32
Enfermedad pulmonar difusa I.
Fibrosis pulmonar idiopática
R. Vargas González, F. Canales Cid, J.C. Bioque Rivera
1. GENERALIDADES. DEFINICIÓN
En los años 1933 y 1944 Hamman y Rich
describieron cuatro pacientes que fallecieron por
fibrosis pulmonar difusa rápidamente progresi-
va y de causa desconocida. Desde entonces un
gran número de enfermedades que cursan con
cierto grado de fibrosis,han sido descritas como
enfermedades pulmonares intersticiales difu-
sas(EPID).
Las enfermedades pulmonares intersticiales
difusas constituyen un grupo de enfermedades con
manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales
semejantes, en las que se compromete difusamente
el intersticio pulmonar, es decir, afectan el epitelio,
las paredes alveolares, el endotelio capilar, y el teji-
do conjuntivo ( perivascular y perilinfático) com-
prendido entre los septos y situado en el tejido peri-
bronquial y peribronquiolar.
Clínicamente se pueden reconocer este tipo
heterogéneo de enfermedades como un síndrome
caracterizado por lo siguiente: 1)disnea de esfuer-
zo, 2)infiltrados bilaterales difusos, 3) anormalida-
des funcionales compatibles con un patrón restric-
tivo pulmonar, disminución de la capacidad de difu-
sión, y un gradiente alvéolo-arterial de O2 aumen-
tado, 4)ausencia de infecciones pulmonares o neo-
plasia; 5)histopatología con un grado variable de
inflamación y fibrosis, con o sin evidencia de gra-
nulomatosis o cambios vasculares secundarios.
363
2. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Son muchas las causas de las EPID, alrede-
dor de 160,sólo en un porcentaje cercano al 30%
se logra identificar la causa.
Según el consenso de American Thoracic
Society(ATS) y la European Respiratory Society 1 se
distinguen tres grupos dentro de las EPID. En el pri-
mer grupo se incluyen la neumonías de causa des-
conocida,neumonías intersticiales idiopáticas. El
segundo grupo incluye a las EPID de causa cono-
cida o asociadas a otras enfermedades, en ellas se
incluyen las asociadas a las enfermedades del colá-
geno; también de incluyen aquí las ocasionadas
por fármacos, polvos orgánicos(alveolitis alérgica
extrínseca), polvos inorgánicos(neumoconiosis) y
las asociadas a enfermedades hereditarias. El ter-
cer grupo incluye a un grupo de enfermedades que
aunque son idiopáticas tienen unas características
bien definidas. (Tabla I)
3. NEUMONÍAS INTERSTICIALES
IDIOPÁTICAS
Constituyen un grupo de enfermedades de
etiología desconocida con características histológi-
cas específicas. Entre ellas se encuentran: fibrosis
pulmonar idiopática (FPI o NIU),Neumonía inters-
ticial descamativa(NID),Neumonía intersticial no
especifica(NINE),Neumonía organizada criptoge-
nética(NOC o BONO),Bronquiolitis respiratoria con
364
Tabla I. Clasificación de las EPID.
Neumonías intersticiales idiopáticas
Fibrosis pulmonar idiopática(FPI)
Neumonía intersticial aguda(NIA)
Neumonía intersticial no específica(NINE)
Bronquiolitis respiratoria con enfermedad
pulmonar intersticial(BR/EPID)
Neumonía intersticial descamativa(NID)
Neumonía organizada criptogenética
Neumonía intersticial linfocítica(NIL)
De causa conocidas o asociadas
Asociadas a enfermedades del colágeno
Causas por polvos inorgánicos ( neumoconiosis)
Inducidas por fármacos y radioterapia
Causadas por polvos orgánicos(alveolitis alérgicas
extrínsecas)
Asociadas a enfermedades hereditarias
(Enfermedad de Hermansky. Pudlak, etc).
Primarias o asociadas a otros procesos no bien
definidos
Sarcoidosis
Proteinosis alveolar
Microlitiasis alveolar
Linfangioleimiomatosis
Eosinofilias pulmonares
Histiocitosis X
Amiloidosis
Otras EPID
enfermedad pulmonar intersticial(BR/EPID) y Neu-
monía intersticial linfocítica(NIL).
3.1 Métodos diagnósticos
3.1.1 Anamnesis
Una correcta anamnesis nos puede orientar
para llegar al diagnóstico de algunas neumonías
intersticiales idiopáticas y para un correcto diag-
nóstico diferencial.
