ACNE

ACNE VULGAR Y ERUPCIONES ACNEIFORMES

Acné: el acné vulgar es un trastorno autolimitado de la unidad pilosebácea que se
observa, principalmente, en adolescente, en donde hay una obstrucción en el flujo del
sebo por el conducto pilosebáceo. La mayor parte de los casos se presentan con una
variedad polimórfica de lesiones que consisten en comedones, (tapones de queratina que
se forman en el orificio folicular) pápulas (lesiones inflamatorias agudas y crónicas que
rodean e infiltran el folículo), pústulas y nódulos, (el folículo se llena de células
inflamatorias agudas)
Aunque la evolución del acné puede ser autolimitada, las secuelas del acné pueden
durar de por vida y dejar cicatrices hipertróficas o en forma de hoyos.
EPIDEMIOLOGIA
El acne es lo suficientemente común por lo que con frecuencia se le ha considerada como
fisiológico. Grados leves de acne, se observan muchas veces al nacer, probablemente
como resultado de la estimulación folicular por andrógenos adrenales y puede continuar
presente durante el periodo neonatal.
La mayoría de los casos significativos se presentan en la pubertad como una
manifestación temprana de esta, en esta etapa las lesiones que predominan son
comedones
En las mujeres el acné precede a la menarca por más de un año principalmente en la
adolescencia en el periodo de 13 a 19 años, sin embargo en las mujeres puede persistir
durante la tercera década o años más tarde.
PATOGENIA
La patogenia del acne presenta múltiples facetas, aunque se han clasificado 4 etapas
básicas.
1.Hiperploriferacion epidérmica folicular: produce la formación de la lesión primaria del
acne, lo que se conoce como microcomedon, en el cual el epitelio del folículo piloso
superior, el infundíbulo se torna hiperqueratosico, con un aumento de la cohesión de los
queratinocitos. Las células en exceso y su adherenia producen un tampon del orificio
(ostium) folicular. Este tampon va a causar concreciones retrogradas de queratina, sebo y
bacterias que se acumulan en el folículo, ocasionando así la dilatación del folículo piloso
superior dano origen al microcomedon.
No se conoce con exactitud el estimula de dicho hiperploriferacion de los queratinocitos y
el aumento de la adhesión; pero se cree que pueden ser el acido linoleico o un aumento
de la actividad de la interlucina 1alfa., hormonas angrogenicas. Acido linoleico es un acido
graso esencial que esta disminuido en sujetos que paden acne.
2.Producción excesiva de sebo por parte de las glándulas sebáceas: los pacientes
con acné producen mayor cantidad de sebo que los que no padecen, esto puede
explicarse por qué las hormonas androgénicas se unen a los sebocitos, o por un aumento
en la proporción de ácidos grasos mono insaturados o disminución del ácido linoleico, en
esta fase el micro comedón continua expandiéndose con queratina, sebo y bacterias
aglomeradas
3.En la fase inflamatoria hay una rotura de la pared folicular debido a la distención de
los micro comedones. Se pensó en un principio que la inflamación era la continuación de
la formación del comedón, pero actualmente se dice que la inflamación dérmica precede
realmente a la formación del comedón.
4.Presencia y actividad de propionibacterium acnés: la expulsión de queratina, sebo y
bacterias hacia la dermis producen una respuesta inflamatoria intensa, la
propionibacterium acnés desempeña un papel activo en el proceso de la inflamación. la
p.acnes es una bacteria Gram positiva, anaeróbica y micro aeróbicas que se encuentran
en el folículo sebáceo, los adolescentes con acné tienen mayores concentraciones de
p.acnes, la pared de la bacteria contiene un antígeno carbohidratado que estimula el
desarrollo de anticuerpos, los pacientes con formas severas de acné tienen los títulos de
anticuerpos más elevados lo que facilita la respuesta inflamatoria con la activación del
complemento desencadenando una cascada proinflamatoria conllevado a la aparición de
pústulas, pápulas las cuales pueden llegar a evolucionar hasta nódulos o quistes.
la pared celular continene un antígeno carbohidratado que estimula el desarrollo de
anticuerpos, este anticuerpo facilita la respuesta inflamatoria con la activación el
complemento y de esa manera desencadena una cascada de eventos proinflamatorios.
Los cuatro elementos de la patogenia del acne, son pasos interrelacionados en la
formación del acne. Varios tratamientos contra el acne actúan en los diferentes elementos
de la patogenia.
Factores de riesgo
con relacion a los factores raciales la raza negra tiene más tendencia a padecerlo.
Factores fisiológicos como el ciclo menstrual y el embarazo pueden así mismo influir en
su aparición. El clima resulta también un factor controvertido: si bien la mayoría de los
pacientes mejoran durante el verano, otros pueden empeorar para padecer el llamado
acné solaris o aestivalis. El estrés juega también un papel importante, y el uso de
cosméticos que no sean elaborados como «libres de grasa», pueden hacer persistir el
acné en pacientes postadolescentes y hacer fracasar cualquier aproximación terapéutica
en la que no se tenga en cuenta este factor.
En el acné iatrogénico, los corticoides algunos antidepresivos tricíclicos, fenilhidantoínas y
litio, así como los derivados de la vitamina B, pueden estar implicados.
CLASIFICACIÓN
MENCIONAR LAS LESIONES NO INFLAMATORIAS Y LAS INFLAMATORIAS
no inflamatorias(comedones)--> que son abiertos (espinillas o puntos ngros)son lesiones
planas ligeramente sobreelevada con cumulo de queratina y lípidos, la coloración
negruzca se debe a la reacción de las sustancias de este comedon con el oxígeno o
cerrados (puntos blancos) que son difíciles de ver, son papulas pequeñas, pálidas,
ligeramente elevadas y no tienen un orificio clínicamente visible, para verlos se
recomienda extender la piel
inflamatorias : papulas y pustulas que evolucionan a nódulos que son más profundos y
quistes que son más grandes y fluctuantes

