Manual CTO

Oposiciones
de Enfermería
Comunidad Autónoma de Madrid

Validez de los métodos diagnósticos.

14 Tema
Validez y fiabilidad de los instrumentos de medida.
Sensibilidad y especificidad. Curvas ROC.
Valor predictivo positivo y negativo
 Manual CTO

Oposiciones
de Enfermería
Comunidad
Autónoma
de Madrid

14
Tema
Validez de los métodos diagnósticos.
Validez y fiabilidad de los instrumentos de medida.
Sensibilidad y especificidad. Curvas ROC.
Valor predictivo positivo y negativo

Cristina Fernández Pérez

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Índice
1. LA PROTECCIÓN DE LA SALUD EN LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA Y EN LA LEY GENERAL DE SANIDAD.
LEY DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. LEY DE ORDENACIÓN
DE LAS PROFESIONES SANITARIAS. LEY DE AUTONOMÍA DEL PACIENTE. ESTATUTO MARCO
DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 1
(CRISTINA NÚÑEZ GALÁN)

1.1. La protección de la salud en la Constitución 1

1.2. El derecho a la protección de la salud en la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad 3

1.3. Ley 16/2003 de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud 5

1.4. Las prestaciones del Sistema Nacional de Salud 7

1.5. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias 18

1.6. Derechos de información sanitaria, intimidad y respeto a la autonomía del paciente. Ley 41/2002,

de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones

en materia de información y documentación clínica 31

1.7. Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud 40

BIBLIOGRAFÍA 60

2. SISTEMA NACIONAL DE SALUD: ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL.

ESTRUCTURA SANITARIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID: LEY 12/2001, DE 21 DE DICIEMBRE,
DE ORDENACIÓN SANITARIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID (LOSCAM). LA LEY 6/2009,
DE 16 DE NOVIEMBRE, DE LIBERTAD DE ELECCIÓN EN LA SANIDAD
DE LA COMUNIDAD DE MADRID 61
(CRISTINA NÚÑEZ GALÁN)

2.1. El Consejo Interterritorial 61

2.2. Ley 12/2001 de 21 de noviembre 63

2.3. Estructura 63

2.4. Objeto y ámbito de la LOSCAM 64

2.5. Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid 66

2.6. Funciones de los órganos ejecutivos de la Comunidad de Madrid dentro del Sistema Sanitario 67

2.7. Derechos y deberes de los ciudadanos en el Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid 69

2.8. Las Agencias Sanitarias 70

2.9. Salud Pública 70

2.10. El Servicio Madrileño de Salud 71

2.11. Régimen sancionador 74

2.12. El Área Única Sanitaria y la libre elección en la Comunidad de Madrid 77

2.13. Estructura de la actual Consejería de Sanidad y del Servicio Madrileño de Salud 80

2.14. Estructura Orgánica del Servicio Madrileño de Salud (Decreto 23/2008 de 3 de abril) 83

BIBLIOGRAFÍA 88

III
3. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA BIOÉTICA: CÓDIGO DEONTOLÓGICO DE LA ENFERMERÍA
ESPAÑOLA. EL SECRETO PROFESIONAL 89
(CRISTINA NÚÑEZ GALÁN)

3.1. Concepto de bioética 89

3.2. Principios de la bioética 89

3.3. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, aprobada por la UNESCO el 19 de octubre de 2005 92

3.4. El secreto profesional 93

3.5. Negativa a atender a un paciente, la objeción de conciencia 93

3.6. Renuncia del paciente al tratamiento 94

3.7. La investigación biomédica 95

3.8. Plan Nacional de Cuidados Paliativos 106

3.9. Delitos relacionados con la bioética sanitaria 107

3.10. Código Deontológico de la Enfermería Española 111

BIBLIOGRAFÍA 112

4. PLANIFICACIÓN SANITARIA. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS.

INDICADORES DEMOGRÁFICOS, SOCIOECONÓMICOS, DEL NIVEL DE SALUD,
MEDIOAMBIENTALES. ELABORACIÓN DE PROGRAMAS DE SALUD Y SU EVALUACIÓN.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA. MAPAS DE CUIDADOS. VÍAS CLÍNICAS 113
(MARÍA JOSÉ DE DIOS DUARTE, RAQUEL LUENGO GONZÁLEZ, ESTELA MUÑOZ GONZÁLEZ)

4.1. Planificación sanitaria 113

4.2. Identificación de problemas 116

4.3. Indicadores 118

4.4. Elaboración de programas de salud y su evaluación 124

4.5. Herramientas de gestión de cuidados y ayuda a la toma de decisiones 127

BIBLIOGRAFÍA 133

5. SISTEMA DE INFORMACIÓN UTILIZADO EN ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA:

HISTORIA CLÍNICA. INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA. CLASIFICACIONES INTERNACIONALES
DE PROBLEMAS DE SALUD (CIAP-2, CIE-10 Y NANDA): CARACTERÍSTICAS GENERALES 135
(JULIÁN ORDÓÑEZ ROPERO)

5.1. Sistema de información sanitaria. Definición 135

5.2. La historia clínica 136

5.3. Registros específicos en Atención Primaria y Atención Especializada 138

5.4. Clasificaciones internacionales de problemas de salud 145

BIBLIOGRAFÍA 151

IV
6. CALIDAD EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. DIMENSIONES DE CALIDAD.
EVALUACIÓN DE ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADOS. MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD. AUDITORÍAS. TENDENCIAS ACTUALES
DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS. PROGRAMAS DE CALIDAD:
DISEÑO E IMPLANTACIÓN 153
(MARIANELA BAYÓN CABEZA)

6.1. Calidad en el Sistema Nacional de Salud 153

6.2. Características de la atención sanitaria 154

6.3. Dimensiones de calidad: científico-técnica, efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfacción del usuario 157

6.4. Evaluación de estructura, proceso y resultados 159

6.5. Mejora continua de la calidad 160

6.6. Métodos de evaluación de la calidad. Auditorías 161

6.7. Tendencias actuales de evaluación de calidad de los cuidados enfermeros 162

6.8. Programas de calidad: diseño e implantación 164

BIBLIOGRAFÍA 173

7. ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS EN ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN

ESPECIALIZADA: CENTRO DE SALUD, COMUNIDAD, HOSPITAL, CONSULTA DE ENFERMERÍA.
COORDINACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES 175
(M.ª SOLEDAD DE LA PLAZA VELASCO)

7.1. Funciones y oferta de servicios. Actividades de enfermería en Atención Primaria 176

7.2. Actividades de enfermería en Atención Primaria: la consulta de enfermería 177

7.3. Trabajo en la comunidad y participación comunitaria 183

7.4. Procedimientos y técnicas de enfermería 187

7.5. La atención urgente en Atención Primaria 194

7.6. Organización de los cuidados de enfermería en Atención Especializada: técnicas más frecuentes 195

7.7. La consulta de enfermería 226

7.8. Atención domiciliaria: concepto y etapas de la visita domiciliaria 232

7.9. Coordinación entre Atención Primaria, Atención Especializada y Servicios Sociales 234

7.10. Programa de atención domiciliaria a pacientes inmovilizados y terminales 239

ANEXO 242

BIBLIOGRAFÍA 254

8. DISCIPLINA ENFERMERA. CONCEPTOS NUCLEARES DE LA ENFERMERÍA.

MODELOS Y TEORÍAS DE ENFERMERÍA. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS MODELOS:
COMPONENTES Y ELEMENTOS. PRINCIPALES TEÓRICAS 257
(M.ª SOLEDAD DE LA PLAZA VELASCO)

8.1. Concepciones de la disciplina enfermera en escuelas de pensamiento 257

8.2. Principales teorías enfermeras 258

BIBLIOGRAFÍA 265

V
9. METODOLOGÍA DE LOS CUIDADOS: EL PROCESO ENFERMERO. CARACTERÍSTICAS, ORÍGENES,
EVOLUCIÓN Y FASES. VALORACIÓN. INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN. CUESTIONARIOS TEST
E ÍNDICES DE VALORACIÓN 267
(M.ª SOLEDAD DE LA PLAZA VELASCO)