3.1.1.1 Edad y sexo
Existen datos epidemiológicos que apuntan a
unas determinadas neumonías intersticiales idio-
R. Vargas González, F. Canales Cid, J.C. Bioque Rivera
páticas.;así la FPI tiene una edad de presentación
normalmente superior a los 50 años y es más fre-
cuentes en varones, siendo la más frecuente de las
neumonías intersticiales idiopáticas.
3.1.1.2 Antecedentes familiares
Pueden en algunos casos ayudar, ya que la pre-
sencia de familiares con FPI nos puede orientar a
Fibrosis pulmonar familiar cuyas características son
iguales a la FPI.
3.1.1.3 Hábito tabáquico
La neumonía intersticial descamativa( NID) y
la bronquiolitis respiratoria con enfermedad pul-
monar intersticial (BR/EPID)son entidades propias
de fumadores, siendo esta última exclusiva de fuma-
dores.
3.1.1.4 Utilización de fármacos,
radioterapia y enfermedades sistémicas.
3.1.2 Manifestaciones clínicas
Los síntomas fundamentales son la disnea de
esfuerzo progresiva y la tos; normalmente disnea
de esfuerzo con manifestaciones en la Rx de tórax.
La disnea lleva al enfermo a consultar y durante un
tiempo éste es el síntoma único.
Los datos más relevantes de la exploración físi-
ca son los estertores crepitantes y la acropaquia,
aunque no están presentes en todos los casos.
Dependiendo del tipo de Neumonía intersticial
idiopática de la que hablemos, nos podemos encon-
trar con unas características clínicas especificas que
nos pueden orientar al diagnóstico.
3.1.2.1Características clínicas especificas
dependiendo del tipo de neumonía
intersticial idiopática.
- FPI(NIU-neumonía intersticial usual)
El inicio es insidioso, en forma de disnea pro-
gresiva y tos seca, que puede ser en ocasiones
paroxística. Si aparecen síntomas sistémicos
debemos sospechar otro diagnóstico. En la
exploración física nos encontramos crepitantes
tipo velcro en un 90% de los casos y acropa-
quia en torno al 20-50%. Los signos de cor pul-
Enfermedad pulmonar difusa I. Fibrosis pulmonar idiopática
monale aparecen en las últimas etapas de la
enfermedad.
La fibrosis pulmonar familiar es una forma de
fibrosis pulmonar que afecta a dos o más
miembros de una misma familia. Las caracte-
rísticas clínicas son semejantes, pero suelen
normalmente diagnosticarse a una edad más
temprana.
- NINE (neumonía intersticial no especifica).
Entidad descrita que engloba un grupo de
neumonías intersticiales que presentan alte-
raciones anatomopatológicas que no son
características de otros tipo de enfermeda-
des. El término de NINE fue descrito por Kat-
zentesin y Fiorelli en 1994 y nos ayuda a
identificar un grupo de entidades con mejor
pronóstico que la Fibrosis pulmonar idiopáti-
ca2.
Katzentesin y Fiorelli dividieron la NINE en tres
subgrupos dependiendo en el grado de infla-
mación: grupo I,en la que existe un predomi-
nio de la inflamación; grupo II, con un grado
de inflamación y fibrosis similar; grupo III, con
predominio de fibrosis2.
La presentación clínica es insidiosa y en algu-
nos casos subaguda, con tos y disnea de esfuer-
zo. En un porcentaje de casos, hasta en un
50%,se asocian síntomas sistémicos tales con
fiebre y síndrome constitucional. Las acropa-
quias son menos frecuentes que en la fibrosis
pulmonar idiopática.
La NINE en un 60% de casos es idiopática,
pero puede estar asociadas a enfermedades
del colágeno, alveolitis alérgica extrínsecas, y
antecedente de síndrome de distress respira-
torio agudo(SDRA).
- NIA( neumonía intersticial aguda)
Es una entidad caracterizada por la presencia
de daño alveolar difuso, probablemente los
casos descritos como enfermedad de Ham-
man-Rich fueran en realidad neumonías inters-
ticiales agudas.
El inicio de la enfermedad es agudo, en oca-
siones como síndrome seudogripal, que evo-
luciona a insuficiencia respiratoria aguda grave
precisando ventilación mecánica.
