INSUFICIENCIA CARDIACA GUIA 3.

INFECCIONES: miocarditis víricas, Chagas, VIH

EUROPEA CARDIOLOGIA
La IC no es un diagnostico patologico unico, sino que se
trata de un sındrome clınico caracterizado por sıntomas
tıpicos (disnea, inflamacion de tobillos y fatiga) que puede
acompañarse de signos como presion yugular elevada,
crepitantes pulmonares y edema periferico, causados por
una anomalıa cardiaca estructural o funcional que
producen una elevacion de las presiones intracardiacas o
un gasto cardiaco inadecuado en reposo o durante el
ejercicio.

La IC esta causada por una disfuncion miocardica, ya sea

sistolica, diastolica o ambas. No obstante, las anomalı ́as
de valvulas, pericardio, endocardio, ritmo cardiaco y
tambie ́n pueden causar o contribuir a la IC.

Está producido por una anomalía estructural o

funcional del corazón

● Presiones intracardiacas elevadas

● Gasto cardíaco inadecuado (reposo –
ejercicio)

ETIOLOGIA

• IC tambien puede ser causada por disfuncion del

ventriculo derecho.,
• La mecanica y funcion el VD aparecen alteradas
en la presencia de sobrecarga de presion /
volumen.

Aunque la etiologıa principal de la insuficiencia cronica

del VD es la hipertension pulmonar inducida por la
disfuncion del VI, existen tambien otras causa TIPOS DE IC SEGÚN SU FRACCIÓN DE
EYECCIÓN
CAUSAS DESENCADENANTES y CAUSA
SUBYACENTES:
Tradicionalmente, la IC se ha dividido en distintos
fenotipos basados en la medicion de la fraccion de
1.- Miocardio enfermo eyeccion (FE) del ventriculo izquierdo (FEVI)

• Cardiopatía isquémica Þ FEVI REDUCIDA se define como 40%, es

• Miocardiopatías (dilatada, hipertrófica,
restrictiva…)
• Infiltración miocárdica: amiloidosis
• sarcoidosis, hemocromatosis
• glucogenosis (Pompe)
• Tumores cardiacos/ metástasis
• Etc
2. SOBRECARGA PRESION DE VOLUMEN
• Hipertensión arterial.
• Valvulopatías.
• Enfermedades pericárdicas (pericarditis
constrictiva y taponamiento cardiaco).
• Sobrecarga de volumen: insuficiencia renal
• eyeccio ́n ligeramente reducida» (IC-Felr).
decir, los pacientes tienen una reduccio ́ n
significativa de la funcio ́ n sisto ́ lica del VI, y se
designa como IC-FEr.
Þ FEVI LIGERAMENTE REDUCIDA: pacientes
con FEVI del 41-49% tienen la funcio ́ n sisto ́
lica del VI ligeramente reducida (designada
como IC-FElr)
Þ FE CONSERVADA (IC-FEc) que incluyeron a
pacientes con FEVI del 40-50% indican que estos
pacientes podrı ́an beneficiarse de tratamientos
similares a los de los pacientes con FEVI 40%.
Esto justifica el cambio de denominacion de
«insuficiencia cardiaca con fraccio ́n de eyeccio ́n en
rango medio» a «insuficiencia cardiaca con fraccio ́n de
 • Esta recomendada la determinacion de peptidos
CLASIFICACION FUNCIONAL SEGÚN SU natriureticos (PN) siempre que sea posible.
GRAVEDAD Concentraciones plasmaticas de peptido
natriuretico cerebral (BNP) < 35 pg/ml de fraccion
aminoterminal del propeptido natriuretico
cerebral (NT-proBNP) < 125 pg/ml o de la region
media del propeptido natriuretico auricular (MR-
proANP) < 40 pmol/l hacen pocoprobable el
diagnostico de IC.
• Se recomienda hacer pruebas basicas, como la
determinacion de urea y electrolitos, creatinina,
recuento sanguineo completo, pruebas de la
funcion hepatica y tiroidea, para diferenciar la IC
de otras entidades, obtener informacion
pronostica y guiar el posible tratamiento.
• Ecocardiografıa como prueba clave para la
evaluacion de la funcion cardiaca. Ademas de
determinar la FEVI, la ecocardiografı ́a ofrece
informacion sobre otros parametros, como la
dimension de las camaras, HVI excentrica o
INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA conce ntrica, anomalı ́as en la movilidad regional
de la pared
Pasos clave para el diagnostico de la insuficiencia
cardiaca cronica: Presencia de sintomas y signos de IC y
evidencia objetiva de disfuncion cardiaca.

