LEAN

HEALTHCARE
SESIÓN 11 Y 12

DR. GUILLERMO ALVA

Los tres pilares
• sin esperas,
• sistema de gestión diaria y desarrollo de personas,
• calidad primero
Los tres pilares

La casa no parece extenderse hasta el fondo. Aparecen tres niveles de base antes de
comenzar. Sin embargo, este no es el caso del pilar Sistema de gestión diaria /
Desarrollo de personas. En la figura, las líneas gruesas representan dónde se produce la
gestión diaria o el desarrollo de las personas en cada nivel.

El nivel 1 dicta que al comienzo de una transformación lean, todos los recursos deben
dedicarse al desarrollo de la fuerza laboral de una organización mediante la creación de
alineación y valores compartidos que coloquen al paciente en el centro.
Los tres pilares

¿Tenemos que esperar al nivel 4 antes de trabajar en No esperas y Calidad primero? Cosas como
Los estándares de calidad, el establecimiento de métodos de flujo y estabilización, la dotación de
personal, el equipo y los suministros se han implementado en el nivel 2, por lo que ¿no deberían
comenzar los pilares allí? La respuesta no es tan simple como con el pilar central.

Una organización puede lograr ganancias en la reducción de la espera y la mejora de la calidad en

el trabajo Lean temprano, pero tienden a ocurrir esporádicamente y solo muy localmente.
Los tres pilares

En los niveles 2 y 3, la organización carecerá de los mecanismos adecuados para

garantizar que No esperas y la calidad primero se puedan mantener de forma sostenible
y en todo el sistema.

Sin nivelación de la carga de trabajo (nivel 3), trabajo estandarizado para el personal
(nivel 4) y parada del proceso con respuesta de la gerencia (nivel 4), puede haber focos
de No esperar y Calidad primero, pero no pueden existir de manera confiable en todo el
sistema.
Tres conceptos críticos requeridos para un
sistema Lean avanzado (niveles 3 a 5)
Andon y resolución de problemas
• Usar un andon para detener un proceso debido a una anomalía
puede resultar confuso. Un andón es una bandera de luz, sonido,
color, etc. que indica una anomalía. A menudo se utiliza al principio
de las transformaciones lean (por ejemplo, en el nivel 2) para registrar
un problema con el flujo de pacientes. Estos datos se utilizan para
determinar qué mejoras se necesitan. Sin embargo, cuando se
produce una anomalía en el nivel 2 y se indica un andon, el flujo de
pacientes normalmente no se detiene, excepto cuando se pone en
peligro la seguridad del personal o del paciente. En cambio, se
observa el problema, una rápida contramedida
Tres conceptos críticos requeridos
para un sistema Lean avanzado
(niveles 3 a 5)
• Por el contrario, un sistema lean maduro en el nivel 4 tiene los
procesos de apoyo y la mentalidad de gestión para utilizar
eficazmente una "parada de proceso" con una respuesta andon.
• Esto significa que el flujo de pacientes se detiene por completo,
similar al cierre de una fábrica o sala de operaciones completa, esta
interrupción garantiza una respuesta rápida de la administración, de
modo que se implementa una contramedida rápida y el viaje del
paciente prosigue como se describe anteriormente.
• Luego, la administración tiene la tarea de comprender la causa raíz
para que se pueda resolver el problema.
• Luego, se implementa una contramedida rápida y el viaje del
paciente prosigue como se describe anteriormente. La diferencia
clave entre estos escenarios de Nivel 2 y Nivel 4 es un cambio de
mentalidad desde la implementación exclusiva de contramedidas
rápidas hasta la resolución de problemas de causa raíz. La
Tres conceptos críticos
requeridos para un sistema
Lean avanzado (niveles 3 a 5)
• Debe contar con procesos maduros de resolución de problemas
para atacar el problema (el defecto de calidad) identificado por la
parada del proceso, con la idea de evitar que vuelva a suceder.
• Usemos la higiene de manos para ilustrar este concepto.
• Los datos excelentes respaldan el argumento de que la higiene de
manos adecuada minimiza las infecciones del paciente y del
personal (un tema que recibe atención nacional en el momento de
redactar este documento).
• Muchas organizaciones inician una campaña para que sus
trabajadores se laven las manos; ellos crean la plataforma ardiente
y se alinean en torno a la causa (nivel 1), crean estándares, se
capacitan para esos estándares y administran esos estándares
mientras introducen auditorías diarias (nivel 2). A pesar de estas
acciones, muchos practicantes todavía no se lavan las manos el 100
por ciento del tiempo. No existe un sistema que les impida tocar a
los pacientes si no se lavan, a menos que sean detectados por un
auditor (andon) o un colega preocupado.
Tres conceptos críticos
requeridos para un sistema
Lean avanzado (niveles 3 a 5)
• Este sistema de nivel 2 no es confiable, cuesta dinero (en tiempo de
auditor) y es difícil de escalar. El problema no se resuelve de raíz.
• En un nivel esbelto 4, la solución de problemas de causa raíz por
incumplimiento sería un sistema en el que, por ejemplo, el médico no
podría ingresar a la habitación de un paciente debido a una barrera
física vinculada al lavado de manos.
• Esta es una verdadera parada del proceso, porque el médico no
puede continuar con el cuidado del paciente sin lavarse. Los autores
reconocen que la detención del proceso puede ocurrir antes del nivel
cuatro, como en el nivel 2. Por ejemplo, se puede observar que un
paciente con enfermedad cardíaca, en la mañana de la cirugía, tiene
un diagnóstico incompleto para el procedimiento planificado. Este
paciente no puede someterse a anestesia y cirugía, por lo que se
detiene el proceso (flujo de pacientes). Sin embargo, aún le
corresponde al sistema pasar del nivel 2 de contramedida inmediata
Andon