365
- BR/EPID(Bronquiolitis respiratoria asociada con
enfermedad pulmonar intersticial difusa)
Afecta a fumadores de más de 30 pq/años, la
BR/EPID puede presentar la fase inicial de la
NID. La clínica es la propia de todas las neu-
monías intersticiales, aunque los síntomas son
pocos llamativos.
- NID( neumonía intersticial descamativa).
Es considerada como la fase avanzada de la
BR/EPID.Se asocia al hábito tabáquico, el ini-
cio de la enfermedad es insidioso, aparecen
los síntomas característicos de tos y disnea, sin
síntomas sistémicos. Hasta en 50% de casos
está presente la acropaquia.
- NIL( neumonía intersticial linfocítica).
Anteriormente era considerada como una enfer-
medad linfoproliferativa pulmonar, precursora
de linfomas, pero actualmente se ha demos-
trado que esto es excepcional 1.El inicio de la
enfermedad es subagudo, con tos y disnea y
síntomas sistémicos asociados( artralgias, fie-
bre, perdida de peso).Puede asociarse a otras
enfermedades autoinmunes( tiroiditis de Has-
himoto, miastenia gravis, cirrosis biliar prima-
ria, y enfermedades del colágeno).
3.1.3 Análisis sanguíneos.
Los análisis sanguíneos pueden demostrar alte-
raciones de los marcadores de la inflamación(pro-
teína C reactiva, VSG).
Los Anticuerpos antinucleares y el FR pueden
estar presentes hasta en un 20% de los casos aun-
que a títulos bajos. En la NIL( neumonía intersticial
linfoide) puede aparecer anemia e hipergamma-
globulinemia.
3.1.4 Radiología
La Radiografía de tórax es fundamental en la
evaluación inicial y en el seguimiento de todos
los pacientes con neumonía intersticial idiopática,
por varios motivos: 1) el 90% de los pacientes pre-
sentan alteraciones en el momento del diagnósti-
co,2) la localización del patrón intersticial nos puede
orientar al diagnóstico; 3) la comparación de radio-
grafías seriadas es útil para el seguimiento de la
enfermedad.
366
Los patrones más habituales son: vidrio des-
lustrado, nodulillar,reticular, reticulonodulillar, panal
de abeja, patrón alveolar.
La Tomografía axial computarizada(TAC) torá-
cica es más sensible que la radiografía de tórax; en
el estudio inicial se debe realizar siempre un TAC
de alta resolución(TACAR).
En algunos casos los hallazgos de la TACAR son
considerados como criterios diagnósticos,y en otros
nos ayuda a orientar el diagnóstico. La TAC también
es útil para seleccionar el lugar para la toma de biop-
sias y la realización de LBA.
El valor de la RMN y de la gammagrafía con
Ga son mínimos y no son recomendados para
el estudio de neumonías intersticiales idiopáti-
cas.
3.1.4.1 Características radiológicas
especificas de los distintos tipos de
Neumonías intersticiales idiopáticas
Existen algunas diferencias en los hallazgos
radiográficos en cada tipo de neumonías intersti-
ciales idiopáticas que nos pueden orientar al diag-
nóstico, estos son los descritos en la Tabla II.
3.1.5 Exploración funcional respiratoria
Constituye un elemento básico para llegar al
diagnóstico, orientar el pronóstico y controlar la evo-
lución de la enfermedad.
Una exploración funcional normal no excluye
el diagnóstico, aunque hasta en un 15% de los
casos la alteración de la función pulmonar es la pri-
mera manifestación de la enfermedad1,3.
En la espirometría forzada el patrón funcional
encontrado es el restrictivo. La capacidad pulmo-
nar total(TLC) y los diferentes volúmenes están dis-
minuidos.
La DLCO es conocida como el parámetro rela-
tivamente más sensible en la detección precoz
de manifestaciones intersticiales y puede ser de
gran utilidad en la monitorización de la enferme-
dad. Está normalmente disminuida.
La gasometría arterial muestra un aumento del
gradiente (A-a)O2, puede aparecer moderada hipo-
capnia, la hipoxemia está presente en fases avan-
zadas de la enfermedad.
R. Vargas González, F. Canales Cid, J.C. Bioque Rivera
En la prueba de esfuerzo es característica la
limitación de la tolerancia al ejercicio. Esta prueba
se considera útil en aquellos pacientes con dis-
nea,ausencia de hallazgos radiológicos y pruebas
funcionales respiratorias normales.
