FORMULARIO DE PERMISOS Y LICENCIAS

Número de Formulario: ITSUP-PERMISO-XXXX-001-2024

ITSUP - PERMISO - Inic. Apellido Nombre del servidor - No. Secuencial - Año
Certificado SI ( )
Fecha de elaboración: Médico
Revalidado NO ( )
IDENTIFICACIÓN
APELLIDOS NOMBRES No. CÉDULA

AREA A LA QUE PERTENECE SUPERIOR INMEDIATO / RESPOSABLE DEL AREA

MOTIVO
Enfermedad ( ) Matrimonio ( ) Matriculación de hijos ( ) Lactancia ( )
Atención médica ( ) Maternidad ( ) Calamidad Doméstica ( ) Personal ( )
Asunto Oficial ( ) Paternidad ( ) (detalle en observaciones) (detalle en observaciones)
Observaciones/ detalle
motivos:

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE)

(Solo llenar en caso de enfermedad y atención médica)
CIE-10 (Ingrese solo el
Código de la
Enfermedad)
Nombres y Apellidos Méd. Particular ( )
del Médico que otorga Méd. IESS ( )
FECHA Y HORA DEL PERMISO/LICENCIA
DESDE HASTA
Fecha del
permiso/licencia: (dia/mes/año) (dia/mes/año)
Hora del
permiso/licencia: (hora:minutos) (hora:minutos)
Total de tiempo en: Días: Horas: Minutos:
Con cargo a Vacaciones: Sí ( ) No ( )
Adjunto soporte: Sí ( ) No ( )
Recuperación de horas: Sí ( ) No ( ) Adjuntar formato de recuperación de horas en caso de marcar "SI"
Reemplazo: Sí ( ) No ( )
APELLIDOS Y NOMBRES MIEMBRO DE LA INSTITUCIÓN
Información del Sí ( ) No ( )
Reemplazo:
CEDULA PROFESIÓN U OCUPACION

AUTORIZACIÓN

ELABORADO POR: APROBADO POR: AUTORIZADO POR:

APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES

CARGO CARGO DEL SUPERIOR INMEDIATO / RESPONSABLE DE AREA DIRECTOR(A) DE TALENTO HUMANO

CC: CC: CC:

En este formulario debe constar en el campo de Autorización la firma y sello del Superioir Inmediato o
Responsable de Área, o su delegado, según corresponda. Este formulario debe ser entregado fisicamente en la
Nota:
Dirección de Talento Humano y digitalmente al correo del Director(a) de Talento Humano. La aprobacion o
contestación del permiso se dará luego 48 a 72 horas a partir de su recepción.