Machine Translated by Google

Artículos

Eficacia de un servicio integrado de telesalud para pacientes

con depresión: un ensayo controlado aleatorio pragmático de
una intervención compleja
Chris Salisbury, Alicia O'Cathain, Louisa Edwards, Clare Thomas, Daisy Gaunt, Sandra Hollinghurst, Jon Nicholl, Shirley Large, Lucy Yardley,
Glyn Lewis, Alexis Foster, Katy Garner, Kimberley Horspool, Mei-See Man, Anne Rogers, Catherine Pope, Padraig Dixon, Alan A Montgomery

Resumen
Antecedentes Muchos países están explorando el potencial de las intervenciones de telesalud para manejar el creciente número de personas con Lancet Psiquiatría 2016;
3: 515–25
trastornos crónicos. Sin embargo, la evidencia de la efectividad de la telesalud es ambigua. Sobre la base de un marco conceptual basado en la
Publicado en línea
evidencia, desarrollamos un servicio integrado de telesalud (el Servicio de Líneas de Salud) para trastornos crónicos y evaluamos su efectividad
27 de abril de 2016
en pacientes con depresión. El objetivo fue comparar el Healthlines Depression Service más la atención habitual con la atención habitual sola.
http://dx.doi.org/10.1016/

S2215-0366(16)00083-3

Ver comentario página 490

Métodos Este estudio fue un ensayo controlado aleatorio pragmático, multicéntrico, con participantes reclutados de 43 prácticas generales en
Centro de Primaria Académica
tres áreas de Inglaterra. Para ser elegible, los participantes debían tener acceso a Internet y correo electrónico, una puntuación de al menos 10 en Atención, Escuela de Ciencias Sociales y

el Cuestionario de Salud del Paciente 9 (PHQ-9) y un diagnóstico confirmado de depresión. Medicina comunitaria,

Universidad de Brístol, Brístol,

Los participantes fueron asignados individualmente (1:1) al Servicio de Depresión de Healthlines más la atención habitual o solo a la atención
Reino Unido (Prof C Salisbury MD,
habitual. La asignación aleatoria se realizó mediante el uso de un sistema de asignación al azar automatizado basado en la web, estratificado por Dr. C. Thomas, Dr. L. Edwards,

sitio y minimizado por práctica y puntuación PHQ-9. Los participantes conocían su asignación, pero los resultados se analizaron enmascarados. Doctorado en Hollinghurst,

El servicio Healthlines consistió en llamadas telefónicas periódicas de asesores de salud capacitados y no clínicos que siguieron guiones K. Garner PhD, MS Man PhD,

doctorado de P. Dixon); Escuela de Salud

estandarizados generados por un software interactivo. Después de una llamada telefónica inicial de evaluación y establecimiento de objetivos, los
e Investigaciones Relacionadas
asesores llamaron a cada participante en seis ocasiones durante 4 meses y luego realizaron hasta tres llamadas más en intervalos de
(SCHARR), Universidad de
aproximadamente 2 meses para proporcionar refuerzo y detectar recaídas. Los asesores apoyaron a los participantes en el uso de recursos en Sheffield, Sheffield, Reino Unido

línea (incluida la terapia cognitiva conductual computarizada) y buscaron fomentar estilos de vida más saludables, optimizar la medicación y (Profesor A O'Cathain PhD,

Prof. J. Nicholl DSc, A. Foster MPH,

mejorar la adherencia al tratamiento. El resultado primario fue la proporción de participantes que respondieron a la intervención (definida como
K. Horspool MSc); Brístol
PHQ-9 <10 y reducción en PHQ-9 de ÿ5 puntos) cuatro meses después de la asignación al azar. El análisis primario se basó en el principio de Ensayos aleatorios
intención de tratar sin imputación y se investigaron todos los eventos adversos graves. Este ensayo está registrado en Current Controlled Trials, Colaboración, Facultad de Medicina

número ISRCTN 14172341. Social y Comunitaria,

Universidad de Brístol, Brístol,

Reino Unido (AA Montgomery PhD,

Maestría en Ciencias D Gaunt); NHS Inglaterra

Hallazgos Entre el 24 de julio de 2012 y el 31 de julio de 2013, reclutamos a 609 participantes, asignando aleatoriamente 307 al Servicio de Líneas Sur (Wessex), Southampton,

de Salud más atención habitual y 302 a atención habitual. Los datos de resultados primarios estaban disponibles para 525 (86%) participantes. A Reino Unido (S Large PhD); Departamento

de Psicología, Universidad de
los 4 meses, 68 (27 %) de 255 personas en el grupo de intervención respondieron al tratamiento en comparación con 50 (19 %) de 270 personas en
Southampton, Southampton,
el grupo de atención habitual (odds ratio ajustado 1·7, IC del 95 % 1·1– 2,5, p=0,019). En comparación con la atención habitual sola, los participantes Reino Unido (Profesor L Yardley PhD);

de la intervención informaron mejoras en la ansiedad, mejor acceso a apoyo y asesoramiento, mayor satisfacción con el apoyo que recibieron y División de Psiquiatría, Universidad

Universidad de Londres, Londres, Reino Unido

mejoras en la autogestión y la alfabetización en salud.
(Profesor G Lewis PhD); Facultad de
Durante el ensayo, los participantes informaron 70 eventos adversos, uno de los cuales estaba relacionado con la intervención (aumento de la
Ciencias de la Salud, Universidad de
ansiedad al hablar sobre la depresión) y no era grave. Southampton, Southampton,

Reino Unido (A Rogers PhD, C Pope PhD);

y ensayos clínicos de Nottingham

Interpretación Este servicio de telesalud basado en asesores de salud no capacitados clínicamente que apoyan a los pacientes en el uso de los
Unidad, Universidad de
recursos de Internet fue aceptable y efectivo en comparación con la atención habitual. Nuestros resultados respaldan el desarrollo y la evaluación
Nottingham, Nottingham, Reino Unido
de intervenciones similares en otros trastornos crónicos para ampliar la prestación de atención. (AA Montgomery)

Correspondencia a:

Instituto Nacional de Financiamiento para la Investigación en Salud (NIHR). Prof. Chris Salisbury, Centro de Atención

Primaria Académica, Escuela de Medicina

Social y Comunitaria, Universidad de

Derechos de autor © Salisbury et al. Artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de CC BY.
Bristol, Bristol BS8 2PS, Reino Unido

Introducción con profesionales de la salud. Estas tecnologías, denominadas ampliamente c.salisbury@bristol.ac.uk

La creciente prevalencia de los trastornos crónicos es un desafío para la telesalud, incluyen soporte telefónico, mensajería, enfoques basados en
capacidad de los sistemas de atención de la salud, que se basan Internet y monitoreo remoto.
principalmente en consultas cara a cara entre pacientes y médicos. Existe Algunas intervenciones pueden ser automatizadas y respaldadas por
interés internacional en el potencial de la tecnología para permitir que las , aumentar
personal no capacitado clínicamente, lo que podría
el acceso
ampliar
a lalaatención.
provisiónLa
y
personas manejen sus propios problemas de salud, reduciendo la necesidad política de salud del Reino Unido prevé que la telesalud se generalice.1 En
de programar citas. EE.

