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Acn,

Micosis

Superficiales

Dermatitis

A) INTRODUCCIN
Las enfermedades de la piel constituyen aproximadamente el 7% de las consultas ambulatorias. El mdico de familia, el clnico y el pediatra general son consultados muy frecuentemente por estos trastornos. En los EE.UU., los mdicos de atencin primaria (MAP) reciben el 66% de las consultas por problemas de la piel y los dermatlogos el 33%. Por lo general, la formacin de los MAP, tanto para el diagnstico como para el tratamiento de las dermatopatas, es deficitaria. Cuando un MAP ve una lesin en la piel, suele sentirse inseguro y tiende a indicar un tratamiento de amplio espectro (habitualmente una crema) con la idea de que, si el paciente no responde, deber consultar con el especialista.

Es interesante destacar que los problemas dermatolgicos que ven los MAP y los dermatlogos son esencialmente los mismos. Hay 20 entidades que representan el 72% de las consultas: acn, verruga comn, micosis, dermatitis por contacto, dermatitis atpica, dermatitis seborreica, psoriasis, queratosis actnica, queratosis seborreica, epitelioma basocelular, nevo pigmentario, roscea, alopecia, urticaria, dishidrosis, ectoparasitosis (sarna y piojos), pitiriasis rosada de Gibert, herpes simple, infecciones virales e infecciones bacterianas.

Consideramos que existen varias razones por las cuales los mdicos de familia tendemos a estar poco formados para manejar los problemas de la piel: a) En la Facultad y en la formacin de postgrado de los MAP se jerarquizan las enfermedades importantes como la hipertensin y la diabetes, en desmedro de las entidades banales como el acn y las micosis superficiales. Sin embargo, los pacientes que ve el MAP muchas veces estn ms preocupados por estas entidades que por aqullas; b) La educacin mdica que reciben los MAP est dada habitualmente por dermatlogos. stos suelen considerar que los problemas de la piel deberan ser tratados por el especialista, por lo que dictan sus clases con el objetivo de que el MAP slo aprenda a reconocer las distintas entidades clnicas, pero no aportan herramientas para su correcto manejo; c) La mayora de los pacientes reconocen al dermatlogo como al mdico ms capacitado para resolver los problemas de la piel y d) A muchos MAP no les gusta, o no les interesa, o no saben, o no se sienten capacitados para tratar a los pacientes con enfermedades de la piel.

Consideramos (es parte de la filosofa de la Medicina Familiar) que el mdico de familia debe ocupar un rol central en el manejo de los problemas prevalentes de salud y que, por consiguiente, debera estar entrenado para diagnosticar y manejar las dermatosis ms frecuentes ya que esto lo acerca al paciente. Tambin consideramos (y esto tambin es parte de la filosofa de la Medicina Familiar) que el paciente tiene derecho a ser atendido por el profesional ms idneo para resolverle su problema.

Teniendo en cuenta este contexto, hemos elegido desarrollar en este captulo slo tres entidades prevalentes, profundizando en cada una de ellas aspectos vinculados con las dificultades diagnsticas y las herramientas de manejo para que el mdico de familia se sienta cmodo y seguro cuando atiende a estos pacientes.

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En la teraputica dermatolgica se utilizan mucho las recetas magistrales (RM). En este captulo mencionamos algunas de ellas para que el mdico de familia pueda utilizarlas si lo desea. La decisin de indicarlas depender del contexto.

B) OBJETIVOS
1 2 3 Destacar la importancia de algunos conceptos tiles para el diagnstico y el manejo del acn, las micosis y las dermatitis. Proveer herramientas prcticas y estimular el manejo por parte del mdico de atencin primaria de las entidades mencionadas. Reconocer las dificultades e indicaciones de consulta con el especialista.

C) CONTENIDOS
1 2 3 Acn vulgar. Micosis superficiales. Dermatitis o eccema.

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ACN VULGAR
Generalidades El acn vulgar (acn de la adolescencia) es uno de los trastornos ms frecuentes de la piel y afecta a casi el 85% de la poblacin de entre 12 y 25 aos. Existen otras variedades de acn, pero son mucho menos frecuentes y no sern desarrolladas en este contenido. El acn tiene un importante componente hereditario. Su pico de incidencia es a los 14 aos en las mujeres y a los 16 en los varones, en quienes es ms frecuente y severo. Su presentacin clnica no ofrece dificultades diagnsticas ni para el mdico ni para el paciente. Contribuye en forma significativa a problemas del mbito psicosocial como depresin, ansiedad y aislamiento. El manejo exitoso del acn es, por lo tanto, de vital importancia para la prctica del mdico de familia.

Las lesiones del acn se desarrollan a partir de una estructura denominada unidad pilosebcea. La misma est formada por la asociacin de las glndulas sebceas con el folculo piloso.

El acn vulgar es un trastorno crnico de la unidad pilosebcea que ocurre principalmente en la cara, la espalda y el pecho. stas son las reas de mayor densidad de unidades pilosebceas. La etiopatogenia es la siguiente: los andrgenos estimulan la produccin de sebo que, a su vez, determina que prolifere un germen anaerobio que forma parte de la flora normal: el Propionibacterium acnes. ste desdobla el sebo en glicerol y cidos grasos, que seran los responsables de la hiperqueratinizacin (sobrecrecimiento de la epidermis) y del impedimento de la descamacin del epitelio folicular. Este proceso lleva a la formacin de tapones y a la inflamacin, representados clnicamente por comedones y ppulas eritematosas. El P. acnes puede causar

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una respuesta inflamatoria que lleva a la formacin de pstulas y, si se produce una respuesta exagerada, de quistes y ndulos. Algunos autores consideran que el acn no es una enfermedad sino un proceso normal del desarrollo con funciones relacionadas con un sistema de comunicacin olfativo subconsciente de la especie humana. Se desconoce por qu mejora en casi todos los pacientes hacia los 20 aos y desaparece antes de los 25 aos, teniendo en cuenta que la produccin de sebo sigue siendo la misma y el P. acnes no desaparece de la superficie de la piel (slo el 1% de los hombres y el 5% en las mujeres tiene acn a los 40 aos).

La lesin elemental del acn es el comedn. ste consiste en un folculo pilosebceo taponado por sebo. Los comedones pueden ser cerrados (puntos blancos) o abiertos (puntos negros). El color negro de los puntos negros es debido a la melanina y no est relacionado con la suciedad, como suele creerse. Hay pacientes con acn que no tienen puntos negros. Los puntos blancos son los que ms tendencia tienen a transformarse en ppulas y pstulas.

Las ppulas son lesiones inflamatorias, sobreelevadas, de color rojo (granitos) que varan de tamao, consistencia e intensidad del eritema. Las pstulas son ppulas con pus. Los ndulos son estructuras profundas que tienden a permanecer dos meses antes de resolverse espontneamente. Los quistes son poco frecuentes pero pueden ser muy grandes. Los comedones, ppulas, pstulas y ndulos resuelven solos, sin dejar marcas mientras que los quistes evolucionan dejando una cicatriz.

El diagnstico del acn es clnico. Puede clasificarse en: Grado I: slo hay comedones, Grado II: hay comedones y ppulas, Grado III: hay comedones, ppulas y pstulas y Grado IV: aparecen, adems, ndulos o quistes. Los grados II y III pueden unificarse con el concepto de: acn inflamatorio.

Fotos de acn (ver ltima pgina): foto 1) Acn grado I. Se evidencian muchos comedones en la frente y slo algunas ppulas; foto 2) Acn grado II. Ppulas eritematosas en la frente. Tambin se evidencian algunos comedones; foto 3) Acn grado III. Pstulas y algunas ppulas eritematosas; foto 4) Acn grado IV. Ndulos y quistes profundos.

Eva lua c in de los pa c ie ntes c on a cn La entrevista del paciente con acn debera enmarcarse en los principios desarrollados en el captulo de Adolescencia, de PROFAM. El mdico de familia puede ocupar un lugar importante en el manejo de estos pacientes ya que conoce a la familia y al paciente. Si bien el acn es una entidad benigna, puede ser devastador desde el punto de vista psicosocial. Hay evidencia de que la gravedad del acn es un factor de riesgo para el suicidio en los adolescentes y que los individuos con acn tienen ms incidencia de desempleo.

Como el acn es una enfermedad benigna y autolimitada muchos mdicos no la jerarquizan dentro de su prctica clnica. Sin embargo, si no se trata correctamente puede dejar cicatrices emocionales y en la piel que pueden durar toda la vida. Por eso, el aspecto ms interesante de la evaluacin del acn es determinar cunto le preocupa la enfermedad al paciente.

Para evaluar cunto preocupa el acn (y, en consecuencia, cun agresivo ser el tratamiento) es necesario usar preguntas indirectas del tipo: quin est ms preocupado por el acn, vos o tus padres?, alguna vez no saliste

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a algn lado porque andabas mal del acn?, etc. Muchas veces, el mdico tiene una impresin errnea de la preocupacin que tiene cada paciente con su acn. Por ejemplo: un chico de 14 aos con acn severo puede estar poco molesto y una chica de 16 aos con escasos comedones puede estar muy preocupada y dispuesta a hacer todo lo posible por controlarlos.

No debe subestimarse el efecto psicolgico del acn en los pacientes. Como regla general, el mdico debera pensar que esta entidad preocupa ms a los adolescentes de lo que stos reconocen en el consultorio.

El interrogatorio de los pacientes con acn es muy importante. Debe preguntarse en forma exhaustiva acerca de los tratamientos utilizados previamente y de las circunstancias que agravan el acn (menstruacin, ciertas comidas, etc.). No hay evidencia de que el estrs sea un factor desencadenante. Tambin es importante conocer si el paciente est recibiendo alguna medicacin que pueda exacerbar o causar acn (corticoides, litio, iodo, fenitona, esteroides anablicos y altas dosis de vitamina B2, B6 y B12). Los anticonceptivos orales pueden mejorar el acn, pero los que tienen un alto contenido progestacional pueden exacerbarlo.

El 99% de los pacientes con acn vulgar tiene lesiones en la cara, el 77% en la espalda y el 51% en el pecho. El 46% tiene acn en las tres regiones a la vez. Slo el 1% tiene lesiones en el pecho o en la espalda y no tiene afectada la cara.

Una de las caractersticas tpicas de los pacientes con acn es que tengan la piel grasosa. La produccin de sebo (seborrea) est mediada por los andrgenos pero, en la gran mayora de los casos, no se debe a una produccin excesiva de estas hormonas (hiperandrogenismo) sino a una hiperrespuesta del folculo pilosebceo a niveles hormonales normales para la edad y el sexo. La mayora de los adolescentes con acn tienen niveles hormonales normales. La evaluacin hormonal (se realiza con testosterona libre y sulfato de dehidroepiandrosterona) est indicada slo en las mujeres que no responden al tratamiento inicial o que tienen signos claros de hiperandrogenismo (alopecia, hirsutismo, trastornos menstruales recurrentes, etc.). El tratamiento, en estos casos, es con drogas como el acetato de ciproterona o la espironolactona que no desarrollaremos en este contenido (ver captulo de Hirsutismo de PROFAM).

Tr a t a m i e n t o d e l a c n

En la primer consulta es muy importante que haya suficiente tiempo para explicarle al paciente qu es el acn y cmo se controla ya que cuanto ms conocimientos tenga mejor ser la adherencia al tratamiento. Una de las principales tareas del mdico es reasegurar a los pacientes en cuanto a que, en la mayora de los adolescentes, el acn mejora espontneamente sin dejar cicatriz y que no es una enfermedad infecciosa. Si se instaura un tratamiento, la mayora de los pacientes (92%) responden bien al cabo de seis meses.

El acn es una enfermedad muy prevalente cuyo tratamiento es sencillo. El mdico de familia ocupa un lugar privilegiado para tratar a estos pacientes ya que puede aprovechar la consulta para tratar otros temas vinculados a los problemas de los adolescentes.

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Medidas generales en el manejo de los pacientes con acn - Dieta: muchos pacientes y mdicos an consideran que el acn est relacionado con la dieta y recomiendan evitar el chocolate, las nueces y las grasas animales. Sin embargo, un ensayo clnico doble ciego demostr que el chocolate no empeora el acn. La mayora de los trabajos publicados no encontraron una correlacin entre la dieta y este trastorno. Sin embargo, hay pacientes que empeoran con ciertos alimentos.

El mdico no debera prohibir ningn alimento a los adolescentes con acn pero, si el paciente refiere que empeora si come una determinada comida, es mejor que la evite.

- Cuidado de la piel: la limpieza o suciedad de la cara no se relaciona con el acn. Es importante advertir a los pacientes que la limpieza excesiva y el uso de cepillos o esponjas incluso puede agravarlo. Debe recomendarse lavar la cara slo con las manos y usar jabones neutros (jabn blanco de lavar la ropa, jabn de glicerina, NO SOAP pasta por 80 g, $12) o jabones ligeramente bactericidas (CETAPHIL BAR jabn por 127 g, $17, OWENCETT emulsin limpiadora por 120 ml, $33, CREO SOAP emulsin por 120 ml $12 o jabn de 80 g). Los cosmticos con base aceitosa son comedognicos por lo que conviene evitarlos e indicar slo maquillaje lquido o en polvo (no en crema). Es comn que los adolescentes se aprieten los granitos. Esto debera contraindicarse ya que las lesiones pueden evolucionar dejando una cicatriz. El acn suele mejorar en verano y empeorar en invierno. Sin embargo, no es recomendable que el paciente se exponga demasiado al sol y nunca debe usarse luz ultravioleta artificial ya que el bronceado no mejora las lesiones y, a la larga, deteriora la piel.

Antes de indicar el tratamiento especfico del acn es importante educar a los pacientes en cuanto a los siguientes conceptos: - El acn se debe al tipo de piel del paciente y a cambios hormonales normales que ocurren en la adolescencia. - El tratamiento es largo, costoso y exige un compromiso por parte del paciente. La falta de adherencia estricta al tratamiento determina que ste sea ineficaz. - La mayora de los tratamientos para el acn slo sirven para controlar la enfermedad, pero no la curan. El tratamiento puede continuar por muchos aos y modificarse en base a la respuesta de cada paciente. Hay que tener paciencia y esperar hasta la edad en que el acn desaparece espontneamente (habitualmente entre los 18 y los 20 aos). - La eficacia de todos los tratamientos para el acn recin puede evaluarse pasadas 6 a 8 semanas de comenzado el tratamiento. La mayora de los pacientes podr comprobar un 40% de mejora a los 2 meses de tratamiento, un 60% a los 4 meses y un 80% o ms a los 6 meses.

Este ltimo punto es muy importante cuando se evalan los tratamientos utilizados con anterioridad. Ejemplo: el mdico le pregunta a un paciente qu tratamientos us y ste responde: me dieron un tratamiento X pero no me hizo nada, el mdico anota en la historia clnica que el paciente no respondi al tratamiento X. En ese caso, se ha eliminado una herramienta teraputica por no haber hecho un interrogatorio correcto. Si el paciente us el tratamiento X durante slo 20 das (muy habitual en los adolescentes), esa presuncin no es correcta.

I) Manejo del acn en el que slo hay comedones (acn grado I) El acn grado I es frecuente al inicio de la pubertad. Algunos pacientes persisten con este tipo de acn y nunca desarrollan ppulas.

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Las droga de eleccin para el tratamiento del acn grado I son los retinoicos, en especial, el cido retinoico.

El cido retinoico es un agente comedoltico. Aumenta el recambio celular y, por consiguiente, destapona el comedn, promoviendo la descamacin normal del epitelio folicular. Tambin disminuye el grosor del estrato crneo y potencia la penetracin de otros agentes tpicos. Es ligeramente irritante y presenta fotosensibilidad. El cido retinoico no debera usarse en el embarazo o en mujeres que planeen quedar embarazadas porque tiene un efecto teratognico. Es muy importante que los pacientes eviten exponerse al sol y utilicen proteccin solar mientras estn utilizando esta droga (A-CIDO 0.05%, crema por 30 g, $49; A-CIDO 0.1%, $59; A-CIDO 0.2%, $66; EUROTRETIN 0.025%, $41; EUROTRETIN 0.05%, $43; RETACNYL 0.025%; RETACNYL 0.05%, $70). Tambin puede formularse con la siguiente receta magistral (RM): cido retinoico al 0.025% (o al 0.05%, o al 0.1%, o al 0.2%) en una crema base hidrosoluble de 30 g.

El tratamiento con cido retinoico debe comenzar con concentraciones bajas: crema al 0.025% o gel al 0.01%. Se recomienda usar una pequea cantidad en la cara, por la noche, antes de dormir. En las primeras dos semanas de tratamiento puede haber un ligero enrojecimiento, descamacin y exacerbacin del acn. Estos signos son parte del efecto teraputico de la droga pero pueden disminuir la adherencia al tratamiento.

Recientemente han aparecido dos nuevos retinoides: el adalpalene y el tazaroteno. Ambos son de aplicacin tpica y tiles en el tratamiento del acn. El adalpadene presenta una actividad similar al cido retinoico pero, adems, presenta actividad antiinflamatoria. En estudios comparativos con el cido retinoico al 0.025%, demostr presentar mejor tolerancia, mayor rapidez de accin y menor irritacin, mejorando la adherencia. Se aplica una vez al da antes de acostarse y se presenta como gel o como crema (DIFFERIN, crema por 30 g, $54; gel por 30 g, $63). El tazaroteno presenta similares caractersticas al adalpalene aunque se utiliza ms frecuentemente en el tratamiento de la psoriasis ya parece tener menor potencia que los otros retinoicos. Se presenta en gel al 0.1% (ZORAC, gel al 0.1% por 30 g, $45). Otro nuevo frmaco que se utiliza en el tratamiento del acn grado I es el cido azelaico. Es una sustancia natural derivada del centeno, del trigo y de la cebada que posee propiedades comedolticas y antimicrobianas. A diferencia de los retinoides, disminuye la pigmentacin hacindose especialmente til en los casos de acn con hiperpigmentacin o en personas de raza negra. Se aplica dos veces por da y puede combinarse con los retinoides. No produce fotosensibilidad y, aunque presenta menor incidencia de efectos adversos que los retinoides, puede producir sensacin de quemazn en la piel.

Los retinoides son las drogas de primera eleccin para el tratamiento del acn grado I. El ms utilizado de este grupo es el cido retinoico. El cido azelaico no es un tratamiento de primera eleccin pero puede ser til en los casos en que los retinoides producen excesiva descamacin y eritema, acn asociado a hiperpigmentacin o en pacientes de raza negra.

Como en todo tratamiento del acn, la evaluacin recin debe hacerse a las 8 semanas. Si pasado ese tiempo el paciente mejor, puede continuarse con la misma concentracin. Si la mejora fue parcial o leve y la droga fue bien tolerada puede usarse la misma concentracin dos veces por da o aumentarla (crema al 0.05% al 0.1% y gel al 0.025% al 0.05%). Si no hubo mejora, debe cambiarse el tratamiento.