9.1. Perspectiva histórica de la enfermería actual 267

9.2. Método científico y proceso de enfermería 273

9.3. La valoración: 1.ª etapa del proceso de enfermería 278

BIBLIOGRAFÍA 285

10. PROCESO DIAGNÓSTICO. JUICIO CLÍNICO. TAXONOMÍA NANDA. PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN.

FORMULACIÓN DE OBJETIVOS. INTERVENCIONES, TAXONOMÍA NIC. EVALUACIÓN:
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS EN ENFERMERÍA (TAXONOMÍA NOC).
CRITERIOS DE RESULTADOS. INDICADORES 287
(M.ª SOLEDAD DE LA PLAZA VELASCO)

10.1. Introducción 287

10.2. Creación y evolución del DE (diagnóstico de enfermería) 288

10.3. La etapa de planificación. Introducción 296

10.4. Selección de intervenciones y actividades de enfermería 303

10.5. Planificación de los problemas de colaboración (PC) 306

10.6. Registro del plan de cuidados 307

10.7. La etapa de ejecución. Introducción 307

10.8. Registro de los cuidados. Guía para registrar las anotaciones de enfermería 309

10.9. La etapa de evaluación. Finalidad de la evaluación 310

BIBLIOGRAFÍA 312

11. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA. TIPOS DE DISTRIBUCIÓN Y PARÁMETROS QUE LA DEFINEN.

ESTADÍSTICA INFERENCIAL: INTERVALOS DE CONFIANZA. LOS TEST DE HIPÓTESIS 313
(CRISTINA FERNÁNDEZ PÉREZ)

11.1. Conceptos epidemiológicos 313

11.2. Conceptos estadísticos 320

11.3. Contraste de hipótesis 321

BIBLIOGRAFÍA 326

12. INVESTIGACIÓN CUANTITATIVA: DEFINICIÓN. CONCEPTOS DE POBLACIÓN,

MUESTRA Y VARIABLE. EPIDEMIOLOGÍA: CONCEPTO. TIPOS DE ESTUDIOS 329
(CRISTINA FERNÁNDEZ PÉREZ)

12.1. Introducción 329

12.2. Criterios para clasificar los diferentes tipos de estudios 330

12.3. Tipos de estudios 330

BIBLIOGRAFÍA 336

VI
13. FUNDAMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA. PRINCIPALES DISEÑOS Y MÉTODOS
DE INVESTIGACIÓN CUALITATIVA. PROCESO Y FASES DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA.
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 337
(CRISTINA FERNÁNDEZ PÉREZ)

13.1. Introducción 337

13.2. Concepto y características básicas de la investigación cualitativa 338
13.3. Características que debe poseer el investigador de estudios cualitativos 339
13.4. Los sujetos de estudio en la investigación cualitativa 339
13.5. Tipos de investigación cualitativa 340
13.6. Metodología 342
13.7. Diseño 343
13.8. Técnicas más usadas en la recolección de información cualitativa 343
13.9. Consideraciones éticas 346
13.10. El análisis de la información: la discusión 347
BIBLIOGRAFÍA 347

14. VALIDEZ DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS. VALIDEZ Y FIABILIDAD DE LOS INSTRUMENTOS

DE MEDIDA. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD. CURVAS ROC. VALOR PREDICTIVO
POSITIVO Y NEGATIVO 349
(CRISTINA FERNÁNDEZ PÉREZ)

14.1. Introducción 349

14.2. Validez y fiabilidad de los instrumentos de medida 350
14.3. Principios generales de los métodos diagnósticos 355
14.4. Estructura de una prueba diagnóstica 356
14.5. Análisis de las pruebas diagnósticas 357
BIBLIOGRAFÍA 360

15. FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA. BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS

CIENTÍFICAS: BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICAS, FUENTES DOCUMENTALES DE EVIDENCIA
Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. INSTRUMENTOS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA. FORMULACIÓN
DE PREGUNTAS Y BÚSQUEDA DE RESPUESTAS SOBRE LA PRÁCTICA CLÍNICA. EVALUACIÓN
Y SÍNTESIS DE LOS HALLAZGOS DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 361
(RAQUEL LUENGO GONZÁLEZ, MARÍA JOSÉ DE DIOS DUARTE, ESTELA MUÑOZ GONZÁLEZ)

15.1. Fundamentos de la práctica clínica basada en la evidencia 361

15.2. Investigación secundaria 364
15.3. La documentación dentro de la evidencia científica 367
15.4. Bases de datos bibliográficas, fuentes documentales de evidencia y revisión bibliográfica 368
15.5. Instrumentos de la evidencia científica 372
15.6. Formulación de preguntas y búsqueda de respuestas sobre la práctica clínica 373
15.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica 374
15.8. Elaboración de informes sobre la información relevante encontrada 377
15.9. Integración de los resultados de la investigación secundaria en la práctica clínica 379

BIBLIOGRAFÍA 380

VII
16. DEMOGRAFÍA SANITARIA. FUENTES DE INFORMACIÓN. INDICADORES DEMOGRÁFICOS
Y SU UTILIDAD PARA EL TRABAJO ENFERMERO: NATALIDAD, FECUNDIDAD, MORTALIDAD,
MIGRACIONES, CRECIMIENTO VEGETATIVO 383
(JAVIER MARÍN VALENCIANO)

16.1. Demografía sanitaria 383

16.2. Fuentes de información 383
16.3. Indicadores demográficos. Utilidad y clasificación 385
BIBLIOGRAFÍA 392

17. SALUD PÚBLICA: CONCEPTO. SALUD Y ENFERMEDAD: CONCEPTO. INDICADORES DE SALUD

POR EDAD Y SEXO: MORBILIDAD, MORTALIDAD, LETALIDAD Y ESPERANZA DE VIDA.
PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA ACTUAL.
ELEMENTOS DE PRIORIZACIÓN: MAGNITUD, TRASCENDENCIA, VULNERABILIDAD Y COSTE 393
(MARÍA LUISA VILLASEÑOR HERRERA)

17.1. Salud pública: concepto 393

17.2. Salud y enfermedad: concepto 398
17.3. Indicadores de salud por edad y sexo: morbilidad, mortalidad, letalidad y esperanza de vida 404
17.4. Principales problemas de salud en la población española actual 411
17.5. Elementos de priorización: magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y coste 420
BIBLIOGRAFÍA 421

18. HIGIENE EN CENTROS SANITARIOS. ANTISÉPTICOS. DESINFECTANTES. ESTERILIZACIÓN.

INFECCIÓN NOSOCOMIAL. MEDIDAS PREVENTIVAS. AISLAMIENTO HOSPITALARIO.
GESTIÓN DE RESIDUOS SANITARIOS 423
(ALFONSO MENESES MONROY)

18.1. Conceptos generales 423

18.2. Antisépticos. Desinfectantes 424
18.3. Esterilización 427
18.4. Infección nosocomial. Medidas preventivas 430
18.5. Aislamiento hospitalario: conceptos, tipos y descripción 435
18.6. Gestión de residuos sanitarios 438
BIBLIOGRAFÍA 443

19. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD. DETECCIÓN PRECOZ DE PROBLEMAS DE SALUD.

FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUD EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA:
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y CUIDADOS ENFERMEROS 445
(RAQUEL LUENGO GONZÁLEZ, MARÍA JOSÉ DE DIOS DUARTE, ESTELA MUÑOZ GONZÁLEZ)

19.1. Prevención y promoción de la salud: concepto 445

19.2. Detección precoz de problemas de salud: concepto 453
19.3. Factores de riesgo para la salud en las distintas etapas de la vida 455

BIBLIOGRAFÍA 459

VIII
20. INMUNIZACIONES: CONCEPTO. CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE VACUNAS. CONTRAINDICACIONES.
COMPLICACIONES. CONSERVACIÓN, ADMINISTRACIÓN Y PAUTAS DE VACUNACIÓN.
CALENDARIO DE VACUNACIONES 461
(ESTELA MUÑOZ GONZÁLEZ, RAQUEL LUENGO GONZÁLEZ, MARÍA JOSÉ DE DIOS DUARTE)

20.1. Inmunizaciones: concepto 461

20.2. Clasificación de las vacunas 463
20.3. Tipos de vacunas 463
20.4. Vacunación infantil y de adultos 464
20.5. Indicaciones, contraindicaciones y falsas contraindicaciones 477
20.6. Pautas correctoras 481
20.7. Reacciones adversas 484
20.8. Cadena de frío 486
20.9. Indicadores de cobertura 487
20.10. Captación activa 488
BIBLIOGRAFÍA 489

21. EDUCACIÓN PARA LA SALUD INDIVIDUAL, GRUPAL Y COMUNITARIA. TÉCNICAS DE EDUCACIÓN

PARA LA SALUD PARA EL FOMENTO DEL AUTOCUIDADO Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
DEL PACIENTE, CUIDADOR PRINCIPAL Y FAMILIA. GRUPOS DE AUTOAYUDA.
FORMACIÓN DE AGENTES DE SALUD 491
(MARTA MORENO SOSA)

21.1. Introducción 491

21.2. Concepto de EpS 492
21.3. Metodología de la EpS 495
21.4. Técnicas de EpS 496
21.5. Métodos de EpS 496
21.6. Criterios para la elaboración de programas de educación para la salud 502
21.7. Grupos de autoayuda 504
21.8. Formación de agentes de salud 504
BIBLIOGRAFÍA 505

22. TÉCNICAS Y HABILIDADES DE COMUNICACIÓN. RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE. ESCUCHA

ACTIVA. RELACIÓN DE AYUDA. ENTREVISTA CLÍNICA, CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS.
IMPORTANCIA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA DE VALORACIÓN INICIAL EN EL PROCESO ENFERMERO 507
(ANA DE SEBASTIÁN PÉREZ-MANGLANO)

22.1. Técnicas y habilidades de comunicación y relación interpersonal 507

22.2. La relación terapéutica individualizada entre paciente y enfermera 512
22.3. La entrevista 514
22.4. Identificación de las necesidades de apoyo emocional y psicológico al cuidador principal y a la familia 515
22.5. El trabajo en equipo 519

BIBLIOGRAFÍA 520

IX
23. DESARROLLO DE LA CONDUCTA HUMANA: ETAPAS DEL DESARROLLO. TIPOS DE PERSONALIDAD.
HÁBITOS. MOTIVACIÓN. FACTORES SOCIOCULTURALES: SU INCIDENCIA EN LA SALUD.
LOS PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y DE ADAPTACIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO 521
(MARÍA FELIPA HERNANDO MARTÍNEZ)

23.1. Desarrollo de la conducta humana: etapas del desarrollo 521

23.2. Personalidad estructura y desarrollo. Tipos de personalidad 532

23.3. Hábitos 540

23.4. Motivación humana 543

23.5. Factores socioculturales 547

23.6. Problemas psicosociales y de adaptación del paciente al medio hospitalario:

su influencia en las respuestas de la persona 548

BIBLIOGRAFÍA 551

X
 Manual CTO

Oposiciones
de Enfermería
Comunidad
Autónoma
de Madrid
Validez de los métodos diagnósticos.
Validez y fiabilidad de los instrumentos
de medida. Sensibilidad y especificidad.
Curvas ROC. Valor predictivo positivo
14
y negativo

14.1. INTRODUCCIÓN 14.1. Introducción

14.2. Validez y fiabilidad de los instrumentos
de medida
Una prueba diagnóstica consiste en cualquier procedimiento llevado a 14.3. Principios generales de los métodos
cabo para la obtención de información clínica en un paciente, con el ob- diagnósticos
jetivo final de distinguir las distintas probabilidades de enfermar de cada 14.4. Estructura de una prueba
paciente. diagnóstica
14.5. Análisis de las pruebas diagnósticas
El personal sanitario dedica gran parte de su tiempo a obtener un diag-
nóstico correcto a partir de los signos y de los síntomas de los pacientes.
Para realizar ese trabajo, se basa en la información que las pruebas diag-
nósticas le proporcionan, teniendo para ello que resolver determinados
dilemas que se le plantean cuando interpretan los resultados de dichas
pruebas.

Es importante que el clínico maneje los conceptos básicos en que se funda-

menta la interpretación de una prueba diagnóstica, puesto que la investiga-
ción clínica implica muchas veces la evaluación de estas pruebas (por ejem-
plo, determinar si la concentración sérica de PSA es útil para diagnosticar
precozmente el cáncer de próstata).

El diagnóstico es un proceso caracterizado por la incertidumbre, al que el

investigador puede aproximarse mediante conocimientos basados en la
teoría de la probabilidad y, como tal, forma parte del proceso general de la
toma de decisiones. Es un proceso que ayuda a confirmar o refutar la proba-
bilidad inicial de que el paciente esté enfermo. Además, dado el creciente
desarrollo de la tecnología sanitaria, es imprescindible que el personal sani-
tario fomente la capacidad de desarrollar una lectura crítica de los artículos
acerca de los exámenes diagnósticos. No obstante, una prueba diagnóstica
sólo debe llevarse a cabo cuando permita incluir modificaciones en la solu-
ción de un problema.

En la Figura 14.1 se describe el espectro sobre la probabilidad de enferme-

dad y el rango en el que se mueve la toma de decisiones:
• Si la probabilidad de enfermar es baja, no se hacen pruebas diagnósticas
ni se trata al paciente.
• Por el contrario, cuando la probabilidad de enfermar es elevada, se trata
al paciente sin necesidad de realizar una prueba diagnóstica.
• La parte central de este intervalo presenta la mayor incertidumbre, cuan-
do la realización de una prueba diagnóstica puede ayudar a decidir si se
debe tratar o no al paciente.

349
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
Figura 14.1. Toma de decisiones en función del espectro
de la probabilidad de enfermar.
Los estudios sobre pruebas diagnósticas utilizan diseños pare-
cidos a los estudios observacionales, aunque sus objetivos son
distintos. En este tema se analizan los principios de evaluación
eficiente de estos estudios y las características fundamenta-
les de las pruebas diagnósticas que todo profesional sanitario
debe conocer.
14.2. VALIDEZ Y FIABILIDAD
DE LOS INSTRUMENTOS
DE MEDIDA
Gran parte de los datos que se utilizan en investigación en en-
fermería se recogen mediante cuestionarios y entrevistas. En
muchos estudios, la validez de los resultados depende de la
calidad de dichos instrumentos.
Aunque tanto las entrevistas como los cuestionarios y las en-
cuestas basan su información en la validez de los informes ver-
bales, existen diferencias entre estos métodos:
• En un cuestionario la información que se obtiene se limita
a las preguntas escritas que ya han sido preparadas y es-
tructuradas.
• En una entrevista se le permite al investigador una mayor
flexibilidad y ambos actores, entrevistador y entrevistado,
están presentes al tiempo que las preguntas son formula-
das y contestadas.
Los términos son usados con frecuencia en los textos de meto-
dología de la investigación como técnica, método o instrumen-
to. Así se puede considerar como sigue:
• Encuesta: tipo de diseño de estudio.
• Entrevista: técnica de comunicación.
350
• Cuestionario: instrumento, protocolo o formulario utiliza-
do para la recogida de información.
Al concepto de entrevista se le han dado múltiples definicio-
nes, entre las que destacan:
• "Una conversación seria que se propone un fin determinado dis-
tinto del simple placer de la conversación" (Bingham y Moore).
• "La concurrencia o conversación de dos o más personas en un
lugar determinado para tratar un asunto" (Grawizz).
Se caracteriza por los siguientes rasgos: comunicación verbal,
guión estructurado, finalidad específica, proceso bidireccional,
y adopción de roles específicos (entrevistador- entrevistado).
Mientras que la encuesta se emplea como:
• Referencia al procedimiento: fases para la construcción
de un cuestionario.
• Referencia al tipo de diseño: investigación realizada so-
bre una muestra de sujetos representativa de un colectivo
más amplio que se lleva a cabo en el contexto de la vida
cotidiana, utilizando procedimientos estandarizados de in-
terrogación, con el fin de obtener mediciones cuantitativas
de una gran variedad de características objetivas y subjeti-
vas de la población.
14.2.1. Los cuestionarios y los trabajos
de campo. Tipos y utilidades
Un cuestionario se define como un instrumento, soporte o es-
queleto de una investigación por encuesta, específicamente dise-
ñado para poder cuantificar y universalizar la información de los
sujetos así como para controlar la estandarización del procedi-
miento de realización de la entrevista.
Un cuestionario es un proceso estructurado de recogida de in-
formación mediante la cumplimentación de una serie prede-
terminada de preguntas. El que sea estructurado significa que a
todos los participantes se les formulan idénticas preguntas, de
la misma forma y con igual secuencia. La finalidad es conseguir
la máxima validez de la información.
Un proceso no estructurado sería la entrevista médica que no
es adecuada cuando se trata de un trabajo de investigación.
A. Fases en la construcción de un cuestionario
Las fases en la construcción de un cuestionario son las que se
describen a continuación:
1. Definición del objeto de estudio.
2. Revisión y análisis de las diversas aportaciones teóricas al
tema.