• El propósito es señalar o alertar a

alguien sobre una anomalía con el
fin de cambiar un comportamiento.
• Los andones pueden presentarse
en varias formas según el entorno
de fabricación o de oficina para el
que se utilicen.
• Las organizaciones deben elegir la
que mejor se adapte a su entorno.
Andon

• "¿cuán eficaz sería una sirena de niebla

en este entorno de trabajo?" “¿Qué pasa
con un sistema que es puramente visual,
con luces intermitentes?
• Audio Andons puede servir para aclarar el
proceso que necesita atención; puede
usarse para identificar el tipo de
problema. Por ejemplo, se usa un timbre
diferente para un problema de materiales
versus un problema de calidad versus un
problema de seguridad.
• Los mejores lugares de su clase utilizan un
sonido diferente para el líder del equipo
frente al supervisor
Andon

• Luces andon típicas

• Use las luces andon para indicar un
problema cuando un proceso o
línea tiene una anomalía, como
una parada.
• El andon indica la ubicación y la
gravedad del problema.
• Señales típicas: puede variar según
la organización.
• Intentemos hacerlo como estándar
Andon
Andon
• En la columna de anomalías, estos son solo algunos ejemplos de por
qué ese color estaría encendido.
• Los códigos de color de uso común para las condiciones del estado de
la máquina incluyen:
• ROJO: cualquier evento crítico o condición del estado de la máquina
que pueda causar un apagado. • Ejemplos: problemas críticos de
seguridad, calidad o una máquina averiada
• AMARILLO: condición de advertencia de que la línea puede tener que
detenerse y se necesita una acción inmediata. • Ejemplos: poco
material, posible pérdida de tiempo de takt, problema de la máquina
Andon
• VERDE: operación normal de la máquina o del proceso
• AZUL: Ayuda externa solicitada de una función • Ejemplo: Se necesita
un administrador de materiales, se necesita mantenimiento u otro
supervisor
• BLANCO: Condiciones definidas por el usuario específico de una
máquina, a menudo relacionado con el monitoreo de la productividad
que ya puede ser estándar en la compra de nuevos equipos o basado
en los procesos que respaldan.
• El valor principal de implementar un sistema andon es convertirse en
un lugar de interrupciones de producción minimizadas.
Andon

• Los andones son simplemente herramientas que nos permiten

identificar y corregir problemas, sin importar el problema de calidad,
material o seguridad.
• Tiene que convertirse en parte de nuestros valores, para asegurar
que la calidad esté incorporada en nuestros procesos.
• Tirar del andon tiene que volverse aceptable y formar parte de
nuestra cultura. Una cultura en la que se agradece la mejora continua
y la participación de los empleados en la identificación y eliminación
de residuos.
• Para que Andon sea eficaz, deben convertirse en parte del trabajo
estándar del operador y líder a fin de convertirse en parte de nuestra
cultura operativa.
• Los sistemas Andon realmente nos ayudan a construir una cultura de
detenerse para solucionar problemas, para obtener la calidad
correcta la primera vez y garantizar construido en calidad.
Como implementar Andon
1. Determinar lo que ya está en su lugar
2. Presentar al equipo del área de producción para diseñar los tiempos de
respuesta para cada condición de línea inactiva.
3. Necesita capacidad para resolver la causa raíz / problema, a través del
proceso de usar el análisis de Pareto para atacar primero los problemas
más impactantes.
4. Tenga algún activador de gestión visual cuando usar andon. Por ejemplo,
en una línea en movimiento, un marcador de finalización del 70% o algo
que les diga de antemano que están a punto de la hora de Miss Takt.
5. Para ciertas condiciones: máquina parada, problemas de control de
calidad, problemas de materiales: se necesita un equipo de respuesta de
guardia durante todo el tiempo que la línea esté funcionando.
Como implementar Andon
6. Se debe respetar el margen de control adecuado.
7. Establezca un proceso de auditoría para garantizar la escalada el
proceso de escalada está funcionando.
8. Utilice el proceso de Auditoría por niveles para involucrar a todos
los niveles de liderazgo.
9. Vincular el proceso de escalada al trabajo estándar de Leader.
10.Realice un seguimiento del tiempo de respuesta de cada función de
soporte y determine si se han cumplido los tiempos de respuesta
requeridos del proceso de escalada.
Tres conceptos críticos requeridos para un
sistema Lean avanzado (niveles 3 a 5)
Tiempo
• Una de las herramientas más poderosas del sistema operativo
ajustado es el tiempo. Comprender cuánto tiempo toma un proceso
dado y luego asegurarse de que el personal y los médicos tengan el
tiempo adecuado disponible para realizar la tarea es fundamental
para un sistema operativo eficiente y de alto funcionamiento.
• Este sistema, como se muestra en la casa en la Figura 4.3, identifica el
tiempo en las formas de takt time (nivel 3), tiempos de espera del
paciente (nivel 3) y tiempos de ciclo del personal (nivel 4).
Tres conceptos críticos requeridos para un sistema Lean
avanzado (niveles 3 a 5)