www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Junio 2016 515

Machine Translated by Google
Artículos
Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio
Hay mucha literatura científi ca sobre intervenciones específicas de
telesalud para diferentes trastornos crónicos. Antes de desarrollar la
intervención Healthlines, hicimos una meta-revisión de las revisiones
sistemáticas existentes. Se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas
relevantes en MEDLINE, Embase/AMED, PsycInfo, Web of Science,
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) y The Cochrane
Library entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de marzo de 2010. Usamos
combinaciones de términos de búsqueda para revisiones sistemáticas,
telesalud o telemedicina y una lista de trastornos crónicos importantes
(apéndice p 13). Concluimos que, aunque se habían realizado muchos
estudios, muchos de ellos eran de mala calidad, con tamaños de muestra
pequeños, limitaciones metodológicas, seguimiento a corto plazo y base
teórica insuficiente para las intervenciones. Este
La conclusión fue respaldada por una síntesis de evidencia más reciente
que mostró evidencia de sesgo de publicación y concluyó que la base de
evidencia para telesalud para trastornos crónicos está "en el
todo débil y contradictorio”. Complementamos estas revisiones con una
meta-revisión de revisiones sistemáticas existentes de telesalud para la
depresión, enfocándonos en qué tecnologías parecían funcionar mejor para
qué grupos de pacientes. Estas revisiones brindaron apoyo para las
intervenciones telefónicas y computarizadas para la depresión, especialmente
las intervenciones por Internet basadas en la terapia cognitiva conductual
(TCC), aunque nuevamente fueron notables las limitaciones e inconsistencias
en la base de evidencia.
Veterans Health Administration ha inscrito a más de 50 000
pacientes en un programa de telesalud en el hogar, y Renewing
Health Consortium está probando programas de telesalud en nueve
países europeos.
A pesar de este entusiasmo por la telesalud, la evidencia del
beneficio es ambigua e inconsistente, en parte debido a la base
teórica insuficiente para muchas intervenciones.2,3 Las revisiones
sistemáticas en diferentes trastornos han mostrado beneficios de
tecnologías específicas en pacientes seleccionados, pero pocos
estudios han investigado su efectividad en la implementación a gran
escala en el mundo real.2 Además, el enfoque en aplicaciones
específicas tiene un valor limitado porque su uso no puede
considerarse aislado del sistema de atención médica.
Las soluciones basadas en tecnología se han introducido con
frecuencia sin incorporarlas a los modelos existentes de prestación
de servicios. El NHS Five Year Forward View propone que lo que
se necesita es la llamada innovación combinatoria, un enfoque que
combina diferentes tecnologías y formas de trabajo modificadas
para transformar la prestación de atención.4
Desarrollamos un nuevo modelo de atención para mejorar la
gestión de personas con enfermedades crónicas basado en hacer
el mejor uso de varias tecnologías en combinación, apoyado por
personal no capacitado clínicamente e integrado con el sistema de
salud. Este enfoque incorpora estrategias reconocidas para mejorar
Ver en línea para el apéndice el manejo de enfermedades crónicas, el uso de tecnología para
516
Algunas pruebas sugirieron que el apoyo profesional podría mejorar
la efectividad de la TCC computarizada. Las revisiones más recientes
refuerzan estas conclusiones. Aunque hay mucho entusiasmo político
por los programas de telesalud, se han realizado pocos ensayos
pragmáticos grandes de tales programas con implementación en el
mundo real y una amplia gama de pacientes.
Valor añadido de este estudio
Nuestro ensayo se basa en evidencia previa al probar un nuevo modelo
de atención que combina el uso de varias herramientas de telesalud
respaldadas por personal sin capacitación clínica. Nuestro estudio brinda
un respaldo sólido para el papel potencial de un enfoque integrado de
telesalud para ayudar a los pacientes con depresión en la atención primaria.
Nuestros resultados mostraron que Healthlines Depression Service aumentó
la proporción de pacientes que lograron una respuesta al tratamiento y
también condujo a mejoras en la ansiedad, el autocontrol, la satisfacción
del paciente y el acceso a la atención médica.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Las intervenciones de telesalud para enfermedades crónicas pueden conducir a pequeñas
pero mejoras significativas para los pacientes. Es probable que
basar el diseño de la intervención en un modelo conceptual
coherente e incluir múltiples enfoques basados en evidencia en
combinación mejore la eficacia. Los resultados prometedores de este
estudio justifican el desarrollo de intervenciones similares para otros
trastornos crónicos.
implementar esas estrategias de manera que reduzcan la necesidad
de contacto cara a cara con los médicos, el uso de herramientas
específicas de telesalud que tengan la mejor evidencia de efectividad
y el uso de tecnología para garantizar la integración con la atención
primaria. El objetivo es mejorar el acceso a la atención, ampliar la
prestación de atención sin depender del personal clínico, ofrecer un
tratamiento más, eficaz y mejorar
mejores la autogestión,
resultados lo que conduce a
para los pacientes.
Este artículo describe un ensayo de este enfoque en el ejemplo
de la depresión. La depresión afecta al 3% de los adultos en el
Reino Unido, es un trastorno crónico o recurrente en
aproximadamente la mitad de los afectados, representa
aproximadamente una cuarta parte de las consultas de atención
primaria y tiene efectos adversos sustanciales en la calidad de
vida.5 Hay evidencia de revisiones sistemáticas a favor de las
intervenciones de telesalud para la depresión, incluidas las
realizadas por teléfono6 o Internet.7–10 Sin embargo, más de la
mitad de los pacientes abandonan la terapia en línea,9 y el apoyo
del terapeuta junto con las intervenciones basadas en Internet
aumenta la eficacia y mejora retención de participantes.7,9,10
A través de un programa de investigación, que incluye revisiones
de literatura,11 investigación cualitativa,12 y una encuesta de
opiniones de pacientes,13 desarrollamos un modelo conceptual
basado en evidencia para el uso efectivo de la telesalud para
mejorar el manejo de los trastornos crónicos: la TElesalud en
enfermedades CRÓNICAS ( TECH) (apéndice p 1).14
Sobre la base del modelo de cuidados crónicos,15 el modelo TECH
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Junio 2016
Machine Translated by Google
propone que los programas de telesalud deben abordar la participación ya sea en línea o por correo. Si los encuestados indicaron ideas
de los pacientes y los proveedores de atención médica, la promoción
de comportamientos de autocuidado, la optimización del tratamiento
y la coordinación de la atención, y deben proporcionarse en
colaboración con los proveedores habituales de atención primaria.
Usamos el modelo TECH para diseñar y evaluar intervenciones de
telesalud (The Healthlines Service) para dos trastornos crónicos
comunes ejemplares: depresión y riesgo cardiovascular elevado. En
este ensayo, el objetivo fue evaluar la efectividad de Healthlines
Service más la atención habitual en comparación con la atención
habitual sola para pacientes con depresión en una aplicación del
mundo real a gran escala.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
Este estudio fue un ensayo controlado aleatorio pragmático,
multicéntrico. Los participantes fueron reclutados en tres áreas de
Inglaterra (alrededor de Bristol, Sheffield o Southampton).
El ensayo fue aprobado por el Comité del Servicio Nacional de Ética
en Investigación South West–Frenchay (Referencia 12/SW/0009). El
protocolo del estudio se informó anteriormente.16 Los lectores
interesados en obtener más información sobre los materiales de
intervención deben consultar el sitio web del estudio.
Los participantes fueron reclutados de 43 prácticas generales, que
cubrían poblaciones con diversas características sociodemográficas.
Los criterios de inclusión fueron una puntuación en el Cuestionario
de salud del paciente 9 (PHQ-9)17 de al menos 10 puntos y un
diagnóstico confirmado de depresión en la escala Clinical Interview
Schedule-Revised (CIS-R)18, tener 18 años o más . y tener acceso a
teléfono, internet y correo electrónico. Se excluyó a los participantes
si actualmente recibían terapia o manejo de casos de un trabajador
de salud mental; había dado a luz en los 12 meses anteriores; tenía
antecedentes de trastorno bipolar mayor, enfermedad psicótica,
demencia, discapacidad de aprendizaje grave o dependencia de
sustancias; estaban recibiendo cuidados paliativos; tenía un riesgo
significativo de suicidio; o no pudieron comunicarse verbalmente en
inglés. Los participantes potencialmente elegibles también fueron
excluidos si su médico general (GP) consideró que la participación
causaría angustia (por ejemplo, debido a un duelo reciente).
Los participantes potencialmente elegibles se identificaron a través
de búsquedas en registros de práctica general computarizados de
pacientes que habían consultado a un médico por depresión o bajo
estado de ánimo, o a quienes se les había recetado antidepresivos
en los 2 meses anteriores. Pedimos a los médicos de cabecera que
revisaran la lista para eliminar pacientes con criterios de exclusión conocidos.
Se envió información postal sobre el estudio y un cuestionario PHQ-9
a una muestra aleatoria de pacientes potencialmente elegibles en
cada práctica. Los investigadores evaluaron por teléfono a los
pacientes que expresaron interés en el estudio y tenían una puntuación asesores enviaron por correo electrónico enlaces a sitios web
PHQ-9 de al menos 10 para confirmar su elegibilidad, incluido el uso
del CIS-R para confirmar un diagnóstico de depresión. A los pacientes
elegibles se les pidió que completaran un cuestionario inicial y un
formulario de consentimiento,
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Junio 2016
Artículos
suicidas durante la evaluación de elegibilidad, le pedimos a su médico
de cabecera que evaluara si deberían ser excluidos del ensayo.
Aleatorización y enmascaramiento
Los participantes que aceptaron participar se asignaron al azar
individualmente (1:1) al grupo de intervención más atención habitual
o al grupo de atención habitual sola. La asignación se realizó con un
sistema de aleatorización web automatizado desarrollado de forma
independiente por la Colaboración de ensayos controlados aleatorios
de Bristol (Bristol, Reino Unido). La aleatorización se estratificó por
ubicación (Bristol, Sheffield o Southampton) y se minimizó según la
práctica general y la puntuación de depresión PHQ-9 inicial (10–14,
15–19, ÿ20). Los participantes fueron notificados de su asignación
por correo electrónico. Los participantes eran conscientes de su
asignación a los grupos de intervención o de control.
Los datos de resultado se recopilaron mediante autoinforme del
participante o descarga electrónica de registros informáticos de
práctica general, y los estadísticos del ensayo analizaron los
resultados enmascarados para la asignación.
Procedimientos
Para consultar el sitio web del
estudio, consulte http://www.bristol.ac.uk/
Esta fue una intervención compleja que incorporó el uso de tecnologías
lineas de salud/
respaldadas por personal no capacitado clínicamente para abordar
cada uno de los componentes del modelo TECH.
Para aplicar el modelo a un trastorno clínico específico, buscamos
identificar herramientas de telesalud que tuvieran alguna evidencia
de efectividad en ese trastorno y que pudieran usarse para
implementar las estrategias dentro del modelo TECH.
Por lo tanto, las herramientas específicas de telesalud variaron para
los diferentes trastornos ejemplares, pero fueron proporcionadas por
el Servicio de Líneas de Salud dentro de un marco de intervención
común (que se muestra para la depresión en el apéndice [pág. 2]).
La intervención fue brindada originalmente por personal de NHS
Direct, que, hasta marzo de 2014, brindaba varios servicios de
telesalud a través de una red nacional de centros de llamadas y un
sitio web. Después de que NHS Direct cerrara en marzo de 2014,
Healthlines Service se transfirió a Solent NHS Trust. El servicio
Healthlines se basó en llamadas telefónicas periódicas de un asesor
de salud que contó con el apoyo de un software interactivo. Los
asesores no estaban clínicamente calificados, pero tenían experiencia
trabajando para NHS Direct y tenían otras 3 semanas de capacitación
en preparación para la salud, entrevistas motivacionales, tratamiento
con medicamentos antidepresivos, uso de un programa computarizado
de terapia cognitiva conductual (CBT) y el soporte telefónico de
Healthlines. software. Con la ayuda de guiones generados por el
software interactivo, los asesores ayudaron a los participantes a
abordar sus propios objetivos de salud y los dirigieron a recursos en
línea relevantes, incluida información de salud confiable, programas
interactivos y aplicaciones y widgets relevantes (p. ejercicio). Los
apropiados a los participantes o les enviaron la información por correo
postal.
517
Machine Translated by Google