Sintomas tipicos > disnea, fatiga, inflamacion tobillos.

Mas probable en pacientes con antecedente de> Infarto

de miocardio, hipertension arterial, EC, DM, consumo
excesivo de alcohol, enfermedad renal cronica (ERC) o
quimioterapia cardiotoxica y pacientes con historia
familiar de miocardiopatıa o muerte subita

Las siguientes pruebas diagnosticas estan

recomendadas para la evaluacion de pacientes con
sospecha de ICC:

• El ECG puede revelar anomalıas como FA,

ondas Q, hipertrofia del VI y complejo QRS
prolongado
Radiografıa de torax esta recomendada para investigar
otras posibles causas de la disnea (p. ej., enfermedad
pulmonar). Tambie ́n puede proporcionar evidencia en
que apoyar el diagno ́ stico de IC

PEPTIDOS NATRIURETICOS

Para descartar el diagno ́stico, se recomienda determinar

las concentraciones plasma ́ticas de PN como prueba
diagno ́stica inicial para los pacientes con sı ́ntomas
indicativos de IC. Las concentraciones de PN elevadas
respaldan el diagno ́stico de IC y son u ́tiles para el
prono ́stico y guiar la indicacio ́n de pruebas cardiacas
posteriores. Hay que sen ̃alar que las concentraciones de
PN altas pueden tener diversas causas, tanto
cardiovasculares como no cardiovasculares, que reducen
su precisio ́n diagno ́stica (tabla 7), entre ellas la FA, la
edad avanzada y la enfermedad renal aguda o cro ́ nica.
Por otra parte, las concentraciones de PN pueden estar
desproporcionadamente bajas en pacientes obesos.

En el contexto no agudo, los lımites superiores de lo

normal son BNP 35 pg/ml y NT-proBNP 125 pg/ml. En
estos estudios, los valores predictivos negativos de las
concentraciones de PN por debajo de estos umbrales
esta ́n en el intervalo 0,94-0,98. En cuanto al MR-
proANP, se dispone de menos datos en la ICC que para
la ICA. concentracio ́ n < 40 pmol/l puede servir para
descartar la IC.
INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE
EYECCION REDUCIDA
DIAGNOSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CON FRACCION DE EYECCION REDUCIDA
El diagno ́stico de IC-FEr requiere que haya sıntomas y
signos de IC y fraccion de eyeccion reducida (FEVI 40%),
lo cual normalmente se confirma mediante
ecocardiografı ́a. Los esta ́nda- res de calidad que deben
cumplirse cuando se determina funcion sistolica del VI
reducida mediante ecocardiografı ́a se detallan en el
artı ́culo de posicio ́n de la European Association of
Cardiovascular Imaging (EACVI). Cuando la evaluacion
de la fraccion de eyeccion no es posible mediante
ecocardiografıa, se puede emplear la RMC o, en raras
ocasiones, te ́cnicas diagno ́sticas nucleares

Objetivos del tratamiento farmacolo ́gico de los pacientes

con insuficiencia cardiaca y fraccio ́n de eyeccio ́n
reducida

La farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento de

la IC- FEr y se debe implementar antes de las terapias
con dispositivos y al mismo tiempo que otras
intervenciones no farmacolo ́gicas.

Los 3 objetivos fundamentales del tratamiento de los

pacientes con IC-FEr son: a) reducir la mortalidad; b)
prevenir las hospitalizaciones recurrentes por
empeoramiento de la IC, y c) mejorar el estado clı ́nico,
la capacidad funcional y la calidad de vida
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LOS los IECA para reducir el riesgo de hospitalizacio ́
PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA Y FRACCION n por IC y muerte
DE EYECCION REDUCIDA
IECA> son la primera clase de fa ́rmacos de los que se
ha demostrado que reducen la morbimortalidad de los
pacientes con IC-Fer. Tambie ́n se ha demostrado que
reducen los sı ́ntomas111. Esta ́ n recomendados para
todos los pacientes siempre que no haya
contraindicaciones o intolerancia. La dosis de IECA
debe aumentarse hasta alcanzar la dosis ma ́xima
tolerada.

