ACTUALIZACIÓN

Neumonías intersticiales idiopáticas

J.A. Tenesa,c,*, L. Gómez-Carreraa,c,d,e, A. García-Sáncheza y M. Fernández-Velillab,d
Servicios de aNeumología y bRadiodiagnóstico. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. cDepartamento de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
Madrid. España. dIdiPAZ. eCIBERES.

Palabras Clave: Resumen

- Neumonías intersticiales Las neumonías intersticiales idiopáticas (NII) son enfermedades pulmonares con características clínicas,
idiopáticas radiológicas y funcionales similares, en las que se ven afectadas las estructuras alvéolo-intersticiales
- Fibrosis pulmonar idiopática pulmonares y de etiología desconocida. Se clasifican como crónicas (fibrosis pulmonar idiopática y neu-
monía intersticial no específica), asociadas al tabaco (bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad
- Neumonía intersticial no pulmonar intersticial y neumonía intersticial descamativa), agudas/subagudas (neumonía organizada
específica criptogénica y neumonía intersticial aguda) y raras (neumonía intersticial linfoide y fibroelastosis pleuro-
- Neumonía organizada parenquimatosa).
criptogénica

Key words: Abstract

- Idiopathic interstitial
pneumonias
- Idiopathic pulmonary fibrosis
- Nonspecific interstitial
pneumonia
- Cryptogenic organizing
pneumonia
Idiopathic interstitial pneumonias
Idiopathic interstitial pneumonias (IIPs) are a group of parenchymal lung diseases of unknown aetiology
and with similar clinical, radiological and functional features. They are classified as chronic (idiopathic
pulmonary fibrosis and nonspecific interstitial pneumonia), smoking-related (respiratory bronchiolitis-
associated interstitial lung disease and desquamative interstitial pneumonia), acute/subacute
(cryptogenic organizing pneumonia and acute interstitial pneumonia), and rare (lymphoid interstitial
pneumonia and pleuroparenchymal fibroelastosis).

Concepto la neumonía intersticial descamativa (NID), la bronquiolitis

respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial
(BR-EPI), la neumonía organizativa criptogénica (NOC), la
Las neumonías intersticiales idiopáticas (NII) son un sub-
neumonía intersticial aguda (NIA) y la neumonía intersticial
grupo dentro de las enfermedades pulmonares intersticiales
linfoidea (NIL)3. En el año 2013, se publicó una actualiza-
(EPID) con características clínicas, radiológicas y funciona-
ción del consenso ERS/ATS, en el que dividen a las NII en
les respiratorias similares, en las que las alteraciones princi-
varias categorías (crónicas, agudas/subagudas, asociadas al
pales anatomopatológicas afectan las estructuras alvéolo-in-
tabaquismo y raras) y se actualiza el conocimiento acerca de
tersticiales1,2. Se denominan «idiopáticas» al no tener una
las NII4. La tomografía computadorizada de alta resolución
etiología conocida1.
(TCAR) es la mejor técnica de imagen para estudiar las NII.
En el año 2002, la European Respiratory Society (ERS) y la
Las guías recomiendan para lograr el diagnóstico definitivo
American Thoracic Society (ATS) publicaron el primer consen-
un equipo multidisciplinar3,4.
so para el diagnóstico de las NII, en el que se identifican
siete entidades, abordando el concepto de diagnóstico multi-
disciplinar. Esta clasificación incluye la neumonía intersticial
usual (NIU), la neumonía intersticial no específica (NINE),
Clasificación
Las NII se clasifican de acuerdo con el último consenso
ERS/ATS de 2013 (tabla 1)4. Con respecto a la clasificación
*Correspondencia previa de 2002, se han efectuado algunos cambios. Se ha eli-
Correo electrónico: joseandrestenes@gmail.com minado el término de alveolitis fibrosante criptogénica,