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II) Manejo del acn inflamatorio (acn grado II: con ppulas y acn grado III: con pstulas) a) Tratamiento local antibacteriano

Si el acn es leve (comedones y algunas ppulas y pstulas) puede indicarse slo tratamiento tpico. ste consiste en el uso de un agente antibacteriano local que puede ser perxido de benzolo, eritromicina o clindamicina.

Perxido de benzolo: es la medicacin ms utilizada en el tratamiento del acn. Tiene un efecto bactericida. Es muy irritante y puede provocar eritema y descamacin en las primeras semanas de uso. Por lo tanto, debe comenzarse con concentraciones bajas de crema o gel (2.5% 5%). En los pacientes con mucho sebo se recomienda usar una concentracin mayor (gel al 10%). Lo ideal es usarlo todos los das, aunque la frecuencia puede ajustarse a demanda. Si la tolerancia es buena puede aumentarse la concentracin al 10% al 20%. La crema debe aplicarse antes de dormir y lavar la cara por la maana. Si se usa conjuntamente con cido retinoico, no deben usarse los dos a la misma hora (BENZIHEX AC 5% gel por 60 g, $45 y al 10%, $39; KERATOXY 5% gel por 60 g, $10; VIXIDERM E 5%, gel por 40 g, $25 y al 10% gel por 40 g, $28, BENZIHEX W 5% gel por 60 g, $46 y al 10%, $51). Tambin puede formularse (RM) una preparacin de perxido de benzolo al 2.5% (5%, 10% 20%) en un gel de carbopol de 50 g.

El perxido de benzolo es la droga de eleccin para la monoterapia del acn inflamatorio leve.

Tanto con el cido retinoico como con el perxido de benzolo, se recomienda usar crema en los pacientes con piel seca y gel (que es ms irritante) en los pacientes con piel oleosa. Eritromicina: puede usarse un gel o una locin al 2% al 4%. Se aplica una o dos veces por da en toda la cara. La eritromicina tpica es el antibitico ms seguro para utilizar en el embarazo. Los nombres comerciales y precios son: ILOTICINA, envase de 120 ml con solucin al 2%, $35; LEDERPAX, envase de 30 toallitas y cada una contiene 20 mg de eritromicina, $40; ALGIDERM locin al 4%, envase de 60 ml, $24; ERITRODERM gel al 4%, envase de 30 g, $20. La eritromicina tambin puede formularse (RM): eritromicina al 2% al 4%, propilenglicol al 10% y etanol 100 ml. Existe una combinacin en gel de eritromicina al 3% con perxido de benzolo al 5% (KITACNE PB, envase con 30 g de eritromicina y 30 g de perxido de benzolo al 5% ms 60 toallitas, $55). Es una de las frmulas ms cmodas y prcticas para usar en pacientes con acn grado II-III en los que ya se ha probado con ambas drogas por separado y se ha comprobado que la tolerancia es buena. Clindamicina: puede usarse una locin o un gel al 1%, dos veces por da. Es igual de efectiva que la eritromicina (ACNESTOP locin, envase de 50 ml, $34 y de 100 ml, $60, CLINTOPIC gel, envase por 30 ml, $23).

La eritromicina y la clindamicina locales no tienen efectos adversos de importancia. El ms frecuente es la dermatitis de contacto irritativa por la droga o por el vehculo de la misma.

En la prctica, existen varios esquemas posibles para tratar el acn inflamatorio leve: a) Perxido de benzolo solo (por la noche), b) Perxido de benzolo por la noche y eritromicina o clindamicina por la maana, c) Perxido de benzolo por la noche y cido retinoico por la maana (esta opcin es ideal cuando hay un gran

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componente mixto: ppulas y comedones), d) cido retinoico por la noche y eritromicina o clindamicina por la maana (tambin pueden aplicarse los dos juntos) y e) Eritromicina o clindamicina sola (por la maana).

- La medicacin tpica del acn inflamatorio debe aplicarse en toda la piel afectada por comedones y no slo sobre las ppulas. - Es importante que el paciente comprenda que el tratamiento tpico deber utilizarse por muchos aos. - Casi todos los tratamientos tpicos, si se usan en forma excesiva, provocan eritema y cierta descamacin. Esta dermatitis irritativa es ms frecuente cerca del cuello y de los ojos. Su severidad puede controlarse ajustando la frecuencia de su uso, dejando de usar el producto 2 3 das y, eventualmente, indicando una crema con corticoides tpicos de muy baja potencia (MICROSONA 1%, envase con 15 g de hidrocortisona al 1%, $18; por 60 g, $33) por unos das. Es muy raro que se deba suspender el tratamiento tpico a causa de este efecto adverso tan comn (en realidad, no es un efecto adverso sino un indicio de que la droga est actuando).

b) Tratamiento antibitico por va oral (VO)

Si el acn inflamatorio no mejora luego de 8 semanas de tratamiento local o si el paciente se presenta inicialmente con un acn inflamatorio extenso debe indicarse un tratamiento antibitico por VO.

Otras indicaciones de utilizar la VO son: pacientes con acn y piel oscura que estn desarrollando mculas hiperpigmentadas, pacientes que se aprietan los granitos en forma irresistible y se destruyen la cara, pacientes con desempleo atribuido al acn y pacientes con acn leve, pero muy preocupados o deprimidos por este problema. Tetracicilina: es la droga de primera eleccin en el tratamiento del acn pustular debido a su eficacia y a su bajo costo. La dosis es de 500 mg, dos veces por da y el comprimido debe tomarse media hora a una hora antes de las comidas, con un sorbo de agua (TETRACICILINA OMEGA, envase de 16 comprimidos de 500 mg, $11; CICLOTERYL, envase de 60 comprimidos de 500 mg, $84). Los anticidos, el hierro y los lcteos pueden interferir con su absorcin. El principal efecto adverso es el malestar gastrointestinal. Tambin puede causar vaginitis candidisica y foliculitis por bacterias Gram negativas y Pitirosporum ovale. Minociclina: es una droga muy eficaz. La dosis es de 100 mg por da en dos tomas de 50 mg (ACNECLIN, envase de 30 comprimidos de 50 mg, $37; MINOCIN, envase de 27 comprimidos de 50 mg, $42). Es ms cara que la tetraciclina pero mucho ms cmoda porque puede tomarse con las comidas (aunque la absorcin es mayor si se toma media hora antes de las comidas, con un vaso de agua). Adems, existe una frmula de liberacin sostenida de una toma diaria de 100 mg (MINOCIN CR 100, envase de 28 comprimidos, $100). Los efectos adversos son similares a los de la tetraciclina pero hay dos de ellos que, aunque pueden darse en ambas, son relativamente ms frecuentes con la minociclina (igualmente su incidencia es menor al 1%): a) Hipertensin endocraneana benigna: caracterizada por cefaleas, mareos, prdida de la concentracin y visin borrosa que revierten completamente cuando se deja la droga y b) Pigmentacin (sta puede ser en la cicatriz del acn, en reas alejadas como las piernas o generalizada). Revierte al dejar la droga y no es una indicacin estricta de discontinuarla.

La tetraciclina y la minociclina estn contraindicadas en el embarazo y en los nios menores de 12 aos porque decoloran los dientes. Se recomienda no tomar sol al usarlas.

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Azitromicina: es otra de las drogas que se puede utilizar para el acn. Presenta una eficacia similar a la tetraciclina y la minocilina, pero se diferencia en su cmoda posologa (aumenta la adherencia) y un precio ms accesible. Se indican esquemas de una toma diaria de 500 mg durante tres das seguidos y se repite a los 10 das o de 500 mg por cuatro das seguidos repitindolo mensualmente (AZITROMICINA DUPOMAR, envase por 5 comprimidos de 500 mg, $20; CRONOPEN 500, envase por 5 comprimidos, $20; TRITAB 500, por 5 comprimidos, $20). Estos esquemas se repiten durante 2 meses y se reevala la eficacia. El tiempo de tratamiento es variable y depender de la respuesta clnica, pudiendo durar entre uno y dos aos. La eritromicina es una alternativa en pacientes que no puedan usar tetraciclina o minociclina pero es menos efectiva y tiene mayor intolerancia gastrointestinal. La dosis es de 500 mg, dos veces por da (PANTOMICINA, envase de 16 comprimidos de 500 mg, $ 29; WEMID, envase por 8 comprimidos de 500 mg, $10).

- Una vez iniciada, la VO debe usarse durante 6 a 8 meses por lo menos. Si luego de 3 meses el paciente est peor o no mejora, debe rotarse el antibitico (eritromicina o azitromicina en vez de tetraciclina o minociclina) y, si tampoco hay respuesta, indicar isotretinona por VO (ver luego). - En trminos generales, la VO es bien tolerada. Los efectos adversos son poco frecuentes (< 5%) y los ms habituales son diarrea, clico abdominal y candidiasis vaginal. Los antibiticos mencionados pueden usarse en forma conjunta con los anticonceptivos orales. - El objetivo del tratamiento del acn inflamatorio es mantener al paciente con tratamiento tpico. Siempre que se utilice la VO debe mantenerse igualmente el tratamiento local. Si el paciente responde bien al tratamiento por VO puede ir bajndose gradualmente la dosis y aumentarla si hay un rebrote.

III) Manejo del acn noduloqustico (acn grado IV) Este tipo de acn debe tratarse en forma agresiva porque deja cicatrices importantes. El tratamiento de eleccin es la isotretinona por VO. Esta droga puede curar a aproximadamente el 70% de los pacientes con acn. No se conoce muy bien su mecanismo de accin pero suprime rpida y eficazmente la produccin de sebo y la comedognesis secando la unidad pilosebcea. Para indicarla hay que conocerla muy bien porque tiene invariablemente efectos adversos que es preciso controlar y manejar. Los ms frecuentes son: sequedad de toda la piel, especialmente de los labios, ojos y nariz. Su principal problema es que es muy teratognica, por lo que est absolutamente contraindicada en las mujeres que puedan quedar embarazadas. Otro inconveniente de esta excelente droga es que es muy cara (ROACUTAN, envase por 30 comprimidos de 10 mg, $108 y de 20 mg, $200). La dosis es de 0.5 a 1 mg/Kg/da por 4 a 6 meses. En este contenido no se proveen todas las herramientas para utilizarla pero, en la bibliografa recomendada, puede obtenerse la informacin necesaria para que aquellos mdicos de familia que quieran indicarla puedan hacerlo sin dificultades.

El manejo de los pacientes con acn grado IV debe hacerse exclusivamente por un mdico que conozca muy bien cmo utilizar la isotretinona por VO.

Otras indicaciones de la isotretinona por VO son: a) Pacientes con acn que ha respondido relativamente bien al tratamiento convencional pero que no ha mejorado como el paciente quisiera o que ha recado rpidamente al dejar el tratamiento antibitico por VO, b) Pacientes que tienen foliculitis por Gram negativos como complicacin del tratamiento antibitico por VO y c) Pacientes dismorfofbicos: son pacientes con acn leve o moderado pero que estn tan severamente obsesionados por este trastorno que no pueden llevar una vida normal.

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Seguimiento de los pacientes con acn

El seguimiento de los pacientes con acn es artesanal. Si la respuesta es buena puede evaluarse al paciente cada 4 meses. Para establecer la eficacia del tratamiento, lo ideal sera utilizar escalas graduadas que intentan objetivar la severidad del cuadro. Sin embargo, en la prctica, es el paciente el que va marcando el ritmo y la intensidad del tratamiento, una vez que conoce el uso de las distintas medicaciones.

El tratamiento del acn se extiende por los aos que dura la entidad (habitualmente desde los 14 a los 20 aos). La mayora de los pacientes con acn inflamatorio que desean mantenerse libres de lesiones requieren tratamiento tpico siempre y cursos anuales de 6 a 8 meses con alguno de los antibiticos por VO mencionados. El tratamiento convencional (sin isotretinona) del acn no tiene efectos adversos serios por lo que stos representan una causa inusual de suspensin de la medicacin. La causa ms frecuente de mala respuesta al tratamiento es la falta de adherencia al mismo.

El mdico de familia debera derivar al dermatlogo a todo paciente con acn cicatrizal, con quistes o que no ha mejorado luego de 2 a 3 meses de tratamiento.

E jerc it aci n

A continuacin, se presenta un caso clnico. Indique si est de acuerdo (SI) o no (NO) con cada una de las conductas tomadas por el mdico (no es eleccin mltiple). Una paciente de 14 aos es llevada por su madre a un control con su mdico de familia. La chica dice que no tiene ningn problema de salud que le preocupe. El control es normal y el mdico ha indicado las prcticas preventivas correspondientes. La adolescente tiene gran cantidad de comedones negros y blancos en la cara. La piel es seca y frgil. El mdico prefiere no indagar acerca de si el acn es un problema para ella para no causarle un conflicto. 1 SI NO

Como la madre le dice que est preocupada por los granitos de su hija, el mdico la deriva al dermatlogo.

SI

NO

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En los enunciados siguientes, asumimos que la paciente quiere tratar su acn con su mdico de familia. Como el mdico no recuerda el nombre de la droga que debe usar y no tiene un libro ni un vademcum a mano, le pide a la paciente que pase al da siguiente a buscar la receta. 3 SI NO

Le indica A-CIDO en gel al 0.1%.

SI

NO

Le explica que el tratamiento local puede ser ligeramente irritante pero que esto indica que la droga est actuando.

SI

NO

Le indica el tratamiento y la cita en 15 das para evaluar la respuesta.

SI

NO

La paciente respondi bien. Us la misma crema durante unos meses y luego la dej. Al ao siguiente consulta nuevamente. Tiene algunas ppulas y pstulas, y muchos comedones. El mdico le indica BENZIHEX AC al 5% por la noche y la cita en un mes y medio. 7 SI NO

Le indica cido retinoico pero al doble de la concentracin que us el ao pasado.

SI

NO

Le indica BENZIHEX AC al 5% por la noche e ILOTICINA por la maana. La paciente mejor bastante luego de dos meses de tratamiento local, pero no est del todo conforme. Tiene algunas pstulas y, a causa de ellas, no va a las fiestas del colegio y se considera fea. El mdico la reasegura y la convence de que est bien as.

SI

NO

10

SI

NO

Le indica MINOCIN CR 100, un comprimido por da y le dice que deje el tratamiento local.

11

SI

NO

119

Le indica MINOCIN CR 100, un comprimido por da, le dice que contine con el tratamiento local y la cita en dos meses.

12

SI

NO

Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas o ninguna de las opciones es vlida).

13

a) La agresividad del tratamiento depende slo de la severidad del acn. b) La mayora de los adolescentes de bajo nivel socioeconmico no estn preocupados por el acn. c) No tiene sentido prohibirle el chocolate y la manteca a los adolescentes con acn. d) Para que el tratamiento tpico sea efectivo es importante que la piel est limpia.

Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas o ninguna de las opciones es vlida).

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a) Los pacientes con acn grado III extenso deben iniciar el tratamiento tpico ms medicacin oral. b) La isotretinona slo est indicada en el acn grado IV. c) La minociclina por VO puede usarse durante muchos meses seguidos. d) El manejo del acn slo es posible si el mdico tiene experiencia.

Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas o ninguna de las opciones es vlida).

15

a) Una de las mayores dificultades del mdico de familia es hacer el diagnstico del acn vulgar. b) El P. acnes es uno de los responsables del desarrollo del acn. c) La unidad pilosebcea es la lesin elemental del acn. d) La mayora de los pacientes con acn tienen niveles elevados de andrgenos.

Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas o ninguna de las opciones es vlida).

16

a) El interrogatorio es importante para determinar si hizo algn tratamiento y cmo y con qu lo hizo. b) Es muy frecuente que los pacientes con acn tengan exacerbaciones debido al uso de ciertas medicaciones. c) Muchos pacientes tienen lesiones de acn slo en la espalda. d) La evaluacin hormonal slo est indicada en muy pocos pacientes con acn.

2
MICOSIS SUPERFICIALES
Las micosis superficiales son infecciones causadas por dos tipos de hongos: los dermatofitos y las levaduras.

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Los dermatofitos (Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton) necesitan de la queratina para nutrirse, por lo que slo pueden sobrevivir en la piel, pelo y uas. Las infecciones causadas por dermatofitos se llaman tias. La infeccin no confiere inmunidad. Los dermatofitos pueden ser zooflicos o antropoflicos. Los zooflicos se contagian por los animales. Son muy contagiosos. El ms comn es el Microsporum canis que se contagia por perros o gatos. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms frecuente en los nios. Los antropoflicos se contagian de persona a persona en forma directa o, ms comnmente, por va indirecta por la ropa de cama, toallas, piso de vestuarios, baos, piletas, etc. Son poco contagiosos y casi no existen en los nios. Las levaduras (Candida y Pitirosporum ovale) causan lesiones caractersticas en mltiples regiones de la piel y la Cndida puede, adems, colonizar las mucosas.

La micosis superficial es una entidad muy frecuente en atencin primaria. Esto determina que el mdico de familia deba tenerla en cuenta siempre en los diagnsticos diferenciales de las lesiones de la piel.

Generalidades del diagnstico de las micosis Todo mdico conoce la tpica lesin mictica que se inicia como una pequea mcula eritematosa que crece rpidamente y forma una placa con bordes netos y sobreelevados, con ligera descamacin perifrica y aclaramiento central con forma de anillo (signo de la escarapela) (foto 5). Sin embargo, sta no es la lesin ms frecuente en las micosis.

La lesin ms frecuente en las micosis es una mcula eritematosa descamativa bastante inespecfica (foto 6).

Las lesiones de la micosis pueden tener distinta apariencia clnica ya que cada husped desarrolla una reaccin alrgica inflamatoria particular frente a los distintos antgenos fngicos. En consecuencia, las lesiones pueden variar desde una nica lesin circular y pequea, ligeramente eritematosa, con un borde activamente descamativo hasta lesiones grandes, muy inflamadas y llenas de vesculas. Las lesiones micticas suelen picar pero tambin pueden cursar en forma asintomtica o causar un ligero ardor. Puede haber lesiones tpicas y el diagnstico ser sencillo o las lesiones pueden confundirse fcilmente con otras entidades. Los diagnsticos diferenciales que ms hay que tener en cuenta son: infecciones bacterianas superficiales, eccema numular, dermatitis por contacto y psoriasis.

Es clsico que la mayora de los mdicos traten las lesiones de la piel en forma emprica con cremas de amplio espectro (con antifngicos, antibiticos y corticoides). Creemos que sta no es la conducta adecuada ya que puede ser perjudicial para el paciente. En lo posible, las lesiones de la piel no deberan manejarse en forma emprica y debera intentarse llegar al diagnstico.

