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1.

APENDICE:
ANATOMIA:
El apndice es visible por primera vez en la octava semana del desarrollo embriolgico como una protuberancia de la
porcin terminal del ciego. Durante el desarrollo prenatal y posnatal, la velocidad de crecimiento rebasa a la del apndice,
por lo que ste se desplaza en sentido medial hacia la vlvula ileocecal. La relacin de la base del apndice con el ciego
permanece constante, en tanto que la punta puede encontrarse en posicin retrocecal, plvica, subcecal, preileal o
periclica derecha (fig. 30-1). Estas consideraciones anatmicas tienen gran importancia clnica en el contexto de la
apendicitis aguda. Las tres tenas del colon convergen en la unin del ciego con el apndice y suelen ser una referencia
anatmica til para identificar a este ltimo. El apndice puede variar de longitud de menos de 1 cm a ms de 30 cm; casi
todos los apndices tienen 6 a 9 cm de largo. Se han descrito ausencia, duplicacin y divertculos apendiculares.1-4
Durante muchos aos, el apndice se consider de modo errneo un
rgano vestigial sin funciones conocidas.
FUNCIN:
En la actualidad se sabe que es un rgano inmunitario que participa de forma activa en la secrecin de inmunoglobulinas,
en particular inmunoglobulina A (IgA). Aunque el apndice no tiene una funcin clara en el desarrollo de la enfermedad
humana, estudios recientes demuestran una posible relacin entre la apendicectoma y el desarrollo de enfermedad
intestinal inflamatoria. Parece que existe una relacin negativa vinculada con la edad entre la apendicectoma previa y el
desarrollo ulterior de colitis ulcerosa. Adems, el anlisis comparativo muestra con claridad que la apendicectoma previa
se relaciona con un fenotipo ms benigno de colitis ulcerosa y retraso en el inicio de la enfermedad. El vnculo entre la
enfermedad de Crohn y la apendicectoma es menos claro. Aunque los estudios iniciales sugeran que la apendicectoma
aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad de Crohn, los estudios ms recientes que valoraron con cuidado el
momento de la apendicectoma en relacin con el inicio de la enfermedad de Crohn demostraron una correlacin
negativa. Estos datos sugieren que la apendicectoma podra proteger contra el desarrollo subsiguiente de la enfermedad
intestinal inflamatoria, pero se desconoce el mecanismo.4 El tejido linfoide aparece por primera vez en el apndice casi
dos semanas despus del nacimiento. La cantidad de este tejido aumenta durante toda la pubertad, permanece
constante en la siguiente dcada y luego comienza a disminuir de forma constante con la edad. Despus de los 60 aos
de edad, virtualmente no queda tejido linfoide en el apndice y es comn que se oblitere por completo la luz apendicular.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
SNTOMAS:
El principal sntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal. De manera caracterstica, al inicio el dolor se centra de
modo difuso en el epigastrio bajo o en el rea umbilical, es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con clicos
intermitentes superpuestos. Despus de un periodo variable de 1 a 12 h, pero por lo general en el transcurso de 4 a 6h,
se localiza el dolor en el cuadrante inferior derecho. Si bien sta es la secuencia clsica del dolor, puede variar. En
algunos pacientes, el dolor de la apendicitis comienza en el cuadrante inferior derecho y permanece all. Las diversas
situaciones anatmicas del apndice explican muchas de las variaciones del punto principal de la fase somtica del dolor.
Por ejemplo, un apndice largo con la punta inflamada en el cuadrante inferior izquierdo causa dolor en esta rea; un
apndice retrocecal origina sobre todo dolor en el flanco o la espalda; un apndice plvico suscita en especial dolor
suprapbico y un apndice retroileal puede ocasionar dolor testicular, tal vez por irritacin de la arteria espermtica y el
urter. La mala rotacin intestinal tambin induce patrones de dolor confusos. El componente visceral se encuentra en la
localizacin normal, pero el componente somtico se reconoce en la parte del abdomen en que se detuvo la rotacin del
ciego.
La apendicitis se acompaa casi siempre de anorexia. Es tan constante que debe dudarse del diagnstico si el paciente
no es anorxico. Aunque casi 75% de los enfermos presenta vmito, no son notables ni prolongados y la mayora de los
individuos slo vomita una o dos veces, lo cual se debe a estimulacin neural y presencia de leo. Casi todos los sujetos
proporcionan un antecedente de estreimiento que inicia antes del dolor abdominal y muchos piensan que la defecacin
lo alivia. Algunos pacientes, en particular los nios, presentan diarrea de tal manera que el patrn de la funcin intestinal
tiene poco valor en el diagnstico diferencial. La secuencia de presentacin de los sntomas tiene una gran importancia
diagnstica diferencial. En ms de 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el primer sntoma es la anorexia, seguido
de dolor abdominal y vmito (si ocurren). Cuando este ltimo precede a la aparicin del dolor, debe dudarse del
diagnstico de apendicitis.
SIGNOS:
Los datos fsicos dependen sobre todo de la posicin anatmica del apndice inflamado y de la rotura de ste cuando se
examina por primera vez al paciente. Los signos vitales cambian muy poco en una apendicitis sin complicaciones. La
temperatura rara vez aumenta ms de 1C y la frecuencia del pulso es normal o apenas elevada. Los cambios de mayor
magnitud indican ms bien una complicacin o debe considerarse otro diagnstico.25 Por lo general, los pacientes con

