PROGRAMA DE ATENCIÓN A L

ACTIVIDADES PREVENTI

DATOS GENERALES D
NOMBRE DE LA UNIDAD:

MUNICIPIO/ALCALDÍA:

UNIDAD DE SALUD RURAL UNIDAD DE SALUD URBANA

TOTAL DE ADOLESCENTES
Edad Mujeres Hombres
ATENCIÓN PARA ADOLESCENTES

10 - 14 años

15 - 19 años

Total de Participantes

Indígena

Afrodescendiente

Migrante

TOTAL DE PADRES, M
ATENCIÓN A PADRES

Mujeres Hombres Total

Y MADRES
 ATENCIÓ
YM

Nombre completo, cargo y firma

Elaboró
ANVERSO
ATENCIÓN A LA SALUD DE LA ADOLESCENCIA
ADES PREVENTIVAS PARA ADOLESCENTES

FECHA:

S GENERALES DE LA UNIDAD DE SALUD

CLUES:

NOMBRE DE QUIEN IMPARTE LA SESIÓN:

SALUD URBANA

TIPO DE ACTIVIDAD PREVENTIVA REALIZADA

Hombres
Deportiva

Cultural

Psicoeducativa

Total

POBLACIÓN

Con alguna Discapacidad

LGBTTTIQ+

AL DE PADRES, MADRES Y/O TUTORES, CIUDADORES

Nombre de actividad realizada con padres, madres y/o tutores, cuidadores:

Nombre completo, cargo y fir
Validó
 SINBA-SIS-GAPS

MES AÑO

REALIZADA

dadores:
e completo, cargo y firma
Validó
SIS-2023
 PROGRAMA DE ATENCIÓN A LA SALUD DE LA ADOLESCENCIA SINBA-SIS-GAPS
GRUPOS Y ADOLESCENTES PROMOTORES DE SALUD GAPS

DATOS GENERALES DEL GAPS

NOMBRE DE LA O EL COORDINADOR GAPS:

NÚMERO DE SESIONES IMPARTIDAS EN EL PERIODO (MES) POR LA O EL COORDINADOR:

GRUPOS GAPS ADOLESCENTES GAPS

ATENCIÓN

Número Total de Grupos en Operación Número Total de las y los Adolescentes

Asistentes de los Grupos en Operación

En caso de ser Indígena y Rural se registra sólo Indígena Edad Mujeres Hombres

Número de Grupos Rurales 10 - 14 años

TIPO DE POBLACIÓN

Número de Grupos Urbanos 15 - 19 años

Población Indígena Población con alguna Discapacidad

Población Migrante Población LGBTTTIQ+

MODELO
GAPS

Número total de grupos que completaron el Número total de las y los adolescentes que
Modelo GAPS completaron el Modelo GAPS

Nombre completo, cargo y firma Nombre completo, cargo y firma

Elaboró Validó
REVERSO SIS-2023