El diagnstico de las micosis es sencillo si, ante la sospecha clnica, se utiliza un estudio simple, econmico y que puede hacerse en el consultorio: el micolgico directo (MD). Para hacerlo, se raspan escamas del margen de la lesin con una cureta o con el vidrio de un portaobjetos a 90 de la superficie de la piel. Las escamas se colocan en un portaobjetos, se le ponen dos gotas de hidrxido de potasio (KOH) al 20%, se agrega el cubreobjetos y se calienta a llama baja, evitando que hierva. Luego, se observa con el microscopio: las hifas de

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los dermatofitos se ven como filamentos refractarios en forma de caa, de anchura uniforme y que se ramifican. La Cndida y el Pitirosporum ovale tambin se ven como hifas, pero no suelen formar ramas y pueden verse racimos de esporas. En las uas, el material puede obtenerse raspando la superficie de la ua o raspando desde abajo o cortando pedacitos de la ua daada (en este caso, el material debe transportarse en un sobrecito). Cuanto ms proximal es la toma, mayor es la posibilidad de obtener resultados en el MD y en un eventual cultivo.

El MD es un estudio clave en el diagnstico de las micosis en el consultorio. Tiene una sensibilidad del 88%, una especificidad del 95% y el resultado se conoce al instante. Si el MD es positivo, no es necesario realizar otro estudio y el diagnstico de micosis se confirma. Si el MD es negativo y la sospecha es elevada debe hacerse, adems, un cultivo (el informe recin se conoce luego de dos semanas).

Con este tema pasa algo parecido que con las vaginitis (ver PROFAM: Vaginitis) en cuanto a que la conducta ms correcta es confirmar el diagnstico y no medicar empricamente. Sin embargo, pese a que el MD es un estudio sencillo que cualquier mdico puede aprender a hacer, la mayora de los mdicos de atencin primaria, e incluso los dermatlogos, no saben ver bien las hifas o no tienen un microscopio en el consultorio. Qu recomendamos entonces, siendo realistas con la prctica ambulatoria en la Argentina?: a) Aprender a hacer un MD. La tcnica es sencilla y el paciente puede irse del consultorio con el diagnstico y el tratamiento correcto, b) Si el mdico no sabe hacer el MD o no tiene un microscopio accesible, puede hacer el raspado en el consultorio y mandar la muestra al laboratorio para que la informe el miclogo. Esto es lo que hacemos los mdicos de familia de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano y lo que hacen muchos dermatlogos que atienden en centros donde el acceso al MD es sencillo. El inconveniente es que el paciente tiene que llevar la muestra y que, habitualmente, el resultado no es inmediato (hay que esperar que el miclogo del laboratorio informe el resultado). La ventaja es que los miclogos tienen mucha experiencia para diagnosticar preparados dudosos y c) En los sitios en los que el acceso al MD es complicado, el mdico deber utilizar el juicio clnico para tratar empricamente las lesiones ms tpicas o hacer viajar al paciente para hacer el estudio. En principio, las micosis superficiales no son entidades complejas y el tratamiento emprico, manejado con buen criterio, no es errneo. El problema es que, muchas veces, por no haber hecho un MD oportunamente, se ven pacientes tratados con cremas de amplio espectro durante largos periodos sin haber resuelto el cuadro, con efectos secundarios (atrofia, sobreinfeccin, etc.) y habiendo gastado una gran cantidad de dinero sin sentido.

Cualquier lesin aislada, descamativa, pruriginosa y seca que se ha manifestado sin una causa aparente debe despertar en el mdico la sospecha de micosis. Las lesiones micticas suelen ser asimtricas. Si la lesin y el interrogatorio son tpicos, puede tratarse directamente con antifngicos. Sin embargo, en la mayora de los casos (con la excepcin de la micosis de los pliegues) no hay un hallazgo patognomnico de la entidad, por lo que recomendamos (siempre que sea posible) tomar un MD (y, eventualmente, realizar un cultivo) para confirmar el diagnstico.

Generalidades del tratamiento de las micosis Tratamiento tpico Es el tratamiento antimictico ms utilizado. La presentacin que se usa ms habitualmente es la crema. Los ungentos son ms grasosos y menos cmodos desde el punto de vista cosmtico pero permanecen ms

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tiempo sobre la piel y estn especialmente indicados en las lesiones secas. Tambin pueden utilizarse lociones, champes, polvos, aerosoles y lacas para las uas. Los antifngicos locales ejercen su accin sobre la epidermis y la utilizan como depsito. La concentracin en la dermis es baja y la absorcin sistmica es prcticamente nula. El violeta de Genciana es un producto con actividad fungisttica efectivo y econmico pero puede irritar la piel. El permanganato de potasio es til para combatir la infeccin por Cndida. El cido undecilnico asociado al zinc, calcio y sodio (PIOCIDEX, crema de 20 g, $9 y polvo de 50 g, $11) y el tolnaftato (TINADERM, solucin por 30 ml, $12) son dos antifngicos tpicos efectivos y muy poco txicos. Tienen casi la misma eficacia para tratar el pie de atleta que los imidazoles.

Los agentes antimicticos tpicos que ms se utilizan en la actualidad son los imidazoles y las alilaminas.

Los imidazoles inhiben la sntesis de ergosterol, un elemento importante en la estructura y funcionamiento de la membrana celular del hongo. Existen varios imidazoles: clotrimazol (IKOLAN, crema por 50 g, $12, EMPECID, crema por 20 g, $20), miconazol, econazol (MICOCIDE, crema por 30 g, $20, MICOLIS, crema por 30 g, $20), ketoconazol (FITONAL, crema por 30 g, $21; KETOZOL, crema por 15 g, $23; FUNGICIL, crema por 15 g, $27), oxiconazol y sulconazol. Son todos igualmente efectivos.

El ketoconazol, el oxiconazol y el sulconazol permanecen ms tiempo en los tejidos y pueden usarse una vez por da. El clotrimazol, el miconazol y el econazol deben usarse dos veces por da.

Las alilaminas actan casi de la misma forma que los imidazoles pero tienen un ligero efecto antiinflamatorio que determina una mejora ms rpida de los sntomas. La droga ms conocida de este grupo es la terbinafina (LAMISIL, crema por 15 g, $22; TEREKOL, crema por 20 g, $30). Es poco txica (2% de incidencia de ardor local, prurito, sequedad y eritema).

Las alilaminas son muy lipoflicas y persisten mucho tiempo en la piel. Esto permite que puedan aplicarse slo una vez por da y que el tratamiento pueda ser ms breve que con los imidazoles. Otra ventaja es que puede aplicarse muy poca cantidad de crema. Con respecto a la eficacia de las alilaminas, no est demostrado que sean ms eficaces que los imidazoles.

La nistatina aumenta la permeabilidad de la membrana celular de la levadura. Se usa exclusivamente para las infecciones por Cndida. Las cremas con nistatina pueden causar dermatitis por contacto (CANDERMIL, crema por 30 g, $16; NISTATINA LAFEDAR, pomada por 30 g, $16; MICOSTATIN crema por 30 g, $31).

Hasta ahora, ningn estudio multicntrico compar la eficacia de los distintos antifngicos locales que existen en el mercado. Algunos autores opinan que la droga ms costo efectiva para el tratamiento tpico de las micosis es el miconazol y otros consideran que es la terbinafina. La duracin del tratamiento vara segn el tipo y extensin de las lesiones. Suele ser de dos a seis semanas. Se recomienda suspender el tratamiento dos semanas despus de la desaparicin de las lesiones.

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La asociacin entre antifgicos locales y corticoides tpicos es muy comn, pero su uso es controvertido. Hemos visto que la lesin mictica se debe a la accin del hongo y a una reaccin inflamatoria asociada. El corticoide tpico es muy til para tratar la inflamacin, lo que determina que el aspecto de la lesin mejore rpidamente. El problema es que, como veremos en el contenido siguiente, el uso prolongado de corticoides tpicos potentes puede causar atrofia cutnea, sobrecrecimiento fngico, estras, eritema, telangiectasias y no permitir la curacin de la infeccin. Esto determina que slo puedan asociarse estas dos drogas en la etapa inicial del tratamiento de las micosis y que el mdico deba siempre explicarle al paciente los riesgos del uso crnico para evitar la ulterior automedicacin. Existen mltiples asociaciones entre antifngicos y corticoides (LOTRICOMB, envase con 30 g de crema con clotrimazol al 1% y dipropionato de betametasona al 0.05%, $25; MICOMAZOL B, crema por 30 g, $28; CORTISPEC crema por 15 g, $16 y por 30 g, $32).

La asociacin de un antifngico con un corticoide tpico es muy til en los primeros das del tratamiento de las micosis superficiales, sobre todo de las que tienen un gran componente inflamatorio (el ejemplo tpico es la candidiasis submamaria). El corticoide puede usarse slo durante algunos das (5 a 7 das) ya que, si se usa en forma prolongada, puede causar efectos adversos importantes.

Un ejemplo prctico de cmo tratar una lesin mictica con un elevado componente inflamatorio es decirle al paciente: use LOTRICOMB, dos veces por da durante 4 das. Va a ver que mejora rpidamente. Luego use MICOLIS, dos veces por da, hasta que la lesin desaparezca del todo. Luego, siga usando MICOLIS, una o dos veces por da, durante dos semanas ms. Nunca use el LOTRICOMB por su cuenta y nunca lo use ms 7 das seguidos porque puede daarle la piel. Si una lesin mictica se trata slo con corticoides, la lesin va a persistir y agrandarse pero no va a presentar el componente inflamatorio. Esta entidad se conoce como tia incgnito y es frecuente en la cara, en la ingle y en las manos.

Tratamiento por va oral (VO)

El tratamiento de las micosis superficiales por va oral (VO) debe reservarse para las infecciones muy extendidas, para las lesiones en el cuero cabelludo, en la cara, en las uas, en las palmas y en las plantas o para cualquier lesin que no responda adecuadamente al tratamiento tpico. La duracin del mismo con cualquiera de las drogas que mencionaremos abajo depende del tipo de lesiones tratadas (ver luego) y vara de 2 a 6 semanas para las lesiones de la piel y de 3 a 4 meses para la afeccin ungueal.

Ketoconazol: es efectivo tanto para los dermatofitos como para las levaduras. Se recomienda tomarlo con las comidas para mejorar la tolerancia gastrointestinal. Para que se absorba, el PH gstrico debe ser cido, por eso, no debe usarse conjuntamente con anticidos, bloqueantes H2 u omeprazol (si se usan, el ketoconazol debe darse por lo menos 2 horas antes). Los efectos adversos ms frecuentes son las nuseas y los vmitos. En el 2 al 5% de los pacientes se observa una elevacin reversible y asintomtica de las transaminasas y/o de la fosfatasa alcalina. Si el aumento es progresivo, la droga debe discontinuarse. Sin embargo, la incidencia de casos graves de hepatotoxicidad es de slo 1/5.000.

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Si el tratamiento por VO con ketoconazol va a durar menos de dos semanas no es necesario hacer un monitoreo de las enzimas hepticas. Si el tratamiento va a ser ms prolongado, debera solicitarse un hepatograma basal, otro a las dos semanas y luego, uno mensualmente. No se recomienda el uso prolongado de esta droga en los hombres porque puede disminuir la libido.

Otros efectos adversos menos frecuentes son: prurito, rash, ginecomastia y prdida de la libido en los hombres. Debe evitarse la combinacin del ketoconazol con las siguientes drogas: rifampicina, isoniacida, warfarina, ciclosporina, fenitona, tolbutamida, terfenadina y astemizol. El ketoconazol est contraindicado en el embarazo y en la lactancia (FITONAL 200, envase de 20 comprimidos, $18; FUNGICIL, envase de 20 comprimidos de 200 mg, $22; ORIFUNGAL, envase de 10 comprimidos de 200 mg, $29 y de 30 comprimidos, $76).

La dosis habitual de ketoconazol por VO es de 200 mg por da, en una sola toma diaria.

Itraconazol: esta droga tambin necesita un PH gstrico cido para absorberse. Aparentemente, sera menos hepatotxica que el ketoconazol y, por ende, ms segura para su uso prolongado. Debe evitarse la combinacin con anticidos, bloqueantes H2, omeprazol, terfenadina, astemizol y su asociacin con estatinas (aumenta el riesgo de rabdomiolisis). Los efectos adversos ms comunes son: cefalea, nuseas, vmitos y anorexia. Tambin puede causar un aumento de las transaminasas, disfuncin erctil y disminucin de la libido. La droga est contraindicada en el embarazo, en la lactancia y en los pacientes con antecedentes o evidencia de insuficiencia cardaca (IC) o en los que utilizan quinidina (se asocia con mayor riesgo de desarrollar IC por su efecto inotrpico negativo). No puede usarse en los nios pequeos aunque, si stos pesan ms de 20 Kg, podra usarse un comprimido de 100 mg por da (SALIMIDIN, envase de 15 comprimidos de 100 mg, $74; SPORANOX, envase de 15 comprimidos de 100 mg, $98).

La dosis habitual de itraconazol por VO es de 100 mg por da, en una sola toma diaria.

Terbinafina: es muy efectiva contra todos los dermatofitos pero no tanto para la Cndida. No puede usarse en los nios menores de 12 aos. Debe usarse con cuidado en pacientes con enfermedad heptica o renal. Est contraindicada en el embarazo y la lactancia. Los efectos adversos son muy raros: cefaleas, dolores articulares, disfuncin heptica, nuseas, epigastralgia, dispepsia, agusia y anemia aplsica. La ventaja que tiene, comparndola con el itraconazol, es que interacta con pocas drogas y que suele ser bien tolerada.

La dosis habitual de terbinafina es de 250 mg por da, en una sola toma diaria (LAMISIL, envase de 14 comprimidos de 250 mg, $91 y de 28 comprimidos, $152).

Fluconazol: es particularmente efectivo para las candidiasis aunque su espectro antimictico es similar al del ketoconazol. Se absorbe muy bien por VO y debe tomarse con los alimentos. Los efectos adversos ms comunes son: molestias gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal), cefalea y rash. Puede producir una elevacin moderada de las transaminasas e incluso, (muy raro) hepatitis o colestasis. Est contraindicado en el embarazo y la lactancia (FEMIXOL envase con 1 comprimido de 150 mg, $21; MUTUM envase con 1 comprimido de 150 mg, $28, MICOLIS NOVO 1 comprimido de 150 mg, $17). Griseofulvina: inhibe la mitosis fngica actuando sobre la estabilidad de los microtbulos. Est contraindicada en el embarazo, la insuficiencia heptica y la porfiria. Actualmente ha sido reemplazada por las drogas mencionadas arriba porque tarda mucho tiempo en hacer efecto. Su uso est restringido a los nios, en quienes

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se usa bsicamente para la tia del cuero cabelludo (ver luego) o para tratar lesiones extensas por otros dermatofitos (el nico de importancia en los nios es el Microsporum canis). GRISEOFULVINA FINADIET, envase de 24 comprimidos de 500 mg, $23; GRISEOVIN FP 500, envase de 24 comprimidos de 500 mg, $35.

Seguridad de los antimicticos por va oral En mayo de 2001 la Food and Drug Association (FDA) inform sobre los efectos adversos de los antimicticos por va oral. El informe expresa un aumento del riesgo de insuficiencia cardaca en los pacientes tratados con itraconazol (ver antes) y recomienda no utilizar esta droga en pacientes con antecedentes o evidencia de IC, recomendando informar a todos los pacientes tratados que consulten ante la presencia de disnea, palpitaciones, fatiga o edemas. Tanto la terbinafina como el itraconazol se han asociado con casos raros pero graves de hepatotoxicidad (insuficiencia heptica y hepatitis colestsica) aun en pacientes sin riesgo de dao heptico. Debido a esto, se recomienda monitorizar el tratamiento con un hepatograma cada 4 a 6 semanas. Si las transaminasas se elevan al doble o al triple de su valor basal debe suspenderse el tratamiento.

La FDA recomienda contraindicar el uso de antimicticos por va oral en los pacientes con antecedentes o evidencia de enfermedad heptica, alertar sobre la presencia de sntomas como ictericia, nuseas, vmitos o anorexia, realizar un hepatograma antes de comenzar el tratamiento y la realizacin de un monitoreo heptico cada 4 a 6 semanas (suspendiendo el tratamiento si se elevan las transaminasas al doble o ms).

Ca ra ct e rst ic as part icula re s de los dist int os t ipos de mic osis

Tia del cuero cabelludo La tia del cuero cabelludo es una entidad que se presenta principalmente en los nios y es muy rara en los adultos. El agente etiolgico ms frecuente es el Microsporum canis (se contagia por perros o gatos). La lesin es tpica y consiste en un parche redondo (nico o mltiple) de pelo cortado a una distancia de 1 a 20 mm del cuero cabelludo. Tambin hay escamas y un ligero eritema. Siempre debe hacerse un cultivo ya que el MD es positivo slo en el 50% de los casos. Para ello, deben tomarse 4 a 6 pelos desde la base (se extraen fcilmente) y raspar la lesin para obtener escamas.

El tratamiento de la tia del cuero cabelludo es por VO. El nico frmaco que mostr ser efectivo e inocuo en los nios es la griseofulvina.

La dosis de griseofulvina es de 10 a 15 mg/Kg/da, en dos tomas diarias. Se absorbe mejor con las comidas (cuanto ms grasosas mejor). Los efectos adversos son poco frecuentes: diarrea, nuseas, vmitos y cefalea. La duracin del tratamiento depende de la evolucin. En principio, dura 6 semanas, pasadas las cuales debe realizarse un nuevo cultivo. Se recomienda continuar con la medicacin hasta dos semanas ms despus del ltimo cultivo negativo. A veces, el tratamiento puede prolongarse durante meses. El nio puede volver a la escuela pasados 10 das de haber comenzado a recibir la droga. La complicacin ms seria de la tia del cuero cabelludo es el kerion, una reaccin inflamatoria del husped al hongo que determina que se formen placas pustulosas, ampollas y que puede dejar una cicatriz si no se trata en forma agresiva con griseofulvina ms el agregado de corticoides intralesionales.

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Tia de la cara Las lesiones por dermatofitos en la cara no son tan demarcadas o anulares como en otras reas del cuerpo y pueden presentarse como lesiones eritematosas sin bordes definidos. La tia de la cara puede confundirse con entidades como la roscea y la dermatitis seborreica por lo que siempre debera hacerse un MD. Como ste puede dar resultados falsos negativos, siempre hay que esperar el cultivo.

El tratamiento de la tia de la cara es por VO ya que el tratamiento tpico suele ser inefectivo. Puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina a dosis habituales durante 15 das.

