Neumonía intersticial no específica

(NINE) idiopática. EPID asociadas a

enfermedades sistémicas autoinmunes
(I): EPID asociada a artritis reumatoide
(EPID-AR) y EPID asociada a esclerosis
sistémica (EPID-ES)

Enfermedades pulmonares
intersticiales
CONTENIDO
1. Objetivos

2. NINE idiopática
Formas histopatológicas
Pruebas diagnósticas
3. EPID asociadas a enfermedades sistémicas
autoinmunes
EPID asociada a esclerodermia
4. Conclusiones

5. Bibliografía
 Neumonía intersticial no específica (NINE) idiopática. EPID asociadas a enfermedades sistémicas | 3
autoinmunes (I): EPID asociada a artritis reumatoide (EPID-AR)
Objetivos
• Profundizar en la clasificación de las EPID asociadas
a conectivopatías.
• Identificar las características de las EPID asociadas
a enfermedades autoinmunes sistémicas.
• Conocer el diagnóstico y tratamiento de estas
enfermedades.
• Dominar el uso de los diferentes fármacos
inmunosupresores indicados en estas patologías.
NINE idiopática
La neumonía intersticial inespecífica (NINE) es una
neumonía intersticial crónica que se denomina
´inespecífica´ porque carece de las características
histopatológicas que caracterizan la neumonía
intersticial habitual (NIU), la neumonía intersticial
descamativa (NID), la enfermedad pulmonar intersticial
asociada a bronquiolitis respiratoria (BR-EPID) o
neumonía intersticial aguda (NIA).
La prevalencia real de la NINE es incierta; se estima que
la incidencia es de 1-9/1 000 000 (1).
Los principales factores que favorecen el desarrollo
de la NINE son la lesión epitelial con una reparación
desregulada, la participación del sistema inmunitario
y la función anormal de fibroblastos/miofibroblastos
que conduce a un exceso de depósito de colágeno (2).
Por otro lado, se ha descrito una potencial correlación
entre NINE y la NIU puesto que coinciden en patologías
asociadas, exposiciones y mutaciones genéticas.
Además, cualquier enfermo puede llegar a presentar
lesiones histopatológicas tanto de NIU como NINE.
La NINE, que no está claramente asociada con una
causa subyacente, ocurre típicamente en mujeres de
mediana edad (67 %) que nunca han fumado (69 %) (3).
La sintomatología que refieren estos pacientes son la
tos seca y disnea de esfuerzo progresiva de semanas
o meses de evolución. Aproximadamente un tercio
presentan fiebre o síntomas similares a los de la gripe.
Por otra parte, en función de la presencia de enfermedad
del tejido conectivo subyacente, los pacientes también
pueden reflejar clínica sistémica como sequedad en
la boca u ojos, dolor en las articulaciones, debilidad
muscular, fenómeno de Raynaud o erupciones cutáneas.
De hecho, Los pacientes con NINE inicialmente
diagnosticada como idiopática pueden desarrollar una
ETC después del diagnóstico de la misma (4).
La exploración física destaca por la presencia de
crepitantes secos en las bases pulmonares; en
un 15-20 % de los pacientes se pueden objetivar
acropaquias.
y EPID asociada a esclerosis sistémica (EPID-ES)
Formas histopatológicas
La histopatología de NINE se caracteriza por una
apariencia homogénea de fibrosis intersticial densa o
laxa con inflamación intersticial crónica leve a moderada
y focos de fibroblastos raros o ausentes, fibrosis
del tabique alveolar denso, neumonía organizada,
granulomas, infiltración notoria de linfocitos o eosinófilos
y heterogeneidad temporal, que son características de
otras neumonías intersticiales crónicas (5).
El patrón más característico de la NINE es la presencia
de infiltración linfoplasmocítica de los septos
alveolares de distribución homogénea. Hay dos formas
histopatológicas:
NINE celular: presencia de una ligera-moderada
inflamación intersticial crónica e hiperplasia de
neumocitos tipo II en las áreas de inflamación, con
ausencia de áreas de fibrosis sin áreas de inflamación
septal difusa (5).