3. Objetivos específicos:
- Definir la población y la muestra: se establece el ámbito
y se selecciona una muestra de esta población, indican-
do las características demográficas y la dimensión tem-
poral del estudio.
- Formular la hipótesis y definir operativamente las varia-
bles. Cuando es descriptivo este apartado se obvia.
4. Elección de la técnica de recogida de información y elabo-
ración del instrumento: la elección del cuestionario está su-
jeta a los siguientes criterios:
- El tipo de instrumento depende de:
› Los fines científicos: descriptivos o explicativos.
› La forma de administración: entrevista personal, por
teléfono o por correo.
› El contenido: hechos, opiniones, actitudes, motiva-
ciones o sentimientos y la dimensión temporal.
- Se ha de elegir la forma y el tipo de preguntas.
- Formulación de las preguntas.
- Extensión y ordenación del cuestionario.
5. Realización del pretest o estudio previo y presentación del
cuestionario. Esta prueba se administra a un grupo de per-
sonas (30 a 50) que no tienen representatividad, pero que
se aproxima a las características de la muestra definitiva. La
prueba indica:
- Los tipos de preguntas más idóneos.
- La comprensión, sencillez y extensión de las preguntas.
- El adecuado funcionamiento de las categorías de las
variables.
- Las resistencias psicológicas.
- La fatiga del entrevistado.
- EL ordenamiento interno de las preguntas.
6. Validación de un cuestionario.
7. Elaboración de un cuestionario definitivo. Una adecuada
presentación del cuestionario requiere:
- La correcta identificación del organismo, empresa o ins-
titución que lleva a cabo la investigación.
- El título del estudio.
- La garantía de anonimato.
- Registro de la fecha del periodo de la investigación.
- Indicar la fecha de cumplimentación del cuestionario.
8. Formación de los encuestadores.
9. Codificación y tabulación. La codificación consiste en un
procedimiento técnico en el que los datos del cuestionario
son transformados en símbolos generalmente numéricos.
Para ello se recurre a la adscripción de valores numéricos
marginales a cada categoría de respuesta.
10. Análisis de resultados.
11. Discusión.
| Tema 14
B. Tipos de cuestionarios
Existen diferentes cuestionarios que se clasifican en función de
diversos factores, tal como se explica a continuación.
• Según sus fines científicos:
- Descriptivos: tienen por objeto establecer cuál es la
distribución o el estado de un determinado fenómeno.
Responden a la pregunta cómo es lo que se investiga.
- Explicativos: su objetivo es determinar las razones por
las que se produce un determinado fenómeno. Contes-
ta a la pregunta por qué es así lo que se investiga.
• Según la técnica de administración o aplicación:
- Autocumplimentados: en los que es el propio partici-
pante quien lo cumplimenta.
- Por entrevista personal: en el que un encuestador
previamente entrenado administra el cuestionario.
- Telefónico: donde el encuestador administra el cues-
tionario por teléfono.
• Según sus contenidos:
- Hechos: se indaga sobre acontecimientos ocurridos de
los cuales el sujeto de estudio es el protagonista princi-
pal y se refieren a características demográficas, ambien-
tales y conducta manifiesta o aparente.
- Opiniones: se recaba información referente a datos sub-
jetivos del individuo, y está caracterizado por la declara-
ción verbal sobre hechos en relación al estado de opinión.
- Actitudes, motivaciones y sentimientos: son informa-
ciones referidas a todos aquellos aspectos que están en
la base de la conducta del individuo.
• Según la dimensión temporal:
- Temporalidad intra-cuestionario: las preguntas se re-
fieren a hechos, opiniones o actitudes ocurridas anterior-
mente al momento en que se formulan.
- Cuestionarios en el tiempo: hay cuestionarios que in-
dagan en una población en el tiempo presente (cues-
tionario sincrónico), o estudia dicha población a lo lar-
go del tiempo (cuestionario diacrónico).
La comparación entre los cuestionarios y las entrevistas apa-
rece resumida en la Tabla 14.1. Las ventajas e inconvenientes
de los distintos tipos de cuestionarios figuran en la Tabla 14.2.
VENTAJAS VENTAJAS
DE LOS CUESTIONARIOS DE LAS ENTREVISTAS
· Economía · Claridad
· Estandarización · Riqueza
· Anonimato · Perfección
· Control
Tabla 14.1. Ventajas de cuestionarios y entrevistas
351
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería

CARACTERÍSTICAS DE LOS CUESTIONARIOS AUTOCUMPLIMENTADOS

Ventajas · Bajo coste en relación a la entrevista personal
· Mayor posibilidad para alcanzar a un gran número de personas
· Se elimina el sesgo del entrevistador
· Contestación más cómoda para el encuestado
· Mayor estandarización en la presentación del material
Inconvenientes · Requieren un mínimo nivel de escolarización y capacidad de lectura
· Limitación en el tipo de preguntas: simples y cerradas
· Incapacidad de clarificar preguntas o respuestas
· Si se envían por correo, hay un alto porcentaje de no respuesta
· No permite observar respuestas emocionales
· Ausencia de seguridad sobre quién responde y si lo hace solo
CARACTERÍSTICAS DE LOS CUESTIONARIOS POR ENTREVISTA PERSONAL
Ventajas · Alto porcentaje de respuestas
· Mayor control sobre la secuencia de preguntas
· Permiten clarificar las preguntas y las respuestas
· Las preguntas pueden ser más complejas
· El número de preguntas pueden ser elevado (información más exhaustiva)
· Llega mejor a personas ancianas, enfermos o grupos con bajo nivel económico
Inconvenientes · Alto coste
· Se necesita más tiempo para finalizar el estudio
· Sesgo del entrevistador
CARACTERÍSTICAS DE LOS CUESTIONARIOS POR ENTREVISTA TELEFÓNICA (FRENTE A LA ENTREVISTA PERSONAL)
Ventajas · Coste intermedio
· Porcentaje de respuesta más alto que en los enviados por correo
· Muestreo de probabilidad de sujetos (random-digit dialing sampling RDD)
· Menor número de entrevistadores
· No es necesaria la proximidad al área de estudio
· Mejor control de calidad y supervisión
Inconvenientes · Sesgo de selección. Limitaciones de muestra (personas sin teléfono)
· No respuesta asociada a RDD
· La entrevista es breve y sencilla
· Evitar preguntas íntimas si no existe un contacto previo
· Imposibilidad de ayudas visuales

Tabla 14.2. Características de algunos tipos de cuestionarios

14.2.2. Definición y tipo de variables.
Escala de medida
Existen cuatro formas de medir que determinan el tipo de da-
tos utilizados en el análisis:
• Escala nominal: las personas o eventos se clasifican en ca-
tegorías no ordenadas (por ejemplo, sexo, raza, HLA…). En
una escala nominal los números se usan como etiquetas o
algún signo. Pueden existir más de dos categorías pero lo
que la caracteriza es la igualdad en la clasificación. Dos per-
sonas con la misma etiqueta son consideradas iguales y dos
personas con distinta etiqueta son consideradas diferentes;
sin embargo, no dice cuánto diferentes.
• Escala ordinal: las personas o eventos se clasifican en ca-
tegorías ordenadas (por ejemplo, la respuesta clínica en:
muy buena, buena, regular y mala; estado socioeconómico,
ingesta o actividad física ). Las diferencias entre ellas no in-
dican el tamaño real de las diferencias entre las clases, den-
tro de la medida base. Pero es posible la comparación de
diferencias entre sujetos.
• Escala de intervalo: una variable numérica se acota para
facilitar información de la distancia entre categorías. Refleja
verdaderas diferencias en los valores de la medida base. Sin
embargo, el cero puede ser arbitrario. Ejemplos comunes
en epidemiología son el año de nacimiento y otras varia-
bles medidas en tiempo de calendario.
• Escala de razón: permite la comparación válida de medi-
das mediante el cálculo de una razón; es decir, una medida
puede ser expresada como múltiplo de otra. El cero de la
escala es el verdadero cero. Las variables antes menciona-
das pueden ser expresadas como escalas de razón, como es

352
 | Tema 14

el caso de la conversión del año de nacimiento en la edad
al diagnóstico de una enfermedad. El número de cigarrillos
contiene el cero como valor real y es el punto de partida de
la escala.
Estas escalas de medidas fueron originalmente definidas por
Stevens en 1951, con el fin de identificar los procedimientos
estadísticos en el análisis. Los datos nominales se presenta-
ban como frecuencias, moda y tablas de contingencia.
Las medidas en escala de intervalo se consideraron necesarias
antes de implementarse la medidas centrales y de dispersión
y las técnicas de regresión lineal. Esta aproximación fue criti-
cada y los métodos estadísticos han avanzado mucho desde
su definición. La eficiencia estadística se incrementa cuando
se mide en escalas de intervalo o de razón. Esta observación
tiene una implicación en el diseño y codificación del instru-
mento de medición.
- Abiertas: solicitan contestaciones expresadas con las
propias palabras de la persona entrevistada.
EJEMPLO
1. ¿Qué hábitos cree usted que aumentan las posibilidades de que
una persona tenga un ataque al corazón?
- Cerradas: requieren que la persona elija una o más op-
ciones entre un conjunto de supuestos seleccionados.
EJEMPLO
2. Entre las siguientes opciones, ¿cuál cree usted es la qué más au-
menta las posibilidades de que una persona tenga un ataque de co-
razón? (señale una).
( ) Fumar.
( ) El exceso de peso.
( ) El estrés.

EJEMPLO
El dato de fumar en la actualidad es más eficiente recogerlo en forma
de número de cigarrillos al día que en intervalos de igual amplitud, PREGUNTAS CERRADAS PREGUNTAS ABIERTAS
ya que nunca se podrá conocer en este método la forma de la dis-
tribución de base. Esto implica que sólo se pueden utilizar métodos Ventajas
ordinales estadísticos (aunque en intervalos de distancias iguales
pueden hacerse asunciones de normalidad). · Obligan a reflexionar sobre · Útiles para informaciones
detalles complejas
· Uniformidad de respuestas · Permiten observaciones
A. Tipos de variables · Facilidad de codificación y comentarios
· No se inducen respuestas
Las variables se clasifican en los siguientes tipos:
Inconvenientes
• Variables continuas.
• Variables cualitativas: · No son útiles para · Requieren mayor tiempo
- Dicotómicas. informaciones complejas y esfuerzo
- Policotómicas o multicotómicas. · Inducción de las respuestas · Dificultad para codificar
- Ordinales. · Pueden no recoger datos · No son útiles cuando
importantes se pregunta sobre
La distinción entre nominal y ordinal es irreal. La decisión hechos o actitudes mal
de las técnicas estadísticas a usar se basa en el tipo de va- vistas socialmente
riables, y la distribución de estas variables en la población
de estudio. Tabla 14.3. Ventajas e inconvenientes de las preguntas abiertas y cerradas

B. Diseño de las preguntas y los instrumentos
Para el diseño de las preguntas y los instrumentos es necesario
seguir los pasos que aparecen a continuación:
1. Descripción breve de su propósito y las razones que han
motivado la inclusión del individuo.
2. Instrucciones del cuestionario o entrevista.
3. Agrupación por área temática, introduciendo títulos o des-
cripciones cortas.
4. De lo más simple a lo complejo.
5. Tipo de preguntas: abiertas o cerradas.
Las preguntas se organizan según su función en los siguientes
tipos:
• Preguntas filtro: se utilizan para economizar información
y evitar que sea redundante. Suelen emplearse anotaciones
marginales o procedimientos gráficos.
• Preguntas de consistencia: dirigidas a detectar la con-
gruencia en la respuesta del sujeto de estudio. Para este fin
se redactan dos o más preguntas que varían en la forma
pero que son iguales en el contenido.
• Preguntas de control: intentan determinar la fiabilidad y
la veracidad de las respuestas.

353
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
• Preguntas de acceso, muelle o colchón: se introducen
para abordar temas delicados.
• Preguntas de aflojamiento o introductorias: son útiles
para comenzar el cuestionario o ganarse la confianza del
entrevistado y para pasar de un tema a otro.
C. Consideraciones generales de la construcción
de un cuestionario
Las consideraciones generales a tener en cuenta en la construc-
ción de un cuestionario son las siguientes:
• Si el conjunto de temas está bien estructurado, el núme-
ro de preguntas no afecta al de respuestas, siempre que se
tenga presente:
- Economizar las preguntas evitando ser repetitivo.
- Utilizar preguntas de acceso y facilitar el paso de un
tema a otro.
- Procurar que el tiempo de duración no vaya más allá de
los 30-40 min.
• En cuanto al orden:
- Orden lógico o psicológico. Suele empezarse con las
preguntas más simples, para ir introduciendo las más
complejas (se recomienda en los 2/3 y 3/4). Las pregun-
tas deben ir sucediendo sin cambios bruscos.
- Agrupación en unidades temáticas.
- Precaución con el efecto de contaminación (el efecto
que sobre una respuesta puede tener la ya emitida) y el
efecto de colocación.
• Lenguaje y redacción:
- Claridad. Evitar preguntas ambiguas.
- Simplicidad. En general no debe requerir habilidades
de lectura más allá de los 12 años.
- Neutralidad. No utilizar términos vagos o negativos.
- No formular dos preguntas en una.
- Las respuestas deben ser exhaustivas y mutuamente
excluyentes.
- Definición del marco temporal (sesgo de memoria).
• En cuanto al formato:
- Debe contener suficientes espacios para ser atracti-
vo.
- Las respuestas deben estar ordenadas verticalmente y
deberán ir precedidas por recuadros o paréntesis que
se puedan marcar o bien por números que se rodearán
de un círculo.
- Si se desean respuestas detalladas, es más práctico
presentarlas con ramas. La respuesta del individuo a la
pregunta inicial que suele ser exploradora, determina
si debe seguir contestando una serie de preguntas adi-
cionales o si debe pasar a otras de más adelante. Esto
ahorra tiempo.
354
EJEMPLO
6. ¿ Le han dicho alguna vez que tiene la tensión alta?
( ) Si  En caso afirmativo, ¿aproximadamente qué edad tenía usted
cuando le dijeron, por primera vez, que tenía la tensión alta? ____
años
( ) No  Pase a la pregunta 7.
14.2.3. Principios para la validación
de un cuestionario
El desarrollo de un cuestionario es un proceso laborioso que
puede llevar meses antes de conseguir una versión que sa-
tisfaga las expectativas de todo el equipo. Además antes de
generalizar su aplicación, es necesario evaluar su fiabilidad
y validez. Por ello, es preciso usar cuestionarios que hayan
mostrado su utilidad, fiabilidad y validez en otros estudios,
lo que permite comparar resultados. Se debe realizar si el
estudio es de nueva creación, se han obtenido resultados
poco satisfactorios o es un estudio eficaz pero en un medio
distinto.
Las características que miden la calidad métrica del cuestiona-
rio son las siguientes:
• Viabilidad (feasibility):
- Tiempo empleado.
- Sencillez y amenidad del formato.
- Interés, brevedad y claridad de las preguntas.
- Facilidad de la corrección, registro y codificación.
- Interpretación de resultados.
• Fiabilidad o concordancia: (reliability o agreement).
• Validez (validity).
• Sensibilidad al cambio (responsiveness).
14.2.4. Medición de la fiabilidad
de un instrumento
La medición de la fiabilidad de un instrumento es una medida
de la capacidad del cuestionario para distinguir hasta qué punto
una variable fluctúa como resultado de un error en la medición o
de un cambio real. El instrumento está midiendo algo de una
manera reproducible y consistente.
La fiabilidad es la razón de variabilidad entre individuos sobre
el total de variabilidad en la puntuación;, es decir, la variabi-
lidad que es debida a diferencias entre individuos. La fiabili-
dad es un número de 0 a 1, siendo este último la fiabilidad
perfecta.

A. Tipos de fiabilidad
• Consistencia interna: grado de concordancia entre dos va-
riables que miden el mismo fenómeno dentro de un mismo
instrumento. Es la técnica más utilizada para evaluar la fia-
bilidad de un cuestionario. Presenta la gran ventaja de que
sólo es necesario administrarla una vez.
- α de Cronbach o medida de homogeneidad de ítems.
• Reproducibilidad: existen varios modos de examinarla:
- Consiste en estudiar si un cuestionario proporciona
resultados similares cuando se aplica en más de una
ocasión a una misma persona. La más utilizada es el
test-retest. Se suele emplear en variables bioquímicas
o de laboratorio.
- Grado de acuerdo entre diversos observadores: fiabili-
dad interobservadores.
- Grado de acuerdo entre observaciones hechas por el
mismo observador en dos diferentes ocasiones: fiabili-
dad intraobservador.
- Medidas de fiabilidad propiamente dichas:
› Coeficiente de correlación de Pearson (variables
cuantitativas).
› Coeficiente de correlación intraclase (variables
cuantitativas).
› Coeficiente Kappa de Cohen (variables cualitativas
dicotómicas u ordinales).
14.2.5. Medición de la validez
de un instrumento
La validez de un instrumento evalúa el grado en que un instru-
mento mide realmente lo que quiere medir.
A. Tipos de validez
• Validez de construcción: grado en que la medición se co-
rresponde con los conceptos teóricos referentes al fenóme-
no que hay que estudiar.
La calidad de vida de un enfermo con limitación crónica del
flujo aéreo cambia con el grado de obstrucción.
La validez de constructo es la prueba a la que se somete la
definición operativa del concepto teórico que se está ma-
nejando y, al mismo tiempo, se contrastan las definiciones
elaboradas para cada dimensión. Estadísticamente, el aná-
lisis factorial de componentes principales supone la técnica
que permite estudiar el grado de correlación que existe en-
tre la definición operativa del concepto y los hechos reales
observados.
| Tema 14
• Validez de contenido: grado en que la medición abarca
la mayoría de las dimensiones del concepto que se quiere
estudiar.
Un cuestionario sobre la calidad de vida de los enfermos
pulmonares crónicos podría comprender cuatro dimensio-
nes: disnea, fatiga, estado emocional y la sensación de con-
trol del propio paciente sobre la enfermedad.
Es una comprobación cualitativa, no estadística. Se utilizan
técnicas cualitativas de consenso sobre grupos de expertos
y/o revisión de la literatura.
• Validez de criterio: grado en que la medición se correlaciona
con un criterio externo de referencia. Cuando se habla de va-
lidar un cuestionario, los investigadores se refieren habitual-
mente a la validez de criterio, que es sin lugar a duda la más
importante. En algunos casos se pueden usar como criterios
de referencia medidas bioquímicas o radiológicas; en otros,
hay que fiarse de medidas menos objetivas, tales como la
historia clínica o los resultados obtenidos mediante otro cues-
tionario. Cuando no existe posibilidad de comparar con otro
criterio más válido, la medida es considerada la más válida. Se
estudia mediante la proporción de sensibilidad y demás índi-
ces así como las curvas ROC (validez de pruebas diagnósticas).
RECUERDA
Si el instrumento de medición no es válido, el estudio tampoco lo
será.
14.3. PRINCIPIOS GENERALES
DE LOS MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS
El razonamiento que subyace en un estudio de evaluación de
un test diagnóstico comienza con la identificación de un fenó-
meno clínico, generalmente una enfermedad. El requisito ideal
que una prueba diagnóstica debe cumplir es obtener un resul-
tado positivo en los individuos que realmente están enfermos
(verdadero positivo) y un resultado negativo en los sujetos que
no tienen la enfermedad que se busca (verdadero negativo).
Desde un punto de vista más práctico, la prueba diagnóstica ha
de ser rápida, segura, sencilla, no dolorosa y barata. Sin embar-
go, es prácticamente imposible encontrar pruebas que reúnan
todas estas características, por lo que se establece una búsque-
da continua de sustitutos útiles.
355
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería

La probabilidad de que una prueba diagnóstica obtenga ver-
daderos positivos y verdaderos negativos se denomina validez
operativa; define la exactitud con que la prueba diagnostica
la enfermedad. La exactitud diagnóstica se mide en términos
de sensibilidad y especificidad, dos características de las pruebas
diagnósticas que describen la calidad de la información que se
obtiene de las mismas.
Los datos procedentes de las pruebas diagnósticas se expre-
san, como los datos de cualquier variable, en escalas nomi-
nales (sí/no), ordinales (leve/moderado/grave) o de intervalo
(PSA ≤ 4 ng/ml, PSA 4-7 ng/ml o PSA > 7 ng/ml). Sin embargo,
se suelen reducir los datos de forma que resulte más fácil y útil
manejarlos; de hecho, la mayor parte de las escalas ordinales
son ejemplos claros de este proceso de simplificación.

La utilidad diagnóstica de una prueba se refiere al valor práctico La variable respuesta en este tipo de estudios es la presencia
de la información, sin que este valor tenga que coincidir con el o la ausencia de la enfermedad, circunstancia que viene deter-
de la exactitud diagnóstica. minada por la existencia de un patrón de referencia (también
llamado gold standard), patrón que posibilita evaluar la exacti-
tud de la prueba diagnóstica. El patrón de referencia permite
clasificar a los individuos en verdaderos enfermos y sanos, es
14.4. ESTRUCTURA decir, siempre será positivo en los primeros y negativo en los
segundos, por lo que, habitualmente, este patrón de oro es di-
DE UNA PRUEBA fícil de alcanzar.

DIAGNÓSTICA El patrón de referencia debe cumplir una serie de requisitos

El esquema de actuación de un estudio de evaluación de prue-
bas diagnósticas consiste en seleccionar de una población una
muestra de sujetos a los que se les aplica el patrón de referen-
cia, para establecer el diagnóstico real, y la prueba diagnóstica
a evaluar. Posteriormente, se establecen las relaciones entre
ambos mediante una serie de descriptores basados en la teoría
de la probabilidad.
Los estudios sobre pruebas diagnósticas tienen, de forma
similar a los observacionales, una estructura definida. Se
parte de una variable de efecto (enfermedad que se preten-
de diagnosticar), que puede estar presente o ausente, y de
una variable predictora (el resultado de la prueba). En la Ta-
bla 14.4 se muestra la forma más simple de abordar las rela-
ciones entre los resultados de la prueba que se evalúa y el
diagnóstico real.
ENFERMEDAD
(cáncer de próstata)
Enfermo Sano
Verdaderos Falsos
Positiva
positivos positivos
(PSA > 4 ng/ml)
PRUEBA
para poder ser considerado de referencia; estos requisitos son
los siguientes:
• Validez: mide lo que quiere medir.
• Precisión: al aplicar la prueba al mismo sujeto varias ve-
ces y en idénticas circunstancias, se obtiene el mismo re-
sultado.
• Factibilidad: entre otras características avaladas por la lite-
ratura y por su utilización en otros estudios.
En ocasiones se trata de una prueba fácil y de bajo coste (por
ejemplo, cultivo faríngeo como gold standard en un estudio
que quiere validar la impresión clínica como diagnóstico de
faringitis), pero generalmente se necesitan pruebas caras, com-
plicadas o que se asocian a mayor riesgo (biopsia de próstata
como patrón de oro en la validación del PSA como método
diagnóstico de cáncer de próstata).
Las pruebas más simples se utilizan como sustitutos de for-
mas con mayor complejidad, pero también más exactas, con
lo que se asume un riesgo más elevado de clasificación erró-
nea de los sujetos. Por este motivo, sólo pueden utilizarse
pruebas sencillas cuando el riesgo de clasificación errónea es
asumible.
En algunos casos no existen patrones de referencia infalibles
para el diagnóstico, por lo que es preciso escoger una prueba,
aunque sea más débil, ya sea porque es la más utilizada y du-

a b
(PSA)

rante más tiempo en la práctica clínica, o por haberse estableci-

Falsos Verdaderos do un consenso entre varios investigadores para su aplicación.
Negativa
negativos negativos
(PSA < 4 ng/ml)
c d Esta circunstancia puede generar resultados paradójicos, es
decir, si una prueba nueva se compara con una clásica pero
Tabla 14.4. Posibles resultados en la evaluación de una prueba inexacta, la nueva parecerá peor de lo que en realidad es, inclu-
diagnóstica
so aunque sea mejor que la antigua.

