ANAMNESIS NIÑOS

Nombre Evaluador: _____________________________________ Fecha ev.:_______________

1.- DATOS GENERALES

Nombre: ________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________Edad______ RUT:___________________-_____
Motivo de consulta : ______________________________________________________________
Datos proporcionados por: ____________________________Parentesco_____________________
Escuela : ___________________________________________Curso:_________________ ______

2.- HISTORIA FAMILIAR (Con quién vive el niño, consignar todos los integrantes).

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

Estado Civil de los padres :__________________________________________________________

Como es la Dinamica Familiar:_______________________________________________________

3.-DATOS SOBRE EMBARAZO Y PARTO

Embarazo Planificado: ______ Controlado: ______ Desde que mes: _______

Tiempo de Gestación en semanas :______________
Enfermedades durante el embarazo? Accidentes?_________________________________________
Medidas Abortivas: ________________________________________________________________
Ingestión de drogas, alcohol, Medicamentos?____________________________________________

PARTO
Características:____________________________________________________________________
Presentó dificultades?:______________________________________________________________
APGAR:_________ Peso____________ Talla______________ Circunferencia Craneal _________
Presentación del recién nacido: ____ Cefálico _____ Podálico
Coloración:____________________Asfixia?_______________Malformaciones:_______________
Necesitó hospitalización? Por qué?:___________________________________________________

4.-ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

¿Presentó dificultades para la succión del pecho materno? _________________________________

Duración lactancia materna:____________________
Duración uso mamadera: desde _____________________hasta_____________________________
Uso de chupete: desde_____________________________hasta_____________________________
Presentó problemas en el uso de cuchara o vaso?_________________________________________
Presentó dificultades para masticar y/o tragar alimentos sólidos o fibrosos?____________________
Comienzo de recambio dentario, tuvo problemas? Cuales? Necesitó tratamiento?_______________
____________________________________________________________________________

5.- DESARROLLO PSICOMOTOR

Edad de aparición de la sonrisa social:_________________________________________________

Control Cefálico:_________ Sedestación:_________ Pedestación __________________________
Gateo:_____________________________ Marcha:______________________________________
Como es en sus movimientos? Lento? Descoordinado? Torpe?______________________________
Control vesical diurno:_____________ Nocturno:_____________ Enuresis: __________________
Control anal diurno :_____________ Nocturno:_____________ Enuresis: __________________

6.- DESARROLLO LINGÜÍSTICO

Gorjeo: _____________ Balbuceo: ___________ Jerga ________________

Edad de aparición de primera palabra: _______________ Holafrase ____________
Primera Frases:_______________________
Presenta problemas de inteligibilidad:_________________________________________________
Presenta problemas de pronunciación: ________________________________________________
¿Tartamudea? ¿A que edad inició? Aparición Brusca o paulatina:____________________________

7.- OTROS ANTECEDENTES

ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL PACIENTE

Meningitis______Encefalitis___________Difteria_________TEC_______ Adenoides________
Otitis________Convulsiones________Apneas_________ Alergia _________ Otras_____________
Hospitalización ___________________________
¿Qué médico u otros especialistas lo ha tratado? Por qué?__________________________________
¿Utiliza o utilizó algún medicamento? ¿Por qué?_________________________________________

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES

Meningitis______Encefalitis___________Difteria_________TEC________ Adenoides________
Otitis________Convulsiones________Apneas_________ Alergias ________
T. Aprendizaje ________ T. Lenguaje ________ DM ___________ Autismo _________
Hipoacusia ___________ Epilepsia ___________

ANTECEDENTES COMPORTACIONALES

Su Hijo Habitualmente es: Inquieto_________Desobediente__________Egoísta________________

Agresivo_______Desconcentrado_________Impulsivo_________Berrinchero_________________
Otras____________________________________________________________________________
Cuales son los juegos que mas le gustan?_____________________ Juguetes?__________________
Comidas?___________________ Postres?___________________ Programas?_________________
Personajes? __________________________Otras________________________________________
Quienes son sus mejores amigos?_____________________________________________________

OBSERVACIÓN DE MALOS HÁBITOS EN EL HOGAR

Onicofagia( se come uñas) __________________________________________________________

Succión:______dedo____labio_____mejillas_____lengua______objetos(especifique)___________
Come: rapido__________lento_______traga sin masticar__________________________________
Hace ruido al Comer_______________Mantiene la boca abierta____________________________
En el día respira por: Nariz_____Boca_____Ambas______________________________________
En la noche respira por: Nariz_____Boca_____Ambas____________________________________
Ronca de noche:___________________________________________________________________

7.-OBSERVACIONES
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Daniela Leiva Avello

Fonoaudióloga
RUT 18.804.886-2
Reg. Mineduc 277093