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Artículos

Efecto de una intervención educativa y de capacitación para médicos y

cuidadores sobre la prescripción de antibióticos para infecciones del tracto

respiratorio superior en niños en centros de atención primaria en zonas rurales

de China: un ensayo controlado aleatorio por grupos

Xiaolin Wei, Zhitong Zhang, John D Walley, Joseph P Hicks, Jun Zeng, Simin Deng, Yu Zhou, Jia Yin, James N Newell, Qiang Sun, Guanyang Zou, Yan Guo,
Ross EG Upshur, Mei Lin

Resumen
FondoLa prescripción inadecuada de antibióticos contribuye a la generación de resistencia a los medicamentos en todo el mundo y es Lancet Glob Salud2017

particularmente común en China. Evaluamos la efectividad de un programa de administración de antimicrobianos destinado a reducir la PublicadoEn línea

prescripción inadecuada de antibióticos en pacientes pediátricos ambulatorios al dirigirse a proveedores y cuidadores en hospitales de atención 25 de octubre de 2017

http://dx.doi.org/10.1016/
primaria en zonas rurales de China.
S2214-109X(17)30383-2

VerEn línea/Comentario
MétodosHicimos un ensayo controlado pragmático, aleatorizado por grupos, con un período de intervención de 6 meses. Los grupos fueron hospitales municipales de atención primaria en dos condados de la provincia de
http://dx.doi.org/10.1016/
Guangxi en China, que se asignaron al azar al grupo de intervención o al grupo de control (en una proporción de 1:1 en el condado de Rong y en una proporción de 5:6 en el condado de Liujiang). La asignación al azar se S2214-109X(17)30423-0
estratificó por condado. Los participantes elegibles fueron niños de 2 a 14 años que asistieron a un hospital municipal como pacientes ambulatorios y recibieron una receta luego de un diagnóstico primario de una División de Salud Pública
infección del tracto respiratorio superior. La intervención incluyó pautas clínicas y capacitación sobre prescripción adecuada, reuniones mensuales de revisión por pares de prescripción y educación breve para el cuidador. Clínica e Instituto de
En los hospitales asignados al grupo de control, se brindó la atención habitual, con antibióticos prescritos a discreción del médico individual. Los pacientes estaban enmascarados en su grupo de tratamiento asignado,
Políticas, Gestión y
Evaluación, Facultad de Salud
pero los médicos no. El resultado primario fue la tasa de prescripción de antibióticos en niños que asisten a los hospitales, definida como la proporción a nivel de grupo de prescripciones para infecciones de las vías
Pública Dalla Lana, Universidad de
respiratorias superiores en pacientes ambulatorios de 2 a 14 años, emitidas durante los últimos 3 meses de la intervención de 6 meses. período (línea final), que incluía uno o más antibióticos. El resultado se basó en los Toronto, Toronto, ON, Canadá

registros de prescripción y se analizó por intención de tratar modificada. Este estudio está registrado en el registro ISRCTN, número ISRCTN14340536. definida como la proporción a nivel de grupo de prescripciones para (Profesor X Wei PhD,
Prof. REG Upshur MD);
infecciones del tracto respiratorio superior en pacientes ambulatorios de 2 a 14 años, emitidas durante los últimos 3 meses del período de intervención de 6 meses (línea final), que incluían uno o más antibióticos. El
Investigación y desarrollo de
resultado se basó en los registros de prescripción y se analizó por intención de tratar modificada. Este estudio está registrado en el registro ISRCTN, número ISRCTN14340536. definida como la proporción a nivel de grupo
salud global de China, Shenzhen,
de prescripciones para infecciones del tracto respiratorio superior en pacientes ambulatorios de 2 a 14 años, emitidas durante los últimos 3 meses del período de intervención de 6 meses (línea final), que incluían uno o China (Z Zhang MPH, S Deng MPH,
más antibióticos. El resultado se basó en los registros de prescripción y se analizó por intención de tratar modificada. Este estudio está registrado en el registro ISRCTN, número ISRCTN14340536. Y Zhou MD, G Zou MPH); Centro
Nuffield para
Salud y Desarrollo
Internacional, Universidad de
RecomendacionesReclutamos los 25 hospitales municipales elegibles en los dos condados (14 hospitales en el condado de Rong y 11 en Leeds, Leeds, Reino Unido

el condado de Liujiang) y asignamos aleatoriamente 12 al grupo de intervención y 13 al grupo de control. Implementamos la (Profesor JD Walley FFPH,
JP Hicks PhD,
intervención en tres grupos piloto internos entre el 1 de julio de 2015 y el 31 de diciembre de 2015, y en los nueve grupos de
Prof. JN Newell PhD); Centro de la Región
intervención restantes entre el 1 de octubre de 2016 y el 31 de marzo de 2016. Entre la línea de base (los 3 meses antes de la Autónoma de Guangxi para el Control de
implementación de la intervención ) y final (los últimos 3 meses del período de intervención de 6 meses) la tasa de prescripción de Enfermedades y

antibióticos a nivel individual decreased del 82% (1936/2349) al 40% (943/2351) en el grupo de intervención, y del 75% (1922/2548) al 70% Prevención, Nanning, China (J Zeng

MD, M Lin MD); Escuela de

(1782/2552) en el grupo control. Después de ajustar la tasa de prescripción de antibióticos de referencia, el estrato (condado) y las
Administración de la Atención de la
covariables potencialmente confusas del paciente y el médico que prescribe, esta diferencia final entre los grupos representó un efecto Salud, Universidad de Shandong,

de la intervención (reducción del riesgo absoluto en la prescripción de antibióticos) de –29 % (IC del 95 % – 42 a –16; p=0·0002). Jinan, China(J Yin PhD,

Prof. Q Sun PhD); y Centro para la

Salud Global, Escuela de Salud
Pública, Universidad de Pekín,
InterpretaciónEn el entorno de atención primaria de China, las intervenciones pragmáticas sobre la administración de antimicrobianos dirigidas a Pekín, China(Profesor Y Guo MD)
los proveedores y cuidadores redujeron sustancialmente la prescripción de antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias superiores en
Correspondencia a:
la niñez. Dra. Mei Lin, Centro para el Control y la

Prevención de Enfermedades de la Región

Autónoma de Guangxi, 18 Jinzhou Road,

FondosDepartamento de Desarrollo Internacional (UKAID) a través de la prestación de servicios de salud para enfermedades transmisibles.
Nanning, 530000, China

Derechos de autor© El(los) autor(es). Publicado por Elsevier Ltd. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND 4.0. gxlinmei@126.com

Introducción la prescripción de antibióticos es para las infecciones del tracto respiratorio

La resistencia a los antimicrobianos es reconocida universalmente
como una amenaza para la salud pública mundial.1Un factor
importante de la resistencia a los antimicrobianos ha sido un gran
aumento en la prescripción de antibióticos, especialmente en los
países de ingresos bajos y medios (LMIC).2La mayor fuente de
superior en los niños, que son las razones más comunes por las que los
1
niños acuden a los centros de atención primaria. Generalmente, la mayoría
de las infecciones del tracto respiratorio superior en los niños son
enfermedades virales, como dolores de garganta, para las cuales los
antibióticos no son necesarios. Sin embargo, el uso excesivo de antibióticos

www.thelancet.com/lancetghPublicado en línea el 25 de octubre de 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30383-2 1