Tia de la mano Es rara. En la palma, la lesin puede presentarse como una placa eritematoescamosa de bordes netos con descamacin difusa o como un rea difusa de piel seca e hiperquerattica (ver foto 7 del pie, la lesin en la mano es similar). Se asocia a la tia del pie ya que se contagia por el rascado de los pies. Una caracterstica tpica de esta lesin es que suele ser unilateral. El MD suele ser positivo.

La tia de la mano requiere tratamiento por VO. Como el tratamiento dura 30 das, se recomienda usar itraconazol o terbinafina a dosis habituales y evitar el ketoconazol.

Tia del cuerpo Las lesiones suelen ser tpicas y pruriginosas. Lo ms habitual es que se deban al contagio con un perro o un gato (Microsporum canis). Siempre es recomendable confirmar el diagnstico con un MD.

El tratamiento de la tia del cuerpo puede ser local si las lesiones no son extensas o por VO si son extensas. Puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina a dosis habituales durante 15 das (recordar que, en los nios, la nica droga autorizada para el tratamiento por VO es la griseofulvina).

Tia inguinal Es una micosis muy frecuente y es ms habitual en los hombres. Los factores predisponentes ms importantes son la transpiracin y la ropa hmeda. Es caracterstico que se presente en forma de lesiones semicirculares, bilaterales y pruriginosas que se extienden desde el muslo interno a la regin perineal (eritema marginado de Hebra). La lesin mictica de la ingle es tan tpica que no es necesario hacer un MD para indicar el tratamiento (slo est indicado hacerlo si no responde al tratamiento). El diagnstico diferencial (sobre todo en la axila) es con una entidad ms rara: el eritrasma, cuyo agente etiolgico es una bacteria (Corinebacterium minutissimum) que se trata con eritromicina o tetraciclina por VO. Muchas veces la tia inguinal est asociada a la tia de pi y, de hecho, esta ltima puede ser la causa de la recidiva (contagio a travs de las manos) a pesar del tratamiento adecuado.

En las tias del cuerpo e inguinal el MD suele ser positivo. Ambas entidades responden muy bien al tratamiento tpico. Si las lesiones son extensas es mejor utilizar la VO (ketoconazol, itraconazol o terbinafina a dosis habituales durante 15 das).

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Tia del pie (pie de atleta) Es la micosis ms frecuente (prevalencia del 8 al 40%). Es una consecuencia del uso continuo de zapatos que interfieren con el aireado y el secado del pie. El paciente se presenta con la piel macerada entre los dedos de los pies y una ligera picazn (intertrigo mictico). En estos casos, el diagnstico es simple. Sin embargo, en la planta del pie, la micosis puede presentarse como una lesin seca y eritematoescamosa, generalmente unilateral. En estos casos, el diagnstico puede ser ms difcil y debe diferenciarse de la psoriasis y del eccema. La presentacin clnica de la micosis plantar puede variar desde una infeccin leve a sntomas severos, con formacin de grandes vesculas y de profundas fisuras en las plantas hiperqueratticas.

- El intertrigo mictico de los pies suele responder bien al tratamiento tpico. Si la afeccin es muy extensa puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina por VO a dosis habituales durante 15 das. - La micosis plantar no responde al tratamiento tpico y slo puede curarse utilizando la VO. Las drogas recomendadas son el itraconazol a dosis habituales durante 30 das (o dos tomas diarias de 200 mg durante 7 das) o la terbinafina a dosis habituales durante 14 das.

La micosis del pie puede ser una puerta de entrada para grmenes como el Estreptococo, por lo que los pacientes con riesgo de celulitis (antecedentes de celulitis de las piernas, estasis venosa o trombosis venosa profunda o superficial) deben tratarse en forma agresiva.

El diagnstico de las micosis de los pliegues (ingle, axila y entre los dedos del pie) es muy sencillo y no se necesita realizar un MD. Las lesiones suelen ser recidivantes y difciles de erradicar. Si el paciente desea realizar un tratamiento, sugerimos indicarle las siguientes medidas: a) Recomendaciones generales: secarse bien los pliegues con una toalla seca despus de baarse (habitualmente, cuando el paciente se seca los pies, la toalla ya est muy mojada), utilizar ropa interior de algodn, usar calzoncillos tipo boxer (no slip), no usar calzado apretado ni abotinado y b) Tratamiento especfico: utilizar crema (una o dos veces al da, segn la elegida) hasta que la lesin haya curado. Luego, usar la crema dos semanas ms. Si no hay respuesta, debe indicarse un MD y un cultivo por la eventualidad de que se trate de otra entidad. Si las lesiones son muy extensas o muy recalcitrantes, puede indicarse tratamiento por VO.

Un tratamiento muy econmico (pero incmodo) para el pie de atleta es el siguiente: mandar a preparar a la farmacia sellos de permanganato de potasio de 100 250 mg. Deshacer un sello en un vaso de agua hirviendo y luego volcarlo en una palangana con agua tibia. Sumergir los pies en la palangana durante 10 minutos, dos veces por da.

En los pacientes con pie de atleta recidivante o que ha sido muy difcil de erradicar, se recomienda, una vez curado, mantener un tratamiento profilctico con polvo antifngico todos los das, da por medio o peridicamente, segn la agresividad del cuadro. Tambin puede tomarse un comprimido de 200 mg de ketoconazol por VO una vez por semana.

Onicomicosis La prevalencia de onicomicosis en la poblacin general es de aproximadamente el 3 al 8% y es mucho ms

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elevada en los ancianos y en los pacientes con tia del pie. Es casi inexistente en los nios. Casi nunca se curan solas.

El compromiso ungueal puede ser distal, lateral o abarcar toda la ua (proximal). Puede tambin despegar la ua del lecho ungueal (onicolisis). Las caractersticas clnicas de la onicomicosis por dermatofitos son: descoloracin superficial (la ua pierde su brillo y se vuelve opaca, blanquecina o amarillenta), detritus subungueales en forma de miga de pan y engrosamiento ungueal (foto 8). La afeccin es ms frecuente en los pies que en las manos.

La infeccin suele ser asimtrica. Generalmente, cursa en forma asintomtica. En ocasiones, puede complicarse con una infeccin bacteriana o devenir en una ua encarnada. Otras entidades que tambin pueden causar distrofia ungueal son la psoriasis (los cambios son proximales, las lesiones son simtricas y tienen puntitos tipo dedal), el eccema y el liquen plano. La onicomicosis candidisica es muy comn en pacientes con trabajos en los que las manos se mojan repetidamente: amas de casa, dentistas, personal de cocina, jardineros, etc. Otros factores predisponentes son la diabetes, la mala circulacin y sacarse la cutcula. La clnica es similar a la de las onicomicosis por dermatofitos pero afecta slo a las uas de las manos. Suele haber compromiso de varias uas a la vez y se agrega un elemento caracterstico: la paroniquia crnica. sta consiste en un eritema y una inflamacin periungueal (del pliegue ungueal) con prdida de la cutcula. El cultivo del pus del pliegue ungueal es muy til para corroborar el diagnstico.

La onicomicosis es la causa ms frecuente de lesiones decolorantes en las uas. Como el tratamiento es largo, costoso, complicado y existen otras entidades que causan lesiones similares, siempre debe hacerse un MD y un cultivo antes de iniciarlo. El tratamiento elegido depende de la extensin de las lesiones.

Las lesiones distales, localizadas en una o dos uas, sin compromiso de la matriz ungueal, causadas por dermatofitos o por Cndida pueden tratarse con lacas de tioconazol al 28%, dos veces por da (TROSYD SOLUCIN AL 28%, envase de 12 ml, $65) o de amorolfina al 5%, una o dos veces por semana (LOCETAR LACA, frasco de 2.5 ml, $114). La laca se aplica en la ua como cualquier esmalte y se deja. Una vez por semana puede limarse la ua afectada. Con este tratamiento, la tasa de curacin a los 6 meses para las uas de las manos y a los 12 meses para las de los pies es de aproximadamente el 50%. Tambin se utiliza para el tratamiento tpico de la onicomicosis el ciclopirox olamina al 8% (LOPROX, envase por 3 ml, $54) cuya eficacia es similar a la de los otros tratamientos tpicos. Las lesiones con compromiso proximal o que estn localizadas en ms de dos uas no responden al tratamiento local. En estos casos, se recomienda utilizar la VO (terbinafina, itraconazol o fluconazol).

La droga de eleccin para el tratamiento de la onicomicosis por dermatofitos con afeccin proximal o con afeccin distal que compromete ms de dos uas es la terbinafina por VO. La tasa de curacin es del 80 al 95%. La duracin del tratamiento es de 3 a 4 meses y la dosis es la habitual (250 mg por da). Se recomienda solicitar hepatograma inicial y luego cada 6 meses para monitorizar el tratamiento. Esta droga no es muy efectiva para la candidiasis ungueal.

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El itraconazol, utilizado al doble de la dosis que la habitual (200 mg por da, en una toma diaria durante 3 a 6 meses) es otra opcin teraputica. La tasa de curacin es del 80%. Si se utiliza por mucho tiempo puede ser hepatotxico y, por eso, se recomienda solicitar un hepatograma basal y luego, uno cada mes y medio. El esquema de pulso (2 dosis diarias de 200 mg cada una, por 7 das seguidos, se descansa 3 semanas y el esquema se repite todos los meses por 4 a 6 meses) no se recomienda porque demostr ser mucho menos eficaz que la terbinafina. La nica ventaja del itraconazol versus la terbinafina es que es efectivo tanto para los dermatofitos como para la Cndida (en las lesiones candidisicas extensas o en la paroniquia crnica severa puede usarse esta droga a dosis de 200 mg a 400 mg por da durante tres meses). Otra opcin teraputica es el fluconazol. En distintos trabajos se demostr su eficacia en una dosis semanal (se utilizaron dosis de 150 a 450 mg, es decir de uno o tres comprimidos en una sola toma por semana) para el tratamiento de la onicomicosis, con una tasa de curacin del 40% al 80% (dependiendo de la dosis). Se indica un tratamiento semanal durante 3 meses para la onicomicosis de la mano y durante 6 meses si las uas afectada son en los pies.

En un metaanlisis se evalu la eficacia de las distintas drogas antimicticas (fluconazol, itraconazol, griseofulvina, ketoconazol y terbinafina) para el tratamiento de la onicomicosis. Se concluy que el tratamiento de eleccin debera ser con terbinafina 250 mg da durante 3 meses para la onicomicosis de las manos y durante 6 meses para la de los pies.

En los ltimos aos se han comenzado a ensayar tratamientos tpicos y orales combinados con buenos resultados, mejorando la tasa de curacin de los tratamiento individuales. Se utilizaron terbinafina ms amorolfina al 5%; griseofulvina ms tioconazol 28% e itraconazol ms amorolfina 5% durante diferentes periodos. A pesar de su aparente mayor eficacia, el mayor limitante para su uso es el elevado costo del tratamiento.

- Si el paciente desea hacer un tratamiento por VO para la onicomicosis, debe conocer antes el costo del mismo. - Antes de iniciar el tratamiento, siempre debera realizarse un MD y un cultivo. - El crecimiento ungueal es muy lento y, por eso, la erradicacin total de las lesiones puede durar hasta un ao. - El limado y el cepillado de las uas parecera ser efectivo para acelerar la curacin. - A los dos meses de iniciado el tratamiento por VO, el paciente debera notar que, por lo menos, la lesin no ha avanzado y est un poco mejor. Si esto es as, el tratamiento debe darse por terminado a los 3 4 meses, independientemente de que an haya lesiones. Las drogas se acumulan en la ua y siguen ejerciendo su accin durante 6 a 18 meses ms. - Si a los dos meses de iniciado el tratamiento por VO las lesiones han avanzado o no hay signos de mejora, debera hacerse un cultivo. Si ste es positivo, significa que la droga no es efectiva. Si es negativo, significa que la curacin clnica es muy lenta y, en este caso, algunos autores recomiendan prolongar el tratamiento por 6 meses. - Luego de finalizado el tratamiento por VO, se recomienda continuar con medicacin tpica profilctica del pie de atleta para evitar la recidiva de la lesin ungueal.

En las lesiones extensas por Cndida, puede indicarse fluconazol, una dosis semanal de 150 mg por VO durante tres meses. La paroniquia candidisica crnica puede tratarse con cualquier crema antifngica (imidazol, nistatina o terbinafina), dos veces por da, durante 6 meses. Tambin pueden usarse tabletas vaginales de MICOSTATIN disueltas en un vaso con agua tibia (se hacen baos en los dedos enfermos dos veces por

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da). Si la paroniquia es muy severa, tambin puede usarse la VO (itraconazol o fluconazol). Algunos autores recomiendan asociar un curso de antibiticos por VO (eritromicina, cefalexina, etc.) ya que suele coexistir una infeccin bacteriana por Pseudomonas.

El tratamiento de la onicomicosis candidisica se basa en evitar los factores que la provocan. Debe insistirse en el uso del guante doble (ver contenido siguiente) y en evitar el contacto repetido con el agua. Deben secarse muy bien las manos, incluso con secador de pelo.

Candidiasis La Cndida es una causa frecuente de micosis superficial. Los cambios cutneos son similares en la mayora de las reas. Se presentan como parches eritematosos, brillantes, de borde irregular, con escamas delicadas, ppulas y pstulas satlites. El diagnstico puede confirmarse con el MD. Las formas clnicas ms frecuentes de candidiasis en la piel son: a) En los adultos: en la regin inframamaria en las mujeres (sobre todo en el verano), en el glande (balanopostitis) y en la regin perineal en los pacientes incontinentes y b) En los lactantes: en el rea del paal. sta es una entidad frecuente que puede presentarse en forma aislada o como una complicacin de la dermatitis del paal (ver contenido siguiente). El diagnstico diferencial entre ambas no es tan simple. Quiz, una de las caractersticas ms particulares de la candidiasis es que, a diferencia de la dermatitis, el eritema es uniforme y confluyente en toda el rea del paal, comprometiendo, adems, los pliegues. A veces, puede verse la clsica lesin con bordes irregulares sobreelevados que forman como un collarete (lesiones satlites).

La candidiasis cutnea del adulto puede tratarse en forma tpica con cremas con nistatina o con imidazoles, dos veces por da, hasta que la lesin desaparezca (2 a 3 semanas). Para que mejore ms rpidamente, puede asociarse un corticoide tpico los primeros 5 das (ver antes). Si este tratamiento no es efectivo puede usarse itraconazol o fluconazol por VO durante 10 a 14 das. Para la balanopostitis tambin puede ser til indicar una cucharadita de borato de sodio en agua tibia. Para la candidiasis del paal en los lactantes se recomienda: a) Lavar la cola una vez por da con jabn neutro, b) Secar bien el pis y luego aplicar un antisptico (FARM-X, polvo o crema por 50 g, $16) y c) Sacar la caca con un algodn embebido en leo calcreo y luego aplicar un antifngico local. Las pastas son mejores que las cremas porque no se van con la humedad (MICOMAZOL PASTA, envase de 30 g con clotrimazol al 1%, xido de zinc al 15%, talco 15%, vaselina 69%, $20).

Pitiriasis versicolor La pitiriasis versicolor (PV) es una infeccin crnica y recurrente de la piel debida a una levadura: el Pitirosporum ovale o Malassezia furfur. Se presenta ms frecuentemente entre los 15 y los 30 aos. Es ms habitual en climas clidos. No es contagiosa y se cree que es una respuesta particular al hongo que tienen ciertos individuos predispuestos.

El paciente con PV suele presentar varias mculas bien definidas con descamacin fina. Por lo general son blancas en las reas expuestas al sol y marrones en la piel no bronceada (de ah el nombre versicolor). Afecta principalmente el tronco y los brazos y, menos frecuentemente, la cara, el cuero cabelludo, los genitales y las extremidades (foto 9).

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La PV habitualmente es asintomtica, aunque algunos pacientes refieren prurito, sobre todo cuando transpiran mucho. El diagnstico es clnico y puede corroborarse con el MD. Los diagnsticos diferenciales son: dermatitis seborreica, pitiriasis rosada de Gibert y vitiligo.

El diagnstico de la PV es sencillo cuando la entidad se presenta en forma tpica o cuando el mdico ha visto muchos pacientes con este trastorno. En estos casos, el diagnstico es clnico. Si las lesiones no son tpicas (mancha nica, localizacin no habitual, etc.) o el mdico tiene dudas, se recomienda realizar un MD. En principio, todo mdico debera pensar en PV ante un paciente joven con una o varias manchas en el tronco.

Generalmente, los pacientes con PV desean realizar un tratamiento. Algunos, slo quieren saber qu tienen y, una vez reasegurados en cuanto a que se trata de una entidad benigna, no desean tratarse. Muchas veces, las lesiones se curan solas. El tratamiento depende de la extensin. Si son localizadas, puede usarse cremas antifngicas. Si son muchas manchas o estn muy dispersas (es lo ms frecuente) es ms cmoda la VO. Puede usarse ketoconazol, un comprimido de 200 mg, una vez por da por 10 das o 10 ml de suspensin oral de adultos (este esquema puede repetirse con un descanso de 10 das) o itraconazol, 200 mg en una toma diaria (dos comprimidos de 100 mg), por 7 das. Tambin puede lavarse el cuerpo con un champ de ketoconazol al 2% (MICORAL, envase de 100 ml, $25, ORIFUNGAL, envase de 120 ml, $40) o de sulfato de selenio (SELSUM champ amarillo, frasco de 120 ml, $8 y de 240 ml, $13) durante 15 das. Otro esquema es: tomar dos comprimidos de 200 mg de ketoconazol con una gaseosa, correr o hacer un deporte hasta haber transpirado mucho, esperar una hora y luego baarse. Repetir el tratamiento a la semana.

Luego del tratamiento, las manchas de la PV pueden persistir durante varios meses hasta que la piel se repigmenta.

Casi la mitad de los pacientes con PV recidivan. Muchos de ellos requieren terapia de mantenimiento. En este caso, el paciente puede repetir el tratamiento a demanda o utilizar los siguientes esquemas profilcticos: a) Tomar un comprimido de 200 mg de ketoconazol los das 1, 2 y 3 de cada mes, durante seis meses, b) Friccionar el cuerpo una vez por semana con un champ con ketoconazol al 2% o una locin de sulfato de selenio al 2.5% (SELSUM champ amarillo), dejar actuar el producto entre 10 y 30 minutos antes del bao, por la maana, c) Mandar a preparar la siguiente locin que debe friccionarse por la noche, una vez por semana: Tiosulfato de sodio 25, cido saliclico 1, propilenglicol 10, alcohol isoproplico 10, agua 100.

E jerc it aci n

Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas o ninguna opcin es vlida).

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a) La griseofulvina se utiliza para el tratamiento por VO de muchas micosis superficiales. b) El ketoconazol por VO puede usarse sin problemas en tratamientos de menos de 15 das. c) La tia de la palma de la mano es fcil de diagnosticar y responde muy bien al tratamiento tpico. d) La tia inguinal siempre requiere la confirmacin con un MD.