otra clasificación la actualmente usada ( ESTA SI)

grado 1:leve: es el no inflamatorio, en el cual hay aparición de comedones abiertos o
cerrados, o hay irritación leve pueden aparecer algunas papulas
grado 2:moderado: hay mayor cant de comedones, papulas, hay pústulas y empiezan a
haber una fase inflamatoria
grado 3: grave: hay muchos más comedones que en el anterior, pápulas, pústulas e
incluso se pueden encontrar quistes, acné quístico, en la cual hay lesiones más profundas
grado 4 conglobata: complicaciones más importantes porque hay aparte de lo
mencionado aparición de abscesos
Una diferencia entre grado 1 y 2 con 3 y 4 es la cicatriz ya que en 1 y 2 no hay cicatriz a
menos que la persona “se moleste” los comedones lo cual puede llevar a que la lesión
tenga más profundidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- historia : en la mayoría de casos las lesiones comienzan en pubertad, hay otros
casos en el que este es neonatal o aparece en infancia, el acnè neonatal,se
presenta aprox a las 2 semanas de edad; el acnè infantil entre 3 y 6 meses de
edad. Como el acne vulgar clásico es por lo general de comienzo gradual, los
pacientes se describen de comienzo gradual, los pacientes que describen un
comienzo brusco deben ser interrogados; además para excluir una etiología
subyacente.
En mujeres donde este acnè es severo, de inicio brusco, asociado a hirsutismo o
irregularidad en el periodo se debe considerar el hiperandrogenismo (alteración en
la gravedad de la voz, hirsutismo y aumento de libido. De igual forma indagar si el
acne se exacerba con las alteraciones de su ciclo menstrual.
- OJO con los fármacos como esteroides anabólicos, corticosteroides, isoniacida,
complejo de vit b fenitoina, corticotropina pueden producir una erupción
acneiforme monomorfa de inicio brusco
- Importante realizar una historia clínica completa, sobre todo en el consumo de los
fármacos anteriormente mencionados.
- -lesiones cutáneas: principalmente en cara, en menor proporción en espalda,
tórax y hombros. En tronco las lesiones se concentran en la línea media. Las
lesionestienen gran variedad clínica,
pueden ser inflamatorias o no inflamatorias. Las lesiones no inflamatorias son los
comedones, que pueden ser abiertos ( espinillas o puntos negros) o cerrados. El
comedón abierto se presenta como una lesión plana ligeramente sobreelevada,
con un impacto folicular central de queratina y lípidos de color oscuro; por el
contrario los cerrados pueden ser difíciles de visualizar, se presentan como
papulas pequeñas pálidas, ligeramente elevadas que no tiene un orificio
 clínicamente visible…. En la mayoría de los casos se utiliza la maniobra de
extender la piel para ayudar a detectar mejor las lesiones.