 Artículos
Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio
Antes de comenzar este estudio, hicimos una revisión sistemática de las
intervenciones para reducir la prescripción de antibióticos para infecciones
respiratorias en entornos de atención primaria. Se realizaron búsquedas de
estudios publicados en PubMed, Cochrane, Embase y Google Scholar desde el
1 de enero de 1980 hasta el 31 de diciembre de 2016, utilizando las siguientes
palabras clave: "antibióticos", "prescripción de antibióticos", "atención
primaria", "infecciones respiratorias" , “enfermedades respiratorias”,
“educación”, “capacitación”, “RCT” y “ensayo controlado aleatorizado”. Se
identificaron 129 estudios, incluidos 13 ensayos que informaron resultados
relacionados con las intervenciones para reducir las tasas de prescripción de
antibióticos en ámbitos de atención primaria. De estos ensayos, 11 se
realizaron en países de ingresos altos (cinco en EE. UU., cuatro en Europa, uno
en Canadá y uno en Israel) y dos en países de ingresos bajos o medianos
(LMIC; uno en China y uno en Irán). La duración de las intervenciones varió de
tres meses a tres años, y se dirigieron a médicos (nueve ensayos), pacientes o
cuidadores (uno), o ambos (tres). La reducción del riesgo absoluto combinado
en la tasa de prescripción de antibióticos para la intervención frente al control
fue de –4,6 % (IC del 95 %: –6,4 a –2,9; p<0,0001). La evidencia existente sugería
que la capacitación con el uso de guías produce una pequeña reducción en la
tasa de prescripción de antibióticos (es decir, <5 % de reducción del riesgo
absoluto en la tasa), mientras que el monitoreo y la retroalimentación del
comportamiento de prescripción logran una reducción ligeramente mayor (7–9
%). Un estudio en Quebec, Canadá, involucró a los pacientes en la toma de
decisiones y redujo la reducción del riesgo absoluto en la tasa de prescripción
de antibióticos en un 19,8 %, pero el tamaño de la muestra fue pequeño (n=9).
Los dos ensayos en países en desarrollo no se diseñaron ni informaron
adecuadamente.
puede conducir a la selección de organismos resistentes, lo que en
3
consecuencia provoca el fracaso clínico cuando se utilizan antibióticos
comunes.1Varios factores afectan el uso de antibióticos, incluidos los
comportamientos de prescripción de los médicos y el conocimiento, las
actitudes y la demanda de antibióticos de los pacientes o cuidadores. Los
médicos también pueden verse influenciados por la preocupación de no
detectar infecciones bacterianas subyacentes adicionales, o de que las
infecciones virales puedan infectarse secundariamente con bacterias.4,5Las
intervenciones de cambio de comportamiento, principalmente en países de
altos ingresos, han demostrado que las pautas educativas y los materiales
educativos impresos para los proveedores tienen efectos positivos pero
modestos.
6
mejoras en el comportamiento de prescripción. Ensayo controlado reciente, que informamos aquí. evidencia de
revisión sistemática sobre el uso de antibióticos para
infecciones del tracto respiratorio en niños muestra que las
estrategias dirigidas tanto a los proveedores como a los
cuidadores son más efectivas que aquellas dirigidas solo a los
proveedores, pero no existe evidencia de la efectividad de dichos
7
programas de intervención en los LMIC.
En China, alrededor del 70 % de los pacientes ambulatorios que acuden a
los centros de atención primaria con resfriados reciben un tratamiento
inadecuado con antibióticos, a menudo mediante infusión intravenosa.8La
situación es peor en los niños que en los adultos porque los padres o
2 www.thelancet.com/lancetghPublicado en línea el 25 de octubre de 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30383-2
podría implementarse en países en desarrollo donde el uso excesivo de
antibióticos es más desafiante no estaba claro.
Valor añadido de este estudio
Hasta donde sabemos, nuestro estudio fue el primer ensayo aleatorizado
por grupos realizado en un entorno de atención primaria rural con el
objetivo de reducir el uso de antibióticos en LMIC con un tamaño de
muestra relativamente grande. Nuestra intervención incluyó el uso de
una guía de prescripción basada en evidencia, capacitación y reuniones
mensuales de revisión por pares de prescripción para médicos,
educación breve para los cuidadores durante las consultas y un video
educativo en la sala de espera para los cuidadores, y redujo la
prescripción de antibióticos en 29 puntos porcentuales. para las
infecciones de las vías respiratorias superiores infantiles en los centros
de atención primaria de China rural. Este tamaño del efecto fue mucho
mayor que los informados en estudios previos. Nuestras intervenciones
fueron diseñadas para integrarse en la atención primaria de rutina,
pueden integrarse en el sistema de atención de la salud rural de China,
Implicaciones de toda la evidencia disponible La administración de
antimicrobianos en los países en desarrollo debe considerar intervenciones de
múltiples componentes que proporcionen pautas clínicas, mejoren el
conocimiento, implementen reuniones periódicas de revisión por pares y
brinden educación concisa a cuidadores y pacientes. Estas intervenciones
deben diseñarse para encajar en la práctica habitual de la atención primaria y
en los entornos normativos para garantizar la eficacia, la sostenibilidad y la
escalabilidad. Se necesitan estudios a más largo plazo para determinar si el
tamaño del efecto se mantendrá o no durante un período prolongado.
los cuidadores a menudo exigen antibióticos. 4En 2012, los chinos
El Ministerio de Salud emitió un reglamento para limitar la
prescripción de antibióticos al 20% de las prescripciones ambulatorias
en todos los pacientes.9Sin embargo, la política no ha tenido éxito, con
tasas de prescripción de antibióticos para pacientes ambulatorios de
hasta el 80% en los últimos años.10,11A raíz de una solicitud de las
autoridades sanitarias nacionales chinas, desarrollamos un paquete
integral, dirigido tanto a médicos como a cuidadores, para reducir la
prescripción inapropiada de antibióticos para infecciones del tracto
respiratorio superior en niños dentro de los hospitales municipales
(los centros rurales de atención primaria) en China. Luego probamos 12
su efectividad en un grupo aleatorizado
Métodos
Diseño y escenario del estudio
Hicimos un ensayo controlado pragmático, de grupos paralelos,
aleatorizado por grupos, estratificado por condado, que comparó
nuestra intervención con la atención habitual en 25 hospitales
municipales dentro de la provincia rural de bajos ingresos de Guangxi
en el oeste de China. El sistema de atención primaria rural de China
contiene hospitales municipales y clínicas de aldea; los hospitales
municipales brindan la mayoría de las consultas agudas en nuestro