Medicine. 2018;12(67):3917-28 3917

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

TABLA 1 pacientes. Para su diagnóstico es preciso: a) excluir otras en-

Clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas
tidades clínicas definidas o EPID de causa conocida; b) la
Categoría Diagnóstico clínico, radiológico evidencia radiológica de patrón NIU en TCAR o la detec-
y patológico ción de un patrón histológico de NIU en el examen del teji-
Neumonías idiopáticas fibrosantes Fibrosis pulmonar idiopática do pulmonar, o ambas4,5.
crónicas
Neumonía intersticial no específica
Neumonías idiopáticas asociadas al Bronquiolitis respiratoria asociada a EPI Radiología
tabaco
Neumonía intersticial descamativa El consenso ATS/ERS establece que el diagnóstico radioló-
Neumonías idiopáticas Neumonía intersticial organizada gico de certeza de la NIU se basa en la identificación de los
agudas/subagudas criptogénica
cuatro hallazgos típicos:
Neumonía intersticial aguda
1. La afectación pulmonar debe tener predominio basal y
Neumonías intersticiales raras Neumonía intersticial linfoide
una localización subpleural.
Fibroelastosis pleuroparenquimatosa
2. Presencia de reticulación evidente.
EPI: enfermedad pulmonar intersticial. Adaptada de Travis WD, et al4.
3. Existencia de panalización con/sin bronquiectasias/
bronquiolectasias de tracción (fig. 1).
4. Demostración de la ausencia de hallazgos considera-
manteniendo el de fibrosis pulmonar idiopática (FPI) como
dos excluyentes de un patrón NIU5,6 (tabla 2).
el único para esta entidad; la NINE ha sido aceptada como
La panalización formada por grupos de quistes con pare-
una entidad clínica bien definida, eliminando el término
des finas, con una localización subpleural y con un diámetro
«provisional»; las NII principales se distinguen de las raras y
de entre 3 y 10 mm, es un hallazgo imprescindible para el
de las no clasificables; las NII principales se agrupan en: fi-
diagnóstico de patrón NIU. Se puede evitar la biopsia pulmo-
brosantes crónicas (FPI y NINE), asociadas con el tabaco
nar si la TCAR evidencia un patrón de certeza típico de NIU6.
(BR-EPI y NID) y neumonía intersticial aguda/subaguda
(NOC y NIA). En el apartado de las NII raras se han inclui-
Histología
do la NIL y la fibroelastosis pleuroparenquimatosa idiopáti-
La biopsia debe obtenerse en más de un lóbulo, tratando de
ca (FEPP)3,4.
evitar el lóbulo medio y la língula, ya que suelen mostrar
cambios inespecíficos. El patrón histológico de NIU viene
definido por cuatro criterios:
Manifestaciones clínicas, radiológicas e 1. Evidencia de fibrosis marcada o distorsión de la arqui-
histológicas tectura pulmonar, asociado a panalización con predominio
subpleural y paraseptal.
Fibrosis pulmonar idiopática 2. Lesiones parcheadas en las que se combinan áreas fi-
bróticas con zonas de pulmón sano.
Definición, etiología y manifestaciones clínicas
La FPI se define como una forma de neumonía intersticial
idiopática, crónica y progresiva de causa desconocida, ocu-
rriendo principalmente en adultos mayores de 50 años de
edad, limitada a los pulmones y en asociación con el patrón
histológico y/o radiológico de NIU. Para su diagnóstico se
necesita la exclusión de otras causas de enfermedad pulmo-
nar intersticial difusa (EPID)5,6,7.
La historia natural de la enfermedad es variable. La ma-
yoría de los pacientes tiene una lenta progresión con deterio-
ro clínico y funcional que finalmente ocasiona insuficiencia
respiratoria crónica y, en general, la supervivencia media es
de 2 a 5 años desde el inicio de los síntomas sin tratamiento5.
La etiología de la FPI es desconocida, aunque las últimas
teorías apuntan a un efecto de varios factores en sujetos con
predisposición genética8. Se ha asociado a alteraciones en los
genes que mantienen la longitud de los telómeros (TERT,
TERC), en la proteína C del surfactante y en la región pro-
motora de la mucina 5B (MUC5B)8. Otros factores que se
cree forman parte de la patogénesis de la enfermedad son el
tabaquismo (20 paquetes al año), la exposición a sílice, el re-
flujo gastroesofágico y las infecciones víricas6,8,9.
Los pacientes con FPI muestran usualmente disnea de
Fig. 1. Tomografía computadorizada de alta resolución de tórax con patrón de
esfuerzo, siendo el síntoma más importante, y tos seca. En el neumonía intersticial usual. Se pueden observar bronquiectasias de tracción,
examen físico se auscultan crepitantes finos secos basales en panalización y patrón reticular basal. Imagen cedida por el Servicio de Radio-
«velcro». Pueden encontrarse acropaquias en el 50% de los diagnóstico del Hospital Universitario La Paz de Madrid.

3918 Medicine. 2018;12(67):3917-28

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 NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS

TABLA 2 neumonías intersticiales3. Katzenstein

Criterios para diagnosticar patrón de neumonía intersticial usual en la tomografía computadorizada de
alta resolución y Fiorelli11 dividieron las NINE en tres
subgrupos principales, basados en la
Patrón NIU (todas) Patrón de posible NIU (todos) Patrón inconsistente con NIU cantidad de inflamación o de fibrosis
(cualquiera de los 7)
evidente en las biopsias de pulmón:
Predominio basal y subpleural Predominio basal y subpleural Predominio de lóbulos superiores
o medios grupo I, principalmente con inflama-
Anormalidades reticulares Anormalidades reticulares Predominio peribroncovascular ción intersticial; grupo II, con infla-
Panalización con o sin bronquiectasias Ausencia de las formas listadas Anormalidades en vidrio deslustrado mación y fibrosis; grupo III, princi-
de tracción como inconsistentes con NIU extensas (mayor que las anomalías palmente con fibrosis. Suele asociarse
reticulares)
Ausencia de las formas listadas como Micronódulos profusos (bilaterales,
a enfermedades de colágeno (16%),
inconsistentes con NIU predominando en lóbulos superiores) daño alveolar difuso (DAD) en resolu-
Quistes (múltiples, bilaterales, alejados ción y exposición a múltiples fárma-
de las zonas con panalización)
cos3.
Atenuación en mosaico/atrapamiento
aéreo (bilateral, en más de tres lóbulos) Esta es la EPID con mayor asocia-
Consolidaciones segmentarias o lobares ción a conectivopatías, evidenciándose
NIU: neumonía intersticial usual. Adaptada de Raghu G, et al5. relación con la esclerosis sistémica,
dermatopolimiositis, síndrome de Sjö-
gren, artritis reumatoidea y polimiosi-
3. Focos fibroblásticos en áreas de interfase de fibrosis tis2. La edad media de afectación es menor que en los pacien-
con parénquima sano. tes con FPI (40-50 años), sin predominio por sexos ni
4. Ausencia de hallazgos histopatológicos inconsistentes asociación con el tabaquismo2,12. Los pacientes suelen tener
con NIU5,6 (tabla 3). disnea, tos y fatiga, asociadas a síntomas constitucionales. Las
acropaquias aparecen en el 10-35% de los pacientes. Suelen
La fibrosis parece iniciarse en la periferia del lóbulo pul- oírse crepitantes de predominio basal13.
monar y justifica la aparición de la panalización del parénqui-
ma pulmonar. La NIU tiene áreas solidas de fibrosis bien es- Radiología
tablecidas que alternan con zonas de tejido pulmonar sano, En la TCAR, las atenuaciones en vidrio deslustrado bilatera-
desencadenando la afectación «parcheada». La valoración con les y simétricas con predominio subpleural son los hallazgos
mayor magnificación identifica focos de fibroblastos prolifera- predominantes2-4. Un 75% de los pacientes pueden tener
tivos inmaduros en contacto con tejido pulmonar sin afecta- opacidades lineales o reticulares irregulares, asociadas con
ción6. Puede existir heterogeneidad en las lesiones, que se re- bronquiectasias de tracción. La forma fibrótica puede tener
fiere a la identificación de lesiones fibróticas en distintas etapas evidencia de panalización3 (fig. 2).
10
(focos fibroblásticos, fibrosis avanzada y panalización) . Para
el correcto diagnóstico se deben integrar los hallazgos clíni- Histología
cos, junto con la evidencia radiológica e histológica. El patrón NINE engloba un espectro amplio de característi-
cas histológicas, con grados variables de inflamación o fibro-
sis de la pared alveolar. Las biopsias suelen mostrar un pre-
Neumonía intersticial no específica dominio de inflamación intersticial o fibrosis, o combinación
de ambas. No debe encajar en los patrones de NIU, neumo-
Definición, etiología y manifestaciones clínicas nía organizada (NO), DAD, NID o NIL3,4.
El concepto de la NINE surge a partir de muestras de biop- En la forma inflamatoria o celular se observa una infla-
sia pulmonar que no encajaban en algún grupo definido de mación crónica leve o moderada del intersticio, con linfoci-