356
 | Tema 14

EJEMPLO Del mismo modo, la especificidad se interpreta en vertical

pero calculando la proporción de sanos con prueba negativa
Se realizó un estudio para evaluar la ecografía como prueba para el
diagnóstico de litiasis biliar, utilizando como patrón de referencia la (E = b/b + d).
colecistografía.
Es poco probable que una prueba sensible no detecte a los su-
La ecografía detectó cálculos en algunos pacientes en los que la
jetos enfermos, por tanto, ha de seleccionarse una prueba sensi-
colecistografía no había observado nada, y sólo una parte de esos
pacientes fueron diagnosticados con posterioridad en el quirófano. ble cuando el riesgo de no detectar la enfermedad sea muy alto,
como por ejemplo, cuando la enfermedad que se diagnostica es
Por tanto, la colecistografía demostró ser menos exacta que la eco- grave pero tratable (cáncer de próstata, cáncer de vejiga, etc.).
grafía, al menos en parte de los pacientes.

También se utilizan las pruebas sensibles si existen varias etio-

logías posibles en el cuadro clínico de un paciente, como en
el caso de un paciente con hematuria asintomática, en el que
14.5. ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS se plantea el diagnóstico diferencial entre una infección y una
neoplasia. Puede realizarse un test rápido de detección de in-
DIAGNÓSTICAS fección, prueba fundamentalmente sensible, para descartar
esta primera opción.

En resumen, una prueba sensible es útil para el profesional sa-

El análisis de los estudios de pruebas diagnósticas difiere del nitario cuando su resultado es negativo porque, en ese caso, la
que se realiza en los restantes estudios observacionales. En probabilidad de que sea un falso negativo es muy baja.
los últimos el objetivo es, generalmente, evaluar la asociación
entre una determinada variable predictora y una enfermedad,
es decir, hacer una investigación etiológica de la enfermedad. ENFERMEDAD
Sin embargo, en los primeros, el propósito es evaluar en qué (cáncer de próstata)
medida el test diagnóstico discrimina entre sujetos con y sin la Enfermo Sano
enfermedad de estudio.
Positiva 80 10
PRUEBA

El objetivo de toda prueba es obtener el máximo número de (PSA > 4 ng/ml) a b

(PSA)

verdaderos positivos y verdaderos negativos, o lo que es igual,

Negativa 20 40
tener pocos resultados falsos.
(PSA < 4 ng/ml) c d
Como puede verse en la Tabla 14.5, existen cuatro posibles re-
100 50
sultados en la evaluación de una prueba diagnóstica:
• La prueba es positiva y el paciente está enfermo (verdadero S = a/a + c S = 80/(80 + 20) x 100 = 80%
positivo). E = d/b + d E = 40/(10 + 40) x 100 = 80%
• La prueba es negativa y el paciente es sano (verdadero ne- VPP = a/a + b VPP = 80/(80 + 10) x 100 = 88,9%
gativo). VPN = d/c + d VPN = 40/(20 + 40) x 100 = 66,6%
• La prueba es positiva y el paciente es sano (falso positivo). CPP = (a/a + c)/(b/b + d) CPP = (80/100)/(10/50) = 4
• La prueba es negativa y el paciente está enfermo (falso ne- CPN = (c/a + c)/(d/b + d) CPN = (20/100)/(40/50) = 0,25
gativo). Prob. postprueba+ = P. postprueba+ = 4/5 = 0,8 = 80%
= odds/1 + odds
Las pruebas diagnósticas se evalúan calculando su sensibilidad Prob. postprueba- = P. postprueba- = 0,25/1,25 = 20%
y su especificidad, cuyas definiciones son las siguientes: = odds/1 + odds
• Sensibilidad (S): es la proporción de individuos enfermos
Tabla 14.5. Características y mediciones de una prueba diagnóstica
cuyo resultado en la prueba es positivo.
• Especificidad (E): supone la proporción de individuos sa-
nos cuyo resultado en la prueba es negativo. Una prueba específica detecta los verdaderos negativos y es
muy difícil que clasifique erróneamente a un individuo sano
Como se observa en la Figura 14.2, para el cálculo de la sensibi- como enfermo, es decir, tiene pocos falsos positivos. Teniendo
lidad se debe hacer una lectura vertical de la tabla (S = a/a + c), en cuenta lo anterior, una prueba específica interesa cuando el
es decir, se divide el número de individuos enfermos con prueba riesgo de clasificar a un sano como enfermo es alto; por ejem-
positiva entre el total de enfermos. plo, un diagnóstico por imagen de un nefroblastoma debe ser