Por su parte las lesiones inflamatorias varias desde papulas pequeñas con un
borde rojo a pustulas y nódulos grandes, tensos y fluctuantes.
DIAGNOSTICO
 El diagnóstico es clínico
 Las pruebas de laboratorio no se recomiendan en estos pacientes a menos que
haya sospecha de hiperandrogenismo (esto es porque muchos estudios relacionan
el acnè con altos niveles de andrógenos) se debe tener en cuenta si el px presenta
SOP(sind de ovario poliquístico), hiperplasia suprarrenal congénita, resistencia a la
insulina, neoplasias ováricas, entre otros trastornos endocrinológicos, ya que estos
con frecuencia se acompañan de acnè, también ver el tipo de acné que presenta si
alguna variante en su forma clínica como ya lo mencionamos (acné neonatal,
infantil, fulminant, conglobata, tropical, mecanico,ocupacional)
 dx diferencial: rosácea, erupciones acneiformes causadas por fármacos, foliculitis
o dermatitis peribucal (cabe aclarar que estos trastornos no presentan
comedones)

COMPLICACIONES
Todos los tipos de lesiones pueden dejar secuelas dejando un eritema macular
transitorio.
En pacientes que tengan tipo de piel más oscura la Hiperpigmentacion pueden
persistir hasta meses después de la resolución de las lesiones y en algunos estas
secuelas pueden ser permanentes.

CICATRICES DEL ACNE

La formación de cicatrices puede ser una complicación tanto del acné inflamatorio,
como del no inflamatorio, se distinguen 4 tipos generales de cicatrices:
 Puntiformes: son estrechas, profundas son más anchas en la superficie de la piel
y que se van adelgazando hasta formar un punto en la epidermis.
 Onduladas: son cicatrices superficiales, anchas, con aspecto en forma de onda.
 Deprimidas con bordes verticales: son anchas, nítidamente demarcadas, el
ancho es semejante en superficie y base
 Hipertróficas: se presenta rara vez

SECUELAS PSICOLOGICAS:
Los pacientes con acné pueden requerir apoyo psicológico debido a que se estima
que del 30-50% pueden presentar alteraciones psiquiátricas.
Algunos estudios han demostrado que los pacientes con acné pueden padecer
niveles de deterioro social, psicológico y emocional. Además se ha demostrado
que las tasas de desempleo son más altas en pacientes con acné que en el resto
de la población
OTRAS PRESENTACIONES DEL ACNE:
Acné neonatal: puede aparecer alrededor de las 2 semanas y se resuelven de manera
espontánea dentro de los 3 meses y se caracteriza por pequeñas pápulas inflamadas
sobre el puente de la nariz y las mejillas
Acné infantil: se presenta entre los 3 y 6 meses de edad y se caracteriza por la
presencia de comedones, también pueden presentarse pápulas, pústulas y nódulos sobre
la cara.
Acné conglobata: es una forma severa de acné nodular, es más frecuente en varones
entre los 13 y 19 años pero pueden presentarse en cualquier sexo y en la edad adulta
este es una mezcla de comedones, pápulas, pústulas, nódulos, abscesos y cicatrices.
Pueden encontrarse en la espalda, nalgas, tórax y en menor extensión abdomen, hombro,
cuello, cara, parte superior de brazos y músculos.
Acné fulminante: también conocido como acné ulcerativo febril agudo es la forma más
grave de acné nodular acompañado de síntomas sistémicos.
Causan aparición súbita de placas masiva, friable, inflamatoria, con sensibilidad dolorosa
a la palpación, exudativas con costras hemorrágicas.
Tratamiento:
Hay que recalcar que la comprensión de las 4 principales etapas de la fisiopatología del
acne fundamentan los principios básicos de su tratamiento. Se pueden categorizar
relacionadas con esta en:
1.Corregir el patron alterado de la queratinización folicular
2.Disminuir la actividad de las glándulas sebáceas
3.Disminuir la población bacteriana, particular P.acnes
4.Ejercer un efecto antiinflamatorio
Conocer esto y el mecanismo de acción de los fármacos disponibles asegura una
respuesta terapéutica máxima. Se suele usar terapia combinada.
TERAPIA LOCAL
Higiene o eliminación de la cantidad excesiva de grasa: debe enfatizarse en un enfoque
higiénico apropiado; lavarse con un agentre suave dos veces al día seguido por la
aplicación de los tto para el acne ayudar mucho a la mejoría.
AGENTES TOPICOS:
-AZUFRE/ SULFACETAMIDA DE SODIO/ RESORCINOL Y ACIDO SALICILICO: son muy
usados
-acido azelaico: esta disponible en crema al 20% o en gel al 15% y tiene tanto
propiedades antimicrobianas como comedoliticas. Al ser un inhibidor competitivo de la
tirosinasa, disminuye la pigmentación. Seguro durante el embarazo.
Peroxido de benzoilo: es la mas frecuentemente pre-escrita. Poderoso agene
antimicrobiano; produce una disminución de la población bacteriana y un descenso
acompañante de la hidrolisis de los triglicéridos. Disponible en crema, lociones, gel
lavados y comprensasn. El gel es mas efectivo pero de manera general producen una
sequedad e irritación significativa.
-antibióticos tópicos: eritromicina y clindamicina mas usados, pero se ha demostrado
resistencia de la bacteria a este y se la logrado disminuirla cuando se combina con
peróxido de benzoilo. Se prefiere dicha combinación a la moniterapia con antibioticos
tópicos.
-retinoides: se definen por su capacidad de unirse y activar los receptores del acido
retinoico y a su vez activar una transcripción génica especifica. De manera general
causan irritación de la piel y se debe insistir en el uso de protector solar puesto que ocurre
un adelgazamiento del estrato corneo.
TERAPIA SISTEMICA: ANTIBIOTICOS Y AGENTES ANTIBACTERIANOS
TETRACICLINAS: los antibióticos de amplio espectro son los mas utilizados en el acne
inflamatorio. Se administra en una dosis inicial de 500 mg día hasta 1000 mg día. Pero se
hace necesario contral con frecuencia la función hepática.
-macrolidosdebe usarse solo en pacientes con acné severo que no responden a otros
antibióticos.
ISOTRETINOINA: está aprobado en pacientes con acné nodular severo, pero se puede
usar en otros casos de acné que no responden al tratamiento con antibióticos orales o
aquellos que han generado una cicatriz significativa física o emocional

grado 1: ácido retinoico, jabón de azufre, perox de benzoilo, adapaleno

grado 2: asociar a los anteriores antibióticos tópicos (clindamicina o eritromicina) o
tetraciclinas (3-6 meses) doxiciclina en caso de alergia eritromicina
Mujeres con acnè y signos androgénicos:
grado 3: antibióticos orales como doxiciclina
grado 4: isotretinoina por via oral es teratogenico asi que se debe someter a
anticonceptivos orales 1 ms despues
 MILIARIA

La miliaria es un trastorno de las glándulas sudoríparas que se desarrolla bajo

condiciones de calor y humedad y se relaciona con la obstrucción de los
conductos sudoríparos lo cual termina en la difusión del sudor hacia la dermis o
epidermis.
La aparición de miliaria en verano se asocia a la práctica de deportes y al uso de
prendas de fibra sintética.
En invierno se relacionada a la permanencia muy cercana a fuentes de calor,
superposición de prendas de vestir y exceso de cobertores durante la noche.
En pacientes postrados la miliaria se localiza en el dorso, en particular en los
portadores de infecciones, accidentes cardiovasculares, e intervenciones
ortopédicas.
En personas obesas la formación de pliegues en la piel facilita la acumulación de
calor, y sudor que obstruyen la salida de sudor y favorecen a esta afección.
En los niños la miliaria es más frecuente y esto se debe, a una inmadurez
glandular, demora en la apertura del poro sudoríparo, o a la mayor densidad de
glándulas sudoríparas.
Los pacientes con miliaria tienen tres veces más bacterias que sanos. El factor
inicial de la miliaria es la colonización de la piel por Shaphylococcus epidermidis y
Shaphylococcus aureus, productores de un polisacárido extracelular (EPS) que
bloquea los conductos sudoríparos

ETIOLOGÍA
Factores que favorecen al desarrollo de la miliaria
1. Condiciones de humedad y calor: clima tropical, incubadoras en los neonatos,
fiebre: por Deficiencias en el proceso de aclimatación a climas calurosos y
húmedos
2. Estímulos que favorezcan la sudoración: como Luz ultravioleta, Microorganismos
de la piel, Episodios recurrentes de sudoración
3. Productos farmacológicos: betanecol (induce sudoración), isotretinoína (afecta la
diferenciación folicular): Inmadurez de los conductos glandulares con fragilidad y
tendencia a la ruptura y difusión del sudor

