DECLARACION JURADA DE SALARIO FAMILIAR

DATOS DEL AGENTE

APELLIDO Y NOMBRE CUIL AFILIADO

DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO

DATOS LABORALES
ESTABLECIMIENTO Nº REP. COD. LIQ. Nº BOLETA

CARGO / HS CATEDRAS. CARÁCTER

CANTIDAD DE HORAS EN ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS

DATOS DE ESTADO CIVIL

Soltero/a Divorciado/a

Casado/a Viudo/a

ACTA DE MATRIMONIO FECHA DE EXTINCION DEL VINCULO

Fecha
Tomo Folio Acta Nº Día Mes Año
Dia Mes Año

DATOS DEL CONYUGE

APELLIDO Y NOMBRE CUIL

Trabaja en relación de dependencia Si No FECHA DE NACIMIENTO

(I) Trabaja en Administ. Publica Provincial Si No

Día Mes Año
(II) Percibe Jubilación o Pensión Si No

Presento renuncia al SUAF Si No

Percibe Salario Familiar Si No

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Lugar y Fecha Firma del agente

(I) Adjuntar copia de boleta de sueldo

(II) Adjuntar copia de recibo de haberes (no ticket de extracción)

Importante: El anverso y reverso de la presente DDJJ deberá ser impreso en hoja única. Pag. 1/2
DATOS DE HIJOS Y/O MENORES A CARGO

Fecha Nacimiento Nivel de Estudio A Cargo

Apellido y Nombre D.N.I. Nº Edad Establecimiento Educativo
D M A Prim. Sec. Univ. Si No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
HIJOS Y/O MENORES A CARGO CON DISCAPACIDAD
1
2
3

DOCUMENTACION PRESENTADA OBSERVACIONES

Folios
Acta de Matrimonio
Renuncia al SUAF
Acta de Nacimiento
Certificado de inicio de estudios
Certificado de finalización de estudios RESPONSABLE DE LA RECEPCION (Establecimiento/Div. Salario Fliar.)
Certificado de discapacidad
Negativa ANSeS
Boleta de sueldo
Otros

Total de folios presentados Lugar y Fecha Firma y Sello

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El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada