Versión 1.

3
Form. Solicitud de la Asignación por Embarazo
USO EXCLUSIVO ANSES PS.2.67 para Protección Social
Frente
Código de dependencia UDAI Trámite Nº

Solicitud Acreditación Aceptada Rechazada

Rubro 1 - Datos de la persona gestante (titular) Declaración jurada de datos consignados

CUIL Nº de documento
Apellido y nombre
Correo electrónico

Teléfono de contacto

¿Poseés obra social?: Sí No

Si marcaste “Sí”. Indicá tu situación: Monotributista social Trabajo en casas particulares

Tildar si la persona gestante presenta la inscripción al Programa SUMAR / Plan Nacer (Para uso exclusivo de ANSES)

Declaro bajo juramento que mi grupo familiar cumple con los requisitos establecidos por la Ley
Nº 24.714 y sus normas reglamentarias para el cobro de la Asignación por Embarazo para Protección
Social.

Datos de la/del representante natural o legal Completar si la/el titular es menor de 18 años

CUIL Nº de documento
Apellido y nombre

Firma o impresión del dígito pulgar derecho de la persona titular o de su representante Aclaración de firma
Rubro 2 - Constancia médica para la solicitud de la Asignación por Embarazo para Protección Social

Fecha: Semanas de gestación (entre 12 y 42 semanas): Fecha probable de parto:

Matrícula nº: Nacional Provincial

Apellido y nombre de la/del profesional certificante: CUIL

Complete este rubro para acreditar que la persona titular se encuentra embarazada.

Lugar________________________________
Firma y sello de la /del profesional certificante
Rubro 3 - Acreditación de requisitos médicos del embarazo (le permite acceder al cobro del complemento - 20% acumulado)
Indique lo que corresponda Nacimiento Interrupción del embarazo Fallecimiento Fecha:

Control integral del embarazo (Controles prenatales, laboratorio, ecografías, inmunizaciones, consejería)

Matrícula nº: Nacional Provincial

Apellido y nombre de la/del profesional certificante: CUIL

Lugar y Fecha________________________________, ____/____/_______

Firma y sello de la /del profesional certificante
Tildar si presenta la inscripción al Programa SUMAR de la/del recién nacida/o (Para uso exclusivo de ANSES)

Rubro 4 - Recepción (para uso exclusivo de ANSES)

Firma, aclaración y legajo de la /del agente interviniente

Fecha y sello de recepción
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Form. Solicitud de la Asignación por Embarazo

PS.2.67 para Protección Social
Para uso exclusivo de ANSES Trámite Nº
C onst ancia de r ecepción

Solicitud Acreditación Aceptada Rechazada

CUIL Nº de documento
Apellido y Nombre

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social Firma, aclaración y legajo de la /del agente interviniente Fecha y sello de recepción
Form. PS.2.67 (Dorso)
Instrucciones para llenar el formulario
Rubro 1 - Datos de la persona gestante (titular)
En este rubro se informan los datos de la persona gestante y si cuenta o no con cobertura de obra social.
Si indica que tiene obra social, sólo podrá solicitar esta Asignación en la medida que su situación sea Monotributo Social o personal de
casas particulares.

Documentación a presentar: Si la persona titular indica que no tiene obra social, debe presentar la constancia de inscripción al
Programa SUMAR / Plan Nacer (la/el agente de ANSES debe tildarlo en el campo correspondiente).

Rubro 2 - Constancia médica para la solicitud de la Asignación por Embarazo

En este rubro la/el profesional certificante tiene que completar los campos y acreditar que la persona titular se encuentra embarazada.
El tiempo de gestación indicado no podrá ser inferior a 12 semanas ni superior a 42 semanas.

Rubro 3 - Acreditación de requisitos médicos del embarazo (que permite acceder al 20%)
En este rubro la/el profesional certificante deberá indicar la fecha de finalización o interrupción del embarazo y si se produjo el
nacimiento con o sin vida.
La/el profesional certificante también deberá indicar si la persona titular se efectuó el control integral del embarazo.
Documentación a presentar:
Nacimiento:
- Original y copia de la Partida o del Certificado de Nacimiento
- Constancia de inscripción de la/del recién nacida/o al Programa SUMAR (la/el agente de ANSES debe tildarlo en el campo
correspondiente).
- Original y copia del Documento Nacional de Identidad de la/del recién nacida/o (opcional)
Fallecimiento:
- Original y copia del Certificado de Defunción
Interrupción del embarazo:
- Para acreditar la interrupción del embarazo es suficiente con que este rubro sea completado por la/el profesional certificante.

Rubro 4 - Recepción
El/la agente de ANSES deberá firmar, fechar y sellar la recepción del formulario.

Información importante
Profesional certificante:
En caso de nacimiento, el cumplimiento del control integral del embarazo deberá ser acreditado por un/a obstetra y/o médico/a
tocoginecólogo/a, generalista, de familia. Si ocurre una interrupción del embarazo o fallecimiento de la/del recién nacida/o deberá ser
acreditado por un/a profesional médico/a.
El control integral del embarazo debe incluir al menos las siguientes prestaciones:
•Carnet perinatal: es una guía que le entrega la/el profesional médica/o u obstétrica/o a la persona embarazada para que registre los
controles y cuidados de su embarazo.
•Calendario de controles prenatales completos: 5 controles prenatales con intervalos de al menos 1 mes.
•Consejería integral en salud sexual y en el cuidado de la salud y la de su hija/o.
•2 ecografías.
En el segundo y anteúltimo control prenatal: datos de serología (VDRL, hepatitis B, HIV, Chagas y toxoplasmosis) y hematocrito y
hemoglobina (anemia).
El Esquema de vacunación en el embarazo incluye:
•Vacuna antigripal: deberá aplicarse a todas las personas gestantes en cualquier trimestre de gestación.
•Doble Adulto/a: se debe aplicar una dosis si la persona gestante no cuenta con el esquema completo (es decir, si no tiene una dosis
registrada en los últimos 10 años).
El Esquema de vacunación en el puerperio incluye:
•Vacuna antigripal: si no la recibió en el embarazo.
•Doble Adulto/a: se debe aplicar una dosis si la persona gestante no cuenta con el esquema completo (es decir, si no tiene una dosis
registrada en los últimos 10 años).
•Doble viral o triple viral (en el postparto): se deberá aplicar cualquiera de estas vacunas si la persona no tiene registro de al menos 2
dosis de la vacuna después del año de edad o una dosis en la última campaña.
El esquema de vacunación de la/del recién nacida/o incluye:
•BCG antes del alta del efector de salud.
•Hepatitis B antes de las 12 horas de vida.

Este formulario tiene carácter de declaración jurada. Debe completarse sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a
las personas infractoras a las penalidades previstas en los artículos 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los
delitos de estafa y falsificación de documento público.

EL PAGO DE LA ASIGNACIÓN POR EMBARAZO PARA PROTECCIÓN SOCIAL QUEDA CONDICIONADO AL

CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LAS NORMAS VIGENTES Y SIEMPRE QUE NO EXCEDAN
DE 9 MENSUALIDADES.

Este formulario tiene carácter de declaración jurada. Debe completarse sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a
las personas infractoras a las penalidades previstas en los artículos 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los
delitos de estafa y falsificación de documento público.

EL PAGO DE LA ASIGNACIÓN POR EMBARAZO PARA PROTECCIÓN SOCIAL QUEDA CONDICIONADO AL

CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LAS NORMAS VIGENTES Y SIEMPRE QUE NO EXCEDAN
DE 9 MENSUALIDADES.