Artículos

El portal web también proporcionó información sobre la depresión,

16570 pacientes invitados enlaces a organizaciones dirigidas por pacientes relevantes y un
enlace a Big White Wall, que es una red digital de salud mental que

2375 evaluados para elegibilidad
609 matriculados
609 asignado al azar
307 asignados a intervención más atención habitual
307 recibieron intervención
86 recibidas en su totalidad (9 o 10 llamadas)
131 recibidas en parte (3 a 8 llamadas)
78 recibió poco o nada (2 llamadas o menos)
14195 excluido
9555 sin respuesta
4400 se negaron a participar
240 otros
1766 excluido
1649 no cumplió con los criterios de inclusión
967 PHQ-9 puntuación <10
438 sin diagnóstico de depresión CIS-R
67 sin internet ni correo electrónico
177 cualquier otra razón
25 se negaron a participar
92 otros
302 asignado solo a la atención habitual
301 recibieron atención habitual
1 no recibió la atención habitual asignada
1 recibió parte de la intervención debido a
error administrativo
incluye un foro en línea moderado clínicamente.
Después de una evaluación inicial y una llamada telefónica para
establecer objetivos, los asesores llamaron a cada participante en
seis ocasiones aproximadamente con el mismo espacio de tiempo
durante 4 meses, y luego hicieron hasta tres llamadas más en
intervalos de aproximadamente dos meses para brindar refuerzo y
detectar recaídas. Además de brindar apoyo en el uso del programa
CBT (en línea o en forma de libro), los guiones telefónicos incluían
módulos que cubrían el seguimiento de los síntomas de depresión,
el tratamiento de drogas, la adherencia a los medicamentos, el
ejercicio y el consumo de alcohol. Para garantizar la coordinación
con la atención primaria, los asesores enviaron informes periódicos
de progreso a los médicos de cabecera de los participantes por
correo electrónico y se los copiaron a los participantes a través del
portal Healthlines. En los casos de respuesta inadecuada al
tratamiento, los asesores contactaron a los médicos de cabecera
de los participantes para recomendar un aumento de la medicación,
adjuntando un resumen de las pautas de tratamiento actuales.5
Este enfoque se basó en nuestro objetivo de apoyar, en lugar de
socavar, el trabajo de los principales participantes. proveedores de
atención primaria. Cada participante fue llamado por teléfono por el
mismo asesor en cada ocasión cuando fue posible, ya que habíamos
identificado que era importante evitar un enfoque de centro de

12 datos faltantes
llamadas anónimo para promover la participación de los
participantes.11 Se proporcionaron fotografías de los asesores en
el portal web de Healthlines para mejorar el sentido del cuidado
255 evaluados a los 4 meses 270 evaluados a los 4 meses
personal. Para facilitar el acceso a la atención, el Servicio de Líneas
52 excluidos del análisis 32 excluidos del análisis
1 resultado primario incompleto 2 resultado primario incompleto de Salud estuvo disponible de 10.00 ha 20.00 h los días laborables y de 10.00 h
27 se retiraron del estudio 9 retirados del estudio NHS Direct se cerró hacia el final del ensayo, por lo que la
24 perdidos durante el seguimiento 21 perdidos durante el seguimiento
entrega de la intervención se detuvo durante 2 meses mientras se
transfirió a Solent NHS Trust. Dos quintas partes de los participantes
252 evaluados a los 8 meses 263 evaluados a los 8 meses tuvieron una brecha en la provisión de servicios durante esta
61 excluidos del análisis 39 excluidos del análisis
transferencia y algunos no recibieron el número total de llamadas
1 resultado primario incompleto 17 se retiraron del estudio
33 se retiraron del estudio 22 perdidos durante el seguimiento telefónicas previstas antes del final de su período de seguimiento de
27 perdidos durante el seguimiento
12 meses.

255 evaluados a los 12 meses 261 evaluados a los 12 meses Resultados

52 excluidos del análisis 41 excluidos del análisis El resultado primario fue la proporción de participantes que
36 se retiraron del estudio 19 se retiraron del estudio
respondieron a la intervención, definida como PHQ-917
16 perdidos durante el seguimiento 20 perdidos durante el seguimiento

2 murieron puntuación de menos de 10 y una reducción en PHQ-9 de al menos

Figura 1: Perfil del
ensayo El resultado primario incompleto indica pacientes que no respondieron suficientes preguntas en su Cuestionario de
salud del paciente-9 para permitir el cálculo de una puntuación válida.
Para ver el Gran Muro Los participantes tuvieron acceso a un portal web de Healthlines,
Blanco, visite http://www.bigwhitewall.com
que se vinculaba a varios recursos, incluido el programa Living Life
to the Full Interactive (LLTTFi).
Este programa multimedia interactivo brinda tratamiento
computarizado para la depresión basado en TCC a través de seis
sesiones autodirigidas, que se completan aproximadamente cada
dos semanas.19 Alternativamente, los participantes pueden optar
por seguir material similar en forma de libro. 20
5 puntos, 4 meses después de la aleatorización. Los resultados
secundarios fueron PHQ-9 como resultado binario a los 8 y 12
meses y como resultado continuo a los 4, 8 y 12 meses; ansiedad
(GAD-7);21 calidad de vida (EQ-5D-5L);22
satisfacción con el tratamiento recibido y con la cantidad de apoyo
recibido (satisfacción del paciente); acceso percibido a la atención;
habilidades de autogestión y autoeficacia (HeiQ);23
uso de intervenciones de telesalud; adherencia a la medicación
(Morisky);24 alfabetización en salud (eHEALs);25 y percepciones
de la coordinación de la atención (Haggerty).26 Preespecificamos
preguntas sobre el uso de Internet y la experiencia, pero no
analizamos estas preguntas para reducir el número de resultados
secundarios. . Estos resultados secundarios fueron

518 www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Junio 2016

Machine Translated by Google

Artículos

elegido para evaluar el efecto de la intervención en los diversos

Solo atención Intervención más atención
componentes del modelo TECH subyacente. habitual (n=302)* habitual (n=307)*
Al inicio, también obtuvimos detalles de las características
Demográfico
sociodemográficas y el tratamiento actual para la depresión. Todas
Años de edad) 50·0 (12·8)† 49·1 (12·9)‡
las medidas se recopilaron a través de cuestionarios de pacientes,
Femenino 204/302 (68%) 213/307 (69%)
completados en línea o por correo, al inicio y a los 4, 8 y 12 meses
Blanco 292/301 (97%) 300/306 (98%)
después de la aleatorización. Intentamos hacer un seguimiento de
Situacion laboral
los que no respondieron por correo electrónico, teléfono y correo postal.
Empleo a tiempo completo 92/299 (31%) 88/303 (29%)
A los participantes se les ofreció la opción de completar solo el
Trabajo de medio tiempo 39/299 (13%) 56/303 (18%)
resultado primario durante su segundo recordatorio, que podría
Educación a tiempo completo 2/299 (1%) 5/303 (2%)
haber sido por correo postal, correo electrónico o teléfono. Después
Desempleados 13/299 (4%) 14/303 (5%)
de 12 meses, recolectamos datos de registros de práctica general
computarizados sobre consultas y prescripciones de antidepresivos. Incapaz de trabajar debido a una enfermedad o discapacidad a largo plazo 78/299 (26%) 73/303 (24%)

