Enferm Clin.

2016;26(2):146---148

www.elsevier.es/enfermeriaclinica

ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

Diálogo Abierto, un modelo diferente en la atención al

enfermo mental. Opiniones de profesionales y usuarios
del sistema sanitario
Open Dialogue, a different model in mental health care.
Opinions of professionals and health system users
Juan Diego Ramos-Pichardo

Departamento de Enfermería, Universidad de Alicante, Alicante, España

Recibido el 1 de febrero de 2016; aceptado el 3 de febrero de 2016

Disponible en Internet el 22 de febrero de 2016

de la prestación actual del servicio NHS. Los principios

Razzaque R, Wood L. Open Dialogue and its rele- de Diálogo Abierto pueden ofrecer un marco útil que
vance to the NHS: Opinions of NHS staff and service permita desarrollar servicios de una manera clínicamente
users. Community Ment Health J. 2015;51:931-938. significativa.

Resumen
Diálogo Abierto es un modelo de servicios de salud mental
que tuvo su origen en Finlandia y, desde entonces, ha sido
probado en equipos de todo el mundo. Como se trata de
un enfoque relativamente desconocido en el Reino Unido,
es importante explorar tentativamente las perspectivas del
personal y de los usuarios del NHS. Sesenta y un asistentes a
una conferencia sobre Diálogo Abierto, tanto profesionales
como usuarios de servicios de salud mental, fueron reclu-
tados para este estudio. Se administró un cuestionario para
determinar el grado en que creían que los principios clave
de Diálogo Abierto eran importantes para el cuidado de la
persona con enfermedad mental, y la medida en la que estos
principios existían dentro de los servicios del NHS actuales.
El análisis de los datos demostró un fuerte consenso sobre la
importancia de los principios clave de Diálogo Abierto para
el cuidado de la salud mental y, también, un desacuerdo
moderado sobre la existencia de estos principios dentro
Comentario
Los sistemas sanitarios públicos de los países occidentales
están fuertemente influenciados por el modelo biomédico
tradicional, tanto en su organización como en las prácticas
clínicas habituales de sus profesionales1 . Desde esta pers-
pectiva, y a pesar de que las evidencias al respecto son
discutibles y son diversos los autores que cuestionan este
modelo2 , se entiende que la enfermedad mental (incluidos
los trastornos psicóticos) tienen su origen en desórdenes bio-
lógicos en el cerebro, principalmente de tipo bioquímico
y, por tanto, los abordajes terapéuticos se centran en la
mejora de la sintomatología a través del intento de corre-
gir estos desórdenes bioquímicos mediante la administración
de fármacos, con terapias psicológicas y sociales como un
elemento en segundo plano3 .
Diálogo Abierto es un enfoque de tratamiento adaptado a
las necesidades de la persona, que fue desarrollado en Lapo-
nia Occidental (Finlandia) en los años 80. Está basado en 7
principios básicos: la atención inmediata, el papel central de