ajuste. 10,13El área de estudio cubrió 1372000 residentes rurales,
con un ingreso anual promedio por persona de US $
1500 en 2013. Cada hospital del municipio brinda
atención ambulatoria y una cantidad limitada de
atención hospitalaria a una población rural de 100000 a
200000 personas en su área de influencia. Usamos un
diseño de conglomerados porque algunas partes de la
intervención (p. ej., reuniones de revisión por pares)
hacían inviable asignar médicos dentro del mismo
hospital a diferentes grupos por razones logísticas y por
el riesgo de contaminación. Usamos un enfoque piloto
interno, ejecutando inicialmente el ensayo en tres grupos
de intervención y tres grupos de control, antes de
expandirlo a todos los grupos restantes después de
confirmar que los procesos del ensayo eran factibles y
aceptables (>50 % de los médicos capacitados y que
usaban las pautas a los 3 años). meses). No se realizaron
cambios en los procesos de implementación del estudio
entre las etapas piloto y principal, aparte de alguna
edición de los materiales educativos para facilitar la
comprensión. Los hospitales del municipio estaban
ubicados en el condado de Rong (14 hospitales) y el
condado de Liujiang (11 hospitales). Todos los hospitales
de los municipios de los dos condados se consideraron
elegibles, excepto los dos situados en cada centro del
condado porque su mejor capacidad de personal, equipo
y proximidad al hospital general del condado hicieron
que su práctica fuera bastante diferente de la de los
otros hospitales del municipio. Antes de la aleatorización,
el administrador del ensayo buscó el consentimiento
informado por escrito de los directores de los hospitales
municipales en nombre de los hospitales municipales y
de todos los médicos participantes por sí mismos.
12
Participantes
En China, todos los residentes que viven en áreas rurales están
inscritos en el plan de seguro de salud rural, que requiere una receta
para cada consulta clínica para registrar la carga de trabajo de un
centro de salud o médico con fines de reembolso. En teoría, una
receta puede contener medicamentos o no, pero en la práctica, la
mayoría de las recetas tienen uno o más medicamentos,
especialmente porque los pacientes a menudo se sienten no tratados
4,14
si no se les administra ningún medicamento.
Los participantes eran elegibles si asistían a un hospital municipal
como pacientes ambulatorios, tenían entre 2 y 14 años de edad y
recibían una receta después de un diagnóstico primario de una
infección del tracto respiratorio superior, según la definición de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión.15Solo se
utilizaron datos de prescripción de pacientes anónimos. Por lo tanto,
nuestros comités de ética acordaron que no se requería el
consentimiento individual del paciente en el ensayo. Dado que hemos
enmascarado las identidades de los pacientes, no teníamos la
capacidad de dar seguimiento a aquellos que desarrollaron
infecciones bacterianas como consecuencia de no recibir antibióticos.
Por lo tanto, excluimos a los niños menores de 2 años por razones de
seguridad porque podrían ser más
www.thelancet.com/lancetghPublicado en línea el 25 de octubre de 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30383-2
Artículos
vulnerable a infecciones bacterianas secundarias. También se excluyó
a cualquier niño que tuviera un diagnóstico secundario de infecciones
de las vías respiratorias bajas, como neumonía, en quienes los
antibióticos serían apropiados, o niños que tuvieran alguna
enfermedad grave o crónica que requiriera tratamiento o profilaxis
con antibióticos a largo plazo.
Aleatorización y enmascaramiento
El estadístico del ensayo (JPH) asignó al azar los 25
hospitales municipales elegibles, estratificados por
condado, a la intervención o al control, utilizando un
programa informático escrito en R (versión 3.2.2). En el
condado de Rong, los hospitales se asignaron en una
proporción de 1:1 de intervención a control, mientras
que en los hospitales del condado de Liujiang se
asignaron en una proporción de 5:6 (seleccionados para
reducir nuestra carga de trabajo en las intervenciones). A
continuación, se seleccionaron inmediatamente tres
hospitales municipales de la intervención y tres del grupo
de control en el condado de Rong para el ensayo piloto
interno mediante aleatorización simple utilizando el
programa informático. Los pacientes estaban cegados a
la intervención que se les asignó en el ensayo. Debido ala dieciséis
diseño de la intervención, no fue posible enmascarar a
los médicos a la intervención,
Procedimientos de intervención
La intervención tenía como objetivo cambiar el comportamiento
de prescripción de antibióticos de los médicos para las
infecciones de las vías respiratorias superiores en la infancia. Para elpautasconsulte http://
Desarrollamos pautas clínicas basadas en las últimas pautas comdis-hsd.leeds.ac.uk/projects
chinas e internacionales de uso de antibióticos que se enfocan en
infecciones del tracto respiratorio superior con o sin fiebre)17,18Las
pautas cubrieron las mejores prácticas en la evaluación clínica, el
diagnóstico y el tratamiento de enfermedades respiratorias o
infecciones del tracto respiratorio superior para pacientes de
todas las edades, utilizando criterios basados en evidencia,
como una versión adaptada del Instituto Nacional para la
Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) Sistema
semáforo para valoración de posible sepsis y derivación en niños
con fiebre.18Brindamos una sesión de capacitación interactiva de
2 horas (integrada dentro de los procedimientos de capacitación
de rutina para mejorar la replicabilidad) para los médicos dentro
del primer mes posterior a la implementación de la intervención.
La capacitación abarcó el uso de las pautas, así como habilidades
de comunicación y juegos de roles basados en estudios de casos
para ayudar a los médicos a sentirse seguros al diagnosticar
correctamente a los niños con infecciones virales del tracto
respiratorio superior y explicar a los cuidadores por qué no se
necesitan antibióticos para tales infecciones. La otra intervención
clave fueron las reuniones mensuales de revisión por pares,
integradas dentro de las reuniones administrativas mensuales de VerEn líneapara el apéndice
rutina, durante las cuales se evaluaron las tasas de prescripción
de antibióticos de los médicos (consulte el apéndice p 3 para
obtener detalles completos). Finalmente, desarrollamos folletos y
un video para educar a los cuidadores sobre los antibióticos.
3
 Artículos
Procedimientos de control
En los hospitales asignados al grupo de control, los médicos
continuaron recetando antibióticos de acuerdo con las prácticas
existentes. Los antibióticos se administraron a discreción del médico
individual y no se proporcionaron a los pacientes mensajes de
educación sanitaria sistemáticos sobre la prescripción de antibióticos.
Se llevaron a cabo reuniones administrativas de rutina mensuales en
los hospitales de los municipios, pero sin ningún componente de
revisión por pares de prescripción.
Recopilación de datos
Recopilamos todas las recetas disponibles emitidas a
pacientes en hospitales en ambos grupos durante los 3 meses la tasa de prescripción de antibióticos intravenosos, la
anterior a la implementación de la intervención (línea de base), la tasa de prescripción de todos los medicamentos no antibióticos, el
y durante los últimos 3 meses del período de intervención de 6 meses
(línea final). No utilizamos todas las prescripciones disponibles debido
a preocupaciones éticas sobre la identificación de hospitales
municipales a partir de sus niveles relativos de prescripción. En el
condado de Rong, extrajimos todos los registros médicos electrónicos,
mientras que en el condado de Liujiang fotocopiamos todas las
recetas en papel y las ingresamos electrónicamente. Excluimos
cualquier información identificable del paciente (p. ej., nombre,
dirección y número de identificación) antes de la extracción de datos.
Con base en el tamaño de nuestra muestra, luego seleccionamos 200
de estas recetas (o todas si existían <200) de cada hospital municipal
al inicio y al final, a través de una selección aleatoria simple usando un
programa de computadora. Extrajimos las características de los
pacientes, diagnósticos, medicamentos y costos de
prescripciones, y médicos prescriptores vinculados bajo el supuesto de un coeficiente de variación de las
características de sus registros de empleo. 0·15, 10 % de pérdida de datos de prescripciones ilegibles, y
Resultados
Todos los resultados se calcularon a nivel de grupo, ya sea como
proporciones o como medias, en función de las prescripciones
finales elegibles. El resultado primario fue la tasa de prescripción
de antibióticos, definida como la proporción de prescripciones
para infecciones de las vías respiratorias superiores que incluyen
al menos un antibiótico. La mayoría de las infecciones de las vías
respiratorias superiores no requieren antibióticos y, por lo tanto,
la tasa de prescripción de antibióticos es una medida sustituta
común de la prescripción inapropiada (que requería demasiados
recursos para medirla directamente).19Para explorar si la
intervención afectó o no las tasas relativas de prescripción entre
diferentes tipos de antibióticos, utilizamos tres resultados
secundarios. Estos resultados secundarios fueron la proporción
de prescripciones que contenían antibióticos que incluían dos o
más antibióticos (la tasa de prescripción múltiple de antibióticos);
la proporción de prescripciones que contienen antibióticos que
incluyen al menos un antibiótico de amplio espectro (la tasa de
prescripción de antibióticos de amplio espectro); y la proporción
de recetas que contienen antibióticos que incluyen al menos un
antibiótico intravenoso (la tasa de prescripción de antibióticos
intravenosos). El co-amoxiclav, las cefalosporinas de segunda y
tercera generación y la azitromicina se consideran de amplio
espectro para las infecciones del tracto respiratorio superior.17,18
Para explorar cualquier cambio en las tasas de prescripción de
otros medicamentos, utilizamos cinco
4 www.thelancet.com/lancetghPublicado en línea el 25 de octubre de 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30383-2
resultados secundarios: la proporción de prescripciones que
contenían antivirales, glucocorticoides, vitaminas, medicamentos
tradicionales chinos o cualquier otro medicamento no antibiótico.
Finalmente, para evaluar si la intervención afectó o no los costos
médicos para los pacientes, utilizamos otros tres resultados
secundarios: el costo total de la receta (incluido el total de cualquier
costo de consulta, costos de tratamientos y costos de medicamentos);
el costo de la medicación antibiótica; y el costo de medicamentos no
antibióticos. Los costos se presentan en dólares estadounidenses
(US$), convertidos de la moneda china Renminbi (RMB). Se agregaron
varios de estos resultados como resultados exploratorios posteriores
al protocolo:
costo de los medicamentos antibióticos y el costo de los
medicamentos no antibióticos. No se analizó un resultado secundario
planificado por protocolo de la tasa de prescripción de quinolonas
porque estas prescripciones fueron muy raras.
análisis estadístico
Basado en nuestro trabajo exploratorio 10 estimamos que la
la tasa de prescripción de antibióticos para niños con infecciones de
las vías respiratorias superiores sería del 50 %, y podríamos recopilar y
procesar un promedio de 200 prescripciones por hospital del
municipio (usando la media armónica debido al tamaño desigual del
7
conglomerado).20Según nuestra revisión sistemática, estimamos que
la intervención conduciría a una reducción relativa del 25 % en la tasa
de prescripción de antibióticos.
permitiendo la estratificación, requerimos 24 grupos para
detectar una disminución de esta magnitud o mayor con un 90 %
de potencia, usando pruebas bilaterales al 5 % de nivel de
significancia, y así incluimos los 25 grupos elegibles dentro de los
20
dos condados.
Se agruparon los datos del ensayo piloto interno y del ensayo
principal para el análisis y se controló la estacionalidad mediante la
comparación de la tasa de prescripción de antibióticos al final entre el
grupo de intervención y el de control durante el mismo período. No se
realizó ningún análisis intermedio. Analizamos los resultados finales
resumidos a nivel de grupo utilizando métodos apropiados para
ensayos estratificados y aleatorizados por grupos con relativamente
pocos grupos por grupo, lo que representa la variación entre grupos.
12,20 Se estimó el efecto absoluto bruto de la intervención sobre la tasa
de prescripción de antibióticos mediante la estimación de la diferencia
de riesgo para la tasa de prescripción de antibióticos en la línea final,
con base en un promedio ponderado de las diferencias de riesgo en la
línea final a nivel de grupo específico del estrato, con ponderaciones
inversamente proporcionales a las varianzas específicas del estrato.
Calculamos los IC del 95 % para esta diferencia de riesgo e hicimos
una prueba de hipótesis formal (bilateral y al nivel del 5 %), a través de
una evaluación estratificada.t-prueba. Para ajustar las covariables,
ajustamos una regresión logística a los datos finales del resultado
primario a nivel individual, controlando las covariables de interés
excepto el efecto del tratamiento. Luego, calculamos los residuos de
diferencia a nivel de conglomerados ajustados por covariables a partir
de los valores observados y pronosticados por el modelo,
 Artículos