Obtuvimos datos sobre el uso de la intervención de los registros del Incapaz de trabajar debido a las responsabilidades del cuidador 2/299 (1%) 4/303 (1%)

Servicio de Líneas de Salud. Se investigaron todos los eventos Completamente jubilado del trabajo 44/299 (15%) 40/303 (13%)

adversos graves potenciales. Cuidando el hogar 10/299 (3%) 13/303 (4%)

Los eventos adversos se detectaron principalmente como parte de haciendo otra cosa 19/299 (6%) 10/303 (3%)

la recopilación de datos con respecto al uso de recursos durante el Ocupación (más reciente o actual)

período de seguimiento de 12 meses, ya sea recopilados dentro de Ocupaciones administrativas o secretariales 51/262 (19%) 49/270 (18%)

los cuestionarios de los pacientes o durante la revisión de los Ocupaciones profesionales o técnicas asociadas 37/262 (14%) 35/270 (13%)

registros médicos de los participantes en la atención primaria al final Ocupaciones elementales 21/262 (08%) 19/270 (7%)

del ensayo. . Recopilamos datos sobre cualquier asistencia al Gerentes o altos funcionarios 32/262 (12%) 41/270 (15%)
hospital o eventos médicos graves nuevos o recurrentes registrados Servicios personales 28/262 (11%) 27/270 (1%)

en los registros de atención primaria durante el período de 12 meses. Operarios de procesos, plantas y máquinas 11/262 (4%) 15/270 (6%)

Profesionales 35/262 (13%) 42/270 (16%)

análisis estadístico Ventas y atención al cliente 35/262 (13%) 29/270 (11%)

Elegimos el tamaño de la muestra de manera pragmática, teniendo Comercios expertos 12/262 (5%) 13/270 (5%)
en cuenta el tamaño del efecto que probablemente afectaría la Cualificación educativa más alta conseguida
práctica y que podría ser factible. Suponiendo una respuesta al Grado o grado superior 84/298 (28%) 68/303 (22%)
tratamiento del 30 % en el grupo de control y una deserción del 20 Niveles A o equivalente 54/298 (18%) 63/303 (21%)
%, 300 participantes en cada grupo proporcionarían un poder del Niveles de GCSE/O o equivalente 119/298 (40%) 130/303 (43%)
80 % (ÿ del 5 %) para detectar una diferencia del 13 % y un poder Sin calificaciones 41/298 (14%) 42/303 (14%)
del 90 % (ÿ del 1 %). para detectar una diferencia del 18%. Alojamiento
Usamos estadísticas descriptivas para comparar las características 162/300 (54%) 179/307 (58%)
Vivienda propia o compra con hipoteca
iniciales de los participantes del ensayo por grupo asignado. Alojamiento en alquiler o alquiler parcial 124/300 (41%) 118/307 (38%)
Si detectamos desequilibrios importantes entre los grupos de Vive sin alquiler 14/300 (5%) 10/307 (3%)
intervención y control, estas variables se incluyeron en modelos de
Índice de privación múltiple 18·0 (13·0)§ 18·3 (12·8)‡
regresión en los análisis de sensibilidad del resultado primario. Datos clinicos
Ajustamos todos los modelos de regresión con estimación de
Previamente tratado por depresión. 258/276 (93%) 269/295 (91%)
máxima verosimilitud, excepto los modelos de regresión que usaban
Puntuación PHQ-9 16·7 (4·7)† 17·1 (4·5)‡
datos de imputación múltiple, para los cuales usamos descomposición
Puntuación GAD-7 12·4 (5·0)¶ 13·5 (4·6)||
QR.
Categorizado con depresión leve de CIS-R 52/302 (17%) 39/307 (13%)
Hicimos el análisis primario con un modelo de regresión logística
Categorizado con depresión moderada de CIS-R 148/302 (49%) 165/307 (54%)
de efectos mixtos ajustado por las variables de estratificación y
Categorizado con depresión severa de CIS-R 102/302 (34%) 103/307 (34%)
minimización del sitio (categórico), el valor inicial del resultado
Tomar antidepresivos 258/288 (90%) 251/289 (87%)
(continuo) y la práctica general (categórico, incluido como un efecto
aleatorio) . En el análisis primario, se incluyeron todos los Los datos son n/N (%) o media (DE). GCSE=Certifi cado General de Educación Secundaria. PHQ-9=Cuestionario de Salud

participantes con datos completos de acuerdo con su tratamiento del Paciente 9. GAD-7=Escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada. CIS-R=Programa de entrevista clínica-Escala revisada.
*Los denominadores varían debido a la falta de datos. †n=302. ‡n=307. §n=301. ¶n=298. ||n=304.
asignado, según el principio de intención de tratar sin imputación.
Investigamos la solidez del análisis primario para diferentes métodos Tabla 1: Características basales

de imputación de datos de resultados faltantes: imputación simple

que supuso que no hubo respuesta al tratamiento o imputación
múltiple (apéndice p 5).27 También investigamos el efecto de omitir
la práctica del médico de cabecera como un efecto aleatorio. , y
ajustando el tiempo entre la asignación al azar y el seguimiento y
las variables desequilibradas entre los grupos al inicio del estudio.
Al ajustar los términos de interacción entre los grupos del ensayo
y las variables de los subgrupos, investigamos si algún efecto de la
intervención de Healthlines difería entre los subgrupos definidos al
inicio por sexo, edad, puntaje PHQ-9, gravedad de la depresión o
uso de medicación antidepresiva.

www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Junio 2016 519

Machine Translated by Google
Artículos
Para estimar el efecto de la intervención Healthlines a los 12 meses
cuando se recibió según lo previsto, el cumplimiento se describió
como poco o nada (dos llamadas telefónicas o menos), parcial (tres a
ocho llamadas) o completo (nueve o diez llamadas). Estimamos el
efecto causal promedio del cumplidor (CACE) con estratificación
principal de dos maneras, clasificando a los cumplidores parciales
como incumplidores o cumplidores totales.
Se realizaron análisis de medidas repetidas del resultado primario,
como resultado binario y continuo, mediante modelos de regresión de
efectos mixtos apropiados, incluida la práctica general como un efecto
aleatorio, los participantes como intersecciones aleatorias y asumiendo
una estructura de covarianza independiente. Investigamos si la
diferencia entre los grupos cambió con el tiempo ajustando una
interacción entre el grupo de prueba y el punto temporal de
seguimiento. En ausencia de tales interacciones, informamos el efecto
promedio entre grupos a lo largo de 12 meses.
Los resultados secundarios se analizaron de manera similar al
análisis primario. Se estimaron los efectos entre grupos con modelos
de regresión de efectos mixtos lineales, logísticos o binomiales,
ajustados para las variables de estratificación y minimización y el
valor continuo del resultado al inicio (si correspondía). Los participantes al inicio del estudio, 527 (92 %) habían recibido tratamiento previo por
se analizaron como aleatorizados, sin imputación de datos faltantes.
No se realizaron análisis de sensibilidad para los resultados
secundarios. Para reducir el número de comparaciones estadísticas,
se estimaron las diferencias entre los grupos para los resultados
secundarios solo en el punto temporal de seguimiento de 12 meses.
Se describieron los eventos adversos graves por grupo de estudio.
Hicimos análisis usando Stata versión 13.1. El ensayo fue
supervisado por un Comité Directivo de Ensayo Independiente y un
Comité de Monitoreo de Datos Independiente, quienes acordaron un
plan de análisis estadístico antes del análisis. Dos pacientes y
representantes del público contribuyeron activamente como miembros
del Comité Directivo del Ensayo. El ensayo está registrado en Current
Controlled Trials, número ISRCTN 14172341.
Papel de la fuente de financiación
El financiador del estudio no participó en el diseño del estudio, la
recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos
o la redacción del informe. El autor de correspondencia había
Cuidado usual Intervención más Razón de probabilidades ajustada
atención habitual
(95% IC)
4 meses 50/270 (19%) 68/255 (27%) 1·7 (1·1–2·5)
8 meses 61/263 (23%) 75/252 (30%) 1·4 (1·0–2·2)
12 meses 86/261 (33%) 95/255 (37%) 1·2 (0·9–1·8)
·· ··
Efectos promedio de 4, 1·6 (1·0–2·6)
8 y 12 meses*
Los datos son n/N (%) a menos que se indique lo contrario. Todos los análisis se ajustan por sitio (Bristol, Sheffield o Southampton) y la
puntuación PHQ-9 inicial. La práctica del médico de cabecera se incluye como un efecto aleatorio. NC=no calculado en puntos de tiempo
individuales; plan de análisis especifi cado análisis de medidas repetidas. *Basado en un análisis de medidas repetidas que se ajustó
adicionalmente por punto de tiempo de seguimiento como variable categórica.
Tabla 2: Análisis de medidas repetidas de la respuesta al tratamiento como resultado binario
520
pleno acceso a todos los datos del estudio y tuvo la responsabilidad
final de la decisión de enviar para su publicación.
Resultados
Los participantes fueron reclutados y asignados aleatoriamente a los
grupos de estudio entre el 24 de julio de 2012 y el 31 de julio de 2013.
De 2375 participantes evaluados para elegibilidad, 1649 (69 %) no
cumplieron con los criterios de elegibilidad, principalmente porque no
cumplieron con los criterios de diagnóstico de depresión (1405 [85 %]
de 1649 pacientes que no cumplieron con los criterios de elegibilidad).
De los 726 participantes elegibles, 609 participantes fueron asignados
al azar, 307 asignados a intervención más atención habitual y 302
asignados a atención habitual sola (figura 1). Se obtuvieron datos de
resultados primarios para 255 (83%) participantes en el grupo de
intervención y 270 (89%) en el grupo de atención habitual. Retuvimos
a 516 (85 %) participantes hasta la evaluación de seguimiento final de
12 meses.
La Tabla 1 muestra las características iniciales de los participantes
que ingresaron en la aleatorización. La mayoría de los participantes
tenían depresión severa y duradera. De los pacientes con datos
disponibles, 205 (34 %) se clasificaron como gravemente deprimidos
depresión y 509 (88 %) tomaban actualmente medicación
antidepresiva. Los grupos de intervención y de control estuvieron en
su mayoría bien equilibrados, aunque hubo pequeñas diferencias en
el estado laboral, la educación, el alojamiento, la gravedad de la
depresión y el uso de antidepresivos.
El análisis del resultado primario mostró que 68 (27 %) de 255
participantes en el grupo de intervención respondieron al tratamiento
a los 4 meses, en comparación con 50 (19 %) de 270 participantes en
el grupo de control (odds ratio ajustado [OR] 1,7 , IC 95% 1·1–2·5,
p=0·019, tabla 2). Esta diferencia del 8% entre los grupos en la
proporción de participantes que respondieron al tratamiento es
equivalente a un número necesario para tratar de 12. Este resultado
fue sólido para los análisis de sensibilidad (apéndice p 6). Ninguna
evidencia sugirió que la intervención fuera diferentemente efectiva
para los subgrupos definidos por las características iniciales.
La proporción de participantes que respondieron al tratamiento
aumentó en ambos brazos a los 8 y 12 meses (tabla 2). Aunque la
diferencia entre los grupos pareció disminuir con el aumento de la
duración del seguimiento, no hubo evidencia de una interacción entre
el grupo de tratamiento y el punto temporal (pinteracción = 0·402).
valor p
Por lo tanto, se calculó un efecto general del tratamiento a partir de
todos los datos de seguimiento a los cuatro, ocho y 12 meses en dos
0·019
análisis de medidas repetidas, binario y continuo. Esto sugirió un
CAROLINA DEL NORTE
efecto promedio positivo de la intervención durante el período de
CAROLINA DEL NORTE
seguimiento de 12 meses (respuesta binaria al tratamiento p = 0,035).
0·035
Las puntuaciones medias de PHQ-9 también disminuyeron con el
tiempo para ambos grupos (tabla 3), sin evidencia de una interacción
entre el grupo de tratamiento y el punto de tiempo (pinteraction=0·345).
Un análisis de medidas repetidas de las puntuaciones PHQ-9
continuas proporcionó pruebas de un pequeño efecto general del
tratamiento (p = 0,045).
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Junio 2016
Machine Translated by Google