3.1.6 Lavado broncoalveolar
El análisis celular e inmunocitoquímico del LBA
puede ser útil como valor diagnóstico orientativo y
en el diagnóstico diferencial de las neumonías inters-
ticiales.
En la FPI están aumentadas la cifras de neu-
trófilos siendo este un hallazgo característico,tam-
bién pueden estar aumentadas las cifras de eosi-
nófilos; sin embargo estos hallazgos no pueden
considerarse por si mismos criterios diagnósticos.
En la BR/EPID y en la NID se observa un núme-
ro aumentado de macrófagos pigmentados.
No se ha demostrado que el LBA tenga valor
para determinar la actividad de la enfermedad ni
para predecir la respuesta al tratamiento4
3.1.7 Biopsia pulmonar
El diagnóstico definitivo y específico de la EPID
requiere en muchos casos el análisis histológico del
parénquima pulmonar1,4
La Biopsia transbronquial mediante fibrobron-
coscopio no es útil en el diagnóstico de las neu-
monías intersticiales idiopáticas (excepto Bron-
quiolitis obliterante).
La biopsia pulmonar por minitoracotomia o por
videotoracotomía está indicada,aunque debe valo-
rarse en cada caso y dependerá del estado del
paciente y de las ventajas que pueda implicar desde
el punto de vista diagnóstico y terapéutico. Las áreas
a biopsiar deben ser determinadas mediante TACAR.
En algunos casos de sospecha de FPI,se puede
llegar al diagnóstico sin necesidad de muestras
de biopsias pulmonares; se han establecidos unos
criterios diagnósticos con una sensibilidad en torno
a 90%1,4.Los criterios están descritos en la tabla III.
3.2 Pauta diagnóstica
La evaluación diagnóstica de los pacientes con
enfermedad intersticial está representada en la figu-
ra 14.
Enfermedad pulmonar difusa I. Fibrosis pulmonar idiopática 367

Tabla II. Características radiológicas de las neumonías interticiales idiopaticas.

Rx de tórax TACAR
FPI Opacidades reticulares Engrosamiento de septos
Patrón panal de abejas Bronquiectasias por tracción.
Patrón en panal
Ausencia de áreas extensas en vidrio deslustrado y nodulillos
NINE Áreas en vidrio deslustrado Áreas en vidrio deslustrado
Raro patrón en panal de abeja
NIA Infiltrados alveolares bilaterales Vidrio deslustrado.
Fases tardías: bronquiectasias por tracción y patrón en panal
BR/EPID Áreas en vidrio deslustrado Áreas en vidrio deslustrado
Patrón reticulonodulillar y aumento de paredes bronquiales
NID Vidrio deslustrado Vidrio deslustrado
NIL Vidrio deslustrado Vidrio deslustrado

Tabla III. Criterios diagnósticos de la FPI.

En pacientes con la presencia de NIU en la biopsia pulmonar deben cumplirse los siguientes criterios
- Exclusión de otras causas de EPID
- Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y/o alteración del
intercambio de gases: aumento de (A-a)o2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo y disminución de
DLCO
- Alteraciones típicas de la enfermedad en la radiografía de tórax o TACAR
En pacientes sin biopsia pulmonar deben cumplirse los siguientes 4 criterios mayores y 3 de los menores
Criterios mayores
- Exclusión de otras causas de EPID
- Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y alteración del
intercambio de gases: aumento de (A-a) O2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo o disminución de
DLCO
- Alteraciones típicas de la enfermedad en la TACAR
- Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el lavado broncoalveolar que sugieran un
diagnóstico alternativo
Criterios menores
- Edad superior a 50 años
- Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso,no explicada por otra causa
- Duración de los síntomas superior a 3 meses
- Crepitantes bibasales,inspiratorios y persistentes

3.3 Tratamiento médico fosfamida o azatioprina con glucocorticoides en el

La asociación de glucocorticoides con azatio- tratamiento de la FPI por la Sociedad Española de
prina es la única medida terapéutica que ha mos- Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y el con-
trado un aumento leve de la supervivencia en la senso desarrollado por expertos en patología pul-
FPI 5, siendo recomendada la asociación de ciclo- monar intersticial de la European Respiratory Society
368
Anamnesis
Exploración física
- Radiología de torax Otras exploraciones
- Analisis sanguineos
- Pruebas funcionales
respiratorias
Tacar
Fibrobroncoscopia
Diagnóstico No diagnóstico
Biopsia pulmonar
Figura 1. AEvaluación diagnóstica en el paciente con neu-
monía interticial.
(ERS) y la American Thoracic Society (ATS) (Tabla
IV) 1,4. La duración del tratamiento es variable, reco-
mendándose una pauta inicial de 6 meses y debién-
dose continuar el tratamiento si se demuestra mejo-
ría o estabilización de la enfermedad. En caso con-
trario se debe plantear el transplante pulmonar.
Pacientes con poca sintomatología y leves alte-
raciones funcionales pueden permanecer estables
largos periodos de tiempo sin tratamiento, por lo
que se puede optar por no iniciar el tratamiento
hasta que se observe progresión de la enferme-
dad6.
En casos de mala tolerancia a corticoides e
inmunosupresores la colchicina a dosis de 0,6-1,2
mg/día puede ser una alternativa terapéutica7.
Existen pocos estudios sobre el papel de fár-
macos antifibróticos en el tratamiento de la FPI. El
Interferón gamma-1b (INF-γ) reduce la expresión
de TGF-β, e inhibe la proliferación de los fibroblas-
R. Vargas González, F. Canales Cid, J.C. Bioque Rivera
Tabla IV. Tratamiento de la FPI.
Glucorticoides(prednisona o equivalente)
0,5 mg/kg de peso/día, vía oral, 4 semanas
0,25 mg/kg de peso/día, 8 semanas
Disminuir la dosis hasta 0,125 mg/kg de peso
7 días 0,25 mg/kg de peso/días alternos
Asociar azatioprina o ciclofosfamida
Azatioprina (2-3 mg/kg de peso/día)
Dosis máxima:150 mg/día
Dosis inicial:25-50 mg/día
Incrementar la dosis de 25-50 mg
cada 1-2 semanas
Ciclosfosfamida ( 2 mg/Kg de peso/día)
Dosis máxima: 150 mg/día
Dosis inicial: 25-50 mg/día
Incrementar la dosis 25-50 mg cada 1-2
semanas
tos y la síntesis de colágeno. En un ensayo multi-
céntrico reciente desarrollado por Raghu y cols.8,
se observa una tendencia a mejorar la superviven-
cia en el grupo tratado con INF-γ con respecto al
grupo control, aunque no ha demostrado diferen-
cias significativas en cuanto a supervivencia, cali-
dad de vida, función pulmonar, intercambio de gases
y progresión de la enfermedad.
La pirfenidona reduce la producción de TNF-
α, TGF- β y PDGF, disminuyendo la síntesis de colá-
geno y la formación de la matriz extracelular in vitro.
Aunque no se ha demostrado que aumente la
supervivencia en pacientes con FPI tratados duran-
te un año, sí se produce una estabilización en el
deterioro radiológico y en la presión parcial de oxí-
geno en sangre arterial9.
Otros fármacos con efecto antifibrótico se están
investigando en la actualidad, si bien no existen
datos controlados en la FPI. Entre estos hay que
destacar a los fármacos antifactor de necrosis tumo-
ral alfa, IECA (losartán e ibersartán), lovastatina, tau-
rina/niacina, anticuerpos anti TGF-β1, decorina, blo-
queo de la transducción de señalización celular y
transfección genética (Tabla V)10.
Recientemente ha sido presentado un estudio
desarrollado por distintos grupos de países euro-
Enfermedad pulmonar difusa I. Fibrosis pulmonar idiopática 369

Tabla V. Nuevos esquemas terapéuticos en la FPI. La FPI se asocia al desarrollo de hipertensión

pulmonar. Se están investigando fármacos que blo-
Tratamiento clásico Corticoides +Azatioprina queen la endotelina 1 (ET-1), la cual posee un efec-
Tratamiento antioxidante N-acetilcisteína to vasoconstrictor y estimula la proliferación de los
Posibles tratamientos de futuro fibroblastos y la síntesis de proteínas de la matriz
extracelular, estando sus niveles elevados en estos
Dirigidos contra TGF-β1 pacientes. El bosentán (antagonista de los recep-
IFN-χ tores de la ET-1) mejora la capacidad de ejercicio
Receptores solubles de TGF-β1 y retrasa el empeoramiento clínico en pacientes
Anticuerpos humanos anti-TGF-β1 con hipertensión pulmonar grave primaria o aso-
Decorina ciada a conectivopatías, aunque aún no se ha estu-
SMAD-7 diado su papel en pacientes con EPID (ver capí-
Interleucina-7 tulo de Hipertensión Pulmonar).