y los analizó utilizando el mismo método que se ha descrito

anteriormente. Analizamos los resultados de la proporción secundaria 27 grupos elegibles reclutados y asignados aleatoriamente

utilizando los mismos métodos, y también presentamos los resultados

del cociente de riesgos crudos y ajustados para todos los resultados
2 clústeres excluidos*
de la tasa de prescripción de antibióticos. Usamos los mismos
métodos para analizar los resultados de costos cuantitativos, pero con
medias a nivel de conglomerados en lugar de proporciones para el 25 grupos elegibles reclutados y asignados aleatoriamente

análisis crudo, y con regresión lineal normal usada en lugar de

regresión logística para calcular los residuales de diferencia ajustados
por covariables (que dan como resultado un análisis crudo o
12 grupos asignados y recibidos 13 conglomerados asignados y recibidos control
ajustado). diferencias de medias). También realizamos una variedad intervención
de análisis de subgrupos exploratorios (no planificados por protocolo)
sobre el resultado primario en función de las características a nivel del
143299 recetas evaluadas para elegibilidad en 94520 recetas examinadas para elegibilidad en
paciente y del médico (consulte el apéndice p 3 para conocer los base† base†
métodos). No ajustamos la tasa de error de tipo 1 para nuestro
resultado secundario y análisis de subgrupos,
21 126832 prescripciones excluidas 85993 prescripciones excluidas
111387 edad no elegible 74846 edad inelegible
Resultados ajustados controlados por estrato (condado); resultado 14431 sin diagnóstico de URTI 10315 sin diagnóstico de URTI
1014 diagnóstico secundario
resumido a nivel de grupo en la línea de base; el sexo, la edad y el tipo 832 diagnóstico secundario
incluyendo neumonía o incluyendo neumonía
de pago del paciente (asegurado o pagado completamente de su enfermedad severa o enfermedad grave

bolsillo); y sexo, edad y nivel de cualificación del médico (≥3 años o ≥5

años). Los análisis brutos se realizaron por intención de tratar,
149408 recetas examinadas para elegibilidad en 101657 recetas evaluadas para elegibilidad en
mientras que los análisis ajustados y de subgrupos se realizaron por
línea final† línea final†
intención de tratar modificada debido al uso de casos completos para
los que faltaban datos de covariables. Utilizamos R versión 3.3.2 para
135198 prescripciones excluidas 94423 prescripciones excluidas
todos los análisis estadísticos.
118352 edad no elegible 80956 edad no elegible
Este estudio está registrado en el registro ISRCTN, 15630 sin diagnóstico de URTI 12303 sin URTI diagnosticada