NINE fibrótica: fibrosis intersticial densa que sigue
una distribución homogénea sin criterios de NIU. No
obstante, también pueden aparecer algunas zonas de
inflamación crónica (5).
Pruebas diagnósticas
Para el diagnóstico de una NINE, son fundamentales
las imágenes obtenidas mediante una tomografía
computarizada de tórax de alta resolución. El patrón
más característico de la NINE es la presencia de
opacidades en vidrio deslustrado en bases pulmonares
que respetan la región subpleural, asociadas a
reticulación, bronquiectasias de tracción o pérdida de
volumen (4). La presencia de panal de abeja suele ser
infrecuente, ya que esta característica incluso con vidrio
esmerilado sugiere un diagnóstico de NIU (neumonía
intersticial usual). Por otro lado, también pueden
aparecer focos de neumonía organizada constituidos
por condensaciones crónicas (4).
• Pruebas de función respiratoria: aunque no son
necesarias para establecer el diagnóstico de NINE,
sí son esenciales para valorar la función pulmonar
al inicio del diagnóstico, controlar la respuesta
al tratamiento y establecer el pronóstico. Estas
pruebas son: espirometría, capacidad de difusión
de monóxido de carbono (DLCO), volúmenes
pulmonares y test de la marcha de los seis minutos
(1). El patrón funcional típico es la alteración
ventilatoria restrictiva con la capacidad vital
forzada (FVC), DLCO y capacidad pulmonar total
(CPT) < 80%, y el cociente FEV1/FVC ≥ 70% (1).
• Broncoscopia: lavado broncoalveolar, biopsia
transbronquial y criobiopsia transbronquial: la
broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA)
y/o biopsia transbronquial (BTB) no suele ser
diagnóstica per se, aunque sí contribuye al proceso
diagnóstico.
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autoinmunes (I): EPID asociada a artritis reumatoide (EPID-AR)
En la NINE, el LBA suele mostrar un patrón celular
con más del 15% de linfocitos, acompañado de
un incremento de los neutrófilos y macrófagos
alveolares (1). No obstante, este patrón puede
observarse también en sarcoidosis, neumonitis
por hipersensibilidad, neumonitis inducida por
fármacos, neumonitis inducida por radiación o
procesos linfoprolierativos (1). Con respecto a la
BTB, su rendimiento es limitado en el diagnóstico
de NINE debido al reducido tamaño de las muestras
que se obtienen. Por otro lado, la criobiopsia
transbronquial, está empezando a cobrar
importancia dada la mayor rentabilidad que está
demostrando en comparación con la BTB debido
a que permite obtener muestras de mayor tamaño.
• Biopsia pulmonar quirúrgica: actualmente
considerada el gold standard en el diagnóstico
de esta patología. Puede ser obtenida mediante
toracotomía o toracoscopia vídeo-asistida (VATS),
en este segundo caso con una menor morbilidad y
estancia hospitalaria. Es importante destacar que
la toma de biopsias se recomienda que sean en los
diferentes lóbulos afectados en la TC para obtener
así mayor rentabilidad (1-3).
• Ecocardiograma: será de especial utilidad en
la monitorización de aquellos pacientes ya
diagnosticados con el objeto de descartar
hipertensión pulmonar en la evolución de la
enfermedad.
En cuanto al tratamiento no farmacológico, se
recomienda el cese del hábito tabáquico y la vacunación
antigripal y antineumocócica.
El tratamiento farmacológico tiene una evidencia limitada.
De hecho, a pesar de la ausencia de ensayos clínicos
con NINE idiopática, se recomienda iniciar terapia con
glucocorticoides, concretamente prednisona a dosis de
0,5-1 mg/kg de peso por día hasta un máximo de 60 mg/
día durante un mes, seguido de 30-40 mg/día durante
dos meses más hasta poder seguir descendiendo a 10
mg/día y poder retirarlos al cabo de un año (1-6).