Artículos

Cuidado usual Intervención más atención habitual Diferencia ajustada de valor p

medias (IC del 95 %)

Pacientes con Media no Pacientes con Media no ajustada

datos disponibles ajustada (DE) datos disponibles (DAKOTA DEL SUR)

Puntuación PHQ-9 (resultado continuo)

Base 302 307 ·· N/A

16·7 (4·7) 17·1 (4·5)

4 meses 270 13·8 (6·2) 255 13·3 (6·1) –0·8 (–1·8 a 0·1) CAROLINA DEL NORTE

8 meses 263 13·4 (6·2) 252 12·4 (6·2) –1·2 (–2·2 a –0·3) CAROLINA DEL NORTE

12 meses 261 11·9 (6·4) 255 11·6 (6·2) –0·5 (–1·5 a 0·5) – CAROLINA DEL NORTE

·· ·· ·· ·· 0·045
Efectos promedio de 4, 8 y 12 meses* 0·8 (–1·6 a 0·0)

Ansiedad generalizada (GAD-7)21 237 9·2 (5·8) 223 8·7 (5·5) –1·1 (–2·0 a –0·2) 0·019

Calidad de vida (EQ-5D-5L)22 227 0·564 (0·30) 219 0·569 (0·30) –0·003 (–0·04 a 0·04) 0·896

Satisfacción con el tratamiento†‡ 184 3·3 (0·9) 193 3·7 (0·9) 0·5 (0·3 a 0·6) <0·001

Dificultades para obtener acceso a la atención†‡ 232 4·2 (1·9) 216 4·5 (1·9) 0·3 (0·0 a 0·6) 0·038

Satisfacción con la cantidad de apoyo recibido†‡ 177 2·1 (0·9) 185 2·6 (0·8) 0·6 (0·4 a 0·7) <0·001

235 221 ··
Habilidades de autogestión y autoeficacia (heiQ)23 2·4 (0·9) 2·5 (0·9)

Actividad física† (escala de conducta dirigida a la salud heiQ) 237 2·4 (0·9) 221 3·0 (0·5) 0·1 (<0·0 a 0·2) 0·118

Autocontrol y conocimiento† 238 2·6 (0·6) 221 2·7 (0·6) 0·1 (0·0 a 0·2) 0·005

Actitudes y enfoques constructivos† 239 2·6 (0·5) 221 2·8 (0·5) 0·0 (–0·1 a 0·1) 0·480

Adquisición de habilidades y técnicas† 238 2·8 (0·6) 220 2·9 (0·6) 0·2 (0·1 a 0·2) 0·001

Navegación de servicios de salud† 179 3·4 (0·9) 173 3·2 (1·1) 0·2 (0·1 a 0·3) <0·001

Adherencia a la medicación antidepresiva (Morisky)24† 235 3·7 (0·8) 220 3·9 (0·8) –0·1 (–0·2 a 0·1) 0·511
·· ·· 174 ·· <0·001
Alfabetización en salud (eHEAL)25† 0·2 (0·1 a 0·4)

176 179 ··
Coordinación de cuidados (Haggerty)26 3·1 (2·2) 3·5 (2·4)

Claridad y coordinación de roles† 236 3·1 (1·0) 219 3·2 (1·0) –0·1 (–0·2 a 0·1) 0·361

Evidencia de un plan de cuidado† 230 3·2 (1·2) 210 3·1 (1·2) 0·3 (–0·1 a 0·8) 0·173
·· ·· ·· ·· 0·247
Experiencia general de organización de la atención sanitaria† 0·1 (–0·1 a 0·3)
·· ·· ·· ·· 0·841
Autoorganización de la atención sanitaria† 0·0 (–0·2 a 0·2)

Todos los análisis se ajustan por sitio (Bristol, Sheffi eld o Southampton), resultado inicial (si se mide) y puntuación PHQ-9 inicial. La práctica del médico de cabecera se incluye como un efecto aleatorio. PHQ=cuestionario de salud del paciente.
HeiQ=Cuestionario de Impacto en Educación para la Salud. NC=no calculado en puntos de tiempo individuales; plan de análisis especifi cado análisis de medidas repetidas. NA=no aplicable. *Basado en un análisis de medidas repetidas que se ajustó
adicionalmente por punto de tiempo de seguimiento como variable categórica. †Mayor puntuación es más positiva (menos dificultades de acceso, mayor satisfacción). ‡Basado en escalas generadas antes del análisis del ensayo principal usando análisis
de componentes principales e incorporando preguntas tomadas de cuestionarios validados existentes o construidos para esta investigación.

Tabla 3: Resultados secundarios y medidas utilizadas para evaluarlos

La Tabla 3 muestra los hallazgos para los resultados

sesenta y cinco

secundarios, excepto el uso de intervenciones de telesalud, que 60

se muestra en el apéndice (pág. 7). La intervención se asoció 55

con mejoras en la ansiedad, evaluada con el instrumento 50

GAD-7.21 También se asoció con mejoras en varias medidas 45

40
de habilidades y actitudes de autocontrol y mejor alfabetización
35
en salud.25 Los participantes en el grupo de intervención 30

expresaron una mayor satisfacción con acceso a la atención 25

20
médica, el tratamiento y la cantidad de apoyo que recibieron. No
15
hubo evidencia de una mejor adherencia a la medicación 10
antidepresiva o una mejor coordinación de la atención (tabla 3) 5

o que los participantes hicieran más uso de otras tecnologías 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
relacionadas con la salud (apéndice p 7). Para facilitar la
Número de encuentros
presentación, la tabla 3 solo muestra datos sobre los resultados
secundarios después de 12 meses de seguimiento. Los detalles Figura 2: Distribución de encuentros telefónicos de Healthlines de 295 pacientes

de los hallazgos después de 4 y 8 meses están disponibles en el apéndice (pág.