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Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas o ninguna opcin es vlida).

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a) El pie de atleta por dermatofitos no es muy contagioso. b) El Pitirosporum ovale es una causa frecuente de dermatofitosis. c) Las micosis superficiales pueden presentarse como lesiones bastante inespecficas. d) Casi todas las tias pueden diagnosticarse en forma clnica.

Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas o ninguna opcin es vlida).

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a) La asociacin entre antifngicos locales y corticoides tpicos es una alternativa vlida para el tratamiento inicial de las micosis superficiales con un alto componente inflamatorio. b) El clotrimazol tpico debe usarse slo una vez por da. c) La terbinafina es el antifngico oral ms recomendado para el tratamiento de la onicomicosis. d) El tratamiento local de las micosis superficiales debe durar hasta que las lesiones hayan desaparecido en forma completa.

Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas o ninguna opcin es vlida).

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a) El MD es un estudio que puede hacer el mdico de familia en el consultorio. b) La principal dificultad del MD es que es poco sensible y especfico. c) Siempre que un mdico sospecha una lesin mictica debera hacer un MD. d) El interrogatorio es la herramienta ms importante para el diagnstico de las micosis superficiales.

Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas o ninguna opcin es vlida).

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a) La micosis es una entidad que debe pensarse ante cualquier tipo de lesin de la piel. b) Las lesiones micticas suelen ser simtricas. c) El cultivo es esencial para caracterizar el tipo de hongos que causan la infeccin. d) Enviar la muestra del MD tomado por el mdico al laboratorio tiene algunas ventajas.

Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas o ninguna opcin es vlida).

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a) La tia de los pliegues interdigitales del pie es muy difcil de tratar en algunos pacientes. b) Si un mdico ve una sola ua del pie toda amarilla y engrosada es probable que sea una micosis. c) Como el diagnstico de la onicomicosis es muy sencillo, no es necesario hacer un MD ni un cultivo. d) Un paciente que tiene lesiones distales de onicomicosis en tres uas de los pies debe tratarse con una laca de amorolfina, una vez por semana.

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D E R M AT I T I S O E C C E M A
La dermatitis o eccema es un trmino inespecfico que corresponde a cambios inflamatorios en la piel que siempre afectan la epidermis.

La palabra eccema significa hervir en griego, trmino que describe la piel inflamada, mojada, exudativa, pruriginosa y con vesculas, caracterstica del eccema agudo. Si esa piel es friccionada por el rascado durante varias semanas, se forman placas descamativas, secas y gruesas, caractersticas del eccema crnico (proceso conocido como liquenificacin). Las dermatitis o eccemas ms frecuentes en atencin primaria son: la dermatitis por contacto, la dermatitis atpica, la dishidrosis, la dermatitis seborreica (del adulto y del nio), la dermatitis del paal, el eccema por estasis y el eccema numular.

Dermatitis por contacto La dermatitis por contacto (DC) es una enfermedad inflamatoria de la piel secundaria a la exposicin a una variedad de irritantes y alergenos. Es una causa muy frecuente de juicios laborales.

Clasificacin de la DC segn su mecanismo de desarrollo: a) DC alrgica: se produce por una reaccin de hipersensibilidad de tipo IV, mediada por clulas, en la que un alergeno contacta con la piel y la sensibiliza. Luego de das (o incluso aos), cuando el paciente se expone nuevamente a dicha sustancia, los linfocitos T se agregan en el sitio y producen una reaccin inflamatoria. Para que se produzca una DC alrgica debe existir una predisposicin gentica, suficiente cantidad de antgeno absorbido a travs de la epidermis e inmunocompetencia.

Los agentes que ms frecuentemente causan DC alrgica son: sulfato de nquel (aros, collares, pulseras, hebillas, cierres de cremallera, tinturas de pelo, monedas, insecticidas, picaportes, blanqueadores de ropa), dicromato de potasio (cemento, detergentes, cuero, lata, otros limpiadores hogareos), formaldehdo (cosmticos, cigarrillos, papel de revistas o de diarios, preservativos), etilendiamina (tinturas, fungicidas, medicamentos de uso tpico) y otros (productos de goma, material fotogrfico, etc.).

El proceso de sensibilizacin es variable. Un paciente puede volverse alrgico a una sustancia a la que estuvo expuesto durante aos y que nunca antes le haba causado problemas. Para muchos alergenos, el proceso de sensibilizacin es el resultado de una exposicin repetida bajo circunstancias permisivas (calor, oclusin, friccin o transpiracin). La forma y la localizacin de la lesin sugieren el origen. Por ejemplo: las franjas lineales sugieren una reaccin a las plantas, las ampollas en las manos una alergia a los guantes de ltex y el rash en el ombligo una reaccin al nquel de la hebilla del cinturn. Una dermatitis en la cara puede deberse al uso de un cosmtico y en el cuello, a un collar o a un perfume.

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Las caractersticas clnicas iniciales de la DC alrgica son: una lesin localizada eritematosa y vesiculosa y prurito moderado a severo. La exposicin continua al alergeno puede provocar una reaccin ms extensa, cuyo diagnstico es ms complejo.

Cundo el cuadro no es tan obvio, puede usarse un test diagnstico que se basa en la colocacin de parches con diferentes alergenos en la espalda (este test lo realiza exclusivamente el dermatlogo).

Es clsico que los trabajadores que tienen DC alrgica mejoren en las vacaciones y que las lesiones recurran a los dos das de volver al trabajo.

b) DC por irritantes: no est mediada por el sistema inmunolgico y es debida al efecto txico de una sustancia qumica sobre la epidermis. Las causas ms frecuentes son: cidos, lcalis (jabn, etc.), solventes, surfactantes, oxidantes y enzimas. Estas sustancias destruyen los lpidos que protegen el estrato crneo de la piel y, conjuntamente con la exposicin repetida al agua, irritan e inflaman la piel en forma crnica.

La DC por irritantes es la causa ms frecuente de dermatitis y puede ocurrir en cualquier individuo. Clnicamente, es similar a la DC alrgica pero tiende a ser menos severa, ms localizada en las reas de contacto con el irritante y menos pruriginosa. De hecho, los sntomas que ms refieren los pacientes son la quemazn y el dolor.

Los trabajadores que tienen ms frecuentemente DC irritativa son: obreros de la construccin, porteros, gastronmicos, mecnicos, trabajadores del metal, jardineros, enfermeros, peluqueros, empleadas domsticas y amas de casa. Los pacientes con antecedentes de dermatitis atpica (ver luego) tienen un riesgo mucho ms elevado que la poblacin general de desarrollar DC crnica por irritantes (eccema ocupacional de las manos). Por eso, muchos expertos recomiendan aconsejar a los adolescentes con antecedentes de dermatitis atpica no elegir ocupaciones que requieran una exposicin constante al agua o a los agentes qumicos.

La exposicin al jabn, al detergente y al agua es un factor predisponente muy importante para el desarrollo de DC irritante crnica de las manos. Es caracterstico que se presente una mancha roja (mcula eritematosa) que, con la exposicin crnica, evoluciona a una placa eritematoescamosa.

c) Fotodermatitis de contacto: se produce por el mismo mecanismo que la DC alrgica pero la reaccin inflamatoria es catalizada por la luz ultravioleta. d) Urticaria de contacto: puede ser alrgica o no estar mediada por un mecanismo inmunolgico. La caracterstica particular es que se presenta en forma de ppulas eritematosas urticarianas.

Caractersticas clnicas generales y diagnstico de la DC Se produce una reaccin que suele comenzar por un rea bien localizada alrededor del sitio del contacto original. Dicha reaccin genera una respuesta inflamatoria aguda, en la que la piel est edematosa, eritematosa y puede tener mltiples vesculas o bullas o subaguda, en la que la piel se encuentra eritematosa y seca. Si el antgeno se identifica y se elimina rpidamente, la lesin permanece localizada y mejora sola, luego de 3 a 4 semanas. El tratamiento con corticoides tpicos (ver luego) asegura una curacin ms rpida. Hay algunos

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pacientes que son muy alrgicos y que, si el alergeno persiste, pueden desarrollar reacciones alrgicas generalizadas con eritrodermia. Si el diagnstico no se sospecha, o el antgeno no logra eliminarse, la lesin aguda se vuelve crnica (el edema es mnimo, hay eritema, descamacin e, incluso, liquenificacin). En estos casos, puede ser muy difcil hacer el diagnstico y las lesiones pueden sobreinfectarse con bacterias (Estafilococo o Estreptococo) u hongos.

La DC es una entidad muy frecuente en la prctica ambulatoria. Debera ser un diagnstico a tener en cuenta frente a toda lesin eritematosa localizada. Si bien es fcil diagnosticarla cuando la causa es evidente, en muchos casos, sta no es tan clara, lo que determina que no se realice el diagnstico y que la lesin se cronifique. El diagnstico de la DC se basa en dos premisas: un alto ndice de sospecha y lograr la asociacin de la reaccin inflamatoria con el contacto con un alergeno.

Tratamiento de la DC

La base del tratamiento de la DC est en la identificacin y la posterior eliminacin del agente que la provoca.

En el caso de la DC alrgica, es imperioso no volver a tomar contacto con el alergeno. En la DC por irritantes tambin esto sera lo ideal. Sin embargo, en este caso, el irritante est mucho ms presente en la vida cotidiana que en la DC alrgica. De hecho, los agentes que ms frecuentemente causan DC irritativa son el detergente y el jabn en polvo.

Existen algunas recomendaciones generales que es preciso indicarle al paciente para el tratamiento de la DC irritativa crnica de las manos: a) Reducir o evitar la exposicin al agente irritante, tanto en el trabajo como en la casa. Los agentes que ms hay que evitar son: champ, cscara de frutas y verduras (especialmente los ctricos), pulidos de todo tipo, solventes, tinturas y lociones para el pelo, detergentes, jabones en polvo y cualquier sustancia qumica b) Evitar el trabajo con las manos mojadas, c) Cuando se trabaja con agua, sacarse los anillos, usar guante doble (ver abajo) y evitar el agua muy caliente, d) No lavarse las manos muy frecuentemente, e) Lavarse las manos con jabones suaves, agua tibia y secarse muy bien, especialmente entre los dedos, f) Usar siempre un emoliente despus del lavado y g) Usar guantes cuando hace fro o en ambientes con mucho polvo.

Guante doble: la recomendacin de usar guante doble para cualquier tipo de trabajo que implique la presencia de un agente irritante o que obligue a tener las manos mojadas (lo ms frecuente es lavar los platos o la ropa) es fundamental en todas las personas que tienen DC en las manos. El guante doble consiste en el uso de dos guantes: a) Un guante blanco de algodn que puede fabricar el paciente o que puede comprarse en algunos comercios (lo ms habitual es encontrarlos en casas de ropa para cocineros, mucamas, etc. o en casas de fotografa) y b) Encima del guante anterior, se coloca un guante de goma comn.

La ventaja de usar guante doble y no el guante de goma comn para lavar los platos y la ropa consiste en que la piel sensible al detergente tambin es sensible al ltex interno del guante de goma.

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Si las medidas citadas pudieran cumplirse, la mayora de las DC crnicas por irritantes podran resolverse. Sin embargo, en la prctica, esta entidad es muy recurrente debido a que es muy difcil evitar la exposicin repetida a los agentes que la provocan.

Adems de las medidas ya citadas, la DC puede tratarse utilizando las siguientes herramientas teraputicas: 1) Baos y compresas hmedas: se recomienda su uso en la dermatitis aguda y subaguda. Son ideales para aliviar el prurito y el ardor. Cuando la reaccin es extensa, puede obtenerse un alivio temporario con un bao de inmersin al que se le agregan dos cucharaditas de aceite de oliva y un vaso grande de leche. En las lesiones localizadas, se recomienda aplicar una compresa astringente durante no ms de cinco das para evitar el resecado de la piel. Una forma de prepararlas es con sulfato de aluminio (ASEPTALUM, envase de 10 sobres, $25), se disuelve un sobre en un cuarto litro de agua y se aplica en forma de compresas hmedas, dos o tres veces por da. 2) Emolientes: el uso de emolientes es muy importante para evitar el resecado de la piel afectada por la dermatitis. Su uso est muy recomendado en la dermatitis atpica, en la dishidrosis y en la DC crnica. Son cremas que mantienen la humedad y suavizan la piel. Si se les agrega urea al 5% o cido lctico al 2% funcionan, adems, como atrapadores del agua. Los nombres comerciales y los precios de los distintos emolientes son: DERMAGLOS CREMA, envase de 50 g, $10, de 100 g, $16 y de 200 g, $28; DERMAGLOS EMULSIN, envase de 100 ml, $15 y de 200 ml, $25; NUTRALCON crema, envase de 100 g, $38, SILICOL, crema por 50 g, $12 y por 100 g, $17 y SKINDERM SIL, crema por 50 g, $31. La crema de ordee es un emoliente barato que se consigue en las veterinarias. Tambin puede prepararse una crema (es tambin muy barata) con una mezcla de partes iguales de parafina lquida y slida (por ejemplo 100 g de parafina slida y 100 g de parafina lquida).

Los emolientes son la base del tratamiento de las dermatitis crnicas. Se recomienda aplicarlos peridicamente despus del bao.

3) Corticoides tpicos (CT): el uso de CT es muy til en la DC aguda porque acelera la curacin y alivia rpidamente los sntomas. En la DC crnica los CT tambin mejoran el cuadro y pueden ayudar a controlarlo si no es posible evitar el contacto con el alergeno. Desarrollaremos algunos aspectos que es preciso tener en cuenta para utilizar correctamente los CT.

Bsicamente, el concepto que hay que manejar es que ningn CT puede ser nocivo si se utiliza por poco tiempo (hasta una semana). El problema es que pueden causar importantes efectos adversos si se usan durante un tiempo prolongado.

Los efectos adversos ms frecuentes de los CT son: atrofia epidrmica, hematomas espontneos y eritema de rebote (roscea esteroidea en la cara). Otros efectos adversos son: sensacin quemante, estras, hiperpigmentacin, milaria (papulitas o granitos rojos o blancos), irritacin, prurito, maceracin, dermatitis perioral, prpura, telangiectasias, foliculitis, infeccin secundaria y dermatitis por contacto por el vehculo. Este ltimo efecto adverso es muy difcil de reconocer pero es importante tenerlo en cuenta.

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Hay que evitar el uso crnico de CT de alta potencia o fluorados. Hay regiones de la piel muy sensibles, como la cara, los genitales y los pliegues, en las que hay que evitar todos los CT, con excepcin de los de muy baja potencia. En estas zonas, la epidermis es muy fina, est ms vascularizada y, por lo tanto, ms expuesta a los efectos adversos de los CT.

Otras circunstancias en las que hay que tener precaucin (algunos autores consideran que son contraindicaciones) con los CT son: uso en los nios muy pequeos, en el embarazo, en la lactancia, en reas extensas, en regiones ulceradas y en los prpados y en pacientes con oclusin prolongada, varicela, herpes y perforacin timpnica.

Clasificacin de los corticoides tpicos segn su potencia: Potencia baja: hidrocortisona al 1% y al 2.5% % (MICROSONA 1%, crema por 15 g, $16 y por 60 g, $31; MICROSONA 2%, crema por 15 g, $26). Potencia suave: desonida al 0.05% (DESOWEN, envase de 15 g de ungento, $24), acetonida de fluocinolona al 0.025% (FLULONE, envase por 15 g de ungento, $35). Potencia mediana: acetonida de triamcinolona al 0.1% (KENACORT A crema o ungento por 15 g, $22), dipropionato de betametasona al 0.05% (MAXISONA, envase por 30 g de crema, $26; QUIACORT, envase por 15 g de crema, $13 y por 30 g, $22). Potencia elevada: dipropionato de betametasona al 0.05% (DIPROSONE, crema por 15 g, $16 y por 45 g, $38). Potencia muy elevada: crema de propionato de clobetasol al 0.05% (EUMOVATE, crema por 15 g, $13 y por 30 g, $17; DERMADEX, crema por 30 g, $30). 4) Corticoides sistmicos: en lo posible no deben usarse. Deben evitarse en los cuadros crnicos. Sin embargo, son muy tiles en la DC aguda severa ya que cortan rpidamente la inflamacin. Estn especialmente indicados en la DC aguda con vesculas o bullas o cuando estn comprometidos los genitales o reas extensas de la cara. La dosis de prednisona por VO es de 0.7 mg/Kg/da y puede disminuirse en dos semanas. Ejemplo: se indica 40 mg los primeros 4 das, 30 mg por 5 das, 20 mg por 5 das y luego, se deja (CORTIPYREN B8, envase de 20 comprimidos de 8 mg de meprednisona, $17 y CORTIPYREN B40, envase de 20 comprimidos, $41; DELTISONA B8, envase de 20 comprimidos de 8 mg de betametilprednisona, $22 ;DELTISONA B40, envase de 20 comprimidos de 40 mg, $70; METICORTEN, envase de 20 comprimidos de 5 mg de prednisona, $12 y de 50 mg, $62). Tambin puede usarse la va intramuscular en forma de preparaciones de liberacin sostenida cuyo efecto dura una semana (CELESTONE CRONODOSE, ampolla de 2 ml, con 14 mg de betametasona, $18). Hemos visto que el tratamiento de la DC puede ser muy complejo cuando no hay forma de eliminar correctamente al contacto. Esto puede determinar que si un paciente recibe corticoides sistmicos y no logra desembarazarse del contacto, utilice por su cuenta esta droga y que se exponga a sus efectos adversos sistmicos.

Los corticoides sistmicos, bien utilizados, son una excelente herramienta teraputica en la DC aguda severa. El principal problema es que, si el paciente no es educado correctamente, puede automedicarse y exponerse a los efectos adversos a largo plazo de estas drogas.

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5) Antibiticos: la piel afectada por la dermatitis es ms propensa a sobreinfectarse con bacterias u hongos, especialmente si el ambiente es hmedo y caliente. La sobreinfeccin con Estafilococos se conoce como impetiginizacin (costras color miel). En este caso, deben usarse antibiticos por VO. Los ms indicados son las cefalosporinas de primera generacin (cefalexina). 6) Antihistamnicos: alivian el prurito pero nunca lo calman del todo. La hidroxicina parecera tener un efecto especial sobre la piel (ATARAXONE, envase con 20 comprimidos de 10 mg, $9 y de 25 mg, $21, jarabe 10 mg en 5 ml, frasco de 120 ml, $15). La dosis es variable. Como puede causar un poco de sueo, es mejor comenzar con dosis bajas: en los adultos, puede comenzarse con 10 mg antes de dormir y aumentarse hasta 25 mg; en los nios, la dosis es de 1 a 2 mg/Kg/da. Tambin puede indicarse dos veces por da.