Pirfenidona El sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa)
Anticuerpos humanos antifactor de crecimiento y el epoprostenol disminuyen las resistencias vas-
del tejido conectivo culares pulmonares en pacientes con hipertensión
Taurina/niacina
pulmonar asociada a fibrosis pulmonar, mejorando
Dirigidos contra la inducción y la supervivencia el intercambio gaseoso en los tratados con silde-
del miofibroblasto nafilo12.
Tratamientos anti-TGF-β1
Antagonistas del receptor de la endotelina 1 3.4 Transplante pulmonar
Tratamientos anti TGF-α El transplante pulmonar es la última medida
Proteinas de fusión TNF-α soluble
terapéutica para las EPID que progresan a fibro-
Anticuerpos monoclonal quimérico
sis pulmonar y causan insuficiencia respiratoria
IECA
(Tabla VI). Es difícil precisar el momento idóneo
Estatinas
para su realización. En el caso de la FPI se acep-
Dirigidos contra la síntesis de colágeno tan como candidatos a transplante pulmonar aque-
Halfuginona
llos pacientes con disnea progresiva a pesar de
Inhibidores de las enzimas de síntesis del
tratamiento inmunosupresor adecuado e hipoxe-
colágeno
mia persistente en reposo o esfuerzo que se acom-
Análogos de la prolina
paña de una FVC < 60-70% respecto a los valo-
Otros
res de referencia y una DLco < 50-60%13. No exis-
ten estudios con grupos amplios de pacientes que
demuestren que el transplante pulmonar aumen-
te la supervivencia en las diferentes EPID que evo-
peos denominado IFIGENIA (Idiopathic Pulmonary lucionan a fibrosis pulmonar salvo para el caso de
Fibrosis International Group Exploring NAC I Annual), la FPI, donde la supervivencia a los 5 años del
en el cual se demuestra que la N- acetilcisteína transplante es del 50-60%. Se recomienda incluir
(NAC) a dosis antioxidantes (600 mg 3 veces al a los pacientes con FPI en la lista de transplantes
día) asociada al tratamiento con glucocorticoides e de forma precoz. Tras el transplante mejora la
inmunosupresores en la FPI reduce de forma sus- PpaO 2 en sangre arterial, aliviando los requeri-
tancial el deterioro de la función pulmonar a medio mientos de oxígeno suplementario, así como los
plazo, mejorando la capacidad vital y la capacidad volúmenes pulmonares, la DLco, la hipertensión
de difusión pulmonar en estos pacientes con res- pulmonar y la disfunción ventricular derecha1. El
pecto a placebo más glucocorticoides e inmuno- transplante unipulmonar es el procedimiento de
supresores11. elección en la FPI.
370
Tabla VI. Indicaciones y contraindicaciones del
trasplante pulmonar en las EPID.
Indicaciones
Edad inferior a 65 años
Enfermedad pulmonar avanzada en clase
funcional III-IV
Esperanza de vida menor de 1,5-2 años
Ausencia de contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Fumador activo o abuso de drogas
Inestabilidad psicológica
Enfermedad maligna activa durante los dos
últimos años(excepto cáncer de piel)
Disfunción irreversible en otro órgano vital
Infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana
Antígeno de la hepatitis B positivo
Hepatitis C con alteraciones en la biopsia
hepática
Contraindicaciones relativas
Insuficiencia ventricular derecha
Ventilación mecánica
Osteoporosis sintomática
Enfermedad musculoesquelética grave
Malnutrición
Infecciones por microorganismos
multirresistentes
Paquipleuritis o enfermedad de la pared torácica
3.5 Seguimiento
Para una correcta valoración de la evolución y
respuesta al tratamiento en la FPI (puede utilizar-
se en el resto de las EPID) existen unos criterios de
consenso entre la ERS y la ATS (Tabla VII). Se reco-
mienda un control trimestral basado en la sinto-
matología, radiografía de tórax y exploración fun-
cional respiratoria (espirometría forzada, volúmenes
pulmonares, DLco y gasometría arterial en reposo).
Se realizará un TACAR de tórax al año y en algu-
nos casos una prueba de esfuerzo. Un aumento de
la PaO2 > 4 mm Hg en las pruebas de esfuerzo
indica mejoría, mientras que un aumento de (A-
a)O2 > 4 mm Hg indica empeoramiento 1.