Faltaban datos sobre8).
el uso de la intervención para 12 participantes que recibieron la intervención.

El uso de la intervención varió considerablemente, algunos

participantes abandonaron después de algunas llamadas diez encuentros. La mediana del número de encuentros fue de
mientras que otros completaron el ciclo completo de llamadas telefónicas.
cinco (IQR 2–9, 295 participantes tenían datos disponibles), la
La Figura 2 muestra el número de encuentros de Healthlines duración media del encuentro fue de 18,5 min (DE 12,7) y hubo
con participantes de la intervención de un máximo de un total de 1972 llamadas de encuentro.

www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Junio 2016 521

Machine Translated by Google
Artículos
No se recibió intervención (0-2 encuentros iniciados)
Intervención parcial recibida (3-8 encuentros iniciados)
Intervención completa recibida (9-10 encuentros iniciados)
Los datos son n/N (%) o razón de posibilidades no ajustada (IC del 95%). Se estimó el efecto entre los cumplidores en 12 meses porque esta fue la duración programada para recibir la
intervención completa. Tres participantes que nunca recibieron la intervención de Healthlines y un participante que solo recibió una llamada no programada sin contacto se clasifican como
que no recibieron ninguna intervención. A 12 participantes les faltaban datos de encuentro.
Tabla 4: Análisis del efecto causal promedio del compilador a los 12 meses
Sólo 86 (28%) de 307 de los participantes en el grupo de
intervención recibieron al menos nueve del máximo potencial de
diez encuentros telefónicos. La Tabla 4 muestra el efecto crudo
estimado a los 12 meses entre los cumplidores, después de
clasificar a los cumplidores parciales en el grupo de intervención tecnologías para mejorar el tratamiento y la autogestión,
como incumplidores o cumplidores totales. Los resultados
sugieren un aumento en el efecto cuando el cumplimiento se
define como la finalización de la mayoría o todos los encuentros de Healthlines.
El uso de diferentes componentes de la intervención también
varió. En general, el uso sostenido fue bajo, aunque algunas
personas utilizaron los recursos de forma extensiva. De los 285
participantes en el grupo de intervención con datos válidos, 237
optaron por utilizar el programa TCC computarizado en línea
(LLTFi) y 53 optaron por seguir el libro (ocho personas utilizaron
ambos). De los que eligieron LLTFi, 204 participantes iniciaron
sesión en el sitio web y completaron una mediana de dos (IQR 0–
5) de los siete módulos. 66 participantes que iniciaron sesión no
completaron el primer módulo. 98 participantes se registraron en
Big White Wall e iniciaron sesión en el sitio web al menos una
vez. La mediana del número de inicios de sesión fue dos (rango
1–104), la mediana del número de interacciones (publicaciones)
fue cero (rango 0–49) y el tiempo pasado en el sitio fue 0·30 h
(rango 0·00–11 ·17).
En un análisis exploratorio preespecificado del proceso de
atención, los participantes en el grupo de intervención tuvieron
ligeramente más consultas de atención primaria durante 12
meses (media 15,4, DE 11,0) que los del grupo control (media
14,3, DE 12,5, razón de incidencia ajustada 1,07, IC 95%
0,96-1,19, p=0,22). No hubo diferencias entre los grupos de
intervención y control en la proporción de participantes a los que
se les había recetado un antidepresivo durante el ensayo, el
número de cambios en el tipo o la dosis del antidepresivo, o el
número de participantes que tomaban un antidepresivo en el
seguimiento (apéndice p 11).
Durante el transcurso del ensayo, los participantes informaron
70 eventos adversos (36 en el grupo de atención habitual y 34
en el grupo de intervención), de los cuales uno estaba relacionado
con la intervención (aumento de la ansiedad al hablar sobre la
depresión) y no era grave ( apéndice p 12).
Dos pacientes fallecieron (uno por EPOC y otro por cáncer de
garganta), ambos en el grupo de atención habitual.
522
Respuesta de PHQ-9 a los 12 meses de seguimiento Cumplidores parciales Cumplidores parciales
clasificados como no clasificados como
cumplidores cumplidores plenos
Cuidado usual Intervención más
atención habitual
·· ··
86/261 (33%) 16/52 (31%)
·· ·· ··
42/111 (38%)
··
36/86 (42%) 1·9 (0·99–3·48) 1·3 (0·87–1·95)
Discusión
Este informe describe un gran ensayo pragmático del servicio de
depresión Healthlines, un enfoque novedoso para la prestación
de atención médica a través de una combinación de varias
respaldado por personal, lego
atención
e integrado
médica.con
La el
intervención
sistema defue
clínicamente eficaz, lo que dio lugar a una mejor respuesta al
tratamiento a los 4 meses para los participantes que recibieron
la intervención más la atención habitual en comparación con los
que recibieron la atención habitual sola, y el tamaño del efecto
es importante, con un número necesario a tratar de 12. Además,
en comparación con los participantes que recibieron solo la
atención habitual, los participantes que recibieron la intervención
informaron una reducción de la ansiedad, un mejor acceso al
apoyo y asesoramiento de salud, una mayor satisfacción con el
tratamiento y la cantidad de ayuda que recibieron, y mejoras en
las actitudes de autocontrol. y habilidades
El efecto de la intervención fue mayor después de 4 meses de
seguimiento, y la diferencia entre los grupos de intervención y
atención habitual se redujo con el tiempo a medida que ambos
grupos mejoraron. Después de 12 meses de seguimiento, la
evidencia no sugirió ningún beneficio de la intervención, aunque
existió un beneficio promedio durante todo el período de
seguimiento de 12 meses. Por lo tanto, el efecto principal de la
intervención en cuanto a la depresión fue una mayor velocidad
de recuperación, que sin embargo es importante.
Sin embargo, solo unos pocos participantes cumplieron con
nuestros criterios de respuesta al tratamiento, ya sea que
recibieran la intervención o la atención habitual, y la puntuación
media de PHQ-9 fue superior a 10 en ambos grupos en todos los
puntos temporales, lo que sugiere síntomas residuales
sustanciales. En particular, muchos participantes tenían depresión
grave y duradera cuando fueron reclutados para el ensayo, la
mayoría tomaba antidepresivos y la mayoría seguía sintomática
al final del ensayo. Estos resultados sugieren que muchos
participantes tenían la llamada depresión resistente al tratamiento,
lo cual no es sorprendente, ya que este patrón de una larga
historia de depresión y una respuesta deficiente al tratamiento
es típico de los pacientes atendidos en la atención primaria. Más
de las tres cuartas partes de los pacientes tratados con
antidepresivos en atención primaria durante al menos 6 semanas tienen sínto
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Junio 2016
Machine Translated by Google
síntomas residuales debido a razones complejas como efecto
insuficiente o intolerancia a la medicación, falta de adherencia y
bajo tratamiento.28 Esta evidencia es consistente con la noción de
que la depresión es a menudo una enfermedad crónica y muestra
el desafío de mejorar la atención de los pacientes con depresión
resistente al tratamiento.
Las opciones de manejo para la depresión resistente al
tratamiento incluyen cambios de medicación, aumento de la dosis,
tratamiento de la falta de adherencia o adición de terapia
psicológica. Esta intervención de Healthlines se diseñó para abordar
todos estos problemas, por ejemplo, a través de estrategias para
promover la adherencia, ofrecer TCC computarizada y enviar
orientación a los médicos de cabecera sobre cambios en la medicación.pero no han incluido el uso integrado de Internet u otros recursos
Nuestros datos sugieren que los mecanismos de acción propuestos
solo se lograron parcialmente, sin evidencia de una mejor
adherencia a la medicación o que los médicos de cabecera fueran
más activos en el cambio de medicación. Muchos participantes
solo usaron algunos componentes de la intervención en pequeña
medida, y solo unos pocos recibieron el curso completo de
consultas telefónicas que formaron el núcleo de la intervención. Sin
embargo, algunos participantes participaron mucho en la
intervención y nuestro análisis sugirió que el cumplimiento de la
intervención se asoció con una mayor efectividad.
Por lo tanto, es probable que los principales mecanismos del
efecto fueran el apoyo y la motivación recibidos de los asesores de
Healthlines para mejorar el autocuidado, junto con la adición de
TCC informatizada al tratamiento farmacológico existente. Para
mejorar la efectividad de la intervención, será necesario explorar
formas de mejorar la comunicación con la atención primaria para
mejorar la optimización de la medicación. Tal exploración podría
ser más fácil fuera de un contexto de investigación una vez que la