A primera vista, especificar los tiempos de duración de los procesos puede parecer demasiado
mecánico para un entorno sanitario.

La idea de los médicos trabajando como robots al ritmo de un metrónomo pinta una imagen
mental inquietante.

En la práctica, los esfuerzos de trabajo cronometrados ofrecen al personal y a los médicos lo

contrario. Por ejemplo, cuando se establece un estándar de enfermería basado en el tiempo para el
redondeo de la habitación de los pacientes hospitalizados, le da a la enfermera una forma de pedir
ayuda cuando no se le permite el tiempo adecuado para hacer el trabajo en cuestión.
Tres conceptos críticos requeridos para un
sistema Lean avanzado (niveles 3 a 5)
• Es importante que la gerencia y el personal de enfermería, juntos,
establezcan el tiempo estandarizado para el redondeo. Así, existe acuerdo
en que un flujo de trabajo de alta calidad (en este caso, rondas de sala)
llevará un tiempo determinado, lo que obliga al equipo a resolver los
problemas que impiden que el personal tenga el tiempo adecuado para
hacer su trabajo.
• Otro atributo del tiempo es la detección de anomalías. Preguntando "¿Se
obtuvieron los pasos esperados completado en el tiempo asignado? " es
una de las formas más fáciles y confiables de detectar si el sistema está
funcionando como se esperaba.
• Cuando un proceso no puede cumplir con su tiempo estandarizado, indica
que se debe aplicar una mejora continua para que la próxima vez que se
realice el proceso, pueda cumplir con el estándar.
Tres conceptos críticos requeridos para un
sistema Lean avanzado (niveles 3 a 5)
Liderazgo
• Aunque los términos ejecutivos, alta gerencia y gerencia de área, y
sus respectivos roles, pueden variar de una organización a otra, los
definimos, ya que pertenecen a una organización ajustada estable, de
la siguiente manera.
• Gerencia de área: Personal con responsabilidad de gerencia de
operaciones directas (línea). Su trabajo es establecer los estándares,
con su personal, para su área de responsabilidad y permitir que el
personal alcance esos estándares. Los gerentes de área pasan la
mayor parte del día en el lugar de trabajo donde se crea valor para los
pacientes (el gemba), apoyando a los trabajadores de primera línea.
Tres conceptos críticos requeridos para un
sistema Lean avanzado (niveles 3 a 5)
• Alta dirección: Líderes organizativos que no tienen responsabilidad de
gestión de línea directa. Su trabajo es ayudar a los gerentes de área a
resolver los problemas que causan desviaciones de los estándares (es
decir, dar soporte a un sistema operativo estable). Los altos ejecutivos
pasan menos tiempo en el gemba que los gerentes de área, pero aún
practican ir al gemba para ver los problemas y el progreso que se está
haciendo en su contra, a diario.
Tres conceptos críticos requeridos para un
sistema Lean avanzado (niveles 3 a 5)
• Ejecutivos: Máximos líderes organizacionales que ocupan el “C-suite”
(el CEO, COO, CFO, etc.). El noventa por ciento del tiempo de los
ejecutivos se centra en iniciativas estratégicas. Durante el otro 10 por
ciento, apoyan un sistema operativo estable, al igual que la alta
dirección, yendo al gemba a diario, viendo los problemas y apoyando
los esfuerzos de mejora.
Tres conceptos críticos requeridos para un
sistema Lean avanzado (niveles 3 a 5)
• Tanto el liderazgo como el personal experimentan una transformación
durante una implementación lean.
• El triángulo de liderazgo captura el movimiento progresivo desde una
mentalidad de gestión por objetivos (con el director ejecutivo en la
parte superior del triángulo y todos los demás a continuación) a una
mentalidad de liderazgo de servicio (con el director ejecutivo y la
dirección en la parte inferior, sirviendo a los trabajadores de primera
línea, que están en la parte superior). La figura ilustra este principio.
Espagueti