TABLA 3
Criterios histopatológicos para el diagnóstico de neumonía intersticial usual

Patrón típico de NIU (todos)
Evidencia marcada de fibrosis/deformación de la
arquitectura, con panalización de distribución
predominantemente subpleural/paraseptal
Afectación parcheada del parénquima pulmonar por
fibrosis
Presencia de focos fibroblásticos
Ausencia de características incompatibles con
diagnóstico de NIU que sugieran un diagnóstico
alternativo
NIU: Neumonía intersticial usual. Adaptado Xaubet A, et al. 6
Patrón probable NIU Patrón de posible NIU (todos) No patrón de NIU (alguno de los 6)
Evidencia de marcada Afectación parcheada o difusa del parénquima Membranas hialinas
fibrosis/deformación de la arquitectura pulmonar por fibrosis, con o sin inflamación
y panalización intersticial
Ausencia de afectación parcheada o de Ausencia de otros criterios de NIU Neumonía organizada
los focos fibroblásticos, pero no de ambos
Ausencia de características Ausencia de características incompatibles Granulomas
incompatibles con diagnóstico de NIU con diagnóstico de NIU que sugieran un
que sugieran un diagnóstico alternativo diagnóstico alternativo
Solo cambios tipo panalización Marcado infiltrado celular inflamatorio
intersticial además de la panalización
Cambios centrados
predominantemente en las vías aéreas
Otras características sugestivas de un
diagnóstico alternativo

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 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)
Fig. 2. Tomografía computadorizada de alta resolución con patrón de neumonía
intersticial no específica fibrótica. Se observan bronquiectasias de tracción,
opacidades en vidrio deslustrado bilaterales y opacidades lineales reticulares.
Imágenes cedidas por el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario
La Paz de Madrid.
tos y células plasmáticas. El pulmón se encuentra afectado de
forma uniforme, pero la distribución de las lesiones suele ser
parcheada. Puede verse fibrosis organizada intraalveolar en
dos terceras partes de los casos, pero en menor cantidad que
en el patrón de NO3,13,14.
En el subgrupo de predominio fibrótico a lo largo del
tiempo, se aprecia fibrosis densa en varios grados y tejido
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conectivo temporalmente homogéneo. Existe ausencia de
focos fibroblásticos, los cuales son la sesión clave para la he-
terogenicidad temporal del patrón NIU. A diferencia del pa-
trón NIU, hay más afectación difusa del pulmón, pero con
fibrosis septal alveolar. Pueden observarse focos fibroblásti-
cos y panalización pero no son lesiones características. Este
patrón histológico puede verse también en las vasculitis, neu-
monitis por hipersensibilidad, neumonitis farmacológica,
infecciones e infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)3,14.
Bronquiolitis respiratoria asociada a
enfermedad pulmonar intersticial
Definición, etiología y manifestaciones clínicas
La BR-EPI es una manifestación clínica de EPID asociada a
bronquiolitis. Se relaciona con la NID y a la bronquiolitis
respiratoria (BR). La BR es una lesión histopatológica en-
contrada en los fumadores de cigarrillos y se caracteriza por
la visualización de macrófagos pigmentados dentro de la luz
de la primera y segunda generación de bronquiolos respira-
torios. No desencadenan síntomas y usualmente se asocia a
disfunción menor de la vía aérea pequeña. Sin embargo, en
algunos casos raros se pone de manifiesto como una forma
de EPID con importantes síntomas respiratorios, alteracio-
nes en las pruebas de función pulmonar y en las pruebas de
imágenes, describiéndose como BR-EPI. El factor etiológico
fundamental es el tabaquismo3,15.
Suele diagnosticarse en hombres entre la cuarta y quinta
década de la vida, con historia de tabaquismo (índice tabá-
quico aproximado de 30 paquetes al año), cursando con dis-
nea e hipoxemia, asociadas a tos. Tiene un predominio en el
sexo masculino. Es rara la aparición de dedos hipocráticos16.
Radiología
La radiografía de tórax evidencia un engrosamiento de las
paredes centrales o periféricas de los bronquios. Hasta un
14% de los pacientes tienen radiografías de tórax normales.
En la TCAR se observan nódulos centrolobulares, opacida-
des parcheadas en vidrio deslustrado y engrosamiento de las
paredes centrales y periféricas de las vías aéreas. Se puede
evidenciar enfisema en lóbulos superiores. Estos cambios
pueden ser reversibles al abandonar el tabaco o con trata-
miento con corticosteroides3,16.
Histología
A nivel histológico, la BR-EPI tiene cambios parcheados y
distribución bronquiolo-céntrica. Los bronquiolos respira-
torios, ductos alveolares y espacios peribronquiales tienen
conglomerados de macrófagos hiperpigmentados. Las célu-
las con pigmentación leve poseen abundante citoplasma que
contiene partículas granulares de color marrón-dorado. Los
macrófagos intraluminales se acompañan de un infiltrado
parcheado submucoso o peribronquiolar de linfocitos e his-
tiocitos. Se puede observar fibrosis leve peribronquiolar con-
tinua a los septos alveolares que está alineada con neumoci-
tos tipo II y epitelio cuboideo bronquiolar hiperplásico3,15,16.

Neumonía intersticial descamativa
Definición, etiología y manifestaciones clínicas
El nombre de NID se origina de la creencia de que la carac-
terística dominante histológica es la descamación de las célu-
las epiteliales, que posteriormente se demostró que era una
acumulación de macrófagos intraalveolares. Se cree que es la
evolución final de la BR-EPI al estar ambas relacionadas con
el tabaquismo, aunque se han descrito casos en no fumado-
res, relacionados con mutaciones en el gen de la proteína C
del surfactante3,17,18. Las manifestaciones clínicas son simila-
res a la BR-EPI, sobre todo en hombres en la cuarta o quin-
ta década de la vida, con un índice tabáquico de 30 paquetes
al año. Se detecta tos seca y disnea y, en el examen físico, se
auscultan crepitantes inspiratorios basales y, a veces, acropa-
quias2,17.
Imágenes radiológicas
Entre el 3 y el 22% de los pacientes pueden tener una radio-
grafía de tórax normal. En la TCAR se observan opacidades
en vidrio deslustrado con distribución en zonas inferiores en
un 73%, distribución periférica en el 23% o parcheada en el
18% de los casos. Se suelen ver opacidades lineales irregula-
res en las bases pulmonares. Es rara la progresión de las opa-
cidades en vidrio deslustrado a un patrón reticular3,17.
Histología
El patrón NID se caracteriza por una afectación difusa del
pulmón con acumulación abundante de macrófagos dentro
de la vía aérea distal. Existe un engrosamiento alveolar septal
por infiltrado de células plasmáticas y eosinófilos. Puede ha-
ber agregados linfoides. La principal característica distintiva
de la NID con respecto a la BR-EPI es que en la NID el
pulmón se ve afectado de forma difusa uniforme, careciendo
de la afectación bronquiolocéntrica de la BR-EPI. Pueden
tener enfisema y macrófagos con material marrón dorado en
su citoplasma3,17.
Neumonía organizada criptogénica
Definición, etiología y manifestaciones clínicas
La NO es un patrón patológico definido por brotes de tejido
de granulación intraalveolares consistentes de fibroblastos y
miofibroblastos entremezclados con matriz de tejido conec-
tivo, especialmente de colágeno19. El patrón NO puede evi-
denciarse en una variedad de contextos, como infecciones,
toxicidad farmacológica, postrasplante, exposición a radia-
ción o conectivopatías. En ausencia de etiología se establece
el diagnóstico de NOC2,3,19. Antes era denominada bron-
quiolitis obliterante con NO (BONO) debido a la afectación
distal, incluidos los bronquiolos, pero este término está en
desuso debido a que la NO es la lesión predominante en la
NOC19.
Las manifestaciones clínicas son similares a otras NII,
con una edad media de diagnóstico entre los 50-60 años. Es
más común en no fumadores o exfumadores, especialmente
en mujeres. El cuadro clínico clásico es un cuadro gripal con
fiebre, tos y disnea. Se auscultan crepitantes secos en el exa-
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NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS
men físico. Suelen ser tratados con múltiples pautas de anti-
bióticos antes de ser diagnosticados2,15,20.
Radiología
La TCAR puede ser normal en menos del 10% de pacientes.
Las características radiológicas de la NOC han sido separa-
das en tres patrones principales: opacidades alveolares múl-
tiples (NOC típica), opacidad solitaria (NOC focal) y opaci-
dades infiltrativas (NOC infiltrativa)19.
La imagen típica consiste en múltiples opacidades alveo-
lares parcheadas, con densidades variables entre vidrio des-
lustrado y consolidaciones con broncograma aéreo. Suele
tener afectación bilateral y subpleural. Las opacidades peri-
lobulares y el signo de halo inverso pueden ayudar a guiar el
diagnóstico. En la NOC focal, la menos frecuente, suele
apreciarse un nódulo solitario focal, parecido a una zona de
consolidación con forma de masa. Suele diagnosticarse por
biopsia quirúrgica por la sospecha de un carcinoma de pul-
món. En general, se localiza en lóbulos superiores. En la for-
ma infiltrativa se caracteriza la TCAR por una mezcla entre
opacidades intersticiales con opacidades alveolares, predomi-
nando en los lóbulos inferiores, sin panalización19,20 (fig. 3).
Histología
El análisis histológico de las biopsias de NO demuestra bro-
tes de tejido de granulación compuestos de fibroblastos y
miofibroblastos agrupados en tejido conectivo, llamados
cuerpos de Masson. Una característica importante de la NO
es la extensión del tejido de granulación de un alvéolo al si-
guiente a través de los poros interalveolares descritos por
Kohn, llamado patrón en mariposa. Aunque afecta predomi-
nantemente a los alvéolos, el tejido de granulación puede
extenderse a los bronquiolos, obstruyendo su luz. Se conser-
va la arquitectura pulmonar y puede haber infiltración leve
en el intersticio alveolar21-23.
Fig. 3. Tomografía computadorizada de alta resolución con patrón de neumonía
organizada criptogénica. Se observan múltiples opacidades alveolares parchea-
das, con densidades variables entre vidrio deslustrado y consolidados con bron-
cograma aéreo. Imagen cedida por el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital
Universitario La Paz de Madrid.
Medicine. 2018;12(67):3917-28 3921
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)
Neumonía intersticial aguda
Definición, etiología y manifestaciones clínicas
La NIA, también llamada «síndrome de Hamman-Rich», al
ser los primeros en describirlo en 1935, es una NII aguda,
rara y fulminante2. A nivel anatomopatológico se evidencia
una forma de DAD indistinguible del patrón histológico de
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) causado por
sepsis o choque3,24.
Es una entidad rara que afecta a individuos sin antece-
dentes de enfermedades respiratorias. No tiene predominio
por ningún sexo, afectando comúnmente a pacientes mayo-
res de 40 años con edad media entre 50 y 55 años. Los enfer-
mos suelen tener un pródromo sugestivo de infección vírica
superior con síntomas constitucionales como mialgias, ar-
tralgias, fiebre, escalofríos y mal estado general. En los días
posteriores aparece una disnea grave de esfuerzo, con nece-
sidad de acudir al médico. El examen físico es similar al de
una neumonía, con crepitantes dispersos. La mayoría de los
pacientes cumplen los criterios diagnósticos de SDRA. No se
dispone de tratamiento específico y la mortalidad ronda el
50% de los pacientes24-26.
Radiología
La radiografía de tórax muestra opacidades bilaterales con
broncograma aéreo. La distribución suele ser parcheada. No
suelen detectarse anormalidades intersticiales como líneas
septales o engrosamiento peribronquial. En la TCAR se
aprecian áreas de atenuación en vidrio deslustrado, dilata-
ción bronquial y distorsión de la arquitectura pulmonar. La
extensión de las áreas en vidrio deslustrado se correlaciona
con la duración de la enfermedad3,25.
En la fase aguda exudativa el pulmón muestra áreas de
atenuación en vidrio deslustrado, usualmente asociado a zo-
nas de consolidación, siendo difícil distinguirlo del edema
agudo de pulmón, las infecciones o la hemorragia alveolar
difusa. Posteriormente, en la fase organizativa de la NIA, se
evidencia distorsión de la arquitectura broncovascular, bron-
quiectasias de tracción y, en algunos casos, panalización22,26.
Histología
La biopsia de pulmón de pacientes con NIA muestra carac-
terísticas de fases agudas u organizadas de DAD. La afecta-
ción es difusa. La fase aguda cursa con edema, membranas
hialinas e inflamación intersticial aguda. Luego, en la fase
organizativa se observa fibrosis organizada dentro de los sep-
tos alveolares e hiperplasia de neumocitos tipo II. Es común
ver trombos en las arteriolas de pequeño a mediano calibre.
Si los pacientes sobreviven, los pulmones pueden regresar a
su estructura normal, pero hay casos de progresión a patrón
NINE o FPI (fibrosis con panalización)26.
Neumonía intersticial linfoide
Definición, etiología y manifestaciones clínicas
Es una enfermedad intersticial muy rara, por ello se incluye
en el apartado de NII raras4,27. Liebow y Carrington28 crea-
ron el término «neumonía intersticial linfoidea» para descri-
3922 Medicine. 2018;12(67):3917-28
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bir un infiltrado policlonal benigno en el espacio alveolar e
intersticio con células B y T maduras. La NIL se encuadra
dentro de un espectro de desórdenes linfoproliferativos que
afectan al pulmón. No se ha establecido el potencial maligno
de la NIL, pero sí se identifica proliferación monoclonal,
apoya la etiología maligna y descarta la NIL2,27.
Se asocia a múltiples causas subyacentes, como puede ser
el síndrome de Sjögren, inmunodeficiencias combinadas, vi-
rus de inmunodeficiencia humana, artritis reumatoide, enfer-
medad de Hashimoto, anemia perniciosa, hipogammaglobu-
linemia, infección por el virus de Epstein-Barr. Solamente un
20% de los casos de NIL son idiopáticos2.
Es una entidad muy rara de predominio en mujeres du-
rante la quinta década de la vida. Se manifiesta como un cua-
dro lentamente progresivo de tos y disnea de años de evolu-
ción. Al avanzar la enfermedad, la auscultación pulmonar
pasa de anodina a crepitantes secos27.
Radiología
Se han descrito dos patrones en la radiografía de tórax para
la NIL, basal con componente alveolar y difuso con panali-
zación. En la TCAR se observan opacidades en vidrio deslus-
trado, difusas, parcheadas y con predomino en lóbulos infe-
riores. Curiosamente también pueden evienciarse quistes
perivasculares o panalización perivascular. Pueden verse
anormalidades reticulares en al menos el 50% de los pacien-
tes3,27.
Histología
Se caracteriza por un infiltrado denso linfoide que contiene
linfocitos, células plasmáticas e histiocitos, con hiperplasia de
neumocitos tipo II e incremento leve de macrófagos alveola-
res. Existe infiltración extensa de los septos alveolares. Asi-
mismo, puede detectarse panalización y granulomas no ne-
crotizantes, junto con organización intraalveolar como
componentes menores del cuadro29.
Fibroelastosis pleuroparenquimatosa
Definición, etiología y manifestaciones clínicas
Es otra enfermedad muy rara y con reciente inclusión en la
guía ATS/ERS4. La FEPP puede ocurrir sin etiología subya-
cente (forma idiopática) o asociada a otras enfermedades.
Originalmente fue llamada «fibrosis pulmonar de lóbulos
superiores». Se caracteriza por fibrosis predominantemente
pleural y del parénquima pulmonar subpleural que afecta los
lóbulos superiores30,31.
No tiene predominio por sexo, presentándose alrededor
de la tercera y cuarta décadas de la vida. No se relaciona con
el tabaquismo. Cursa con disnea progresiva y tos seca, pu-
diendo desarrollar un neumotórax por la afectación apical.
Se suelen auscultar crepitantes secos bilaterales (50%)30.
Radiología
La radiografía de tórax en etapas iniciales demuestra engro-
samiento apical. Posteriormente suele aparecer elevación
hiliar bilateral y en la imagen lateral un estrechamiento an-
tero-posterior del tórax, asociado a opacidades reticulares y