número ISRCTN14340536. 1216 diagnóstico secundario 1164 diagnóstico secundario

incluyendo neumonía o incluyendo neumonía o
enfermedad severa enfermedad severa

Papel de la fuente de financiación

Los patrocinadores del estudio no tuvieron ningún papel en el diseño del

estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de 2349 línea base (de 16467) y 2351 2548 línea base (de 8527) y 2552 línea final
prescripciones de línea final (de 14210) (de 7234) prescripciones seleccionadas
datos o la redacción del informe. XW y ML tuvieron acceso a los datos sin seleccionadas aleatoriamente para análisis aleatoriamente para análisis

procesar. Los autores correspondientes tuvieron pleno acceso a todos los

datos y tuvieron la responsabilidad final de la decisión de enviar para Figura:Perfil de prueba

publicación. URTI = infección del tracto respiratorio superior. Conglomerados = hospitales municipales. *Excluimos los dos hospitales
municipales ubicados en los dos centros del condado, porque no son comparables con los otros hospitales: tienen una capacidad
de personal y un equipo mucho mejores que sus pares, y están ubicados cerca del hospital general del condado. †Las recetas
Resultados
iniciales se emitieron durante los 3 meses anteriores a la implementación de la intervención, mientras que las recetas finales se
Reclutamos los 25 hospitales municipales elegibles en los emitieron durante los últimos 3 meses del período de intervención de 6 meses.
dos condados y asignamos aleatoriamente 12 al grupo
de intervención y 13 al grupo de control. Luego
implementamos la intervención en los tres grupos piloto códigos de diagnóstico para ver si los médicos podrían haber
internos entre el 1 de julio de 2015 y el 31 de diciembre cambiado los códigos de diagnóstico en respuesta al ajuste de sus
de 2015, y en los nueve grupos de intervención restantes tasas de prescripción de antibióticos, pero no observamos cambios
entre el 1 de octubre de 2015 y el 31 de marzo de 2016. claros en los códigos de diagnóstico de infección de las vías
Obtuvimos y analizamos 143 299 datos de referencia y respiratorias superiores o neumonía utilizados entre el inicio y el final
149 408 prescripciones finales del grupo de intervención, en ninguno de los grupos. Hubo 956 (0,7 %) casos de neumonía al
de las cuales 16 467 (11,5 %) prescripciones iniciales y 14 inicio y 964 (0,7 %) al final en el grupo de intervención, y 569 (0,6 %) y
210 (9,5 %) prescripciones finales fueron elegibles 552 (0,5 %) en el grupo de control, respectivamente. . En general, las
después de excluir las basadas en la edad y el características iniciales y finales de los pacientes y médicos estaban
diagnóstico. En el grupo de control, extrajimos y bien equilibradas entre los grupos, con algunos desequilibrios
cribamos 94 520 prescripciones iniciales y 101 657 modestos (>5 %) en el diagnóstico (amigdalitis aguda), método de
finales, de las cuales 8527 (9,0 %) prescripciones iniciales pago, sexo del médico y años de trabajo del médico, y un mayor (>10
y 7234 (7,1 %) prescripciones finales fueron elegibles. %) desequilibrio en
prescripciones del grupo de intervención y nivel de calificación del médico (tabla 1). 2548
prescripciones de línea de base y 2552 de línea final de la Entre el inicio y el final del estudio, la tasa de prescripción
grupo control (figura, tabla 1). Revisamos neumonía de antibióticos disminuyó del 82 % al 40 % en el

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 Artículos

p=0·0002), sin diferencia sustancial en los resultados crudos (tabla 2;

Grupo de intervención (n=12 grupos) Grupo de control (n=13 grupos)
ver apéndice p 9 para resultados de índice de riesgo). Entre el inicio y
Base Línea final Base Línea final
el final, la tasa de prescripción de antibióticos disminuyó
Características de los pacientes continuamente en el grupo de intervención, pero no en el grupo de
recetas 2349 2351 2548 2552 control (apéndice p 4). También notamos un rango en la variación de
Sexo las reducciones de la tasa de prescripción de antibióticos registrada en
Masculino 1331 (57%) 1281 (55%) 1363 (54%) 1420 (56%) los grupos de intervención entre el inicio y el final (de -11 % a -74 %;
Femenino 1011 (43%) 1058 (45%) 1086 (43%) 1112 (44%) diferencia de medias
Perdido 7 (<1%) 12 (<1%) 99 (4%) 20 (1%) – 43 % [IC 95 % –55 a –31; p<0·0001 [emparejadot-prueba]; apéndice p
Grupo de edad, años 5), mientras que los grupos de control tenían un rango de variación
2–4 1207 (51%) 1143 (49%) 1313 (52%) 1294 (51%) mucho más pequeño (del 10 % al –25 %; diferencia de medias –6 % [IC
5–14 1142 (49%) 1208 (51%) 1235 (49%) 1258 (49%) del 95 % –12 a 1; p=0,07 [paredt-prueba]; apéndice p 5). Los análisis de

Diagnósticos
subgrupos crudos y ajustados exploratorios del efecto de la

nasofaringitis aguda 53 (2%) 83 (4%) 68 (3%) 87 (3%) intervención en la tasa de prescripción de antibióticos modificada por

Sinusitis aguda 19 (1%) 11 (1%) 18 (1%) 18 (1%)

el sexo de los pacientes y el método de pago, y por la edad, el sexo y

Faringitis aguda 921 (39%) 861 (37%) 1013 (40%) 936 (37%)
el nivel de calificación de los médicos que recetaron, no mostraron
efectos significativos (apéndice, págs. 6-8).
amigdalitis aguda 496 (21%) 480 (20%) 583 (23%) 667 (26%)
Después del ajuste, no encontramos ningún efecto significativo de
laringitis aguda 58 (3%) 1 (<1%) 0 3 (<1%)
la intervención sobre la tasa de prescripción de antibióticos múltiples,
Infecciones agudas de las vías 802 (34%) 915 (39%) 866 (34%) 841 (33%)
respiratorias superiores de sitios la tasa de prescripción de antibióticos de amplio espectro o la tasa de
múltiples y no especificados prescripción de antibióticos intravenosos, sin diferencias en los
Método de pago resultados brutos (tabla 2; consulte el apéndice p 9 para conocer los
copago de seguro 1774 (76%) 1544 (66%) 1674 (66%) 1495 (59%) resultados de la razón de riesgos). ). Tampoco encontramos un efecto
Totalmente de bolsillo 575 (25%) 807 (34%) 874 (34%) 1057 (41%) ajustado significativo de la intervención sobre el costo total de la
Medicamentos prescritos por paciente 4·7 (1·7) 4·0 (1·5) 4·5 (1·7) 3·9 (1·6) prescripción o el costo de la medicación no antibiótica (tabla 3), sin
caracteristicas de los medicos diferencias en los resultados brutos. Después del ajuste, el costo
medicos 127 137 160 147 medio de los antibióticos fue significativamente menor en el grupo de
Sexo intervención que en el grupo de control, aunque los resultados brutos
Masculino 91 (72%) 102 (75%) 113 (71%) 105 (71%) no mostraron diferencias significativas (tabla 3). En nuestros análisis
Femenino 33 (26%) 31 (23%) 44 (28%) 41 (28%) post-hoc, tampoco encontramos un efecto significativo bruto o
Perdido 3 (2%) 4 (3%) 3 (2%) 1 (1%) ajustado de la intervención sobre las tasas de prescripción de