En enfermos con enfermedad refractaria a corticoides
o que presentan mayor gravedad, se puede añadir
micofenolato (1,5 y 3 g al día) o azatioprina (5 a 50
mg / día y aumentar en incrementos de 50 mg cada
siete a catorce días hasta 1,5 a 2 mg/kg por día, pero
sin exceder una dosis total máxima de 200 mg/día).
La ciclofosfamida, los inhibidores de la calcineurina y
el rituximab son fármacos que se valoran en aquellos
casos en los que no ha respondido a la prednisona en
combinación con azatioprina o micofenolato, debido a
sus importantes efectos secundarios.
y EPID asociada a esclerosis sistémica (EPID-ES)
EPID asociadas a
enfermedades sistémicas
autoinmunes
La AR es la enfermedad del tejido conectivo más común
que se caracteriza por presentar artropatía inflamatoria
simétrica y destructiva de evolución lenta. Tiene una
prevalencia del 1-2 % en la población general, predominio
femenino con una mayor incidencia entre los veinticinco
y cincuenta años de edad. Es la EAS que se asocia
con mayor frecuencia a EPID; de hecho, la mayoría de
las alteraciones pulmonares suelen ocurrir durante los
primeros cinco años después del diagnóstico.
La AR asociada a EPID, a menudo puede cursar
sintomática, por lo que la prevalencia dependerá
del tipo de método utilizado para su detección y
de la gravedad de la misma. En más del 80 % de los
casos la enfermedad articular precede a los síntomas
pulmonares, y en el 70-80 % se detecta FR a títulos
elevados. Algunos trabajos sugieren que la prevalencia
de AR asociada a EPID es de 1-5 % si se valoran solo
alteraciones en la radiografía de tórax y hasta un 40 % si
se añaden métodos diagnósticos como la capacidad de
difusión de monóxido de carbono (DLCO) o tomografía
computarizada de alta resolución (TCAR) (7).
A) Etiopatogenia
No hay mucha información acerca de los
mecanismos por los cuales se desarrolla EPID
en la AR, aunque se cree que la predisposición
genética desempeña un papel importante. Varios
trabajos concluyen la asociación entre algunos
polimorfismos con HLA B40 y B54. Habitualmente
las manifestaciones extrapulmonares suelen
preceder a la aparición de EPID debido a la
respuesta inmune contra las proteínas citrulinadas
que reaccionan con antígenos similares en el
pulmón. Por otro lado, hay otra hipótesis, que se
da en menos casos, en la que la EPID se desarrolla
antes que las manifestaciones extrapulmonares
debido al aumento de péptidos citrulinados que se
pueden producir localmente en el pulmón (7).
Por último, el hábito tabáquico puede
desencadenar una citrulinación de proteínas,
originando respuestas autoinmunes que originan
la proliferación y diferenciación de fibroblastos a
miofibroblastos, así como la activación de las vías
profibróticas por la lesión del epitelio alveolar.
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autoinmunes (I): EPID asociada a artritis reumatoide (EPID-AR)
B) Histopatología
Al inicio de la enfermedad, hay predominancia
de infiltrado intersticial linfocítico y folículos
peribronquiales prominentes con agregados
de linfocitos con centros germinales. En la
enfermedad de larga evolución predomina la
fibrosis con una afectación heterogénea y escasos
focos fibroblastos con un mayor número de centros
germinales que los distingue del patrón NIU/FPI. A
menudo, esto suele originar quistes o panalización.
A diferencia de otras EAS, el patrón histológico más
frecuente de la AR es el NIU, seguido de NINE (7).
C) Manifestaciones clínicas
La sintomatología no difiere del resto de las EPID,
tanto idiopáticas como asociadas a EAS. El inicio
de síntomas suele comenzar entre los cincuenta
y sesenta años de edad. La clínica más frecuente
es la disnea de esfuerzo y la tos no productiva.