nodulares en ambos campos superiores. La TCAR muestra
nódulos subpleurales u opacidades reticulares en el ápex pul-
monar. Hay evidencia de mínima afectación medial o basal.
En etapas avanzadas se detecta fibrosis extendida hasta cam-
pos inferiores, asociado a elevación del diafragma y pérdida
de volumen bilateral. Se aprecian múltiples quistes y bullas
en campos superiores30-32.
Histología
En las biopsias de pulmón de los lóbulos superiores se obser-
va fibrosis intraalveolar con elastosis septal y fibrosis de la
pleura; asimismo, estenosis parcial de las estructuras vascula-
res. Puede verse inflamación granulomatosa y focos fibro-
blásticos32.
Historia natural
La mayoría de los pacientes con FPI tienen una progresión
lenta con deterioro clínico y funcional que finalmente oca-
siona insuficiencia respiratoria crónica. Una pequeña canti-
dad de pacientes muestra una variante de la enfermedad con
corta duración y una progresión rápida (forma acelerada)33.
Por lo general, la supervivencia media es de 2 a 5 años desde
el inicio de los síntomas, aunque con el surgimiento de los
nuevos tratamientos antifibróticos (nintedanib y pirfenido-
na) se ha demostrado un aumento en la supervivencia de has-
ta nueve años34,35.
Los pacientes con NINE cursan con un buen pronóstico.
La supervivencia a cinco años es del 74% y tienen mayores
periodos sin exacerbaciones, comparado con otras NII con
mayor fibrosis, aunque la variante con predominio fibrótico
se ha asociado a una reducción en la supervivencia, más dis-
nea y desaturación en la prueba de la marcha de los 6 minu-
tos14,36.
En la BR-EPI y NID se detecta menos fibrosis y un pro-
nóstico favorable, probablemente secundario a la efectividad
demostrada con el abandono tabáquico y los corticoides.
Tiene mayor mortalidad la NID que la BR-EPI36.
En la NOC, los pacientes con afectación leve o asinto-
mática puede que no necesiten tratamiento. La respuesta a
los corticoides es impresionante, con posibles recaídas en el
13-58% de los pacientes y la muerte es muy rara37.
La NIA tiene una mortalidad elevada, más del 50% de
los pacientes fallecen durante la hospitalización y muchos
otros en los siguientes seis meses. Los que sobreviven pue-
den desarrollar otras formas de NII (NINE, FPI) y una pe-
queña proporción de pacientes puede alcanzar una recupera-
ción completa38.
Acerca de la NIL, varias series de casos sugieren que
aproximadamente un 50% de los pacientes se curan, un 10%
permanecen estables y un 40% morirán dentro de los dos
años siguientes, aun con tratamiento inmunosupresor. Los
pacientes que sobreviven tienen una pequeña probabilidad
de evolución a linfoma pulmonar27.
En la FEPP se describe un progreso lento de 10 a 20
años, siendo la edad media de supervivencia desde el diag-
nóstico de 11 años30.
Descargado para Jonathan Vergara Rojas (jonathan.vergara.rojas@gmail.com) en University of Santiago Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 27,
2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS
Complicaciones
Las principales complicaciones en las NII son debidas a la
fisiopatología de las mismas o al tratamiento utilizado. Se
describe la coexistencia de infecciones respiratorias oportu-
nistas (micobacterias, Aspergillus fumigatus, Pneumocistis jiro-
vecii, etc.) en pacientes con tratamiento inmunosupresor. En
la FPI, BR-EPI y NID se objetiva un aumento en el riesgo
de aparición de carcinoma broncogénico, probablemente se-
cundario a la enfermedad o al tabaquismo asociado. Puede,
asimismo, aparecer la hipertensión pulmonar ante un engro-
samiento del intersticio y rigidez de las estructuras a nivel
pulmonar. Pueden suceder también episodios de neumotórax
o neumomediastino en los casos asociados a enfisema (FPI,
BR-EPI, NID, FEPP)2,3,38.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El patrón de oro para el diagnóstico de estas entidades es el
equipo multidisciplinar apoyado por neumólogos, radiólogos
y anatomopatólogos dedicados a las EPID3,4. Dentro de la
historia clínica debe interrogarse acerca de antecedentes de
exposiciones laborales o domiciliarias, tabaquismo, posibles
enfermedades asociadas, medicamentos administrados, inicio
de la enfermedad y síntomas de conectivopatías3.
Fibrosis pulmonar idiopática
Pruebas de función respiratoria
Se identifica un patrón ventilatorio restrictivo con reducción
de la capacidad pulmonar total (TLC), capacidad residual
funcional y del volumen residual (RV). Con la evolución de
la enfermedad, disminuye la compliancia pulmonar, descen-
diendo también el volumen espirado en 1 segundo (FEV1) y
la capacidad vital forzada (FVC), con un patrón mixto. Los
volúmenes mesoespiratorios permanecen conservados. Las
alteraciones en el intercambio gaseoso pueden preceder a
las alteraciones en los volúmenes pulmonares, mostrando
una disminución en la capacidad de difusión de CO (DLCO)
que corrigen con volumen alveolar (KCO)2,3.
Lavado broncoalveolar
Se observa un aumento de neutrófilos y puede haber un in-
cremento de leve a moderado de eosinófilos. El lavado bron-
coalveolar (LBA) no se recomienda de rutina en la FPI. El
LBA se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, pero
no con su pronóstico. Si se evidencia linfocitosis importante,
debe considerarse otro diagnóstico (neumonitis por hiper-
sensibilidad, NINE, NOC, sarcoidosis, etc.)3,39.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico definitivo de FPI requiere: la exclusión de
otras entidades clínicas definidas o EPID de causa conocida
(exposición ambiental u ocupacional, enfermedades del teji-
do conectivo, toxicidad por fármacos) y la detección de un
patrón histológico de NIU en el examen del tejido, o bien la
evidencia radiológica de patrón NIU en la TCAR, o ambas5,6
Medicine. 2018;12(67):3917-28 3923
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