Toda la explicacin anterior parece muy simple. Pero por qu, en la prctica, la DC no es una entidad tan sencilla de diagnosticar y de tratar? No hay una sola respuesta. Intentaremos algunas explicaciones: a) Es frecuente que el diagnstico se nos pase. Por eso, recalcamos que la DC es una entidad que hay que sospecharla siempre, b) Parecera que (consciente o inconscientemente) algunos pacientes tienden a negar o a olvidar las posibles sustancias que les provocan reacciones por contacto y c) En cuanto al tratamiento, es muy fcil decirle al paciente: no tiene que volver a usar eso pero, en la prctica, muchas veces esto implica tener que cambiar de trabajo o dejar de hacer una actividad imprescindible para esa persona.

Veamos algunos ejemplos tpicos

Una joven se pone unos aros por primera vez. Los usa unos das y luego se los saca. Al mes siguiente los vuelve a usar y, pasadas 48 horas, desarrolla una reaccin inflamatoria en ambas orejas, con lesiones eritematosas, pruriginosas y exudativas. Obviamente, la chica asocia la reaccin al aro, pero no comprende por qu recin se manifiesta ahora y no cuando los us por primera vez. Evidentemente, se trata de una DC alrgica secundaria al nquel (la sustancia ms habitual en los aros de fantasa). Si se retiran los aros, la lesin se curar sola en unas semanas. Puede indicarse una crema con CT para acelerar la curacin. En este caso, puede usarse un CT de cualquier potencia, una o dos veces por da, ya que va a usarse slo por una semana. Es importante advertirle a la paciente que no puede usar de nuevo esos aros y que el CT slo puede usarse por poco tiempo.

ste es el tpico ejemplo en el que el diagnstico y el tratamiento de la DC es muy sencillo. Esta forma de presentacin de la DC es muy frecuente.

Una joven consulta porque tiene lesiones eritematoescamosas en la cara y en el cuello (foto 10). Son de tamao variable, de bordes mal definidos y van y vienen. Las tiene hace un ao. No ha comenzado a usar ningn producto nuevo (perfume, jabn, collar, ropa, etc.). Le han dado CT con los que ha mejorado, pero cuando los deja, las lesiones vuelven. No tiene otras lesiones en otras reas del cuerpo aunque, en algunas oportunidades, han aparecido algunas en las manos, brazos y tronco. Se hizo una biopsia que inform: dermatitis inespecfica. Un da, un mdico, interrogando profundamente, descubre el diagnstico. La paciente ha desarrollado una DC al esmalte de las uas. Lo que pasa es que, sin darse cuenta, se queda largo tiempo con las uas apoyadas en la cara y en el cuello. El mdico le pide que deje de usar esmalte para las uas y las lesiones no vuelven a aparecer.

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ste es un ejemplo tpico en el que el diagnstico de la DC es difcil. Esta situacin es muy frecuente. Por eso, remarcamos que el diagnstico de la DC depende muchas veces del grado de sospecha del mdico. La DC es una entidad muy frecuente en la que hay que pensar siempre.

Una mujer consulta porque tiene las manos a la miseria. Tiene lesiones eritematosas en ambas manos (foto 11). Ella reconoce que es por el detergente, ya se lo han dicho, pero trabaja como personal de limpieza y no puede perder el trabajo. Es, obviamente, una DC crnica por irritantes. Hay que explicarle a la mujer que el tratamiento no es fcil. La mejor recomendacin (y la ms econmica) es la de usar guante doble. Cuando las lesiones estn muy activas, puede aplicarse un CT de alta potencia por unos das y un emoliente despus de que las manos han estado mojadas. Cuando las lesiones mejoran hay que rotar a un CT menos potente o continuar con emolientes solos.

ste es un ejemplo tpico en el que el diagnstico de la DC es sencillo (muchos mdicos igualmente no lo reconocen porque no le dan trascendencia a productos comunes como el jabn en polvo o el detergente) y donde lo complicado es el tratamiento. Esta situacin es, quiz, la ms frecuente en atencin primaria.

Dermatitis atpica La trada clsica de la atopa est compuesta por el asma, la rinitis alrgica y la dermatitis atpica (DA). La DA suele comenzar en los lactantes, entre los 2 y los 6 meses de vida. La prevalencia de DA en los lactantes es del 3%.

Las reas afectadas son las que los pacientes pueden rascarse. En los bebs: el cuero cabelludo, las mejillas, alrededor de las orejas y los codos. Al ao y medio de vida este patrn se modifica y el rash es, ms bien, en los pliegues poplteo y del codo, en el cuello, en las muecas y en los tobillos.

La DA se cura, por lo general, cuando el nio alcanza la pubertad. Algunos pacientes persisten con la enfermedad en la etapa adulta. En ellos, las reas afectadas son las mismas que en los nios pero suelen localizarse ms en las manos y en la cara. La etiologa de la DA no est an del todo aclarada. Se considera que es una enfermedad hereditaria que necesita de ciertos factores provocadores: lana, tejidos sintticos, caros, pelo de animales y algunos alimentos. Las lesiones de la DA son tpicas: en el cuadro agudo, se presentan lesiones pruriginosas, ppulas eritematosas y edematosas y pequeas vesculas que luego forman costras. El rascado crnico causa liquenificacin e hiperpigmentacin. El prurito es persistente, intenso y no se calma con el rascado.

El diagnstico de la DA es sencillo. La entidad se caracteriza por: comenzar en la infancia temprana, tener un curso crnico y recidivante (brotes y remisiones), antecedentes familiares o personales de atopa, distribucin cracterstica, piel seca y mucho prurito. Es muy poco probable que la enfermedad comience en el adulto.

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Existen dos variantes de la DA que es importante conocer: a) Pitiriasis alba (dartros volante, eccematide acromiante o cancha): son parches blancos en la cara de los nios (sobre todo de tez morena). No tiene tratamiento y se va sola. Para calmar la ansiedad de los padres, puede indicarse un emoliente. Algunos mdicos indican CT de muy baja potencia (hidrocortisona) durante algn tiempo y b) Dermatosis crnica plantar juvenil: la piel de la planta del antepie est toda resquebrajada y seca. No afecta los pliegues y slo responde a los CT y a los emolientes.

Tratamiento de la DA Para encarar el tratamiento de la DA es importante tener en cuenta las siguientes premisas: a) Tratar al paciente y no al eccema. Esto significa que cada paciente se toma la enfermedad de forma distinta y que el tratamiento debe adaptarse a sus necesidades individuales, b) Evitar prometer la curacin completa, c) Ser realista en cuanto a la factibilidad de la aplicacin de los tratamientos indicados, d) Asegurarse de que el paciente comprenda cmo hacer el tratamiento, e) Recomendar usar bsicamente emolientes para mantener la piel blanda y poco jabn para no resecarla y f) Asegurarse de que el paciente (o los padres) comprenda muy bien el efecto y el uso apropiado de los CT.

El tratamiento de la DA se basa en el uso de CT de alta potencia durante algunos das y luego, cuando el cuadro ya est controlado parcialmente, rotar a CT de baja o de mediana potencia ms emolientes, dos veces por da. Lo ideal es usar slo emolientes peridicamente despus del bao (ver luego). En la cara y en los nios slo puede usarse hidrocortisona al 1%.

El uso prolongado de CT puede causar taquifilaxia. sta puede evitarse usando los CT de alta potencia slo en los brotes y emolientes cuando la dermatitis est un poco mejor. El objetivo del tratamiento es controlar los sntomas (prurito, ardor) y las lesiones y educar al paciente en el cuidado de la piel y en el tratamiento temprano de los brotes.

Los CT de alta potencia deben dejarse cuando las lesiones han mejorado y reinstaurarse slo en los brotes. Los CT de mediana potencia pueden usarse en forma crnica pero siempre en combinacin con un emoliente para proteger e hidratar la piel y reducir el prurito.

Al igual que en la DC, las medidas de mantenimiento son fundamentales durante el periodo de remisin son fundamentales. Se debe recomendar baos diarios con agua tibia de 10 o 15 minutos de duracin, evitando el uso de jabones perfumados (se puede utilizar jabones como el DOVE o el CETAPHIL) y aplicando luego del secado una crema humectante o un aceite de bebe o mineral para hidratar la piel. Para el control del prurito se puede utilizar algn antihistaminico sedativo (que atraviese barrera hemato enceflica) como la difenhidramina, hidroxicina u oxatomida, especialmente antes de dormir para evitar el rascado nocturno. Si la sedacin no es deseada o si altera el desempeo (escolar o laboral) se pueden utilizar antihistamnicos no sedativos como la loratidina o la cetirizina.

Las medidas de mantenimiento como el lavado del pie, la hidratacin de la piel y el control del prurito constituyen medidas fundamentales para el control y la disminucin de las recidivas de la DA.

Los pacientes que no responden al tratamiento mencionado pueden intentar con fototerapia con psoralenos (PUVA) e incluso con ciclosporina. No deben usarse corticoides sistmicos. Deben evitarse factores externos

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que exacerban la DA como los irritantes, los jabones fuertes, el mojado y secado frecuente de la piel y el contacto con indumentaria spera. Evitar ciertos alimentos puede ser importante en casos aislados, no as la evitacin de alergenos respiratorios. Algunos pacientes con DA se sobreinfectan (impetiginizacin) y requieren antibiticos por VO. El tacrolimus es un inmunosupresor que demostr ser eficaz para el control de los sntomas de DA. Su mecanismo de accin es la supresin de la liberacin de citoquinas y otros mediadores. Su incorporacin en el tratamiento permite reducir la aplicacin de CT y, de esta manera, disminuir sus efectos adversos por el uso crnico. El efecto adverso ms frecuente del tacrolimus es la sensacin de quemazn en el lugar de aplicacin y su uso se ve limitado por el costo que tiene (es diez veces ms caro que el tratamiento convencional). En Argentina an no existen presentaciones comerciales de esta droga, aunque se puede mandar a preparar. Recientemente la FDA aprob el uso del pimecrolimus, una droga similar al tacrolimus. Se utiliza para el tratamiento de formas leves a moderadas de DA en pacientes mayores de 2 aos que no responden al tratamiento habitual o que tienen efectos adversos importantes por el mismo. Se presenta en crema al 1% y se aplica 2 veces por da. Actualmente, en nuestro pas, estas drogas no tienen prcticamente uso por su alto costo. Sin embargo, constituyen una opcin para aquellos pacientes que requieren terapias prolongadas con corticoides tpicos.

Las herramientas para el manejo de la DA son prcticamente las mismas que las descriptas para la DC crnica. El problema es que se trata de una enfermedad crnica para la cual la medicina clsica no tiene mucho para ofrecer. La frustracin que causa la falta de respuesta a los distintos tratamientos propuestos por los mdicos hacen que la mayora de los padres de los nios con DA rechacen la medicina tradicional y busquen tratamientos alternativos. La DA es la tpica entidad en la que el mdico de familia se ve sobrepasado y necesita un abordaje conjunto con el especialista para contener al paciente y a la familia (si bien no es mucho lo que el especialista puede ofrecerle a estos pacientes). Igualmente, siempre debera consultarse con el dermatlogo, sobre todo cuando hay dudas diagnsticas, cuando el paciente es refractario al tratamiento o cuando se sospecha una DC alrgica.

Dishidrosis La dishidrosis o eccema dishidrtico es un tipo de dermatitis que se presenta en forma caracterstica en las manos y, a veces, en los pies. Pese a su nombre, no tiene nada que ver con la hidratacin. Es de origen idioptico, bastante frecuente en la prctica ambulatoria y muy pruriginosa. Las lesiones son tpicas: vesculas de 1 a 2 mm de dimetro que se ubican en las palmas y a lo largo de los dedos en sus bordes internos y externos. La entidad tiene un curso alternante con brotes y remisiones. Cuando las vesculas se curan, en la regin afectada queda una descamacin seca. Los principales diagnsticos diferenciales de la dishidrosis son la DC y la micosis. Otro diagnstico a tener en cuenta, aunque ms raro, es la psoriasis. La micosis puede descartarse con un MD mientras que el diagnstico diferencial con la DC es ms difcil y se basa en un interrogatorio minucioso.

El diagnstico de la dishidrosis suele ser sencillo. Las vesculas, la localizacin (bordes de los dedos), el prurito y el curso crnico son caractersticos. Cuando quedan dudas, es preciso consultar con el especialista.

El mayor problema de la dishidrosis no es el diagnstico sino el tratamiento. ste se basa en el uso de CT y de emolientes a demanda, usando los primeros para el brote y los segundos como mantenimiento. Muchos mdicos y pacientes coinciden en que el estrs es un desencadenante muy importante de la dishidrosis. Sin embargo, el

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problema no se resuelve dicindole al paciente: esto es por el estrs. Es clsico que estos pacientes busquen teraputicas alternativas. Un tratamiento emprico que le da resultado a algunos pacientes es el bao de tabaco. ste consiste en comprar un paquete de tabaco y hervirlo en una olla con 3 litros de agua. Ese lquido se guarda en la heladera y se usa para hacer baos de 10 minutos, dos o tres veces por da. Algunos autores consideran que las recomendaciones para la DC irritativa de las manos son tiles tambin para los pacientes con dishidrosis. En casos severos, puede hacerse un curso corto de corticoides por VO. Tambin es efectiva la fototerapia con psoralenos (PUVA).

El tratamiento de la dishidrosis suele ser frustrante. Es bueno avisarle esto a los pacientes, para no generar falsas expectativas.

De rma tit is se borre ica de l a dult o La dermatitis seborreica (DS) es un trastorno idioptico muy frecuente que se presenta en el 3% al 5% de la poblacin. Es tan prevalente que consideramos que todo mdico de familia debe estar capacitado para reconocerla y manejarla. Pese a su nombre, no tiene nada que ver con el sebo o la grasitud de la piel. Segn algunos autores, sera una entidad intermedia entre la DA y la psoriasis.

La DS se produce debido a una hiperproliferacin epidrmica inflamatoria en las reas seborreicas del cuerpo: las ms frecuentes son el cuero cabelludo, la regin centrofacial (frente, cejas y surcos nasogenianos), las orejas, el conducto auditivo externo y la regin preesternal (foto 12). Menos frecuentemente, pueden comprometerse la axila, el ombligo, el pliegue inguinal, los glteos, la regin perineal y debajo de las mamas.

La DS comienza luego de la pubertad, es ms comn en los hombres y suele persistir toda la vida con remisiones y exacerbaciones. Puede haber prurito. La entidad empeora con el estrs. Pese a que no se conoce la causa, en algunos pacientes se demuestra un aumento del nmero de colonias de Pitirosporum ovale (un comensal habitual de la flora normal). Se supone que esta levadura estimula una respuesta inmunolgica e inflamatoria. La DS es ms frecuente en los pacientes con enfermedad de Parkinson y puede ser la primera manifestacin de la infeccin por el HIV.

En la DS, el Pitirosporum ovale cumple un rol parecido al P. acnes en el acn o al Helicobacter pylori en la lcera gastroduodenal no debida a antiinflamatorios. Es decir, es un coadyuvante pero no es el nico responsable.

El paciente con DS es tpico. Tiene el problema hace tiempo y convive con l. Es poco probable que consulte diciendo: me sali esto sino que lo habitual es que diga: tengo esto hace mucho tiempo qu es? o qu puedo ponerme?. Es muy raro que el mdico no conozca la entidad, por lo que el diagnstico suele ser sencillo en los casos tpicos. La caspa (pitiriasis del cuero cabelludo) es la misma entidad que la DS pero sin el componente inflamatorio. El tpico paciente con DS es muy fcil de diagnosticar. Es un paciente que tiene reas discretas de eritema y descamacin (puede ser grasosa, blanca o amarillenta) en la frente, en las cejas y en los surcos nasogenianos y que suele tener caspa. Las lesiones van y vienen y, aparentemente, estn muy relacionadas con el estrs. Muchos pacientes conviven con la DS y no consultan al mdico.

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Si miramos una fotografa de un tpico paciente con DS puede remedar la clsica imagen del lupus eritematoso sistmico (LES). Si bien ambas entidades se parecen en cuanto a la imagen de la cara, el LES es una enfermedad muy infrecuente mientras que la DS es muy frecuente. Por otra parte, las lesiones lpicas no son descamativas. La DS es muy frecuente. Adems de la presentacin tpica que describimos hay que tener en cuenta las siguientes presentaciones: a) Caspa solamente, b) Eritema y descamacin en los conductos auditivos externos, c) Lesin preesternal nica, eritematosa y escamosa (en forma de flor o de medalln).

El diagnstico de la DS es clnico. Habitualmente es muy sencillo. En algunos pacientes puede confundirse (e incluso superponerse) con la roscea, la tia de la cara o la psoriasis (poco frecuente en la cara, pero habitual en el cuero cabelludo y en los conductos auditivos). Cuando existen dudas diagnsticas debera consultarse con el especialista. Puede hacerse un MD, que demostrar la presencia de P. ovale.

Tratamiento de la DS del adulto El manejo de la DS se basa en el control de la inflamacin, del P. Ovale y de la hiperproliferacin epidrmica. Al ser una entidad crnica, es recomendable evitar los CT y usarlos slo cuando hay una exacerbacin importante. El manejo es artesanal y se basa en el uso crnico y a demanda de champes con ketoconazol o coaltarados y de antifngicos locales.

Manejo de la caspa

El manejo de la caspa se basa en el lavado peridico con un champ efectivo. La eleccin del champ depende del grado de severidad del cuadro.

La mayora de los pacientes con caspa no tienen costras. En ellos, el tratamiento ms efectivo es el lavado diario con un champ con ketoconazol al 2% (MICORAL, envase de 100 ml, $25, ORIFUNGAL, envase de 120 ml, $40). Tambin puede formularse: ketoconazol al 2%, champ base fluido: 200 g. Una vez que la caspa est controlada (no hay ms caspa o hay muy poca) el paciente puede intentar usar el mismo champ da por medio y luego, cada tres das, cada cuatro, etc., hasta encontrar cul es su necesidad individual. Una vez establecida la frecuencia individual de uso, el champ puede usarse sin problemas durante muchos aos. Algunos pacientes refieren que se acostumbran al champ y que la caspa recidiva. En esos casos, puede cambiarse por un champ coaltarado (ver abajo). Los pacientes con mucha descamacin o que tienen costras suelen no responder al ketoconazol y requieren champes ms fuertes. En estos casos, debe indicarse un champ coaltarado o con sulfato de selenio (TARGEL, frasco de 155 ml, $30, IONIL-T PLUS, frasco de 125 ml, $ 38, MEDIC, envase de 240 ml, $31, ECNAGEL envase de 120 ml, $20). El problema de stos es que son menos tolerables desde el punto de vista esttico debido a su mal olor. Tambin pueden usarse a demanda hasta encontrar la frecuencia individual. Muchos pacientes logran controlar la caspa con el uso profilctico de este tipo de champes una o dos veces por semana.