En muchas ocasiones, la limitación del ejercicio
secundaria a la enfermedad articular provoca el
retraso en la percepción de la disnea de esfuerzo.
También destacan la presencia de crepitantes
bibasales y las acropaquias, descrita hasta en el
75 % de los pacientes con NIU asociada a AR (7).
y EPID asociada a esclerosis sistémica (EPID-ES)
D) Prueba de imagen: radiografía de tórax y TCAR
Los hallazgos en la radiografía de tórax son en
ocasiones sutiles, aunque, en aquellos casos con
enfermedad pulmonar establecida, puede mostrar
cambios reticulares y nodulares fundamentalmente
en las bases pulmonares.
En la TCAR, el patrón radiológico más frecuente es
la NIU (40-50 %), cuyos hallazgos más frecuentes
son la presencia de reticulación con engrosamiento
septal interlobular, distorsión de la arquitectura
con bronquiectasias o bronquiolectasias de
tracción y panal de abeja. En el caso de que haya
alguna opacidad en vidrio deslustrado, siempre
tendrá menor presencia que la reticulación. Por
otro lado, el segundo patrón más frecuente es la
NINE, cuyos rasgos son las opacidades en vidrio
deslustrado (pueden ser el único hallazgo presente
en hasta un tercio de los pacientes) con patrón
reticular fino en las bases pulmonares. Puede
haber penalización, pero en un número reducido
de enfermos. Posteriormente, patrones definidos
más frecuentes después de los mencionados en la
AR son bronquiolitis obliterante (17 %) y neumonía
organizada (8 %).
E) Otras pruebas complementarias
-- Marcadores serológicos
Niveles altos de factor reumatoide (FR) y
anticuerpos citrulinados (anti-CCP) son
predictores de desarrollo y progresión de AR
asociada a EPID. Dado que la AR es la EAS
más frecuente, se recomienda solicitar estos
marcadores ante la sospecha de una EPID de
causa desconocida (7, 8).
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autoinmunes (I): EPID asociada a artritis reumatoide (EPID-AR)
-- Pruebas de función respiratoria
Al igual que en otras EPID, un enfermo de AR
con afectación pulmonar suele mostrar una
alteración ventilatoria restrictiva con disminución
de la DLCO incluso cuando el paciente está
asintomático (1-7).
broncoscopia: lavado broncoalveolar, biopsia
transbronquial y criobiopsia transbronquial.
La broncoscopia con lavado broncoalveolar
(LBA) o biopsia transbronquial (BTB) tienen una
rentabilidad limitada en la EPID asociada a AR.
En los casos en los que se sospeche enfermedad
infecciosa, el LBA con cultivo microbiológico
puede ser determinante a la hora de establecer
el diagnóstico.
-- Biopsia pulmonar quirúrgica
En el caso de las EPID asociada a conectivopatías,
no es una técnica rentable ya que el diagnóstico
puede establecerse con los datos que aporta
la clínica, serología y el patrón radiológico. Se
recurre a ella en casos de dudas diagnósticas.
-- Ecocardiograma
Es de especial utilidad para descartar
hipertensión pulmonar o alteraciones vasculares
en la evolución de la enfermedad. Además, en la
artritis reumatoide no es infrecuente encontrar
complicaciones cardiacas como la perdicarditis,
miocarditis inespecífica o trastornos en la
conducción.
-- Tratamiento
El tratamiento debe considerarse en función de
la edad del paciente, la gravedad del cuadro y la
progresión tanto clínica, radiológica o funcional.
En el caso de los pacientes asintomáticos y EPID
leve, se deberá establecer un seguimiento con
evaluación clínica, función pulmonar y pruebas
de imagen. Aquellos que tengan patrón NIU
sin deterioro de función pulmonar ni clínica se
individualizarán.