BLOQUEADORES BETA > los BB reducen la

morbimortalidad de los pacientes con IC-FEr, ademas del
tratamiento con IECA y diureticos. Tambien mejoran los
sı ́ntomas. Hay consenso sobre la instauracio ́n de
tratamiento con IECA y BB en cuanto se confirme el
diagno ́ stico de IC-FEr sintoma ́ tica.

No hay consenso sobre el inicio del tratamiento con un

BB antes que con un IECA, y viceversa

Para los pacientes clı ́nicamente estables y euvole ́micos,

el tratamiento con BB debe instaurarse a dosis bajas y
aumentarlas gradualmente hasta llegar a la dosis ma ́
xima tolerada. Los estudios ma ́ s importantes sobre BB
en pacientes con IC-FEr no ha demostrado beneficio
alguno en cuanto a hospitalizaciones y mortalidad de
pacientes con IC-FEr que esta ́n en FA. Sin embargo,
dado que se trata de un ana ́lisis retrospectivo de
subgrupos y que los BB no aumentaron el riesgo, el
comite ́ para la elaboracio ́n de esta guı ́a no ha
establecido una recomendacio ́n separada basada en el
ritmo cardiaco.

El algoritmo de tratamiento para las indicaciones de clase

I, que incluye farmacos y dispositivos, para la reduccion
de la mortalidad por cualquier causa y cardiovascular de
los pacientes con IC-Fer.

• Para los pacientes con IC-FEr, se recomienda un

IECA para reducir el riesgo de hospitalizacio ́ n
por IC y muerte1
• Para los pacientes con IC-FEr estable, se
recomienda un bloqueador beta para reducir el
riesgo de hospitalizacio ́ n por IC y muerte
• Para los pacientes con IC-FEr, se recomiendan
la dapagliflozina o la empagliflozina para
reducir el riesgo de hospitalizacio ́n por IC y
muerte
• Para los pacientes con IC-FEr, el sacubitrilo-
valsarta ́n esta ́ recomendado como sustituto de
INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIO ́ N DE
EYECCIO ́ N LIGERAMENTE REDUCIDA

El diagno ́ stico de la IC-FElr requiere que haya sı ́ntomas

y signos de IC y una FEVI ligeramente reducida (41-49%).
Las altas concentraciones de PN (BNP 35 pg/ml o NT-
proBNP 125 pg/ ml) y otra evidencia de enfermedad
estructural (taman ̃o aumen- tado de la AI, hipertrofia del
VI o mediciones ecocardiogra ́ ficas del llenado del VI)
hacen que el diagno ́ stico sea ma ́ s probable, pero no
son imprescindibles si hay certeza sobre la medicio ́n de
la FEVI.

En la figura 1 se encuentra un algoritmo para el diagno ́

stico de la IC-FElr. Las pruebas para determinar la
etiologı ́a subyacente se recogen en la tabla 5 (pruebas
diagno ́sticas independientemente de la FEVI).

Tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca y

fraccio ́ n de eyeccio ́ n ligeramente reducida

Como en otras formas de la IC, se debe administrar

diure ́ticos para controlar la congestio ́n. No hay ECDA
prospectivos exclusi- vamente con pacientes con IC-FElr

Tratamientos farmacolo ́gicos que tener en

consideracio ́n para pacientes con insuficiencia cardiaca
(NYHA II-IV) y fraccio ́ n de eyeccio ́ n ligeramente
reducida

• Para los pacientes con IC-FElr y congestio ́ n, se

recomienda el tratamiento diure ́tico para aliviar
sı ́ntomas y signos
• Para los pacientes con IC-FElr, se puede
considerar un IECA a efectos de reducir el riesgo
de hospitalizacio ́ n por IC y muerte
• Para los pacientes con IC-FElr, se puede
considerar un ARA-II a efectos de reducir el
riesgo de hospitalizacio ́ n por IC y muerte

IECA> No hay estudios especı ́ficos sobre los IECA en

pacientes con IC- FElr. Aunque el estudio PEP-CHF
incluyo ́ a pacientes con IC-FEc y FEVI > 40%, no reporto ́
resultados segu ́ n la FEVI11. No obstante, muchos de
los pacientes con IC-FElr tambie ́n sufren EC,
hipertensio ́n o disfuncio ́n sisto ́lica del VI, por lo que
esta ́n en tratamiento con un IECA.