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El lavado con estos champes se realiza como con cualquier champ, dejando actuar el producto al menos 5 minutos antes de enjuagar el pelo. Luego del lavado con cualquiera de los champes indicados, el paciente puede lavarse con el champ que l elija y que le deje el pelo como a l le guste.

Si luego de un mes, el tratamiento con estos champes no es efectivo (es habitual que esto ocurra en los pacientes con muchas costras) puede agregarse una locin de un CT de alta potencia (BETNOVATE locin capilar, envase de 30 ml, $25). Se aplican dos o tres gotas por da en las regiones afectadas del cuero cabelludo luego del lavado con champ. Una vez controlado el cuadro, el CT se retira y se reinstala si hay un brote. Mencionamos, a continuacin, algunas recetas magistrales (RM) que pueden ser de utilidad para el manejo de la caspa. Todos estos champes se utilizan como los mencionados arriba pero de a dos. Es decir, primero se lava la cabeza con el champ nmero 1 y luego con el nmero 2. Todos los nombres raros son sustancias qumicas que hacen que el champ tenga forma, consistencia, penetrancia y cumpla su funcin controlando la caspa.

a) Champ para la caspa en general Champ nmero 1 Actamer: 0.20 g, solucin de aminocidos: 10 cc, texapon T42: 60 g, stemdapol AB 30: 60 g, cido ctrico: cantidad suficiente (cs), agua: 200 g, color y perfume: cs. Champ nmero 2 Ketoconazol: 2%, avirol N40: 60 g, stemdapol HB 30: 40 g, dehyton K: 10 g, standamox C30: 10 g, antistad LT: 10 g, agua: 200 g, color y perfume: cs.

b) Champ para la caspa con pelo seco Champ nmero 1 Extracto hidrosoluble de coaltar: 20 g, cido saliclico: 4 g, dietanolamida de aceite de coco: 10 g, laurilsulfato de sodio etoxilado: 80 g, agua: 200 g, color y perfume: cs. Champ nmero 2 Laurilsulfato de sodio etoxilado: 90 g, dietanolamida de aceite de coco: 20 g, antistad A: 20 g, agua: 200 g, color y perfume: cs. Si el pelo es muy grasoso o hay costrones puede friccionarse el cuero cabelludo con un algodn embebido en una locin capilar coaltarada (extracto hidrosoluble de coaltar: 10 g, alantona: 4 g y base lquida evanescente: 200 g) 2 horas antes de lavarse el pelo o por la noche (lavndose el pelo por la maana).

Manejo de las lesiones de la cara y del cuerpo El lavado con los champes citados mejora la DS de la cara. Tambin puede agregarse una crema antifngica local, dos veces por da (puede formularse: ketoconazol al 2% en crema hidrosoluble 20 g). Si con estas medidas las lesiones no mejoran y estn muy eritematosas, puede agregarse hidrocortisona al 1% (MICROSONA) o asociarse esta droga con un antifngico (PRURISEDAN BIOTIC, crema por 20 g con hidrocortisona al 1%, ketoconazol al 2% y gentamicina al 0.1%, $13; MICROSONA C, crema por 15 g con hidrocortisona al 1%, ketoconazol al 2% y gentamicina al 0.2%, $20). En la cara y en el cuerpo, es mejor usarla en forma de crema y, en la barba, bigote, conducto auditivo externo y cejas, en forma de locin o ungentos. Este CT debe usarse slo durante algunos das (no ms de una semana) y en poca cantidad. Puede aplicarse hasta dos veces por da y, una vez mejorado el cuadro, debe volverse a la crema de ketoconazol para

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prevenir las recurrencias. Es muy importante advertir al paciente contra la automedicacin y el uso crnico de CT ya que la cara es uno de los sitios ms sensibles a los efectos adversos de estas drogas. En casos muy severos de DS se puede utilizar isotretinoina por va oral (ROACCUTAN) en dosis de 0,1 a 0.3 mg/kg/da. Recordamos el uso y monitoreo cuisdadoso de esta droga por sus potenciales efectos adversos.

Dermatitis seborreica del nio Las lesiones suelen comenzar entre la segunda semana de vida y el sexto mes. Es raro que comience en lactantes de ms de 6 meses. Las reas ms frecuentemente afectadas son el cuero cabelludo y la zona del paal (compromete los pliegues). Puede extenderse al tronco y comprometer la cara en las mismas reas que en el adulto. En el cuero cabelludo se presenta como una descamacin amarillenta con escamas grandes, adherentes y grasosas (pitiriasis seca o costra lctea) y en la piel como una florida erupcin eritematosa. No se asocia a la DS del adulto y se cree que es una variante de la DA, pero ms favorable ya que no pica, se cura sola, rpidamente y no recurre.

La DS infantil se cura (con o sin tratamiento) en aproximadamente 6 semanas. Las lesiones del cuero cabelludo (las ms frecuentes) pueden no tratarse, reasegurar a los padres y explicarles que se van solas o indicarse la descostracin con aceite de cocina o lociones coaltaradas (OILALFO, locin por 100 ml, $18; SORIAL, locin por 100 ml, $34) que se dejan actuar 3 horas y luego se descostra. Tambin puede formularse un queratoltico suave: crema con cido saliclico al 3% o con ictiol al 3%. En la piel, deben usarse bsicamente emolientes, evitar el jabn y utilizar, eventualmente, hidrocortisona al 1%.

Dermatitis del paal (DP) La dermatitis del paal (DP) no es ms que una DC irritativa causada por la humedad de los paales. La prevalencia estimada es del 10%. Puede desarrollarse en todos los nios que usan paales, desde el primer mes de vida hasta que dejan de usarlos. El pico de incidencia se da entre los 9 y los 12 meses. La causa parece simple: la permanencia de la materia fecal, la orina y la humedad maceran el estrato crneo de la piel, alteran su funcin de barrera y la hacen ms susceptible al dao por friccin y a la infeccin sobreagregada. Ciertas enzimas de la materia fecal actuaran sobre la orina, desdoblando la urea y transformndola en amonaco, lo que favorecera la irritacin.

La DP es mucho ms frecuente en los nios que usan paales de algodn. Los paales descartables tienen un material absorbente que evita que se junten la orina con la materia fecal, mantiene ms seca al rea del paal y, por consiguiente, disminuye la incidencia de DP.

Las lesiones de la DP son tpicas: eritema brillante en las reas en contacto con el paal (zonas convexas) que suele respetar los pliegues. Cuando el cuadro es crnico puede haber reas de hipopigmentacin y de descamacin fina. Si el cuadro es severo puede haber erosiones (dermatitis de Jaquet). La Cndida albicans suele sobreinfectar a la DP en ms de la mitad de los casos. El diagnstico de la DP es sencillo. Por lo general, no presenta dificultades, salvo para decidir si hay sobreinfeccin por Cndida. Cuando quedan dudas, es mejor tratarla con las medidas que enunciaremos abajo ms el agregado de un antifngico. Otros diagnsticos diferenciales menos frecuentes son: DA (aparece desde los primeros meses y, como hemos visto, no afecta slo al rea del paal), DS (hay lesiones en el cuero cabelludo y presenta escamas adherentes), psoriasis (es muy rara) y otras entidades an ms raras.

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Cuando un mdico de atencin primaria evala a un nio con lesiones eritematosas circunscriptas al rea del paal, debera asumir que se trata de una DP y tratarla (o eventualmente pensar que es una DP ms una candidiasis). Slo si el cuadro es muy atpico, el paciente tiene lesiones en otras reas o la respuesta al tratamiento es muy pobre habra que considerar otro diagnstico y consultar con el especialista.

Tratamiento de la DP Medidas generales: mantener el rea del paal lo ms seca posible, recomendar el uso, en lo posible, de paales descartables, cambiarlos con frecuencia, usar leo calcreo o aceite de cocina comn cada vez que se limpia la caca (limpiando de adelante hacia atrs) y lavar la cola slo una vez por da con jabones suaves y neutros (jabn de glicerina o blanco de lavar la ropa). Lo ideal, sobre todo en verano, es dejar al beb desnudo para que se cure rpidamente. Si se usan paales de tela, debe recomendarse lavarlos con jabn blanco y ponerles vinagre en el enjuague.

Tratamiento especfico: aplicar cualquiera de estas cremas o pastas despus de limpiar la caca con leo y antes de poner el nuevo paal: PASTA DERMIC, crema de xido de zinc por 75 g, $18, MACODERM, 60 g de pasta de xido de zinc, vaselina y moduln, $21. Tambin puede mandarse a preparar a la farmacia una pasta muy efectiva que se llama DERMATOL, escribiendo la siguiente frmula: dermatol 3 g, cido saliclico 0.5 g, lanovaselina 30 g. Lo que hacen todas estas pastas es proteger la piel de la humedad crnica.

Si el mdico considera que hay, adems, invasin por Cndida, debe agregarse MICOMAZOL PASTA. Si las lesiones se impetiginizan puede agregarse PASTA BLANCA. La pasta blanca es un producto muy til y barato que es bueno que todo mdico de atencin primaria recuerde para utilizar en lesiones de la piel que puedan sobreinfectarse con Estreptococos o Estafilococos. Se prepara en la farmacia, el mdico debe escribir la siguiente frmula: glicerina 25 g, agua 25 g, talco 25 g, xido de zinc 25 g. Si la inflamacin es severa pueden usarse CT como la hidrocortisona, teniendo en cuenta todos los recaudos ya explicados.

Eccema por estasis

El eccema por estasis es muy comn en las mujeres mayores. Ocurre en la regin inferior de las pantorrillas y alrededor de los tobillos y se produce por un impedimento crnico del retorno venoso.

Esta regin tambin se ve agredida por una DC alrgica muy frecuente que se produce por el uso de cremas para tratar el eccema por estasis o las lceras. Las sustancias que producen esta DC son: neomicina, lanolina, formaldehdo, alquitrn y ciertos antifngicos.

Eccema numular o discoide Son lesiones pruriginosas, eritematoescamosas, bien circunscriptas, con forma de moneda, de 1 a 2 cm, que se presentan en las piernas y, a veces, en el tronco de algunos adultos mayores (no existe en los nios). El origen es idioptico. La entidad tambin se conoce como eccema bacteriano aunque raramente est sobreinfectada. El diagnstico diferencial ms habitual es con la tia del cuerpo y con la psoriasis. El tratamiento es con

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emolientes y CT de alta potencia. Si es recurrente puede usarse un CT de mediana potencia cada tres das como profilaxis. En los casos muy severos puede usarse fototerapia con psoralenos (PUVA).

E jerc it aci n
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o ninguna opcin es vlida).

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a) Un paciente con un rea eritematosa crnica en la frente y en las cejas tiene, probablemente, una DS del adulto. b) Es recomendable hacer un MD para certificar el diagnstico de la DS del adulto. c) La DS del adulto est relacionada con la presencia de Pitirosporum ovale y con el estrs. d) La DS del nio se cura sola en uno o dos meses.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o ninguna opcin es vlida).

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a) La base del tratamiento de la DC est en el uso correcto de los emolientes y de los CT. b) El guante de goma con fieltro en su interior funciona como un guante doble. c) La crema de acetonida de triamcinolona al 0.1% no puede usarse en la cara. d) El propionato de clobetasol al 0.05% es una excelente opcin teraputica para el uso crnico en la DA.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o ninguna opcin es vlida).

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a) Los emolientes son tiles para todas las dermatitis crnicas, con excepcin de la DS del adulto. b) La DC irritativa de las manos es muy fcil de tratar evitando los agentes provocadores. c) Slo debe sospecharse una DC cuando los antecedentes surgen claramente del interrogatorio. d) El uso del guante doble es el tratamiento de eleccin de la dishidrosis.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o ninguna opcin es vlida).

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a) Nunca hay que usar corticoides por VO en los pacientes con dermatitis. b) Todas las dermatitis de los lactantes comienzan en el primer mes de vida. c) La DA es una entidad que se ve poco en el consultorio del mdico de familia. d) Las lesiones dishidrticas son indistinguibles, clnicamente, de las micticas.

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Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o ninguna opcin es vlida).

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a) Es correcto utilizar el trmino eccema a secas para explicar ciertos diagnsticos. b) No cualquier paciente puede desarrollar una DC alrgica. c) Es casi imposible que una DC abarque toda la cara. d) Para planificar el tratamiento, es muy importante diferenciar si la DC es alrgica o por irritantes.

Asociar cada entidad (letras) con un tratamiento posible (nmeros). Para una entidad puede haber varios tratamientos y un tratamiento puede servir para ms de una entidad. a) Dishidrosis en las manos. b) DS del cuero cabelludo en un lactante de 6 meses. c) Dermatitis del paal que abarca los pliegues. d) Caspa sin costrones. e) Caspa con costrones. f) Eccema por estasis venoso. g) Eccema discoide. h) DS del adulto en la regin centrofacial. i) DC aguda en ambos pies por unas sandalias de cuero. j) DC irritativa crnica de las manos por jabn en polvo. k) Dermatitis del paal leve que no abarca los pliegues. l) DA en un nio de 6 aos en el cuello, cara y pliegues. m)Cancha en un nio de 5 aos. 28 1) Lavado diario con ORIFUNGAL champ. 2) DERMATOL. 3) MICOMAZOL PASTA. 4) Lavado diario con SORIAL champ. 5) Uso cotidiano de DERMAGLOS EMULSIN. 6) BETNOVATE LOCIN CAPILAR. 7) DIPROSONE UNGENTO. 8) DIPROSONE CREMA. 9) MICROSONA C CREMA. 10) MICROSONA CREMA. 11) Baos con ASEPTALUM. 12) Guante doble. 13) Baos de tabaco. 14) PASTA BLANCA si se impetiginiza. 15) Aceite de cocina. 16) Secar muy bien despus del lavado. 17) Usar antibiticos por VO si se impetiginiza. 18) Evitar el contacto con el provocador. 19) ATARAXONE. 20) MICOLIS CREMA.

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D) ALGORITMO FINAL
Acn Evaluar cunto preocupa y qu tratamientos us. Indicar medidas generales. Explicar que todos los tratamientos recin pueden evaluarse pasados dos meses. Advertir sobre los efectos adversos esperados de cada uno de ellos.

Slo hay comedones

Algunas ppulas y pstulas

Muchas ppulas y pstulas

Quistes o ndulos

cido retinoico al 0.05%

Perxido de benzolo 5%

Perxido de benzolo al 5% (10%) + minociclina 100 mg por da Mejora

Mejora

No mejora*.

Mejora

No mejora*. Ir disminuyendo la minociclina y mantener el tto local.

Sigue as

c. Retinoico al 0.1%

Seguir as

P. benzolo 10% y/o agregar eritromicina local al 2% No mejora*

Mejora

No mejora* Isotretinona por va oral indicada por un mdico con experiencia

*Verificar que haya una buena adherencia al tratamiento

Micosis clnicamente obvia (exceptuando la onicomicosis)

Lesin eritematosa o eritematoescamosa sin diagnstico claro. Lesin mictica en la cara, cuerpo, palmas o plantas. Onicomicosis.

Micolgico directo (y cultivo) positivo Medidas generales y tratamiento local si la lesin es localizada y sistmico si es extensa. negativo Pensar otro diagnstico o repetir el MD si la sospecha de micosis es alta.

Clnica compatible con dermatitis

Establecer el diagnstico adecuado

Lesiones agudas

Evitar el contacto, compresas hmedas, corticoides locales y eventual tratamiento de la impetiginizacin. Evitar el contacto, emolientes y corticoides tpicos. Antifngicos y queratolticos en la dermatitis seborreica del adulto.

Lesiones crnicas

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E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N

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NO. Muchos chicos de esta edad tienen vergenza de hablar de su acn espontneamente, aunque les preocupe. El mdico podra evaluar el grado de molestia intentando no ser invasivo.

NO. Hemos desarrollado el tema intentando proveer las herramientas para que el mdico de familia pueda manejar el acn vulgar grado I, II y III. Obviamente, si el mdico no sabe, no se siente seguro o no le interesa tratar este trastorno, deber derivar a la paciente.

NO. Obviamente, este tipo de cosas depende de la relacin mdico paciente. Sin embargo, creemos que parte del manejo de toda entidad prevalente tiene que ver con conocer las drogas, formulaciones, efectos adversos frecuentes y algn nombre comercial para indicarle al paciente o contar con elementos en el consultorio para resolver la consulta.

NO. La droga es correcta porque es un acn grado I, pero la presentacin y la concentracin no son correctas. El gel no debe usarse si la piel es muy frgil y no es grasosa. La concentracin es muy alta para empezar (debe comenzarse con crema al 0.025%).

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SI. Tanto el cido retinoico como el perxido de benzolo son irritantes. Por eso, debe comenzarse con una concentracin baja y explicarle esto al paciente para mantener la adherencia al tratamiento.

NO. No tiene sentido citarla tan pronto. La eficacia de todos los tratamientos del acn recin puede evaluarse luego de 6 a 8 semanas de comenzado el tratamiento.

SI. El perxido de benzolo es una excelente opcin para la monoterapia del acn inflamatorio leve. Puede comenzarse con una concentracin del 5% y luego aumentarse al 10%.

NO. El cido retinoico slo es efectivo para el tratamiento de los comedones pero no tiene efecto antibacteriano y no resuelve la inflamacin. Es decir, no sirve para eliminar la ppula o la pstula.

SI. sta es una alternativa vlida y muy efectiva.

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NO. Est bien reasegurar a los pacientes en cuanto a que el acn desaparece espontneamente con el tiempo y que no es grave. Sin embargo, no tiene sentido convencer a esta paciente de que su acn est bien si ella sigue preocupada y si existen otras alternativas teraputicas ms efectivas para ofrecerle.

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NO. El tratamiento por VO indicado es correcto, pero igualmente debe continuar con el tratamiento local.

SI. sta es una conducta correcta en este caso.

La opcin correcta es: c. La dieta no demostr estar relacionada con el acn, por lo que no tiene sentido prohibir determinados alimentos. Sin embargo, si el paciente refiere que su acn empeora con un alimento en particular, entonces es mejor que lo evite. Las otras opciones son incorrectas: a) La agresividad del tratamiento del acn debe correlacionarse en forma directa con la preocupacin del paciente por el tema. Existen ciertas condiciones en las que se recomienda realizar un tratamiento agresivo para evitar las cicatrices (presencia de quistes, piel oscura con mculas inflamatorias hiperpigmentadas por el acn, etc.). Por otra parte, si el acn es severo no tiene sentido hacer un tratamiento tpico aunque al paciente le preocupe poco ya que es una prdida de tiempo y dinero; b) La preocupacin por el acn no se relaciona con el nivel socioeconmico de los pacientes; d) Tener la piel limpia es uno de los mitos del acn. En realidad, no se ha demostrado que la limpieza del cutis sea importante. Las recomendaciones en cuanto al cuidado de la piel son: no apretarse los granitos y evitar el uso de maquillajes en crema.