Primera línea: corticoides. Los casos que
necesiten tratamiento por empeoramiento
clínico, radiológico o funcional y sean jóvenes
con patrones histopatológicos diferentes de
NIU pueden beneficiarse de tratamiento con
corticoides. La dosis sería de 0,5 mg/kg/día
de prednisona sin exceder los 60 mg diarios.
La respuesta beneficiosa suele aparecer entre
uno y tres meses tras iniciar la terapia y en este
caso se deberá reducir lentamente a dosis de
mantenimiento de 10 mg/día.
Segunda línea. En caso de falta de respuesta a
corticoides. La evidencia a favor de esta práctica
se limita a series de casos y experiencia clínica.
y EPID asociada a esclerosis sistémica (EPID-ES)
»» Micofenolato de mofetilo: se ha asociado con
mejoras modestas en la capacidad vital forzada
y la capacidad de difusión y reducciones en la
dosis de prednisona. Se recomienda la pauta
de 1,5 y 3 gramos diarios, en dosis divididas. La
mayoría de los pacientes tolerarán el MMF si la
dosis diaria total se divide en dos tomas.
»» Azatioprina: la dosis recomendada es de 25
a 50 mg/día. Se debe solicitar un hemograma
completo después de dos semanas de terapia
porque la toxicidad puede verse incluso a
dosis bajas. Luego, se puede incrementar la
dosis diaria en 50 mg (o aproximadamente 0,5
mg/kg/día) cada cuatro semanas hasta 1,5
mg/kg/día.
»» Metrotexato: anteriormente se intentaba
evitar el uso del metotrexato porque podría
contribuir a la fibrosis pulmonar progresiva. La
hipersensibilidad relacionada con esta terapia
es muy rara, y la evidencia acumulada sugiere
que el metotrexato no empeora la enfermedad
pulmonar y, de hecho, puede proteger contra
el desarrollo de EPID. No se recomienda evitar
este fármaco en pacientes con EPID-AR si es
apropiado y eficaz para el tratamiento de la
enfermedad articular del paciente.
»» Tercera línea: aquellos enfermos que no toleran
los corticoesteroides o no experimentan buena
respuesta a los fármacos de segunda línea,
se puede pautar un fármaco inmunosupresor
como rituximab o abatacept (8).
»» Exacerbaciones: el tratamiento suele incluir
dosis altas de metilprednisolona, 1 a 2 g
por día, administrados por vía intravenosa
en pulsos o en dosis divididas durante tres
a cinco días). Se puede agregar un agente
inmunosupresor (de los mencionados
previamente) al mismo tiempo.
»» Enfermedad fibrosante progresiva: el efecto de
nintedanib en una variedad de EPID fibróticas
progresivas se evaluó en un ensayo que incluyó
a 663 pacientes con diversas EPID fibróticas
progresivas (el 13 % tenía EPID-AR) que
afectaban al menos al 10 % del pulmón en la
tomografía computarizada de alta resolución
(TCAR). Después de 52 semanas, nintedanib
redujo la tasa general ajustada de disminución
de la capacidad vital forzada con una diferencia
entre grupos de 107,0 ml / año (IC del 95 %:
65,4 a 148,5), que es comparable al beneficio
observado en la FPI (8).
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autoinmunes (I): EPID asociada a artritis reumatoide (EPID-AR)
F) Pronóstico
La EPID es la segunda causa más frecuente
de mortalidad por detrás de la cardiaca. Esta
comorbilidad, puede además incrementar el riesgo
de hipertensión pulmonar y eventos cardiacos
secundarios. El factor pronóstico más importante
es la edad, seguido del género masculino, gravedad
de la enfermedad (DLCO y FVC disminuidas),
extensión de la TCAR y patrón de NIU en la misma.