apendicitis prefieren colocarse en posicin supina, con los muslos, en especial el derecho, hacia arriba porque cualquier
movimiento acenta el dolor. Si se les pide que se muevan, lo hacen con lentitud y cautela. Los signos fsicos habituales
en el cuadrante inferior derecho se presentan cuando el apndice inflamado se halla en la posicin anterior. La
hipersensibilidad mxima suele encontrarse en el punto de McBurney o cerca de l.8 A menudo hay hipersensibilidad de
rebote directo. Adems, existe hipersensibilidad de rebote referida o indirecta. Esta hipersensibilidad referida es ms
intensa en el cuadrante inferior derecho, lo que hace pensar en irritacin peritoneal localizada.25 El signo de Rovsing,
dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presin a la palpacin en el cuadrante inferior izquierdo, seala
tambin el sitio de irritacin peritoneal. La apendicitis aguda se acompaa con frecuencia de hiperestesia cutnea en el
rea inervada por los nervios raqudeos T10, T11 y T12 del lado derecho. En personas con apendicitis obvia, este signo
es superfluo pero en algunos casos iniciales puede ser el primer signo positivo. Se suscita hiperestesia mediante un
piquete con aguja o al levantar con suavidadla piel entre los dedos ndice y pulgar.
La resistencia muscular a la palpacin de la pared del abdomen es ms o menos paralela a la intensidad del proceso
inflamatorio. Al inicio de la enfermedad, la resistencia, cuando existe, consiste sobre todo en defensa voluntaria. A
medida que progresa la irritacin peritoneal, aumenta el espasmo muscular y se torna involuntaria, es decir, rigidez refleja
verdadera por la contraccin de los msculos situados directamente abajo del peritoneo parietal inflamado.
Las variaciones anatmicas de la posicin del apndice inflamado dan lugar a datos fsicos inusuales. En un apndice
retrocecal, los datos en el abdomen anterior son menos notables y la hipersensibilidad puede ser ms intensa en los
flancos. Cuando el apndice inflamado pende hacia la pelvis, es posible que no existan datos abdominales y se pase por
alto el diagnstico, a menos que se examine el recto. Conforme el dedo que explora ejerce presin en el peritoneo del
fondo del saco de Douglas, se observa dolor en el rea suprapbica y dentro del recto. Tambin puede haber signos de
irritacin muscular localizada. El signo del psoas indica un foco irritativo cerca del msculo. La prueba se lleva a cabo al
solicitarle a los enfermos que se acuesten sobre el lado izquierdo a medida que el examinador extiende con lentitud el
muslo derecho, con el estiramiento consecuente del msculo psoas iliaco. La prueba es positiva cuando la extensin
causa dolor. De igual forma, una seal del obturador positiva de dolor hipogstrico al estirar el obturador interno seala
irritacin en la pelvis. La prueba se efecta mediante la rotacin interna pasiva del muslo derecho flexionado con el
paciente enposicin supina.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:

Trastornos ginecologicos
Rotura del folculo de De Graaf.

Torsion de quiste ovrico.


Rotura de embarazo Ectopico.
Enfermedad plvica inflamatoria.
Gastroenteritis aguda
Diverticulitis de Meckel
Enteritis de Crohn.
Lesiones colonicas.

Schwartz - Principios de Cirugia.


NOTAS DE VOZ DE OSCAR:

Lo primero no es dolor sino es la hiporexia.


La clnica de dolor que comienza en epigastrio que despus de irradia a fosa iliaca derecha solo se presenta en el
30% de los pacientes.
Duele en epigastrio y duele en fosa iliaca derecha porque tiene el mismo origen embriolgico, comparten la misma
metamera.
Posteriormente hay nauseas, vomitos, en nios generalmente hay diarrea y en edades extremas la clnica puede
ser bastante confusa.
Los pacientes diabticos, no presentaran ese dolor tpico, pueden tener una peritonitis y no le va a dar un cuadro
florido.
Hombre en dolor en fosa iliaca derecha es apendicitis hasta que se demuestre lo contrario.
Desconfien de aquellas personas que lleguen, gritando, desesperados, porque la apendicitis es un dolor de
moderada intensidad, sordo, pero que no inhabilita.
El punto de Mc Burney te indica donde est la base de la apndice, pero no es para diagnosticar.
La base no se modifica, la punta puede estar subheptica, plvica, retrocecal.
El diagnstico es clnico, con una hematologa es suficiente y hay apendicitis que no presentan leucocitosis.

Un asa centinela es un signo indirecto de apendicitis, es un ileoreflejo de un segmento que esta adyacente a la
apndice.
No se le colocan analgsico, porque enmascaramos el diagnstico y no se deja ir hasta que no hayamos
diagnstico.
Las complicaciones de la apendicitis ms frecuente: Plastron apendicular. Las peritonitis tiene una alta mortalidad.
El paciente puede hacer una obstruccin intestinal por el plastrn apendicular, un absceso o puede perforarse.
El eco no es muy bueno para diagnosticar apendicitis, se hace si se piensa en otra cosa.
APENDICITIS, CLINICO, CLINICO, CLINICO.
Con un tacto rectal van a conseguir la ampolla hipertrmica, dolor hacia la fosa iliaca derecha, la diferencia entre la
temperatura oral y la rectal.