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Las opciones correctas son: a y c. a) Estos pacientes tienen que comenzar directamente con antibiticos por VO ms el tratamiento local; c) La minociclina puede usarse sin problemas durante muchos meses seguidos. Cuando el paciente mejora, es conveniente intentar retirarla de a poco y mantener el tratamiento local. Las otras opciones son incorrectas: b) Es muy importante que el mdico de familia sepa que la isotretinona es un tratamiento excelente (muy caro y con muchos efectos adversos) que debe usarse siempre en el acn grado IV pero que tambin est indicada en otras circunstancias, la ms frecuente es en los pacientes que no mejoraron como quisieran con el tratamiento convencional o que recayeron rpidamente al dejar el tratamiento antibitico por VO; d) El manejo convencional del acn no es ms complejo que el de la hipertensin, el asma o la hipercolesterolemia. Obviamente, como ante cualquier entidad, el mdico se siente ms seguro cuanto mayor experiencia tiene, pero siempre hay que empezar. El manejo convencional del acn no exige mayores conocimientos que los desarrollados en el texto. La isotretinona es una droga que exige cierta experiencia y un conocimiento exhaustivo de sus efectos adversos.

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La opcin correcta es: b. El P. acnes es una bacteria anaerobia que forma parte de la flora habitual. No es el nico responsable del acn ya que para que esta bacteria desdoble los cidos grasos libres que inician la comedognesis es necesario que la glndula sebcea sea estimulada por los andrgenos para producir sebo. Las otras opciones son incorrectas: a) El diagnstico del acn es muy sencillo. El mdico de familia no tiene dificultades para decir: tens acn sino para decir bueno, quers mejorarlo?, te voy a dar el siguiente tratamiento; c) La lesin elemental del acn es el comedn. La unidad pilosebcea es la estructura a partir de la cual se desarrolla este trastorno; d) La mayora de los pacientes con acn tiene niveles normales de andrgenos. El acn es una hiperrespuesta a un estmulo andrognico normal.

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Las opciones correctas son: a y d. a) Es til saber qu tratamientos us el paciente pero, en algunos casos, el problema es que stos no fueron utilizados correctamente; d) La evaluacin hormonal slo est indicada en un pequeo porcentaje de pacientes con acn (no mayor al 2%). Los criterios para indicarla son: mujeres que no responden al tratamiento inicial o que tienen signos claros de hiperandrogenismo. Las otras opciones son incorrectas: b) Es muy poco frecuente que un adolescente est tomando una medicacin. Enunciamos las drogas que pueden causar o exacerbar el acn simplemente para que el mdico no se olvide de tenerlas en cuenta; c) Slo el 1% de los pacientes con acn no tiene afectada la cara.

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La opcin correcta es: b. El ketoconazol es la droga ms barata para el tratamiento antifngico por VO. No es necesario controlar el hepatograma si va a usarse por menos de 15 das. Las precauciones que hay que tener al indicarlo es que no deben usarse anticidos. En los hombres, es mejor no usarlo por mucho tiempo porque puede disminuir la sntesis de testosterona. Por eso, para tratamientos prolongados se prefiere el itraconazol. Las otras opciones son incorrectas: a) Hoy en da, la griseofulvina slo se utiliza en las dermatofitosis severas de los nios que, por otra parte, son poco frecuentes (tia del cuero cabelludo o tia del cuerpo); c) La micosis palmo/plantar es difcil de diagnosticar para el mdico poco entrenado. Hay que pensarla siempre cuando uno ve una lesin unilateral, rojoblanquecina, con escamas. Es tpico que se confunda con el eccema. Por eso, en la mano y en la planta, siempre hay que hacer un MD ante este tipo de lesiones. Adems, la micosis palmo/plantar no responde al tratamiento local y requiere tratamiento por VO; d) El diagnstico de la micosis inguinal es muy simple y, por lo general, no requiere un MD, salvo que no responda al tratamiento (ste consiste en antifngicos tpicos ms ciertas medidas generales).

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Las opciones correctas son: a y c. a) El pie de atleta est causado por dermatofitos antropoflicos. stos no son muy contagiosos. Podra decirse, ms bien, que hay individuos predispuestos y otros no. De hecho, no est establecido que tenga algn sentido no dejar pasar al natatorio a pacientes con hongos en la tpica revisacin de la pileta; c) La mayora de los mdicos, cuando piensan en una micosis superficial, evocan la imagen tpica anular, con bordes netos y descamacin centrfuga o la micosis de los pliegues. Sin embargo, para que el mdico de familia pueda hacer diagnsticos correctos cuando lo consultan por lesiones eritematoescamosas inespecficas, deber pensar siempre en micosis ya que se trata de una entidad muy prevalente. Las otras opciones son incorrectas: b) El Pitirosporum ovale no es un dermatofito; d) El diagnstico de las tias de los pliegues es sencillo. Sin embargo, el diagnstico de las otras tias no es tan fcil porque la mayora de las lesiones son inespecficas. Por eso, ante la sospecha de micosis en reas de la piel distintas a los pliegues, casi siempre se recomienda hacer un MD.

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Las opciones correctas son: a y c. a) Una micosis superficial nunca va a curarse slo con corticoides (de hecho, va a extenderse). Tambin puede tener dificultades para curarse con cremas de amplio espectro (CT, antifngicos y antibiticos) utilizadas durante mucho tiempo. Sin embargo, la asociacin de un antifngico con un CT (si ste se usa slo durante los primeros 5 das), es muy efectiva si la lesin tiene un importante componente inflamatorio asociado; c) La terbinafina es la droga por va oral ms recomendada para el tratamiento de la onicomicosis. En un metaanlisis demostr ser ms eficaz que los otros antifngicos. Las otras opciones son incorrectas: b) El clotrimazol, el miconazol y el econazol deben usarse dos veces por da mientras que el ketoconazol, el oxiconazol y el sulconazol pueden usarse una vez al da. Igualmente, esta regla no debe tomarse en forma tan estricta; d) El tratamiento tpico de las micosis superficiales debe extenderse hasta una o dos semanas despus de la desaparicin de las lesiones visibles.

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La opcin correcta es: a. El MD es un estudio muy sencillo que los mdicos podemos aprender fcilmente y que puede hacerse en el consultorio. Es muy prctico porque el diagnstico se obtiene enseguida. Las otras opciones son incorrectas: b) El MD es bastante sensible y especfico. se no es el problema por el que no se usa habitualmente; c) En las micosis de los pliegues y en los pacientes con lesiones muy tpicas, el MD no es necesario; d) El interrogatorio suele aportar pocos

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datos para el diagnstico de las micosis. Slo en algunos casos (paciente que ha estado en contacto con un gato de la calle), es la herramienta principal del diagnstico. Por otra parte, los sntomas no son de mucha utilidad diagnstica ya que la micosis puede tanto picar, como arder o ser asintomtica.

21 La opcin correctalaes: d. tomada por el mdico sea evaluada por un miclogo son que ste tiene ms experiencia Las ventajas de que muestra
para diagnosticar los preparados dudosos. Las otras opciones son incorrectas: a) Si uno ve un nevo no debe pensar en micosis. Debe sospecharse el diagnstico ante una lesin tpica o ante toda lesin descamativa, ligeramente eritematosa y seca; b) Las micosis suelen presentarse como lesiones asimtricas; c) El cultivo slo es necesario cuando el MD fue negativo y la sospecha clnica es alta. Igualmente, en la mayora de los laboratorios se hace el MD y el cultivo.

b. 22 Las opciones correctas son: a ydel pie de atleta se realiza con antifngicos locales pero, en la prctica, la micosis a) Es fcil enunciar el tratamiento interdigital es un problema que, para algunos pacientes, es una pesadilla (no se curan nunca, no los dejan ir a la pileta, se ven sucios, etc.). Hay pacientes con predisposicin para desarrollar estas lesiones con los que hay que tener mucha paciencia. En el texto, hemos sealado algunas herramientas: hay que ser obsesivo en el secado de los pies con una toalla seca, usar medias de algodn, calzado aireado (si se puede) y usar polvos antifngicos todos los das. b) Es comn que la onicomicosis se presente en una sola ua (lesin asimtrica). El compromiso inicial es distal, pero cuando avanza, compromete toda la ua. Las otras opciones son incorrectas: c) Si bien el diagnstico de la onicomicosis es sencillo, el cultivo y el MD son necesarios porque existen otros diagnsticos diferenciales y porque el tratamiento es costoso y largo; d) Si las lesiones son mltiples es ms efectiva la VO. En estos casos, el tratamiento de eleccin es la terbinafina, 250 mg en una sola toma diaria, durante 3 4 meses. La laca est indicada slo cuando hay una o dos uas afectadas en forma distal.

son: c y d. 23 Las opciones correctas tipo dea,lesiones debe hacer pensar en DS; c) El P ovale y el estrs se relacionan con la DS. a) Todo paciente con ese Tratar el sobrecrecimiento del P. ovale no es complicado, tratar el estrs s; d) La DS del nio parecera ser una variante ms benigna de la DA. Se cura sola (con o sin tratamiento) en uno o dos meses. La opcin b) es incorrecta ya que el diagnstico de la DS es clnico. Slo vale la pena hacer un MD cuando quedan dudas.

opcin correcta es: c. 24 La acetonida de triamcinolona al 0.1% es un CT de mediana potencia. En la cara, slo pueden usarse CT de baja La potencia. Las otras opciones son incorrectas: a) La base del tratamiento de la DC est en la identificacin del alergeno o irritante; b) El fieltro de esos guantes no tiene nada que ver con el guante de algodn. HAY QUE USAR DOS GUANTES; d) El propionato de clobetasol al 0.05% es un CT de muy alta potencia. En la DA, slo puede usarse en los brotes y luego, para el mantenimiento, debe rotarse a un CT de mediana potencia.

opcin correcta a. 25 Lauso de emolientes es:forma continua es la base del tratamiento de la DA, de la dishidrosis, del eccema por estasis El en venosa, numular y de la DC irritativa crnica en la que es difcil evitar el alergeno. En la DS del adulto no se usan emolientes. Las otras opciones son incorrectas: b) La DC irritativa de las manos es difcil de tratar porque muchos pacientes no pueden evitar el contacto con los agentes provocadores debido a que trabajan con ellos; c) La DC debe sospecharse ante toda lesin eritematosa exudativa (DC aguda) o liquenificada (DC crnica). El interrogatorio es muy importante pero, en muchos casos, el agente no se identifica fcilmente; d) La dishidrosis es un eccema endgeno, los irritantes no son el factor ms importante aunque algunos autores sugieren evitarlos. Puede indicarse el guante doble pero no es tratamiento de eleccin.

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26 Ninguna de las opciones es correcta. nunca es demasiado duro. Los corticoides sistmicos son una excelente Todas las opciones son incorrectas: a) Decir
herramienta en la DC aguda y, usados con cautela, pueden indicarse en ciertos casos de exacerbaciones de las dermatitis crnicas. Por ejemplo: un paciente con DS severa tiene que casarse. El mdico puede indicarle un curso de 60 mg de prednisona por VO por 5 das para que no tenga lesiones el da del casamiento. El problema es cerciorarse de que el paciente est correctamente educado y de que luego no usar la droga por su cuenta; b) La DS y la DP pueden comenzar en el primer mes de vida pero la DA suele comenzar pasado el tercer mes; c) La DA es frecuente en la infancia pero la mayora de los nios. En el consultorio de un mdico de familia es habitual que se presenten nios con DA. Sin embargo, no es una entidad frecuente en los adultos ya que, habitualmente, casi todos los pacientes se curan al llegar a la adolescencia; d) La dishidrosis suele ser tpica (vesculas al costado de los dedos y en las palmas). A veces, cuando hubo mucho rascado, puede ser indistinguible de la micosis y requerirse un MD.

27 La opcinsecorrecta es: b. DC alrgica, adems de haber suficiente cantidad de antgeno absorbido a travs de la Para que produzca una
epidermis, debe existir una predisposicin gentica e inmunocompetencia. Las otras opciones son incorrectas: a) Es comn que los mdicos utilicemos el trmino eccema a secas para no jugarnos con un diagnstico y que le demos errneamente a muchos pacientes cremas de amplio espectro. El eccema a secas no existe. Hemos visto que cada eccema corresponde a una entidad determinada y que es responsabilidad del mdico identificarla y tratarla en consecuencia; c) La DC puede abarcar una amplia regin si el contacto fue extenso. Es comn ver pacientes con toda la cara roja debida a una DC por un perfume o un cosmtico. De hecho, el tratamiento local del acn produce una suerte de DC irritativa en toda la cara; d) Desde el punto de vista prctico, la DC alrgica y por irritantes se tratan igual: evitando la sustancia que provoca la reaccin inflamatoria y utilizando las diferentes herramientas teraputicas mencionadas.

son Queremos 28 Las siguientes respuestasvariasestimativas.teraputicas aclarar que el objetivo de este ejercicio no es ser taxativos sino que el alumno revise opciones posibles. a) c) e) g) i) k) m) 5, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 16, 17 y 19. 2, 3, 10, 14, 15, 16, 17 y 20. 1, 4 y 6. 5, 7, 8, 14, 17 y 19. 8, 11, 14, 17 y 18. 2, 14, 15 y 16. 5 y 10. b) d) f) h) j) l) 4, 10 y 15 1 y 4. 5, 7, 8, 11, 14, 17 y 19. 1, 9, 10 y 20. 5, 8, 10, 12, 16, 17 y 18. 5, 10, 14, 17 y 19.

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F ) E J E R C I TA C I N F I N A L

Un joven de 17 aos consulta por varios problemas en la piel. Trabaja de plomero. Tiene un acn con ppulas eritematosas y algunas pstulas por el que ha recibido muchas cargadas. Us pastillas y cremas de todo tipo pero que no le han hecho efecto. Est decidido a tratarse. Tiene caspa sin muchas costras y, cuando se pone nervioso, se brota en las cejas y la frente con manchas rojas y grasosas. En la ingle tiene una lesin bilateral que crece hacia los muslos en forma excntrica y tiene los pliegues de los dedos de los pies macerados. No ha recibido tratamiento. Sin embargo, lo que ms le preocupa es una lesin unilateral que tiene en la palma de la mano derecha hace un tiempo. Es eritematoescamosa, de bordes netos y arde ligeramente.

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Qu tratamiento le indicara para el acn? Cundo lo citara a control? Qu hara si responde al tratamiento? Qu hara si no responde al tratamiento? Qu tratamiento le dara para la caspa y la dermatitis seborreica? Hasta cundo lo tratara? Hara algn estudio diagnstico en la ingle o en los pies? Cmo lo tratara y qu recomendaciones le hara para controlar las lesiones en la ingle y de los pies? Recomendara un tratamiento profilctico? Cmo hara el diagnstico de la lesin que tiene en la mano? Qu tratamientos indicara en base a los distintos diagnsticos posibles?

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G) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N F I N A L

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Este paciente tiene un acn grado III. En este caso, hay que comenzar directamente con un tratamiento por VO. Es importante conocer qu drogas utiliz antes y cunto tiempo las us. Podra indicarse minociclina, 100 mg por da en una nica toma de liberacin prolongada (MINOCIN CR 100) y tratamiento local con perxido de benzolo al 5 o al 10% por la noche (BENZIHEX AC 5%).

Habra que citarlo luego de 2 meses.

Si responde al tratamiento, le indicara que lo mantenga 6 meses ms y que luego tome un comprimido de MINOCIN da por medio por un mes, luego uno cada tres das por otro mes y que luego lo deje, siempre manteniendo el tratamiento tpico. Si anda bien, que siga con el BENZIHEX y si vuelve a brotarse que retome el MINOCIN. A este chico le quedan pocos aos de tratamiento. Habitualmente, hacia los 20 aos el acn se hace inactivo y ya no es necesario tratarlo.

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Si no responde al tratamiento, habra que indicarle isotretinona por VO. Esta droga debe utilizarla un mdico con experiencia en su uso o que pueda consultar fcilmente con un colega.

Podra intentarse con un lavado diario de la cabeza y de la cara con un champ con ketoconazol al 2% (MICORAL). En la cara tambin puede usarse una crema con la misma droga y, si las lesiones son muy inflamatorias, puede usarse hidrocortisona al 1% durante algunos das.

El tratamiento de la DS es crnico. El paciente lo va manejando a demanda en base a la evolucin individual. En el caso del champ, puede probarse disminuyendo la frecuencia de los lavados hasta encontrar cul es la frecuencia de uso con la que cada paciente controla la caspa.

El diagnstico es obvio. Tiene micosis inguinal y pie de atleta.

Podra indicarse cualquier crema antimictica, una o dos veces por da (MICOLIS, dos veces por da) hasta que las lesiones desaparezcan. Luego, habra que continuar con el tratamiento dos semanas ms. Sin embargo, en este caso, son muy importantes las medidas generales: secarse muy bien los pies y la ingle con una toalla seca, usar calzoncillos boxer, usar ropa interior de algodn, evitar el calzado abotinado, etc.

Por la extensin de las lesiones y por el oficio, este paciente parece predispuesto a desarrollar micosis recidivantes de los pliegues. Sera recomendable que use (todos los das o algunas veces por semana) polvos antifngicos. Otra opcin es tomar un comprimido de 200 mg de ketoconazol, una vez por mes.

La lesin de la mano podra ser una micosis de la palma o una DC. Es necesario hacer un MD. La unilateralidad de la lesin habla a favor de la micosis. Adems, es frecuente que los pacientes con muchos hongos en los pies se contagien las manos.

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Si el MD fuera positivo, habra que indicarle tratamiento por VO ya que el tratamiento tpico de la micosis palmo/ plantar es inefectivo. Podra indicarse un comprimido de 250 mg de terbinafina por da durante 30 das. Si el MD fuera negativo parece ms bien una DC. Habra que identificar un alergeno. Como el paciente es plomero, podra ser cualquier herramienta o material de trabajo. Habra que indicarle un CT de alta o mediana potencia y pedirle que vaya probando dejando de usar distintos elementos hasta identificar el problema. No es fcil. Tambin podra consultarse con un dermatlogo para que le haga un test de alergia o una biopsia ya que tambin podra ser otra entidad.

Quiero agradecer la colaboracin del Servicio de Dermatologa del Hospital Italiano de Buenos Aires en cuanto al aporte de las fotografas. Tambin quiero agradecer a los Dres. Carlos y Ana Kaminsky, a todos los profesionales del Servicio de Dermatologa del Hospital Torn y a las Dras. Alba Reis y Gina Ramone.

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