Grupo de edad (años) glucocorticoides, vitaminas, u otros medicamentos no antibióticos

≤35 56 (44%) 60 (44%) 73 (46%) 65 (44%) (tabla 4). Hubo un aumento modesto y significativo en la tasa bruta de

36-44 53 (42%) 55 (40%) 59 (37%) 60 (41%) prescripción de antivirales en el grupo de intervención en

≥45 15 (12%) 18 (13%) 25 (16%) 21 (14%)

comparación con el grupo de control, pero ninguna diferencia
significativa en los resultados ajustados, lo que sugiere que la
Perdido 3 (2%) 4 (3%) 3 (2%) 1 (1%)
diferencia bruta podría explicarse por factores de confusión (tabla 4).
Nivel de calificación
También encontramos un aumento pequeño pero significativo en la
3 años de educación médica 101 (80%) 105 (77%) 138 (86%) 129 (88%)
tasa de prescripción de medicina tradicional china tanto en los
MBBS (5 años de 23 (18%) 28 (20%) 19 (12%) 17 (12%)
educación médica) resultados ajustados como en los crudos (tabla 4).
Perdido 3 (2%) 4 (3%) 3 (2%) 1 (1%)

años de trabajo Discusión

≤5 18 (14%) 24 (18%) 41 (26%) 40 (27%) Nuestro ensayo es uno de los primeros ensayos rigurosamente diseñados

6–10 37 (29%) 38 (28%) 39 (24%) 34 (23%) sobre estrategias de administración de antimicrobianos en LMIC. Los

≥11 69 (54%) 71 (52%) 77 (48%) 72 (49%) resultados muestran que el paquete de intervención fue muy eficaz, con
una reducción absoluta del 29 % en la prescripción de antibióticos para las
Perdido 3 (2%) 4 (3%) 3 (2%) 1 (1%)
infecciones de las vías respiratorias superiores infantiles en los centros de
Los datos son n, n (%) o media (DE).
atención primaria de la China rural. Nuestro estudio proporciona un

Tabla 1:Características basales y finales del paciente y del médico

grupo de intervención, y del 75% al 70% en el grupo control.
Después de controlar posibles factores de confusión, incluida la
tasa inicial de prescripción de antibióticos, en comparación con el
grupo de control, la disminución en el grupo de intervención
representó una reducción del riesgo absoluto en la tasa de
prescripción de antibióticos del 29 % (IC del 95 %: -42 a -16;
programa prometedor de estrategias de administración de antimicrobianos
para los países de ingresos bajos y medianos, con el tamaño del efecto más
grande jamás logrado, en comparación con la reducción absoluta del 5% al
25% de la tasa de prescripción de antibióticos informada en otros ensayos
similares.19,22Una posible razón de nuestro éxito es que se dirigió tanto a los
proveedores como a los cuidadores, lo cual es más eficaz que dirigirse a
cualquiera de los grupos por separado.7Parte de la explicación de por qué
fue posible un efecto tan grande es que la tasa inicial de prescripción de
antibióticos fue alta

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 Artículos

Grupo de intervención (n=12 Grupo de control (n=13 grupos) Riesgo crudo valor p Riesgo ajustado valor p
grupos) diferencia en diferencia en
línea final (95% IC)* línea final (95% IC)†

Individual Grupo Individual Grupo

Tasa de prescripción de antibióticos‡

Base 1936/2349 (82%) 82% (8%) 1922/2548 (75%) 75% (10%) ·· ·· ·· ··

Línea final 943/2351 (40%) 40% (19%) 1782/2552 (70%) 70% (14%) – 30% (–43 a –17) <0·0001 – 29% (–42 a –16) 0·0002
Tasa de prescripción de múltiples antibióticos§

Base 275/1936 (14%) 14% (9%) 255/1922 (13%) 13% (9%) ·· ·· ·· ··

Línea final 87/943 (9%) 8% (5%) 117/1782 (7%) 7% (3%) 2% (–1 a 5) 0·14 1% (–2 a 3) 0·57
Tasa de prescripción de antibióticos de amplio espectro§

Base 1366/1936 (71%) 70% (19%) 1156/1922 (60%) 59% (25%) ·· ·· ·· ··

Línea final 545/943 (58%) 60% (22%) 1025/1782 (58%) 54% (25%) 5% (–10 a 20) 0·52 – 4% (–11 a 4) 0·3
Tasa de prescripción de antibióticos intravenosos§

Base 802/1936 (41%) 42% (30%) 863/1922 (45%) 45% (28%) ·· ·· ·· ··

Línea final 386/943 (41%) 36% (26%) 785/1782 (44%) 45% (22%) – 8% (–20 a 5) 0·23 – 8% (–16 a 1) 0·07

Los datos de resumen a nivel individual son n/N (%). Los datos de resumen a nivel de conglomerado son la media (DE) de los porcentajes de resultados a nivel de conglomerado. *Intervención brutacontralos resultados de la

diferencia de riesgo de control explican el diseño del estudio estratificado y aleatorizado por grupos; para los análisis brutos se incluyeron todas las prescripciones seleccionadas según correspondiera. †Intervención ajustada

contra los resultados de la diferencia de riesgo de control también tienen en cuenta el efecto de las covariables del paciente (sexo, edad y método de pago), las covariables del médico que prescribe (sexo, edad y nivel de

calificación), el resultado a nivel de grupo al inicio y el estrato (condado); para el análisis ajustado de la tasa general de prescripción de antibióticos, se excluyeron 36 prescripciones de intervención y 67 de control debido a la falta

de datos de covariables, y para los análisis ajustados de los resultados de la tasa de prescripción de antibióticos específicos de la categoría de antibióticos, se excluyeron 24 prescripciones de intervención y 27 de control debido a

la falta de covariables datos. ‡El coeficiente de variación entre conglomerados no ajustado (k) para la tasa de prescripción de antibióticos fue de 0,397 en general, 0,466 para el grupo de intervención y 0,199 para el grupo de

control; el coeficiente de correlación intragrupo para la tasa de prescripción de antibióticos fue de 0,198 en general, 0,146 para el grupo de intervención y 0,092 para el grupo de control.20§Los resultados de la tasa de prescripción

de antibióticos específicos de la categoría de antibióticos se basan únicamente en prescripciones que contienen antibióticos.