EPID asociada a esclerodermia
La esclerodermia o esclerosis sistémica (ES) es una
patología sistémica autoinmune cuyo origen está en
el depósito heterogéneo de colágeno en los tejidos
que origina una fibrosis cutánea extensa, alteraciones
vasculares y autoanticuerpos contra varios antígenos
celulares (9). El pulmón es el cuarto órgano más afectado
en esta enfermedad.
A) Epidemiología
Al igual que en el resto de las EPID asociadas
a colagenopatías, la prevalencia depende del
método de detección que se utilice. Si se toma
como referencia la radiografía de tórax, sería entre
30-65 %, mientras que, si se toma la TCAR, puede
llegar a ser hasta de 91 %.
B) Etiopatogenia
En las primeras etapas de la ES se produce un daño
endotelial que puede afectar también al epitelio.
Posteriormente se produce una inflamación con
proliferación de miofibroblastos y desarrollo de
vasos microcapilares que pueden ocasionar fibrosis
pulmonar. El parénquima pulmonar presenta áreas
de folículos linfoides con centros germinales y
células T CD4-TH1 y TH2 que originan una amplia
gama de citoquinas. Por último, la proliferación de
células mesenquimales provoca un aumento del
depósito de tejido conectivo.
C) Histopatología
El hallazgo histopatológico observado con mayor
frecuencia es un patrón de NINE más fibrótico
y menos inflamatorio con homogeneidad de la
arquitectura pulmonar, presencia de folículos
linfoides con centros germinales y ausencia de
focos fibroblásticos. Con menor frecuencia se
observa el patrón NIU, y casi excepcionalmente
el patrón de neumonía organizada (NO) y daño
alveolar difuso (DAD) (9).
D) Manifestaciones clínicas
La sintomatología no difiere del resto de las EPID,
tanto idiopáticas como asociadas a EAS. En el
caso de la ES, los enfermos suelen evolucionar
asintomáticos hasta que la enfermedad está
avanzada. La clínica más frecuente es la disnea de
esfuerzo y la tos no productiva. En este caso, las
acropaquias son menos frecuentes.
y EPID asociada a esclerosis sistémica (EPID-ES)
E) Prueba de imagen: radiografía de tórax y TCAR
En la radiografía de tórax se objetivan cambios
reticulares y nodulares fundamentalmente en
las bases pulmonares de forma similar a otras
conectivopatías.
Los rasgos radiológicos objetivados en la TCAR
son: NINE y NIU.
NINE: predominio de áreas de vidrio
deslustrado correspondientes a una infiltración
predominantemente celular en la biopsia. El patrón
NINE es el más frecuente (77,5 %) con predominancia
de la variante fibrótica (76 %) en la que predomina
el patrón reticular periférico de predominio basal y
opacidades en vidrio deslustrado.
NIU: predominio de un patrón reticular con
panalización subpleural que se relaciona con una
biopsia fibrótica. El segundo patrón más común es
NIU, con características radiológicas parecidas a la
FPI de localización posterior, basal y periférica con
presencia o no de adenopatías.
F) Otras pruebas complementarias
-- Marcadores serológicos
Los anticuerpos que se relacionan con la
ES son: anticentrómero (ACA), anti-Th/To,
antitopoisomerasa (Scl-70) y anti-ARN polimerasa
III; estos dos últimos con una alta especificidad
en pacientes con un riesgo elevado de padecer
EPID.
-- Pruebas de función respiratoria
Al igual que en otras EPID, un enfermo de ES con
afectación pulmonar suele mostrar una alteración
ventilatoria restrictiva con disminución de la DLCO
incluso cuando el paciente está asintomático.
De hecho, en la esclerosis cutánea limitada, una
reducción aislada de DLCO es un fuerte predictor
de hipertensión pulmonar (1). Se recomienda
realizar PFR cada seis meses durante al menos
los tres primeros años del diagnóstico.