TABLA 4
Integración de hallazgos de tomografía computadorizada de alta resolución e histología para el diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática

Integración de los hallazgos de TCAR con patrón histológico

Patrón histopatológico
Patrón TCAR
NIU Probable NIU Posible NIU Fibrosis no clasificable No NIU
NIU Sí Sí Sí Sí No
Posible NIU Sí Sí Probable Probable No
No concordante de NIU Posible No No No No
NIU: neumonía intersticial usual; TCAR: tomografía computarizada de tórax de alta resolución. Adaptada de Raghu G, et al5 y Xaubet A, et al6.

(tabla 4). El diagnóstico diferencial debe incluir otras entida- diagnóstico, TCAR con hallazgos de BR-EPI y biopsia pul-
des con patrón NIU como la artritis reumatoide, escleroder- monar compatible41. El diagnóstico diferencial debe incluir
mia, neumonitis por hipersensibilidad crónica, neumonitis neumonitis por hipersensibilidad, NINE, NID y bronquio-
por fármacos, asbestosis y fibrosis familiares6. litis3.

Neumonía intersticial no específica Neumonía intersticial descamativa

Pruebas de función respiratoria Pruebas de función respiratoria
Las pruebas de función respiratoria (PFR) muestran un pa- Los pacientes con NID suelen tener un patrón restrictivo
trón restrictivo caracterizado por preservar el cociente con reducción de la DLCO2.
FEV1/FVC y la disminución de FVC, TLC y DLCO2,3.
Lavado broncoalveolar
Lavado broncoalveolar El LBA demuestra macrófagos alveolares con inclusiones
A diferencia de la FPI, hay un aumento del porcentaje de
granulares ya descrito previamente en la BR-EPI. Pueden
linfocitos en el 50% de los pacientes, así como de los neutró-
tener también un aumento de neutrófilos, eosinófilos y lin-
filos y eosinófilos40.
focitos41.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Diagnóstico y diagnóstico diferencial
La NINE requiere para diagnosticarla el estudio histopato-
lógico de una biopsia pulmonar, acompañado de una valora-
ción por un equipo multidisciplinar39. Dentro del diagnósti-
co diferencial están la neumonitis por hipersensibilidad,
infecciones por hongos o Pneumocistis jirovecii, histiocitosis
de células de Langerhans, NID, NOC, DAD y sarcoidosis3.
El diagnóstico de NID se suele hacer con la asociación de
las manifestaciones clínicas, PFR compatibles, TCAR con
patrón NID y biopsia pulmonar concordante41. El diagnós-
tico diferencial incluye la BR-EPI, neumonitis por hiper-
sensibilidad aguda o subaguda e infecciones (Pneumocistis
jirovecii)3.