Tabla 2:Efecto de la intervención sobre la prescripción de antibióticos

Intervención (n=12 conglomerados) Control (n=13 grupos) Media bruta valor p Media ajustada valor p
diferencia al final diferencia en
(95% IC)* línea final (95% IC)†

Individual Grupo Individual Grupo

Costo total de la receta (US$)‡

Base 5·5 (3·9) 5·5 (1·8) 5·4 (3·1) 5·4 (1·4) ·· ·· ·· ··

Línea final 4·9 (3·2) 4·9 (1·2) 5·0 (2·8) 5·0 (1·0) – 0·06 (–0·73 a 0·6) 0·84 – 0·22 (–0·84 a 0·4) 0·46
Costo de antibióticos (US$)§

Base 0·6 (0·4) 0.7 (0·04) 0·5 (0·4) 0·7 (0·07) ·· ·· ·· ··

Línea final 0·3 (0·4) 0·7 (0·05) 0·5 (0·4) 0·7 (0·06) 0·01 (–0·03 a 0·05) 0·54 – 0·2 (–0·29 a –0·11) 0·0004
Costo de otros medicamentos (US$)¶

Base 3·5 (3·8) 2·7 (1·0) 3·4 (2·9) 2·8 (·8) ·· ·· ·· ··

Línea final 3·2 (3·0) 3·1 (0·9) 3·1 (2·7) 2·9 (0·8) 0·22 (–0·36 a 0·81) 0·44 0 (–0·59 a 0·58) 1·0

Los datos de resumen a nivel individual son la media (DE). Los datos de resumen a nivel de conglomerado son la media (DE) de las medias de los resultados a nivel de conglomerado. *Intervención brutacontralos resultados de diferencia de medias de control

explican el diseño estratificado y aleatorizado por grupos, y para los análisis brutos se incluyeron todas las prescripciones seleccionadas. †Intervención ajustadacontralos resultados de la diferencia de medias de control también tienen en cuenta el efecto de las

covariables del paciente (sexo, edad y método de pago) y las covariables del médico que prescribe (sexo, edad y nivel de calificación), el resultado a nivel de grupo al inicio y el estrato (condado); para todos los análisis ajustados, se excluyeron 36 prescripciones

de intervención y 67 de control debido a la falta de datos de covariables. ‡El costo total de los medicamentos recetados incluye todos los costos de los medicamentos recetados más cualquier costo de consulta, tratamiento y medicamentos. §El costo de los

antibióticos incluye únicamente los costos de cualquier medicamento antibiótico. ¶El costo de otros medicamentos incluye únicamente los costos de cualquier medicamento que no sea antibiótico. Los valores en dólares estadounidenses se basan en el tipo de

cambio de moneda del 15 de julio de 2016, en el que 1 dólar estadounidense = 6,68 RMB.

Tabla 3:Efecto de la intervención sobre los costes de prescripción

en nuestro entorno (79% en todos los grupos) en comparación con los
países de altos ingresos (típicamente 20-40%).6,7Sin embargo, las tasas de
prescripción de antibióticos suelen ser mucho más altas en China y otros
países de ingresos bajos y medianos que en entornos de ingresos altos,asipor
que
lo que la necesidad de una administración antimicrobiana es más urgente
en estas áreas. Casi todos los ensayos anteriores que han intentado
para reducir el uso excesivo de antibióticos se han realizado en
países de ingresos altos, excepto por dos estudios mal diseñados
e informados,11,24y un ensayo reciente en Vietnam que muestra el
23 efecto de usar pruebas de proteína C reactiva para reducir el uso
de antibióticos25(aunque el costo relativamente alto de la
proteína C reactiva es prohibitivo en los LMIC).

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 Artículos

Intervención (n=12 conglomerados) Control (n=13 grupos) Riesgo crudo valor p Riesgo ajustado valor p
diferencia diferencia
(95% IC)* (95% IC)†

Individual Grupo Individual Grupo

Tasa de prescripción de antivirales

Base 1175/2349 (50%) 50% (24%) 740/2548 (29%) 29% (24%) ·· ·· ·· ··

Línea final 1231/2351 (52%) 53% (25%) 860/2552 (34%) 33% (26%) 18% (5 a 30) 0·009 4% (–5 a 14) 0·34
Tasa de prescripción de glucocorticoides

Base 611/2349 (26%) 26% (19%) 580/2548 (23%) 23% (17%) ·· ·· ·· ··

Línea final 455/2351 (19%) 19% (12%) 420/2552 (17%) 17% (13%) 3% (–8 a 13) 0·61 2% (–5 a 10) 0·57
Tasa de prescripción de vitaminas

Base 319/2349 (14%) 14% (7%) 335/2548 (13%) 13% (9%) ·· ·· ·· ··

Línea final 205/2351 (9%) 9% (5%) 287/2552 (11%) 11% (7%) – 3% (–7 a 1) 0·13 – 3% (–6 a 1) 0·12
Tasa de prescripción de medicina tradicional china

Base 1739/2349 (74%) 74% (14%) 1760/2548 (69%) 69% (16%) ·· ·· ·· ··

Línea final 1848/2351 (79%) 79% (14%) 1804/2552 (71%) 71% (12%) 7% (2 a 13) 0·015 7% (2 a 11) 0·004
Tasa de prescripción de otros medicamentos no antibióticos

Base 1961/2349 (84%) 83% (9%) 2135/2548 (84%) 84% (11%) ·· ·· ·· ··

Línea final 1920/2351 (82%) 82% (8%) 2077/2552 (81%) 81% (10%) 0% (–6 a 6) 0·94 0% (–4 a 5) 0·87

Los datos de resumen a nivel individual son n/N (%). Los datos de resumen a nivel de conglomerado son la media (DE) de los porcentajes a nivel de conglomerado. *Intervención brutacontralos resultados de la diferencia de

riesgo de control explican el diseño estratificado y aleatorizado por grupos; para los análisis crudos, se incluyeron todas las prescripciones seleccionadas. †Intervención ajustadacontralos resultados de la diferencia de riesgo de

control también tienen en cuenta el efecto de las covariables del paciente (sexo, edad y método de pago) y las covariables del médico que prescribe (sexo, edad y nivel de calificación), el resultado a nivel de grupo al inicio y el

estrato (condado); para los análisis ajustados, se excluyeron 36 prescripciones de intervención y 67 de control debido a la falta de datos de covariables. Todos los resultados de esta tabla se agregaron después del protocolo

pero antes del análisis.

Tabla 4:Efecto de la intervención sobre la prescripción de medicamentos no antibióticos

En el grupo de intervención, observamos una reducción significa que nuestra intervención podría necesitar ser más intensiva,
modesta en los costos de los antibióticos, posiblemente debido a implementarse por más tiempo, o ambas cosas.
la intervención, pero no hubo cambios en los costos completos Aparte de su eficacia, la fortaleza clave del ensayo es que fue
de prescripción, lo que probablemente se deba a que los diseñado para la atención de rutina en un entorno rural de bajos
antibióticos solo representan una pequeña proporción de los recursos a través de un proceso integrado.26Desde 2009, China ha
costos totales de prescripción (alrededor del 6 al 11 %). ). promulgado reformas de la política sanitaria nacional para regular la
También observamos un aumento menor en la prescripción de prescripción de antibióticos. Estos incluyeron la creación de una lista
medicina tradicional china en el grupo de intervención, de medicamentos esenciales, un sistema central de adquisición de
posiblemente debido a que la intervención influyó en los médicos medicamentos y una política de recargo cero para desvincular las
para sustituir los medicamentos tradicionales chinos por ganancias de la prescripción en los centros de atención primaria,
antibióticos para tranquilizar a los pacientes, o como además de un límite del 20 % para la prescripción de antibióticos en
compensación por la pérdida de ingresos del hospital debido a la todas las consultas en todos los centros de atención médica. .27Los
reducción de la prescripción de antibióticos. Estos ingresos se estudios han demostrado que estos enfoques posiblemente tengan
pueden recuperar a través de la prescripción de medicamentos efectos en la reducción de los gastos médicos, pero no en la
tradicionales chinos porque estos medicamentos están exentos prescripción de antibióticos.28Nuestro estudio reciente mostró que, a
de la política de margen cero introducida en 2009, por lo que los nivel de hospital del condado, la política podría estar asociada con la
hospitales siguen cobrando un margen del 15 % o más.14Se reducción de la prescripción inadecuada de antibióticos en pacientes
necesitan más estudios para comprender este problema y ambulatorios, si se acompaña de un programa de administración de
desarrollar intervenciones adicionales para abordar la antimicrobianos que incluye capacitación en pautas, revisiones por
prescripción excesiva de antivirales y glucocorticoides para las pares y restricción de médicos que no cumplen.29Sin embargo, las
infecciones del tracto respiratorio superior. Observamos una medidas puramente administrativas, como publicar públicamente las
gran variación en los cambios en la tasa de prescripción de tasas de prescripción de antibióticos de los médicos individuales, no
antibióticos entre el inicio y el final en los grupos de intervención, han tenido éxito.11Sobre la base de estas políticas, desarrollamos
lo que puede ser indicativo de diferentes niveles de estrategias de administración de antimicrobianos que encajan en las
administración en las reuniones de revisión por pares. Esto se actividades de rutina de los hospitales municipales. Nuestra
informará en nuestra futura evaluación del proceso en un intervención se puede utilizar en entornos con o sin registros de salud
documento separado. No obstante, incluso en el grupo de electrónicos.
intervención, al final la tasa de prescripción de antibióticos seguía Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Primero, no pudimos
siendo alta (40 %) en comparación con los países de ingresos medir las tasas de visitas de retorno de los pacientes y, por lo tanto,
altos, que no pudimos evaluar si nuestra intervención aumentó o no la