intervención esté bien establecida y se haya normalizado dentro del
sistema de atención de la salud. Para mejorar la participación del
paciente, la preselección podría ser beneficiosa para dirigir la
intervención a aquellos que estarían más interesados en utilizar
este enfoque.
Los hallazgos de las revisiones sistemáticas6–10 han sugerido
efectos positivos en los resultados de los pacientes de varias
intervenciones de telesalud específicas para la depresión, aunque
algunos investigadores han señalado limitaciones metodológicas
en la base de evidencia, incluida la abundancia de pequeños
estudios de factibilidad, la evaluación de una pequeña gama de
resultados y sólo seguimiento a corto plazo. Otra revisión
sistemática8
describió la evidencia para el tratamiento de la depresión respaldado para usar la intervención no es necesariamente una amenaza para
por Internet como prometedora pero no concluyente. Varios
ensayos de TCC computarizada para la depresión han tenido
resultados positivos, pero estos han tenido limitaciones y un ensayo
de alta calidad de dos paquetes de TCC computarizados con
soporte telefónico regular no mostró evidencia de beneficio de
ninguno de los paquetes en comparación con la atención habitual
del médico de cabecera.29 Muy pocos pragmáticos Se han realizado o gravedad de la depresión la aceptaran, pero es imposible saber
ensayos para estudiar intervenciones de telesalud a nivel de
sistema para la depresión que integran varias tecnologías y nuevas
formas de trabajo implementadas por personal sin capacitación
clínica. Nuestro estudio ayuda a llenar este vacío de evidencia.
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Junio 2016
Artículos
El estudio anterior más similar, que se realizó en los EE. UU., se
basó en el llamado modelo de atención colaborativa. A los
administradores de la atención se les proporcionó un sistema de
soporte de decisiones clínicas basado en la web, pero la intervención
no hizo uso de ningún otro enfoque de telesalud.30
El cociente de probabilidades ajustado para la respuesta al
tratamiento fue de 1,9 (IC del 95 %: 1,09–3,45) a los 6 meses de
seguimiento, similar a la estimación de la respuesta al tratamiento
a los 4 meses en este ensayo Healthlines basado en el Reino
Unido (1, 7, IC 95% 1·1–2·5). Se han realizado varios estudios de
otras intervenciones de atención colaborativa que a menudo
implican el seguimiento telefónico de los administradores de casos,
de telesalud, que es una característica definitoria de la intervención de Healthlines.
Una revisión Cochrane31 estimó que la razón de riesgo para la
respuesta de la atención colaborativa para la depresión fue de 1,32
(IC 95% 1,22-1,43) a corto plazo (0-6 meses) y de 1,31 (IC 95% 1
·17–1·48) a medio plazo (6-12 meses). Los hallazgos de nuestro
ensayo son similares a estos resultados, pero ligeramente más
positivos (el cociente de probabilidades ajustado observado a los 4
meses de seguimiento equivale a un cociente de riesgos de 1,5, IC
del 95 %: 1,1–1,9).
Este ensayo tiene varios puntos fuertes, incluido un tamaño de
muestra grande, la inclusión de participantes con un diagnóstico
confirmado de depresión, la alta proporción de participantes
retenidos y el reclutamiento de múltiples sitios. El estudio es muy
pragmático y prueba un nuevo enfoque de atención basado en
telesalud, que podría implementarse rápida y fácilmente a nivel
nacional. La intervención se desarrolló cuidadosamente con un
modelo conceptual basado en evidencia que nos ayuda a explorar
los mecanismos causales y proporciona un marco para el desarrollo
y la evaluación. Junto con el juicio, hicimos evaluaciones paralelas
de procesos y económicas que se informarán por separado.
El estudio también tiene varias limitaciones. Primero, solo una
pequeña proporción de los pacientes que enviaron información
sobre el ensayo expresaron interés en participar. No fue posible
dirigir el correo inicial a la población de pacientes que cumplían con
nuestros criterios de gravedad para la depresión. Por lo tanto, no
podemos establecer cuántos de los individuos que no respondieron
a la invitación no habrían sido elegibles porque no tenían depresión
o no cumplirían con los criterios de gravedad y cuántos no estaban
interesados en la intervención o no deseaban participar en ella.
este estudio de investigación. La ausencia de interés o capacidad
la validez externa, porque reconocemos que las intervenciones de
telesalud no son necesariamente adecuadas o de interés para
todos. Sin embargo, si quienes respondieron a la invitación a
participar en la investigación no son representativos, los hallazgos
podrían no ser generalizables. Si la intervención se implementara
ampliamente, es posible que personas con diferentes características
si el beneficio sería mayor o menor que el observado. Este
problema de bajo reclutamiento es común a otros grandes ensayos
de depresión en primaria.
523
Machine Translated by Google
Artículos
care, que han reclutado pacientes mediante el uso de métodos
similares.28,32 En este ensayo, una vez que se confirmó la
elegibilidad, la proporción de individuos elegibles que aceptaron
participar fue alta (84%).
Otra limitación es la alta proporción de participantes que
recibieron menos de un curso completo de encuentros con el
asesor de salud. Este problema también es común en otras
intervenciones de telesalud para la depresión.9 En este
ensayo, los encuentros perdidos podrían haber ocurrido por
varias razones; algunas personas optaron por no continuar
con las llamadas telefónicas (posiblemente porque mejoraron),
algunas se volvieron imposibles de contactar y otras se
perdieron los encuentros debido al cierre de NHS Direct. Estos
hallazgos podrían ayudar a explicar el beneficio positivo
observado cuando la respuesta al tratamiento (basada en la
puntuación PHQ-9) se trató como un resultado binario, pero se
observó un cambio mínimo cuando la puntuación PHQ-9 se
trató como continua. Este resultado sugiere que una proporción
de personas se benefició del servicio Healthlines, pero muchas
personas no, lo que sería consistente con el hallazgo de que
un grupo de personas abandonó el servicio después de solo
dos o tres encuentros y otro grupo completó el servicio. curso
y con el hallazgo de que aquellos que completaron el curso
obtuvieron el mayor beneficio. Una limitación adicional fue que,
aunque la retención general fue alta, la tasa de retención difirió
levemente entre los brazos de intervención y de atención
habitual. Sin embargo, la imputación múltiple de los datos de
resultado primarios faltantes no tuvo efecto sobre los hallazgos,
por lo que se cree que es poco probable que la deserción
diferencial pueda explicar nuestros resultados.
Nuestros hallazgos muestran que es factible y efectivo
proporcionar una intervención escalable para la depresión
proporcionada por asesores no capacitados clínicamente que
trabajan con algoritmos computarizados y alientan a las
personas a hacer uso de la amplia gama de ayuda disponible
en Internet. Tal intervención permite ampliar sustancialmente
la prestación de atención sin estar limitada por la disponibilidad
, la necesidad
de personal clínicamente capacitado que ayudaría
apremiantea satisfacer
de
ampliar los servicios para problemas comunes de salud mental.
Aunque el beneficio absoluto de esta intervención en términos
de resultados clínicos es pequeño, el número de pacientes con
potencial para beneficiarse es muy grande y los resultados son
lo suficientemente prometedores como para justificar un mayor
desarrollo de la intervención para mejorar su aceptabilidad y
eficacia. . La investigación adicional debe explorar los
beneficios de las intervenciones basadas en un modelo similar
para otros trastornos crónicos.
Colaboradores
CS, AO'C, SH, JN, SL, LY, GL, AR, CP y AAM desarrollaron el protocolo para el estudio,
obtuvieron financiación, brindaron asesoramiento metodológico y supervisaron la realización
del ensayo. CS dirigió el desarrollo del protocolo y la solicitud de financiación, actuó como
investigador principal con la responsabilidad general de la realización del ensayo y dirigió la
redacción del artículo.
AO'C supervisó la realización del juicio en Sheffi eld. CT, M-SM y LE actuaron como
administradores de ensayos, coordinando la realización del ensayo en todos los centros. LE,
AF, KG y KH reclutaron pacientes y realizaron el seguimiento, la recopilación y el ingreso de
datos. DG desarrolló el plan de análisis estadístico e hizo el análisis estadístico. PD
contribuido al análisis estadístico.
SL coordinó el desarrollo y la entrega de la intervención con NHS
524
Directo. AAM supervisó el análisis estadístico. Todos los autores contribuyeron a la toma
de decisiones durante la recopilación, el análisis, la interpretación y el informe de los datos,
y aprobaron la versión final de este manuscrito.
Declaración de intereses