• El espagueti flaw o espagueti chart (o

simplemente el espagueti) es una de las
herramientas que mejor estandarizan una
observación.
Espagueti
• En un papel con un plano del servicio, departamento, etc., deben
seguirse los movimientos que realiza un profesional, paciente o
muestra durante un periodo de tiempo (habitualmente 30-60
minutos) sin levantar en ningún momento el lápiz del papel,
registrando así todos sus movimientos, por repetidos o absurdos que
sean. De esta manera obtendremos espaguetis como los de las figuras
5-9.
• Normalmente, la primera vez que alguien realiza un diagrama de
espagueti se sorprende de la cantidad de movimientos. Y se
sorprende no porque le sean desconocidos, sino por su cantidad y
frecuencia.
Espagueti
• En muchos casos, la simple observación de los trazos ya es de por sí
suficiente, aunque es interesante recoger algunos datos.
• Por ejemplo, segmentando las zonas , podemos contar las veces que
se ha pasado por un punto concreto. Multiplicando los movimientos
por la distancia cubierta por ese segmento, obtenemos las distancias
recorridas.
Espagueti
• En definitiva, el espagueti flow es una herramienta ideal para poner
de manifiesto procesos no del todo perfectos. Así pues, es la
herramienta idónea para concienciar a los profesionales de lo
imperfecto de sus procesos.
VALUE STREAM MAP Inicial
• El VSM es el diagrama de flujo de valor. En consecuencia, es una
herramienta visual (un mapa) que nos muestra como discurre (de ahí
la idea de flujo) el paciente, la muestra, la petición, la placa, el alta,
etc., desde el principio hasta el fin de su recorrido.
• Probablemente el VSM es la mejor herramienta para captar la
situación inicial de cualquier asunto. Es importante destacar que el
VSM inicial debe contemplar la pura realidad, no los deseos. Por esta
razón, debe hacerse por directa observación en el gemba.
Pasos VSM
• Debemos tener claro su objeto, o dicho de otro modo, sus fronteras.
En el ejemplo se correspondería con el servicio de urgencias de
cirugía ortopédica y traumatología (COT).
• Deben descubrirse las necesidades del paciente, servicio, etc.,
evidentemente expresadas con su takt time correspondiente.
Pasos VSM
• En sanidad, al no ser siempre los procesos idénticos ni en el mismo
orden, se sugiere utilizar el VSM administrativo (aunque también
puede utilizarse el VSM «normal», tal como se observa en hospitales
que funcionan).
• El VSM administrativo se caracteriza por el uso de carriles para cada
una de las funciones (fig. 5-6). En la parte superior siempre se
representa al cliente/paciente, en la parte media cada una de las
funciones del servicio, y en la parte inferior los servicios externos.
Pasos VSM
• Llegados a este punto, es el momento de describir las tareas y sus
características principales (v. fig. 5-6), y para hacerlo adecuadamente
deben describirse tanto aquellas tareas que suceden para todos los
pacientes, muestras, peticiones, etc., como aquellas que no. Será en
un momento posterior cuando se concreten.
Pasos VSM
• Descripción de las esperas y colas (fig. 5-7), que deben cuantificarse
siempre. Para ello puede usarse el tiempo o la cantidad. Nótese que
las esperas y las colas no sólo describen un lugar sino un estado
(espera previa al triage, espera previa a la entrega del informe, etc.), y
que en los dos ejemplos descritos se trata de dos colas/esperas
distintas aunque sean en el mismo lugar físico. Por otro lado, en el
ámbito de la sanidad es importante distinguir un proceso de
observación de un paciente en el que está transcurriendo un proceso
clínico, de una simple espera.
Pasos VSM
• Descripción de las fuentes de información que muestran a los
profesionales las distintas tareas del curso y las prioridades (v. fig. 5-
7). En este caso deben mostrarse todas, incluso las informales y las
redundantes.
• Si la realización de los pasos anteriores requiere el trabajo en equipo,
en esta etapa esto aún cobra más importancia. Es el momento de
apuntar· todos los problemas que impiden que los flujos de nuestros
procesos funcionen correctamente. El equipo debe situar ahora los
problemas y dónde se producen, y conocer que a partir de ahora
estos serán nuestras oportunidades