357
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
confirmado con una prueba más específica, como es la biopsia
renal, antes de someter al paciente a una nefrectomía, puesto
que el trauma físico y psicológico que se deriva de un falso po-
sitivo en esta situación es muy alto. Por consiguiente, y en con-
tra de lo que sucedía con la sensibilidad, una prueba específica
es muy útil cuando su resultado es positivo, porque la probabi-
lidad de que se trate de un falso positivo es baja.
Aunque lo ideal es encontrar una prueba sensible y específica
al mismo tiempo, en la realidad es prácticamente imposible,
por lo que debe buscarse un perfecto equilibrio entre ambas.
Se debe establecer, de forma arbitraria, un punto de corte que
diferencie lo positivo de lo negativo, de forma que, siempre que
la variable que define el diagnóstico de enfermedad sea conti-
nua, la sensibilidad y la especificidad aumenten una a expen-
sas de la otra; es decir, a medida que aumenta la sensibilidad,
disminuye la especificidad y viceversa. En la Tabla 14.6 puede
verse esta relación. Se trata de un estudio llevado a cabo en Ma-
drid entre 1998 y 1999 cuyo objetivo era evaluar el PSA-c como
prueba diagnóstica de cáncer de próstata, comparándola con
la determinación de PSA-t.
En la Tabla 14.6 se han extraído los datos de sensibilidad y espe-
cificidad referentes a PSA-c para observar el descenso progresi-
vo de la especificidad a medida que aumenta la sensibilidad, es
decir, a medida que disminuye el punto de corte.
PSA-CÓMPLEX
Sensibilidad Punto de corte Especificidad
70,0 11,4 64,6
75,0 10,7 60,0
80,0 9,9 56,9
85,0 8,0 44,6
90,0 7,5 44,6
95,0 6,2 33,8
100 5,8 29,2
Tabla 14.6. Relación entre sensibilidad y especificidad.
14.5.1. Valores predictivos
Los valores predictivos permiten calcular la probabilidad de tener
la enfermedad obteniendo un resultado positivo en la prueba
diagnóstica correspondiente (valor predictivo positivo o VPP) y la
probabilidad de ser sano tras un resultado negativo de la prueba
(valor predictivo negativo o VPN). Los valores predictivos calculan
así la probabilidad postprueba de tener o no la enfermedad.
En la Figura 14.2 se hallan los valores predictivos (VP) para el
diagnóstico de cáncer de próstata. El valor predictivo de un re-
358
sultado positivo en la determinación del PSA, es decir, la proba-
bilidad de tener cáncer de próstata obteniendo unos niveles de
PSA superiores a 4 ng/ml es de 88,9%, mientras que la probabi-
lidad de no padecer cáncer de próstata con unos niveles de PSA
inferiores a 4 ng/ml es del 66,6%.
El valor predictivo está determinado por la sensibilidad y la espe-
cificidad de la prueba y por la prevalencia de la enfermedad en la
población. La prevalencia, que se define como el cociente entre
el número de individuos que tienen la enfermedad y el total de
la población de estudio, también se denomina probabilidad pre-
prueba. Cuando la prevalencia es alta, el VPP aumenta; es decir,
si la probabilidad de estar enfermo antes de someterse a la prue-
ba es elevada, la probabilidad de que un resultado positivo en
la misma se corresponda con un verdadero positivo es más alta.
Por otra parte, cuanto más sensible sea la prueba mayor será
su VPN puesto que, como se ha comentado anteriormente, una
prueba sensible reduce el número de falsos negativos; es decir,
un resultado negativo en una prueba sensible es con mayor pro-
babilidad un verdadero negativo y, por tanto, la probabilidad de
que el individuo esté sano con un resultado negativo (VPN) es
más alta. Por el contrario, la prevalencia baja reduce el VPP y au-
menta el VPN, y una elevada especificidad incrementa el VPP, al
reducir la probabilidad de obtener resultados falsos positivos.
EJEMPLO
El VP del PSA para el diagnóstico de cáncer de próstata se estudia
obteniendo los siguientes resultados:
· En varones asintomáticos de edad avanzada, en los que se es-
tima una prevalencia de carcinoma de próstata del 6-12%, sólo
alrededor del 15% de hombres con un PSA superior a 4 ng/ml
padecían realmente un cáncer.
· En varones con un riesgo más elevado (con síntomas o una ex-
ploración rectal sugestiva), en los que la prevalencia de carci-
noma era del 26%, el 40% de los que obtuvieron un resultado
positivo (PSA > 4 ng/ml) padecían realmente cáncer.
14.5.2. Cocientes de probabilidad o razones
de verosimilitud (likelihood ratio)
La razón de probabilidad es el resultado de dividir la probabili-
dad de que una persona que tiene la enfermedad presente un resul-
tado determinado en la prueba, entre la probabilidad de que una
persona sin la enfermedad presente ese mismo resultado. Expresa:
• Cuántas veces es más probable obtener un resultado posi-
tivo estando enfermo que sano, cociente de probabilidad
positivo (CPP).
• El número de veces que es más probable obtener un resul-
tado negativo estando enfermo que sano, cociente de pro-
babilidad negativo (CPN).

En el primer caso es deseable que el CPP sea elevado (mayor
que 1), mientras que el CPN es preferible que sea menor de 1.
En la Figura 14.2 se describen los cálculos de ambos cocientes
de probabilidad para el ejemplo anterior.
Las razones de probabilidad no se ven afectadas por la preva-
lencia y permiten calcular la probabilidad postprueba de tener
la enfermedad. Para ello, es necesario determinar la probabi-
lidad de estar enfermo previa a la prueba, y debe hacerse en
forma de odds preprueba de dicha enfermedad.
La odds supone la probabilidad de un suceso entre la probabi-
lidad del suceso contrario:
Odds = prevalencia / 1 - prevalencia
Para calcular la odds postprueba se multiplica el cociente de
probabilidad (positivo o negativo según corresponda) por la
odds preprueba obtenida.
Odds postprueba = odds preprueba x cociente
de probabilidad
Finalmente, y para hacerlo más comprensible, se puede trans-
formar el término odds en probabilidad mediante la siguiente
fórmula:
Probabilidad = odds / 1 + odds
En la Figura 14.2 se ilustran estos conceptos. El CCP es 4, es de-
cir, es 4 veces más probable obtener un resultado positivo es-
tando enfermo que sano. Dado que interpretar en términos de
odds es más complicado, se transforma la odds en probabilidad
postprueba de un resultado positivo, obteniéndose un resulta-
do del 80%, es decir, la probabilidad de estar enfermo con un
resultado positivo es del 80%.
Los cocientes de probabilidad tienen la ventaja de describir de
manera más completa la exactitud de la prueba que la sensibi-
lidad y la especificidad; sensibilidad y especificidad describen la
exactitud de la prueba para un solo punto de corte, mientras que
los coeficientes de probabilidad permiten resumir la información
contenida en el resultado de la prueba a diferentes niveles.
14.5.3. Curvas ROC
Otra forma de expresar la relación existente entre la sensibili-
dad y la especificidad es construyendo una curva ROC (curva
de características operativas para el receptor). Esta curva repre-
senta a lo largo de una serie de puntos de corte la sensibilidad,
en el eje de ordenadas, frente a la denominada tasa de falsos
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positivos (inverso de la especificidad) en el eje de abcisas. Los
valores en ambos ejes oscilan de 0 a 1 (de 0 a 100%).
Las pruebas que discriminan bien dirigen su curva hacia el extre-
mo superior izquierdo de la gráfica, en el que los aumentos de
sensibilidad (descenso del punto de corte) se siguen de pequeños
descensos en la especificidad. Las peores pruebas son aquéllas
cuya curva se aproxima, o incluso coincide, con la diagonal, que
muestra la relación que se establece entre las tasas de verdaderos
y falsos positivos en una prueba que no aporta información.
Las curvas ROC pueden utilizarse para detectar el mejor punto
de corte, que habitualmente se sitúa en el “hombro” de la curva,
y son especialmente útiles a la hora de comparar pruebas alter-
nativas para un mismo diagnóstico.
La exactitud global de la prueba diagnóstica puede describirse
mediante el área bajo la curva, cuyos valores oscilan entre 0 y 1
(0 y 100%); cuanto mayor sea el área, mejor discrimina la prue-
ba entre enfermos y sanos, es decir, mejor es la prueba.
En la Figura 14.2 se muestran las curvas ROC y el cálculo del área
bajo la curva (ABC) de PSA total (PSA-t), PSA cómplex (PSA-c) y
ratio PSA-c/PSA-t referidas a la anatomía patológica de la hiper-
plasia benigna de próstata (HBP) y el cáncer de próstata (CP).
Figura 14.2. Curva ROC y área bajo la curva (ABC) de PSA-t, PSA-c y
ratio PSA-t/ PSA-c referidas a la anatomía patológica de la hiperplasia
benigna de próstata (HBP) y el cáncer de próstata (CP)
En la curva se observa, a simple vista, que el PSA-c tiene mejor
rendimiento diagnóstico que el PSA-t. Se observa con claridad
que el área bajo la curva más alta corresponde al PSA-c, lo que
da idea de mayor sensibilidad y especificidad para los puntos
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Manual CTO
Oposiciones de Enfermería

de corte. Para el punto de corte óptimo de PSA-t y de PSA-c se
aprecian diferencias importantes a favor del PSA-c, puesto que
éste presenta mayor valor de especificidad que el PSA-t para
una misma sensibilidad.
BIBLIOGRAFÍA
 Albohm A, Norell S. Medidas de frecuencia de enfermedad.
En: Fundamentos de epidemiología: 5-13. 4.ª ed. Ed. Siglo XXI,
Madrid. 1995.
 Gómez de la Cámara A. Caracterización de las pruebas diag-
nósticas. Medicine 7 (104): 4872, 1998.
 Hulley SB, Cummings SR. Diseño de un nuevo estudio: III. Prue-
bas diagnósticas. En: Hulley SB, Cummings SR. Diseño de la in-
vestigación clínica: un enfoque epidemiológico: 97-107. Doyma.
Barcelona. 1993.
 Martín Vega A, Moreno Sierra J, Ortega Heredia MD y cols. Uti-
lidad del PSA-Cómplex en el diagnóstico del carcinoma de prós-
tata. Arch Esp Urol 53 (9): 776, 2000.

 Cabello López JB, Pozo Rodríguez F. Estudios de evaluación

de las pruebas diagnósticas en cardiología. Rev Esp Cardiol 50:
507, 1997.

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