R. Vargas González, F. Canales Cid, J.C. Bioque Rivera
Tabla VII. Valoración de la respuesta al tratamiento
y evolución de las EPID.
Mejoría
La evolución favorable y/o la buena respuesta
al tratamiento se definirá por dos o más de los
siguientos criterios:
- Disminución del grado de disnea o de la tos
- Disminución de las alteraciones en la
radiografía de tórax y/o TACAR
- Mejoría de las alteraciones funcionales,
definida por uno de estos criterios:
Aumento > 10% FVC
Aumento > 15% DLCO
Disminución (A-a)O2 >10 mmHg
Estabilización
Definida por dos o más de los siguientes
criterios:
- Cambios FVC < 10%
- Cambios DLCO<15%
- Cambios (A-a) O2 <10 mm Hg
Empeoramiento
La evolución desfavorable se definirá por dos o
más de los siguientes criterios:
- Incremento del grado de disnea o de la tos
- Aumento de las alteraciones en la radiografía
de tórax y/o TACAR,especialmente la aparición
de imágenes en panal de abeja o signos de
hipertensión pulmonar
- Deterioro de las alteraciones funcionales,
definida por uno de estos criterios:
Disminución >10% FVC
Disminución > 15% DLCO
Aumento (A-a) O2 >10 mm Hg
3.6 PRONÓSTICO
La FPI es una enfermedad de mal pronóstico
con un fallecimiento del 50% a los 3-5 años del
diagnóstico. Los factores predictivos del pronóstico
de la enfermedad son la edad de presentación, pre-
sencia de acropaquias, historia de tabaquismo,
extensión de las opacidades en vidrio deslustra-
do, evidencia de signos radiológicos de hiperten-
sión pulmonar, la reducción de los volúmenes pul-
monares y las alteraciones en el intercambio de
Enfermedad pulmonar difusa I. Fibrosis pulmonar idiopática
gases durante el ejercicio. El tabaquismo activo al
inicio de la presentación clínica de la FPI se aso-
cia a una mayor supervivencia. Aunque la explica-
ción de este hecho es desconocida parece que el
tabaco inhibe la proliferación pulmonar de fibro-
blastos, así como la quimiotaxis, frenando los meca-
nismos de reparación del pulmón tras su daño14.
Otras EPID idiopáticas
En el caso de la neumonía intersticial no espe-
cífica (NINE) el tratamiento se basa en los gluco-
corticoides por via oral a dosis de 1 mg/Kg de peso
de prednisona (o equivalente) (máximo 80 mg)
durante un mes, disminuyendo a razón de 10 mg
cada 15 días hasta dejar de base 20 mg al día
durante 2 semanas. Posteriormente se irá redu-
ciendo de forma progresiva hasta dejar de 5 a 10
mg en días alternos, que se mantendrán hasta la
resolución clínica y la estabilización de las pruebas
funcionales. En el caso de mala respuesta al trata-
miento se podrá asociar azatioprina a las mismas
dosis que en el tratamiento de la FPI 4. El pronós-
tico de la NINE es más variable, dependiendo de
la extensión de la fibrosis. Algunos pacientes pue-
den presentar resolución completa, y la mayoría
permanecen estables o mejoran con el tratamien-
to. La recaída puede aparecer, y en una minoría de
los pacientes se produce una progresión de la enfer-
medad y el fallecimiento.
En la neumonía intersticial aguda (NIA) los glu-
cocorticoides a dosis de 100-250 mg/ día de metil-
prednisolona i.v asociados a ciclofosfamida iv han
mostrado ser efectivos en la fase exudativa de la
enfermedad, aunque no existen estudios controla-
dos. La mortalidad es mayor del 70% a los 3 meses
del diagnóstico, teniendo mejor pronóstico en la
fase exudativa de la enfermedad 15.
En la neumonía intersticial descamativa (NID)
y en la linfocítica (NIL) se recomienda la adminis-
tración de glucocorticoides a las mismas dosis que
las recomendadas en la NINE, así como el aban-
dono del tabaquismo en la NID. En el caso de la
NIL más de un tercio de los afectados progresan a
fibrosis pulmonar, mientras que la mayoría res-
ponden al tratamiento con corticoides. La supervi-
vencia en la NID es buena, con mejoría y/o cura-
371
ción tras el abandono del tabaquismo y el trata-
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