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Fecha de elaboración: ____/____/_____

Fecha de la última actualización: ____/____/_____

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ANAMNESIS
DATOS GENERALES

Nombre Completo:
Fecha y Lugar de nacimiento:
Edad (años y meses):
Sexo:
Último grado académico concluido:
Domicilio:________________________________________________________________________________________
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Teléfono de contacto: casa ________________ celular 1 ___________________ celular 2 _______________________

Último grado Estado

Nombre Completo Edad Ocupación
académico concluido Civil
Padre
Madre
Hermanos

ANTECEDENTES FAMILIARES

Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones,
retardo mental, otros. DE DAMILIARES

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Carácter de los padres. Relación de pareja. (Buena/Mala Ø, detallar)
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COMENTARIOS:

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Elaboró Elaboró Vo.Bo
Maryam Vergara Reyes Juan Julio Lara Mendoza
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¿Cómo es la relación con cada uno de los padres y sus respectivas familias materna y paterna? (Buena/Mala Ø,
detallar)

Padre;
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Madre;
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¿Ha habido divorcios o nuevas nupcias? (Si/No, detallar)
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HISTORIA EVOLUTIVA:

PRE – NATAL
Número de embarazos previos al beneficiario:

Posición numérica del embarazo del beneficiario (1er hijo, 2do hijo, etc)

¿Perdidas (abortos)? Si No Cuántos

Descripción del embarazo (Síntomas, complicaciones, duración, enfermedades, accidentes, ingesta de alcohol, tabaco,
drogas):
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________________________________________________________________________________________________
¿El embarazo fue planeado? Sí No

Tipo de control: Médico Partera Empírico

PERI - NATAL

¿Tiempo de gestación al momento del parto? semanas / meses

¿Quién atendió el parto?

COMENTARIOS:

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Elaboró Elaboró Vo.Bo
Maryam Vergara Reyes Juan Julio Lara Mendoza
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Tipo de Parto: normal cesárea con desgarramiento inducido

Motivos del tipo de parto:
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_________________ ______________________________________________________________________________
¿Se utilizó anestesia? Si No Local General.
Uso de instrumentos (Fórceps, Vacum, etc.? Si No
¿Cuál? ___________
Motivos del uso de instrumentos:
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Presentación del recién nacido : Peso _____ Altura _____

Llanto al nacer coloración

¿Necesitó reanimación con oxigeno o incubadora ? Si No

¿De qué tipo? _______________________
¿Por cuánto tiempo? _________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. Papá Mamá

POST - NATAL

Malformaciones: Sí No
¿Cuáles?
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Lactancia materna: Sí No Hasta que edad: meses/años

Dificultades en la succión: Sí No

¿Qué tipo de dificultad?

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Biberón: Sí No ¿Hasta qué edad? meses/años
Dificultades después del parto: Sí No (detallar)
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COMENTARIOS:

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Elaboró Elaboró Vo.Bo
Maryam Vergara Reyes Juan Julio Lara Mendoza
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HISTORIA MÉ DICA

Estado de salud actual (detallar):

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Principales enfermedades (detallar):

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Medicamentos consumidos:

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Accidentes:
Golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento convulsiones mareos
¿Qué edad tenía el niño? _____ ______ _____
¿Cómo fue atendido?
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Operaciones Sí No ¿De qué tipo? ________________________________________________________

¿Razón?
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Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros). Resultados (detallar)

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HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

Edades para:
Levantar la cabeza sentarse (sin ayuda) gatear pararse (sin ayuda) y caminar

COMENTARIOS:

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Elaboró Elaboró Vo.Bo
Maryam Vergara Reyes Juan Julio Lara Mendoza
 Dificultades, tendencia a caerse o golpearse Sí No

Habilidades para: correr saltar pararse sobre un pie desplazarse saltando sobre un pie

Dominancia lateral manual. Izquierda Derecha

HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

HABLA

¿A qué edad su hijo balbuceó? ¿Dijo sus primeras palabras?

¿Cuáles fueron? __________________________________________________________________________________

¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (¿gestos, gritos, hablando, llevando de la mano, balbuceando,
otros? (detallar)
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¿Con que frecuencia utiliza el habla?