CS, GL, AO'C y JN actúan como miembros de varias juntas del Instituto Nacional
de Investigación en Salud (NIHR), pero no estaban en la junta que encargó este
proyecto. Los demás autores declaran no tener intereses contrapuestos.
Expresiones de gratitud
Este informe resume la investigación independiente financiada por el NIHR bajo su Programa
de Subvención para Investigación Aplicada (Número de Referencia de Subvención RP-
PG-0108-10011). Los puntos de vista y las opiniones expresadas en este informe pertenecen
a los autores y no reflejan necesariamente las del NIHR, el NHS o el Departamento de Salud.
Agradecemos a todos los pacientes, profesionales de la salud, asesores de información de
salud y demás personal de NHS Direct que contribuyeron con su tiempo y esfuerzo para
hacer posible este ensayo. Agradecemos a la Dra. Sarah Williams de Solent NHS Trust, que
asumió la responsabilidad de organizar la intervención cuando NHS Direct cerró, y a Steve
Bellerby, que gestionó la implementación del software Healthlines en ambos Trusts.
Agradecemos a los miembros de los comités de seguimiento de datos y dirección del ensayo,
en particular a Michelle McPhail y Anne Jacob, que fueron representantes de los pacientes y
el público. Agradecemos a Big White Wall y Living Life to the Full Interactive por el uso de
estos programas, así como por proporcionar datos anónimos sobre el uso de los participantes.
Reconocemos a Tom Fahey y Simon Brownsell, quienes solicitaron la subvención del
programa de investigación pero no participaron directamente en este ensayo. Agradecemos
a Chris Williams por asesorar sobre el desarrollo de intervenciones y contribuir a la formación
de los asesores. Agradecemos a la Red de Investigación de Atención Primaria (ahora, Red
de Investigación Clínica NIHR) por ayudarnos con el reclutamiento de médicos generales.
Deseamos reconocer el trabajo de Frederika Collihole, Richard Campbell, Ben Davies, Lorna
Duncan, Diane Beck y Janet Cooke que apoyaron el reclutamiento de participantes, el ingreso
de datos y la administración del ensayo. Este estudio fue diseñado y entregado en
colaboración con Bristol Randomized Trials Collaboration, una Unidad de Ensayos Clínicos
Registrada en UKCRC que recibe fondos de apoyo de la Unidad de Ensayos Clínicos de
NIHR.
Los derechos de autor de los algoritmos telefónicos de Healthlines pertenecen a Solent
NHS Trust. El programa Living Life to the Full Interactive (copyright Media Innovations
Limited) y Big White Wall (copyright BigWhiteWall Ltd) se usaron con autorización.
Referencias
1 NHS Inglaterra. Servicios de atención habilitados por tecnología (TECS). 2015.
http://www.england.nhs.uk/ourwork/qual-clin-lead/tecs/ (consultado el 14 de abril de
2015.
2 Wootton R. Veinte años de telemedicina en el manejo de enfermedades crónicas:
una síntesis de evidencia. J Telemed Teleasistencia 2012; 18: 211–20.
3 Flodgren G, Rachas A, Farmer Andrew J, Inzitari M, Shepperd S.
Telemedicina interactiva: efectos en la práctica profesional y los resultados de la
atención médica. Cochrane Database Syst Rev, 2015. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/
10.1002/14651858.CD002098.
pub2/abstract (consultado el 30 de diciembre de 2015).
4 Visión a cinco años de 2014. https://www.england.nhs.uk/
wp-content/uploads/2014/10/5yfv-web.pdf (consultado el 30 de diciembre de 2015).
5 Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial. Depresión en adultos: el
tratamiento y manejo de la depresión en adultos.
CG902009. http://www.nice.org.uk/CG90 (consultado el 8 de octubre de 2015).
6 Mohr DC, Vella L, Hart S, Heckman T, Simon G. El efecto de
psicoterapia administrada por teléfono sobre los síntomas de la depresión y el
desgaste: un metanálisis. Clin Psychol (Nueva York) 2008; 15: 243–53.
7 Andersson G, Cuijpers P. Tratamientos psicológicos computarizados basados en Internet
y otros para la depresión en adultos: un metanálisis.
Cog Behav Ther 2009; 38: 196–205.
8 García-Lizana F, Muñoz-Mayorga I. Telemedicina para la depresión: una revisión
sistemática. Perspect Psychiatr Care 2010; 46: 119–26.
9 Richards D, Richardson T. Psicología basada en computadora
tratamientos para la depresión: una revisión sistemática y metanálisis.
Clin Psychol Rev 2012; 32: 329–42.
10 Saddichha S, Al-Desouki M, Lamia A, Linden IA, Krausz M.
Intervenciones en línea para la depresión y la ansiedad: una revisión sistemática.
Health Psychol Behav Med 2014; 2: 841–81.
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Junio 2016
Machine Translated by Google
11 Vassilev I, Rowsell A, Pope C, et al. Evaluación de la implementabilidad de las
intervenciones de telesalud para el apoyo a la autogestión: una revisión realista.
Implementar Sci 2015; 10: 59.
12 Segar J, Rogers A, Salisbury C, Thomas C. Roles e identidades en transición: límites
del trabajo y relaciones interprofesionales en la interfaz entre la telesalud y la atención
primaria.
Comunidad de Atención Social de la Salud 2013; 21: 606–13.
13 Edwards L, Thomas C, Gregory A, et al. ¿Las personas con enfermedades crónicas
están interesadas en usar la telesalud? Una encuesta postal transversal. J Med
Internet Res 2014; 16: e123.
14 Salisbury C, Thomas C, O'Cathain A, et al. TElesalud en enfermedades CRÓNICAS:
estudio de métodos mixtos para desarrollar el modelo conceptual TECH para el
diseño y evaluación de intervenciones. Abierto BMJ 2015; 5: e006448.
15 Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Mejorando los resultados en enfermedades
crónicas. Manag Care Q 1996; 4: 12–25.
16 Thomas CL, Man MS, O'Cathain A, et al. Eficacia y rentabilidad de una
intervención de telesalud para apoyar el manejo de condiciones a largo
plazo: protocolo de estudio para dos ensayos controlados aleatorios vinculados.
Ensayos 2014; 15: 36.
17 Kroenke K, Spitzer R, Williams JW. La validez de PHQ-9 de una medida breve de
gravedad de la depresión. J Gen Intern Med 2001; 16: 606–13.
18 Lewis G, Pelosi AJ, Araya R, Dunn G. Medición psiquiátrica
desorden en la comunidad: una evaluación estandarizada para uso de
entrevistadores legos. Psychol Med 1992; 22: 465–86.
19 Williams C, Wilson P, Morrison J, et al. Terapia conductual cognitiva de autoayuda
guiada para la depresión en atención primaria: un ensayo controlado aleatorio. PLoS
Uno 2013; 8: e52735.
20 Williams C. Superar la depresión y el bajo estado de ánimo: un enfoque de cinco
áreas. 3ra ed. Londres, Reino Unido: Hodder Arnold, 2009.
21 Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Lowe B. Una medida breve para evaluar el
trastorno de ansiedad generalizada: el GAD-7. Arch Intern Med
2006; 166: 1092–97.
22 Grupo EuroQol. Guía del usuario de EQ-5D-5L. http://www.euroqol.org/
fileadmin/user_upload/Documenten/PDF/Folders_Flyers/EQ-5D
5L_UserGuide_2015.pdf (consultado el 31 de marzo de 2016).
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Junio 2016
Artículos
23 Osborne RH, Elsworth GR, Whitfield K. The Health Education
Cuestionario de impacto (heiQ): una medida de evaluación y resultados para la
educación del paciente y las intervenciones de autogestión para personas con
enfermedades crónicas. Paciente Educ Counts 2007; 66: 192–201.
24 Morisky DE, Green LW, Levine DM. Validez concurrente y predictiva de una medida
autoinformada de adherencia a la medicación.
Atención Médica 1986; 24: 67–74.
25 Norman DC, Skinner AH. eHEALS: La escala de alfabetización de eHealth.
J Med Internet Res 2006; 8: e27.
26 Haggerty JL, Roberge D, Freeman GK, Beaulieu C, Breton M.
Validación de una medida genérica de continuidad de la atención: cuando los pacientes
se encuentran con varios médicos. Ann Fam Med 2012; 10: 443–51.
27 Altman DG. Resultados faltantes en los ensayos aleatorizados: abordando la
dilema. Open Med 2009; 3: e51–53.
28 Wiles N, Thomas L, Abel A, et al. Eficacia clínica y
rentabilidad de la terapia cognitiva conductual como complemento de la farmacoterapia
para la depresión resistente al tratamiento en la atención primaria: el ensayo
controlado aleatorio CoBalT. Evaluación de tecnología de la salud
2014; 18
29 Gilbody S, Littlewood E, Hewitt C, et al. Terapia cognitiva conductual computarizada
(cCBT) como tratamiento para la depresión en la atención primaria (ensayo
REEACT): ensayo controlado aleatorio pragmático a gran escala. BMJ 2015; 351:
h5627.
30 Fortney JC, Pyne JM, Edlund MJ, et al. Un ensayo aleatorizado de atención
colaborativa basada en telemedicina para la depresión.
J Gen Intern Med 2007; 22: 1086–93.
31 Archer J, Bower P, Gilbody S, et al. Atención colaborativa para problemas de depresión y
ansiedad. Base de datos Cochrane Syst Rev 2012; 10: CD006525.
32 Richards DA, Hill JJ, Gask L, et al. Eficacia clínica de
atención colaborativa para la depresión en la atención primaria del Reino Unido
(CADET): ensayo controlado aleatorio por grupos. BMJ 2013; 347: f4913.
525