http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.02.001
1130-8621/© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Diálogo Abierto, un modelo diferente en la atención al enfermo mental. Opiniones de profesionales
la red de apoyo (familia, amigos, vecinos,. . .) del paciente,
flexibilidad y movilidad adaptando la respuesta terapéutica
a cada caso, responsabilidad con el paciente de manera que
siempre es el mismo profesional el que coordina el trata-
miento y el mismo equipo el que lo realiza, continuidad en el
tiempo de la atención hasta que sea necesario, tolerancia a
la incertidumbre mediante una actitud de acompañamiento
y confianza en la persona y en su red de apoyo, y capaci-
dad de diálogo como herramienta principal para promover
cambios en el paciente y/o en su familia4 . Es un modelo
centrado en la persona que pone el acento en la necesidad
de que el paciente con la participación de su red de apoyo
creen su propio discurso para describir y explicar sus difi-
cultades mentales, alejándose de etiquetas o descripciones
formales de la sintomatología o la etiología5 .
En función de estos principios, la atención a la persona
que sufre un proceso psicótico se produce de manera inme-
diata, habitualmente en el entorno habitual de la persona
(los profesionales se desplazan a sus domicilios, incluso ante
situaciones de crisis), en presencia y con la participación de
la red de apoyo e intentando evitar el uso de fármacos, o
limitando estos en el tiempo única y exclusivamente a la
situación de crisis. La intervención se basa en una relación
de confianza, y en el diálogo entre el profesional, el paciente
y las personas de la red de apoyo en un plano horizontal.
Se trata de un abordaje intensivo que requiere de la inter-
vención de diferentes profesionales y del entorno familiar,
que ha mostrado en diferentes estudios ser coste-efectivo,
ya que reduce la hospitalización y las recaídas, y reduce la
necesidad de usar fármacos. Además, elimina la sintomato-
logía residual en un 82% de los casos, y permite que hasta
el 86% de los pacientes se reincorporan con normalidad a su
actividad laboral o de estudios5 .
Como se puede observar, Diálogo Abierto es un abordaje
que difiere bastante de la atención habitual que ofrece nues-
tro sistema de salud, basada en la hospitalización durante el
proceso agudo y en el tratamiento farmacológico, posterior-
mente. Incluso pone en cuestión la conceptualización de los
trastornos psicóticos como trastornos crónicos y altamente
incapacitantes.
Sin embargo, y a pesar de estos resultados prometedores
que lleva mostrando durante 3 décadas, es un modelo poco
conocido y poco implantado. El estudio analizado se centra
en explorar, entre profesionales y usuarios del sistema de
salud mental británico las opiniones sobre Diálogo Abierto y
sus 7 principios básicos, y los retos que habría que superar
para implantar este modelo en el sistema sanitario público.
Con una metodología mixta cuantitativa/cualitativa en la
que se usaron preguntas tipo Likert y preguntas abiertas,
se observó un alto grado de acuerdo en la percepción de
la importancia de los principios básicos en los que se basa
Diálogo Abierto. Es decir, tanto profesionales como usuarios
creen que la atención inmediata, centrada en la persona,
con la participación activa de la red de apoyo y en su propio
medio y basada en una relación de confianza con los pro-
fesionales, son cuestiones de gran importancia que podrían
mejorar la atención. También hubo acuerdo entre profesio-
nales y usuarios en el hecho de que, con la organización
actual de los servicios, estas cuestiones no están disponibles
o son difíciles de alcanzar.
El otro resultado relevante de este estudio se refiere a
los retos que habría que abordar en el sistema de salud para
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poder implantar este modelo, que son principalmente de 2
tipos: los cambios que deberían hacer los profesionales en su
práctica clínica habitual y los cambios en la propia cultura
organizacional del sistema.
En cuanto a los primeros, se señala como una de los más
importantes la seguridad del clínico. La mayoría de profe-
sionales ejercen su profesión en entornos muy controlados
(hospital o consulta). Diálogo abierto supone que el pro-
fesional abandona su entorno para realizar su labor en el
entorno del propio paciente, por lo que sería necesario que
las guías clínicas incluyeran estrategias de control del riesgo
en este sentido. Además, las guías clínicas actuales siguen
planteando el tratamiento farmacológico como la primera
y principal intervención, sobre todo en crisis agudas. Tra-
tar a una persona que experimenta una psicosis con poca o
ninguna medicación puede plantear problemas de seguridad
legal para los profesionales, mientras que estas no incluyan
los abordajes basados en la comunicación como abordajes de
posibles, efectivos y clínicamente aceptados. Otro cambio
que deberían abordar los profesionales es el de renunciar
a la situación de poder que actualmente tienen, y pasar
a ejercer en un nivel de igualdad con el usuario y su familia
en un triángulo comunicativo en el que cada actor aporta
su experiencia y conocimiento al mismo nivel. Este cambio
puede ser especialmente difícil en un entorno en el que el
profesional continúa siendo considerado y sigue considerán-
dose a sí mismo como único experto frente a un paciente o
una familia que no tienen conocimientos suficientes.
Por su parte, la cultura organizacional del sistema de
salud tendría que cambiar desde la perspectiva biomédica
en la que se basa actualmente, a una perspectiva holística
psicosocial. Así, la organización del sistema debería permitir
la movilidad de los profesionales fuera de los centros hospi-
talarios o centros de salud, favorecer la atención inmediata
y el trabajo colaborativo entre los diferentes profesionales
que conforman el equipo de atención, de manera que el eje
sea siempre el usuario, su red de apoyo y sus necesidades, y
eliminando la burocracia e inflexibilidad que caracteriza al
sistema sanitario.
Explorar las opiniones de usuarios y profesionales sobre
un modelo de atención diferente es un primer paso para
poder comenzar a implantarlo. En el Reino Unido ya han
dado este paso, y no hay que descartar que continúen dando
pasos hacia ese cambio que, desde mi punto de vista es
tan necesario. En España y en todo el mundo son cada
vez más los profesionales y usuarios del sistema de salud
mental que cuestionan el modelo actual, como por ejem-
plo, el movimiento de oyentes de voces (que en diciembre
de 2015 celebró su congreso mundial en Alcalá de Hena-
res). Es paradigmático de este descontento con el sistema
actual el hecho de que sean numerosas las personas diagnos-
ticadas con algún trastorno mental que se autodenominan
«supervivientes del sistema de salud mental», y que afir-
man haber mejorado su calidad de vida tras abandonar el
sistema. Por tanto, parece que la práctica clínica habitual
ante los trastornos mentales no está dando respuesta a las
necesidades de las personas que los padecen y se hace
necesario buscar alternativas. Además, en un contexto de
crisis financiera como el actual, en la que el gasto sanita-
rio es difícilmente sostenible, disponer de un modelo que
ahorra en días de hospitalización y recaídas4,5 , y que dis-
minuye drásticamente el gasto farmacéutico, creo que es
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una irresponsabilidad mantener el modelo sin cuestionarlo
y sin, al menos, implantar un nuevo modelo en algunas
unidades o zonas de manera que se puedan pilotar sus
resultados.
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