________________________________________________________________________________________________

Dificultades para pronunciar (omisión sustitución distorsión de fonemas )

¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? (detallar)

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Reacción cuando se le llama por su nombre.
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¿Se le entiende bien cuando habla en casa? Sí No

¿Con otros niños? Sí No ¿Con los familiares? Sí No

¿La sonrisa tiene valor comunicativo? Sí No

¿La expresión facial? Sí No ¿Responde cuando se le habla? Sí No

Su voz es: normal alterada

FORMACIÓ N DE HABITOS

COMENTARIOS:

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Elaboró Elaboró Vo.Bo
Maryam Vergara Reyes Juan Julio Lara Mendoza
 ALIMENTACIÓN
Tipo de Lactancia: materna artificial ? ¿Durante cuánto tiempo la recibió?
¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo a qué edad empezó a darle alimentos
sólidos?

Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? Sí No ¿Usa cubiertos? Sí No

¿Su hijo tiene apetito? Sí No

¿Cuántas comidas recibe al día?

¿Cómo son? (abundantes, equilibradas, repetitivas)

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HIGIENE
¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna nocturna )
¿Avisa cuando quiere orinas y defecar? Sí No

¿Su hijo se asea solo? Sí No

Si, requiere ayuda. ¿de qué tipo?

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SUEÑ O
Duración promedio horas, uso de medicamentos para dormir (edad frecuencia )

Temores nocturnos Sí No

Cuando su hijo está dormido: habla grita se mueve demasiado transpira demasiado camina
¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? Sí No

INDEPENDENCIA PERSONAL

¿Su hijo hace mandados? ¿Dentro del hogar? ¿Fuera del hogar? (barrio)

¿Su hijo ayuda en casa? Sí No

¿De qué manera?

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¿Tiene responsabilidades? ¿Cuáles?
COMENTARIOS:

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Elaboró Elaboró Vo.Bo
Maryam Vergara Reyes Juan Julio Lara Mendoza
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Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan.

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¿Es constante? Sí No

CONDUCTA
Tipo de conducta Si No
Se come las uñas
Se succiona los dedos
Se muerde el labio
Le sudan las manos
Le tiemblan las manos y piernas
Agrede a las personas sin motivo
Se le caen las cosas con facilidad

Carácter del beneficiario (detallar):

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JUEGO (Detallar)
¿Su hijo juega solo? Si No ¿dirige o es dirigido? ___________________
¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?

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¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?

COMENTARIOS:

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Elaboró Elaboró Vo.Bo
Maryam Vergara Reyes Juan Julio Lara Mendoza
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¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.

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Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.

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HISTORIA EDUCATIVA
Inicial: Edad adaptación inmediata Si No

Dificultades
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Primaria, edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
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Secundaria, edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
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________________________________________________________________________________________________
Otro ___________________________________________________________________________________________
Cambios en el colegio. Sí No

¿Motivos?
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¿Observó dificultades en el aprendizaje? Sí No ¿Qué edad tenía?

¿Qué dificultades presentó y qué hizo al respecto?

COMENTARIOS:

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Elaboró Elaboró Vo.Bo
Maryam Vergara Reyes Juan Julio Lara Mendoza
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Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina.

+_______________ - ________________

Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las tareas.

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Uso del castigo: ¿Tipo y frecuencia?

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Reacción del niño

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VIVIENDA Y ECONOMÍA

Tipo de vivienda: Propia

¿Cómo fue adquirida?

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Rentada
¿Costo mensual? $_________
Sin renta, prestada de un familiar
¿Cuánto tiempo lleva habitándola? Años Meses
Servicios con los que cuenta la vivienda:
Agua Drenaje Luz Transporte Teléfono Pavimento

Ingresos económicos promedios mensual

Padre $________ Alimentación $______ Diversiones $_____
Madre $________ Transporte $______ Otros $___
Salud $_______
Gastos promedios mensual Educación $_____

COMENTARIOS:

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Elaboró Elaboró Vo.Bo
Maryam Vergara Reyes Juan Julio Lara Mendoza
GENOGRAMA.

INTERPRETACIÓ N SIMPLE DEL GENOGRAMA:

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Elaboró Vo.Bo