TIPOS:
MILIARIA CRISTALINA (SUDAMINA)
La obstrucción es superficial, esta se caracteriza por la formación de vesículas, claras,
frágiles, pequeñas que se encuentran en el estrato córneo, se presentan sin eritema,
asintomáticas, autolimitadas.
Es más frecuente en neonatos alrededor de la 2° semana y las lesiones se ubican en
cabeza, cuello y parte superior del tronco.
También se observan en adultos con cuadros febriles y profusa sudoración o durante el
período de aclimatación a un clima tropical. Las lesiones de miliaria cristalina también
conocida como sudamina, aparecen en días o semanas y desaparecen en
aproximadamente 24 horas dejando una fina descamación superficial.

MILIARIA RUBRA (SARPULLIDO POR EL CALOR)

Se produce cuando debido a la obstrucción, la transpiración migra dentro de la epidermis
y de la dermis superior lo que ocasiona la formación de papulas inflamatorias,
eritematosas, pruriginosas alrededor de los poros sudoríparos.
La miliaria rubra afecta al 30% de las personas (infantes o adultos) que habitan en
regiones cálidas y húmedas. Es más frecuente en la infancia, con una amplia variabilidad
individual. La obstrucción asienta profundamente en la epidermis y consiste en pápulas
eritematosas, de 1 a 4 mm de diámetro, muy numerosas y sobre un fondo eritematoso.
Esta lesión conocida como "prickly heat" afecta a neonatos entre las semanas 1° a 3° de
vida y asientan en el cuello, axilas e ingles.
En los adultos se localizan en áreas de fricción-cuello, cuero cabelludo, pliegues de
flexión y se asocian a la permanencia en ambientes cálidos y húmedos. Las lesiones
aparecen días después de la exposición continua al calor y la humedad y alcanzan un
pico entre él 2º y 5º mes.
Se manifiesta con leve prurito y disconfort y pueden ser exacerbadas por fiebre, calor o
ejercicio. Puede asociarse a fatiga e intolerancia al calor y suelen referir los pacientes
disminución o ausencia de transpiración en las áreas afectadas.

MILIARIA PUSTULOSA
Esta forma debe su nombre al desarrollo de pústulas sobre las lesiones de miliaria rubra
que son papulares
MILIARIA PROFUNDA
Lesiones ligeramente inflamatorias, se ven erupciones papulosas, Cuando el sudor se
derrama en la dermis más profunda. Durante la exposición al calor intenso.
la piel afectada puede quedar recubierta con papulas multiples definidas, de color piel,
aspecto piel de gallina. Erupción papulosa ligeramente inflamatoria que se origina en la
porción dérmica del conducto ecrino. No se observa generalmente en los niños y es un
proceso más frecuente en países tropicales
La obstrucción compromete la porción del conducto localizada en la unión
dermoepidérmica con exudación del sudor hacia la dermis papilar generando un infiltrado
linfocítico periductal con espongiosis en la porción intraepidérmica del conducto. Suelen
medir entre 1 a 3 mm de diámetro; se desarrollan primariamente en tronco y
extremidades, en minutos u horas tras la estimulación de la sudoración y resuelven en el
término de 1 hora al removerse el estímulo. Las lesiones no pican ni molestan.

DIAGNÓSTICO
- El examen clínico es distintivo por lo cual en raras ocasiones se requieren
exámenes adicionales. Se han reportado casos de miliaria cristalina congénita. Es
importante establecer el diagnóstico diferencial con enfermedades vesículo-
bullosas neonatales.
- El examen citológico en la miliaria cristalina revela células inflamatorias o gigantes
multinucleadas. La miliaria pustulosa revela células inflamatorias, con escasos
eosinófilos y cocos Gram (+)

TRATAMIENTO
• limitar la actividad física
• usar vestimenta liviana y tomar baños frecuentes
• secado de las áreas afectadas
• El aire acondicionado es ideal.
• Una vez que aparece el exantema, se pueden utilizar pomadas o lociones con
corticoides (reducen el sudor)
• aplicación de lociones con calamina, ácido bórico o soluciones con mentol al
0,25%,
• La aplicación de lanolina anhidra ha mejorado la miliaria profunda, previene el
bloqueo ductal
• 1 g diario de vitamina C. Y el uso de vitamina A
• Antibioticos orales