Bronquiolitis respiratoria asociada a Neumonía organizada criptogénica

enfermedad pulmonar intersticial
Pruebas de función respiratoria
Suele cursar con un patrón restrictivo, con disminución de la
DLCO. Sin embargo, debido a la afectación bronquiolar
puede apreciarse con un patrón mixto o con aumento del
RV2,3.
Lavado broncoalveolar
En el LBA se detectan macrófagos con inclusiones citoplas-
máticas marrones, doradas o negras características e indistin-
guibles de las observadas en fumadores, pero su ausencia
debe plantear otro diagnóstico. Puede haber un mínimo au-
mento de neutrófilos41.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Para su diagnóstico se requieren algunos criterios: historia
de tabaquismo, cuadro clínico y PFR consistentes con el
Pruebas de función respiratoria
Suelen ser similares a otras NII con patrón restrictivo con
alteraciones en el intercambio gaseoso2.
Lavado broncoalveolar
Contiene un incremento en el número total y proporción de
linfocitos. El cociente CD4 y CD8 se encuentra disminuido
y la proporción de neutrófilos y eosinófilos puede estar au-
mentada3,20.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Para su diagnóstico requiere del patrón histopatológico en
un paciente con hallazgos clínicos y radiográficos compati-
bles, en ausencia de otro proceso20. El diagnóstico diferencial
incluye carcinoma pulmonar, linfoma, vasculitis, sarcoidosis,
infecciones respiratorias, neumonía eosinofílica crónica,
NIL, NINE o NID3.

3924 Medicine. 2018;12(67):3917-28

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 NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS

Neumonía intersticial aguda avanzada, el sexo masculino, un índice de masa corporal

Pruebas de función respiratoria
El cuadro clínico es agudo y requiere apoyo ventilatorio in-
vasor, por lo que no llegan a realizar PFR2.
Lavado broncoalveolar
Se observa un aumento de la totalidad de las células, neutró-
filos, linfocitos y hemorragia. Pueden apreciarse neumocitos
reactivos atípicos y fragmentos de membrana hialina3.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico de la NIA requiere la presencia de un síndro-
me de distrés respiratorio agudo idiopático y la confirmación
histopatológica de DAD42. El diagnóstico diferencial incluye
el SDRA de cualquier etiología, infecciones, edema agudo de
pulmón, hemorragia pulmonar, proteinosis alveolar, carcino-
ma bronquio-alveolar y NID3.
Neumonía intersticial linfoide
bajo, las comorbilidades (hipertensión pulmonar, enfer-
medad cardiovascular, cáncer broncogénico) y la afecta-
ción radiológica (gran afectación fibrótica). También se
han descrito como factores de mal pronóstico la disminu-
ción de la FVC más del 15% y de la DLCO más del 10%
en el transcurso de seis meses, como asimismo el acorta-
miento de 50 metros en la prueba de la marcha de los 6
minutos (6MWT) y la evidencia de desaturación. Se ha
diseñado una escala predictora de la mortalidad, el índice
GAP (gender, age, physiology), para intentar determinar el
pronóstico del paciente44 (tabla 5).
Neumonía intersticial no específica
El pronóstico y la respuesta al tratamiento en la NINE son
muy favorables. Aproximadamente, dos terceras partes de los
pacientes con tratamiento están estables a lo largo del tiem-
po. El mejor factor pronóstico para la mortalidad en los doce
meses siguientes es la DLCO45.

Pruebas de función respiratoria

Las PFR muestran un patrón restrictivo con reducción de Bronquiolitis respiratoria asociada a
FVC, TLC y DLCO2. enfermedad pulmonar intersticial
Lavado broncoalveolar
Los pacientes con BR-EPI tienen normalmente una espe-
El LBA demuestra linfocitosis3.
ranza de supervivencia prolongada, encontrándose casos con
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Su diagnóstico pone de manifiesto una biopsia pulmonar
TABLA 5
compatible asociada a un cuadro clínico concordante29. El Índice pronóstico de la fibrosis pulmonar idiopática GAP (gender, age,
diagnóstico diferencial incluye hiperplasia linfoide difusa, physiology)
hiperplasia linfoide nodular, linfoma, NOC, NINE y neu-
Índice GAP
monitis por hipersensibilidad3.
Predictor Puntos
G (Género) Femenino 0
Fibroelastosis pleuroparenquimatosa Masculino 1
A (Edad) < 60 años 0
Pruebas de función respiratoria 61-65 años 1
Se demuestra un patrón restrictivo con disminución de FVC > 65 años 2
y TLC. Además, aparece un aumento del cociente RV/TLC P (Fisiología) FVC % predicho
evidenciando la hiperinsuflación secundaria al colapso de ló- > 75 0
bulos superiores30. 50-75 1
< 50 2
Diagnóstico y diagnóstico diferencial DLCO % predicho
El diagnóstico es de exclusión. Requiere la unión de manifes- ≥ 55 0
taciones clínicas, con TCAR compatible e histología me- 36-54 1
diante biopsia pulmonar32. El diagnóstico diferencial incluye ≤ 35 2
asbestosis, enfermedades de tejido conectivo, sarcoidosis y No puede realizarla 3
neumonitis por radioterapia43. Total de puntos posibles 8

Estadio I II III
Puntos 0-3 4-5 6-8
Factores pronósticos Mortalidad
1 año 5,6 16,2 39,2
Fibrosis pulmonar idiopática 2 años 10,9 29,9 62,1
3 años 16,3 42,1 76,8
Se han evaluado diversos factores pronósticos en pacien-
DLCO: capacidad de difusión de monóxido de carbono; FVC: capacidad vital forzada.
tes con FPI. Se asocian a menor supervivencia la edad Adaptada de Ley B, et al44.