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tasa de visitas recurrentes a los hospitales debido a
enfermedades relacionadas con el empeoramiento de las
infecciones del tracto respiratorio superior. Sin embargo, es poco
probable que nuestros enfoques de intervención causen
infecciones bacterianas graves, como se muestra en otros
ensayos realizados en otros lugares.19,30En China, los pacientes a
menudo visitan directamente los hospitales del condado cuando
desarrollan síntomas más graves, y no pudimos registrar estas
visitas posteriores. En segundo lugar, nuestros indicadores se
basaron en recetas, no en visitas ambulatorias. En este contexto,
se requiere una receta para cada consulta por parte del plan de
seguro de salud rural para registrar la visita clínica a efectos de
reembolso. Aunque los pacientes pueden visitar a un médico y
no recibir una receta, en la práctica esto es raro porque los
pacientes en China generalmente no se sienten atendidos sin
recibir medicamentos.4Incluso si el costo de la visita ambulatoria
no está cubierto por el plan de seguro de salud, los pacientes aún
prefieren registrar sus visitas porque el plan cubre gran parte de
los costos de las tarifas de usuario.13Por lo tanto, es poco
probable que el uso de recetas como indicador subestime el
número de visitas ambulatorias en este entorno particular. En
tercer lugar, podría haber ocurrido cierta contaminación entre
los grupos de intervención y control porque los municipios de
diferentes grupos a veces estaban uno al lado del otro, lo que
podría reducir el tamaño del efecto. Sin embargo, los residentes
rurales deben visitar los hospitales de sus propios municipios
según las regulaciones de sus esquemas de seguro médico, por
lo que el riesgo de contaminación entre grupos fue bajo, además,
el tamaño del efecto de nuestro resultado primario fue alto, lo
que sugiere que ocurrió poca contaminación, si es que hubo
alguna. En cuarto lugar, la corta duración de la intervención (6
meses) significa que se necesitan estudios a más largo plazo para
comprender qué tan sostenible es su efecto y, por lo tanto,
informaremos sobre nuestros resultados a los 12 meses en un
estudio futuro. Quinto, el uso inapropiado de antibióticos
también es un problema generalizado en los adultos de los LMIC.
Diseñamos el ensayo para niños porque el uso excesivo de
antibióticos es más desafiante en esta población de pacientes
porque los padres a menudo exigen antibióticos para permitir
una recuperación potencialmente más rápida. Además, no
incluimos niños menores de 2 años, lo que limita la posibilidad de
generalizar los resultados del ensayo a todos los niños. Los
estudios futuros podrían incluir pacientes de todas las edades.
Las pautas sobre el uso apropiado de antibióticos están
diseñadas para todos los pacientes. De manera similar, podría
ser necesario agregar más capacitación sobre las pautas para el
uso de múltiples antibióticos, antivirales e infusiones
intravenosas. Finalmente, dada nuestra incapacidad para
enmascarar a los médicos en el ensayo, es posible que el efecto
Hawthorne pueda explicar parte del efecto de la intervención. Sin
embargo,
Para concluir, nuestro estudio muestra que, en los centros de atención
primaria en las zonas rurales de China, nuestra intervención, que incluye
una guía clínica para médicos, capacitación y prescripción por pares
www.thelancet.com/lancetghPublicado en línea el 25 de octubre de 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30383-2
Artículos
revisión, además de información para cuidadores proporcionada
por médicos, folletos y videos, ha reducido sustancialmente la
prescripción inapropiada de antibióticos para las infecciones de
las vías respiratorias superiores en la infancia. La intervención se
diseñó para su ampliación a través de su integración dentro del
sistema de salud rural en China, y podría adaptarse a otros
entornos similares en LMIC que enfrentan el problema del uso
excesivo de antibióticos.
Colaboradores
XW, JDW, JPH, GZ y ML contribuyeron al diseño del estudio. JDW, XW, ZZ, GZ, SD y JZ
desarrollaron la guía y la capacitación. ZZ, SD e YZ prepararon y limpiaron los
datos. JPH, ZZ e YZ analizaron los datos. JPH proporcionó información científica
sustancial sobre los métodos estadísticos y la interpretación de los resultados. JY
hizo las revisiones de la literatura. XW, ML, JZ, ZZ, SD, JY, QS y GZ implementaron el
estudio. XW tomó la iniciativa en la redacción del informe. JPH, JDW, JNN, YG y
REGU proporcionaron comentarios sustanciales para mejorar el borrador. Todos
los autores contribuyeron a la recopilación o interpretación de datos,
proporcionaron revisiones críticas al informe y aprobaron el borrador final. XW y
ML son los garantes del estudio.
Declaración de intereses
No declaramos intereses contrapuestos.
Expresiones de gratitud
El estudio fue financiado por el Departamento para el Desarrollo Internacional
(DFID UKAID), realizado como parte del programa de investigación de Entrega de
Servicios de Salud de Enfermedades Transmisibles (COMDIS-HSD) y el Consejo de
Investigación Médica. El trabajo preliminar fue apoyado por la subvención de
desarrollo de Global Health Trials (MR/M022161/1). Agradecemos a los colegas del
Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Guangxi (CDC;
Nanning, China) y a los colegas de los CDC de los condados de Rong y Liujiang que
coordinaron la implementación del ensayo; todos los asistentes de investigación y
estudiantes de posgrado de la Universidad de Medicina de Guangxi (Nanning,
China), la Universidad de Shandong (Jinan, China) y la Universidad China de Hong
Kong (Hong Kong) que participaron en la recopilación de datos y las
intervenciones; y todos los médicos y pacientes de los 25 hospitales municipales
que participaron en el ensayo.
Referencias
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Organización Mundial de la Salud, 2015.
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nacionales.Lancet Infect Dis2014;14:742–50.
3 Sun Q, Tarnberg M, Zhao L, et al. Altos niveles variables de transporte
fecal de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro
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