UNIVERSIDAD AUTONOMA DE

SAN LUIS POTOSI

UNIDAD ACADEMICA MULTIDISCIPLINARIA ZONA
MEDIA

ENFERMERIA Y AUTOCUIDADO EN EL PACIENTE

HOSPITALIZADO

DOCENTE: E.E. C.C. DIANA LUDIVINA FLORES VILLALON

ALUMNO: ANGEL ALFONSO HERNANDEZ COLLAZO

CASO CLINICO

06/11/23
 CONTENIDO

CASO CLINICO............................................................... 3

DIAGNOSTICO............................................................... 4

PLANEACION Y CRITERIOS DE RESULTADO................... 7

EJECUCION...................................................................... 9
Mujer de 86 años de edad, ingresa a la unidad de urgencias acompañado
de familiar, por dos días de no ingesta a la vía oral por dolor abdominal
focalizado en la fosa iliaca izquierda a la palpación superficial con EVA de 6
pts.
Mucosa oral semihidratada, palidez de tegumentos ++, piel cetrina,
edema palpebral y de miembros torácicos de +, miembros pélvicos sin
alteración, taquicardica (106 lpm), hipertensa (200/110 mmHg),
llenado capilar de 2 segundos, pulsos periféricos presentes, rápidos,
hipersensibles, normo térmica (36.3°C), taquipnea (22 rpm), disnea de
mínimo esfuerzo en posición supina, sensación de ahogo, saturación de
oxígeno al 96% con FiO2 al 21%, patrón de evacuación intestinal nulo
desde hace tres días, eliminación urinaria de 100 ml durante el turno
matutino.
Se realizan laboratorios, reportando como relevante hemoglobina de
5.8 gr/dL, plaquetas 228, Urea: 167 mg/dL, Creatinina de 5.0.
REQUISITOS SIGNOS Y INTERPRETACION DOMINIO DX DE
UNIVERSALES SINTOMAS NANDA ENFERMERIA
ALTERADO
AIRE -FR: 22rpm Taquipnea Dom. 4 Dx: Patrón
-Disnea Disnea Actividad/Rep respiratorio
-SpO2: 96% Hipertensión oso ineficaz
-Hb: 5.8 g/dL Anemia Dom. 3 F/r: Dolor
-TA: Eliminación e E/p:
200/110mmHg intercambio Taquipnea,
Ortopnea,
Músculos
accesorios
Dx: Deterioro
del
intercambio de
gases
F/r: Patron
respiratorio
ineficaz
E/p:
Disminucion
del nivel de
dioxido de
carbono,
Taquipnea,
Taquicardia
AGUA -FC: 106lpm Taquicardia Dom. 2 Dx: Exceso de
-Mucosa oral Palidez Nutrición volumen de
semihidratada Edema Dom. 4 líquidos
-Pulsos Sangrado Actividad/Rep F/r:
periféricos Mucosa oral oso Desviaciones
presentes, semihidratada que afectan la
rápidos, eliminación de
hipersensibles líquidos.
-Palidez de E/p: Presión
tegumentos arterial
superiores alterada,
-Edema Disminución
palpebral y de del nivel de
miembros hemoglobina
torácicos sérica, Edema.
superiores
-Sensación de
ahogo

ALIMENTO -T: 36.3 C Normo térmica Dom. 3

-Incapacidad Piel cetrina Eliminación e
para Disfagia intercambio
alimentarse
-Piel cetrina

ELIMINACION -Patrón de Tenesmo Dom. 3 Dx: Riesgo de

evacuación Gasto urinario de Eliminación e estreñimiento
intestinal nulo 100ml (Bajo) intercambio crónico
desde hace 3 Diuresis de funcional
días 167mg/dL F/r:
-Eliminación Fallo renal grave Insuficiencia
urinaria de Renal Crónica
100ml
-Urea:
167mg/dL
-Creatinina: 5.0
ACT. Y REPOSO Dolor Dolor EVA: 6pts Dom.4 Dx: Riesgo de
abdominal fosa Actividad/Rep disminución de
iliaca izquierda oso la tolerancia a
EVA: 6pts la actividad
F/r: Dolor
SOLEDAD E
INTERACCION
PREVENCION
DE PELIGROS

INTERACCION Adulto mayor Adulto mayor

DE LA ACT. de 86 años
HUMANA
 PLANEACION

Dx Enfocado en el problema
Exceso de volumen de líquidos
F/r: Desviaciones que afectan la eliminación de líquidos
E/p: Presión arterial alterada, Disminución del nivel de hemoglobina
sérica, Edema
OBJETIVO: El paciente disminuira el exceso de volumen de
líquidos

Respuesta no favorable: Exceso de volumen de líquidos

Respuesta favorable: Disminución del exceso de volumen de
líquidos
Criterios de resultado: Disminuir el gasto cardiaco para disminuir la
taquicardia, Realizar dieta rica en hierro para aumentar la
hemoglobina, Realizar ejercicio moderado para disminuir el edema

Dx Enfocado en el problema
Patrón respiratorio ineficaz
F/r: Dolor
E/p: Taquipnea, Ortopnea, Uso de músculos accesorios
OBJETIVO: El paciente presentara un patrón respiratorio eficaz

Respuesta no favorable: Patrón respiratorio ineficaz

Respuesta favorable: Patrón respiratorio eficaz
Criterios de resultado: Presentara de 18 a 20 respiraciones, Bajar la
hipertensión arterial de grado III a grado II, Mantener la SpO2 arriba
de 95%
Dx Enfocado en el problema
Deterioro del intercambio de gases
F/r: Patrón respiratorio ineficaz
E/p: Disminución del nivel de dióxido de carbono, Taquipnea,
Taquicardia
OBJETIVO: El paciente mejorara el intercambio de gases

Respuesta no favorable: Deterioro del intercambio de gases

Respuesta favorable: Mejora del intercambio de gases
Criterios de resultado: Presentara de 18 a 20 rpm, Disminuir el GC,
Realizar ejercicios de respiracion para aumentar el nivel de salida
de CO2
 EJECUCION

Planes Estandarizados

Plan de cuidados estandarizado del paciente con IRC

Intervenciones:
Manejo de la nutrición: Proporcionar información acerca de las
necesidades nutricionales y el modo de satisfacerlas
Monitorización de líquidos: Determinar la cantidad y tipo de ingesta
de líquidos y hábitos de eliminación
Manejo de líquidos: Observar indicios de sobrecarga o de retención
de líquidos
Vigilancia de la piel: Observar si hay enrojecimiento, color extremo,
edema o drenaje en la piel y en membranas mucosas

Plan de cuidados estandarizados del paciente con EPOC

Intervenciones:
Manejo de las vías aéreas: Colocar al paciente en posición que
alivie la disnea
Manejo de la energía: Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la
actividad
Monitorización respiratoria: Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad
y esfuerzo de las respiraciones