Broncoscopia: lavado bronco alveolar, biopsia
transbronquial y crio biopsia transbronquial
El uso de la broncoscopia en pacientes con EPID
asociada a ES es muy limitado. Inicialmente se
elaboraron varios trabajos para demostrar una
posible correlación entre la actividad de la EPID
con el recuento celular del LBA, pero dados
los resultados negativos, se ha descartado su
participación en la decisión del tratamiento. Sin
embargo, sí puede ser de utilidad en sospecha
de infecciones ya que suelen ser pacientes
inmunodeprimidos.
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autoinmunes (I): EPID asociada a artritis reumatoide (EPID-AR)
-- Biopsia pulmonar quirúrgica
No suele utilizarse en enfermos con
conectivopatías a no ser que haya dudas
diagnósticas en relación con la EPID y las técnicas
endoscópicas no han sido útiles.
-- Ecocardiograma
Se recomienda para monitorizar a los enfermos
con diagnóstico establecido con el objeto de
descartar hipertensión pulmonar e insuficiencia
cardiaca asociada, ya que son dos complicaciones
potenciales que pueden determinar el pronóstico
de esta enfermedad.
G) Tratamiento
Es fundamental identificar en qué pacientes
estaría indicado comenzar tratamiento con
inmunosupresores. La decisión de iniciar
tratamiento debe estar basada en:
Función pulmonar (gravedad de la enfermedad).
TCAR (extensión de la enfermedad).
Tiempo desde el diagnóstico menos de 2-4 años
(más riesgo de progresión).
y EPID asociada a esclerosis sistémica (EPID-ES)
El tratamiento de primera línea es el micofenolato
de mofetilo (MMF), a dosis de 1,5 y 3 g diarios,
generalmente administrados en dos dosis divididas.
La duración de la terapia no está bien definida.
Diversos trabajos han demostrado una modesta
mejoría de la función pulmonar y disnea de estos
enfermos (10). En segunda línea, la terapia indicada
es la ciclofosfamida (CF), con una eficacia similar al
MMF. La dosificación intravenosa mensual durante
seis meses, es preferible en lugar de la dosis oral
diaria durante doce meses. La preferencia por la
terapia intravenosa se basa en la dosis acumulada
más baja y efectos adversos menos frecuentes.
Algunas series de casos defienden el uso de la
ciclofosfamida junto con prednisona a dosis menor
de 10 mg/día, ya que cantidades superiores a esta
se ha asociado con mayor riesgo de desarrollar
crisis renales (11). Para casos refractarios, se
puede recurrir a fármacos de tercera línea como
la azatioprina o rituxumab, anticuerpo monoclonal
que se dirige a los linfocitos B positivos para CD20,
que no han demostrado ser más eficaces que los
dos previos.
Por último, el nintedanib a dosis diaria de 150 mg
cada doce horas en enfermos con EPID asociada
a ES ha demostrado frenar la disminución de la
FVC y es en la actualidad el primer medicamento
antifibrótico aprobado para estos pacientes (12).
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autoinmunes (I): EPID asociada a artritis reumatoide (EPID-AR)
H) Pronóstico
La causa más frecuente de mortalidad en la ES es
la respiratoria. El pronóstico está determinado por
la función pulmonar y la extensión de la fibrosis en
la TCAR. De hecho, hay trabajos que demuestran
una disminución de FVC al 50-70 % en los primeros
cinco años de enfermedad con el correspondiente
aumento de la mortalidad.
Otros factores que han demostrado ser predictores
de la enfermedad son un nivel elevado de eosinófilos
en el LBA.
Los pacientes con EPI grave tienen una tasa de
supervivencia a los nueve años de aproximadamente
el 30 %, mientras que los pacientes con ES que no
presentan afectación grave de un sistema orgánico
tenían una tasa de supervivencia a los nueve años
del 72 %.
Conclusiones
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
asociadas a conectivopatías son patologías que tienen
ciertos rasgos en común a pesar de que su tratamiento
y pronóstico puede variar en función de la entidad. La
TCAR y la anatomía patológica son fundamentales para
su diagnóstico. El tratamiento está basado en corticoides
e inmunosupresores.
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