Medicine. 2018;12(67):3917-28 3925

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

remisión al suspender el tabaquismo, aunque hay controver-
sia en cuanto a la evolución de la enfermedad, pues un grupo
de pacientes puede tener un riesgo aumentado de aparición
de cáncer broncogénico46.
Neumonía intersticial descamativa
El pronóstico es muy bueno, con desaparición de la enferme-
dad al suspender el tabaquismo y utilizar glucocorticoides.
La supervivencia a los diez años es del 70%41.
entre los episodios de exacerbaciones y pirfenidona una dis-
minución de la mortalidad49,51.
Neumonía intersticial no específica
El tratamiento de elección en la mayoría de los casos de pa-
cientes con afectación moderada son los glucocorticoides
sistémicos. La dosis exacta es desconocida y se basa en ensa-
yos con pocos pacientes. Se puede necesitar en casos graves
o intolerancia a glucocorticoides el tratamiento con azatio-
prina o micofenolato de mofetilo52.

Neumonía organizada criptogénica

Bronquiolitis respiratoria asociada a
Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes expe- enfermedad pulmonar intersticial
rimentan una normalización de las imágenes radiográficas
con tratamiento con corticoides, con una mejora dramática
Lo más importante en el tratamiento es dejar de fumar. Está
en los síntomas a lo largo de semanas o meses47.
indicado el uso de prednisona o azatioprina53.

Neumonía intersticial aguda Neumonía intersticial descamativa

La NIA tiene una mortalidad muy elevada, mayor al 50% de
La primera medida debe ser el abandono del tabaco. Los
los pacientes y dentro de los que sobreviven al cuadro agudo,
glucocorticoides han demostrado eficacia en algunas series
la mayoría tiene una mortalidad elevada en los seis meses
de casos, pero puede ser un efecto temporal54.
siguientes48.

Neumonía intersticial linfocítica Neumonía organizada criptogénica

El tratamiento de la NOC se basa en el uso de corticoides.
Está descrita la posibilidad de la resolución espontánea, esta-
En casos leves y estables, se puede iniciar un tratamiento con
bilización de la enfermedad, resolución tras tratamiento o
macrólidos o asociarlos al tratamiento con corticoides54.
progresión a enfermedad fibrosante. La edad media de su-
pervivencia se encuentra en torno a 11,5 años27.
Neumonía intersticial aguda
Fibroelastosis pleuroparenquimatosa Suele necesitarse ventilación mecánica invasora o no invaso-
ra, ya que la mayoría de los pacientes acaban en una insufi-
No están descritos factores pronósticos para esta entidad, al
ciencia respiratoria aguda. Todo esto debe asociarse a un
existir únicamente series de casos, donde se reseña un carác-
tratamiento con glucocorticoides o como alternativa ciclo-
ter progresivo en los pacientes32.
fosfamida, ciclosporina o azatioprina54.

Tratamiento Neumonía intersticial linfocítica

Fibrosis pulmonar idiopática
Nintedanib y pirfenidona son dos antifibróticos que han de-
mostrado capacidad para enlentecer la evolución de le enfer-
medad49,50. Nintedanib es un inhibidor del receptor de tiro-
sina quinasa que ha puesto de manifiesto, en dosis de 150 mg
dos veces al día, que disminuye la tasa de declive comparado
con placebo. Pirfenidona en dosis de 801 mg cada 8 horas ha
demostrado una caída de la FVC menor en pacientes con
tratamiento. Por ello son los tratamientos recomendados
como primera línea en pacientes con FPI leve-moderada.
Nintedanib además ha obtenido mayor espacio de tiempo
En los pacientes con mínima sintomatología y afectación
leve, puede evitarse iniciar un tratamiento farmacológico y
basta con un seguimiento estrecho. Cuando aparecen sínto-
mas moderados o deterioro de la función pulmonar se debe
iniciar tratamiento inmunosupresor27.
Fibroelastosis pleuroparenquimatosa
Solo hay datos acerca de series de casos con tratamiento em-
pírico basado en corticoides, sin valoración de su eficacia32.

3926 Medicine. 2018;12(67):3917-28

Descargado para Jonathan Vergara Rojas (jonathan.vergara.rojas@gmail.com) en University of Santiago Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 27,
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 NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS

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terns: survival comparison with usual interstitial pneumonia and desqua-
Protección de personas y animales. Los autores declaran mative interstitial pneumonia. Am J Surg Pathol. 2000;24:19-33.
que para esta investigación no se han realizado experimentos ✔
15. Vasallo R, Ryu JH. Tobacco smoked-related diffuse lung diseases. Semin
Respir Crit Care Med. 2008;29:643-50.
en seres humanos ni en animales. ✔
16. Caminati A, Cavazza A, Sverzellati N, Harari S. An integrated approach
in the diagnosis of smoking-related interstitial lung diseases. Eur Respir
Rev. 2012;21:207-17.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en ✔
17. Craig PJ, Wells AU, Doffman S, Rassl D, Colby TV, Hansell DM, et al.
Desquamative interstitial pneumonia, respiratory bronquiolitis and their
este artículo no aparecen datos de pacientes. relationship to smoking. Histopathology. 2004;45:275-82.
✔
18. Baloira A, Xaubet A, Rodríguez-Becerra E, Romero AD, Casanova A, An-
cochea J. Neumonía intersticial descamativa y bronquiolitis respiratoria
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
asociada a enfermedad intersticial: datos del registro español. Arch Bron-
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de coneumol. 2013;49:499-503.
pacientes. ✔
19. Cottin V, Cordier J-F. Cryptogenic organizing pneumonia. Semin Respir
Crit Care Med. 2012;3:462-75.
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20. Cordier JF. Cryptogenic organising pneumonia. Eur Respir J. 2006;28:
422-46.
Conflicto de intereses ✔
21. Tazelaar H, Wright J, Churg A. Desquamative interstitial pneumonia.
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✔
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interstitial fibrosis in smokers: classification and significance of a surpri-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
singly common finding in lobectomy specimens. Hum Pathol. 2010;41:
316-25.
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