Líquidos y electrolitos

DIANA PAOLA ROMERO CALVO

RESIDENTE DE 2DO AÑO
Universidad de Cartagena
 Introducción

• hipo/hipervolemia
Administración • hipo/hiperosmolaridad
inadecuada de • alteraciones metabólicas
líquidos y/o falla renal

TERMINO PRETERMINO
• Edema • DAP
• DBP
• Anormalidades en • EAN
función pulmonar
• ICC
• HIV

Líquidos y electrolitos en el recién nacido. R Sánchez-Consuegra, C Escorcia, D Peñaranda, LM Rivera. CCAP 9 (4), 45.2013
 Agua Corporal
ACT
la redistribución y posterior excreción
del líquido extracelular está muy
LEC LIC ligada a la adaptación cardiopulmonar
y no al aumento de la diuresis.

INTERSTICIAL INTRAVASCULAR

Líquidos y electrolitos en el recién nacido. R Sánchez-Consuegra, C Escorcia, D Peñaranda, LM Rivera. CCAP 9 (4), 45.2013
 Riñón neonatal

filtración glomerular reducida

capacidad limitada de excretar solutos

habilidad de concentración y dilución Historia antenatal:

presente pero disminuida
• Oligohidramnios:disfunció
Orina: osmolaridad de 600-700 Osm/l,
pH de 5,5, hipotónica, escasa urea n renal congénita, como
poliquistosis o agenesia
Eje RAA  Limitada excreción de
solutos: hipernatremia • Hipoxia: necrosis tubular
aguda
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 Requerimientos

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 Requerimientos

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 factores que aumentan las pérdidas
insensibles
 Aumento de la frecuencia respiratoria.
 Lesiones de piel.
 Malformaciones quirúrgicas (gastrosquisis,
onfalocele, defecto tubo neural).
 Aumento de temperatura corporal (cada
grado aumenta un 30% de PI).
 Aumento de temperatura en el medio
(cada grado aumenta un 30% de PI).
 Uso de cunas de calor radiante y
fototerapia con luz blanca (50% de aumento
de PI).
 Actividad motora incrementada: llanto
(50-70% de incremento de PI).

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 Pérdida de líquidos

RNT: RNP:
5- 5-
10% 15%

Amplia
Madurez: T° humedad
superficie
Piel ambiental relativa
corporal
 Monitorizar
EF: fontanela,
piel, mucosa,
Peso diario Signos vitales Balance hídrico
ojos, llenado
capilar

Densidad Osmolaridad:
Diuresis horaria
urinaria (1005- Hematocrito 285 +/- 3
(1-3 cc/kg/h)
1012) mOsm/L

Estado acido
Electrolitos
base

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Balance hídrico adecuado
 Glucosa
Flujo
metabólico:

RNT de 3-5 RNP de 5-6

mg/kg/min mg/kg/min

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 LIQUIDOS ENDOVENOSOS
Esperar pérdida de peso durante los primeros 3-5 días.

Mantener concentraciones séricas normales de electrolitos.

Evitar oliguria < 1,0 ml/kg/h.

Como regla general, no se deben iniciar electrolitos, sobre

todo el potasio, si el neonato no ha iniciado su diuresis.

si el Na++ disminuye menos de 135 mEq/l, agregue 1-4

mEq/kg/día

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Paciente a termino
Día 1

• Fluido: Dextrosa 10%

• Tasa hídrica: 60-80 cc/kg/dia
• No suplementación de Na o K

Dia 2-7

• Confirma la tolerancia a la infusión: Perdida de 5% de peso,

GU: 1-2 cc/kg/h, ionograma normal
• TH: 80-120 cc/kg/dia (hasta 160 cc/kg/dia).
• FM: 8-9 mg/kg/min
• Na: 2-4 mEq/L
• K: 1-2 mEq/L
• Iniciar alimentación enteral pronto!
Pacientes pretérminos
Día 1-3

• Reanimación hídrica  restar del total

• Fluido: dextrosa 5-7.5%
• 1.000-1.500 gr: 80-100 cc/kg/dia.
• <1.000 gr: 100-200 cc/kg/dia o 50-80 cc/kg/dia*
• Iniciar NPT en las primeras 24 horas.

Dia 3-7

• Modificaciones variables dependiendo estado de

hidratación.
• Vigilar SV, peso, diuresis.
• Suplementar electrolitos igual que en términos.
 Fase I o de transición

• oliguria en primeras horas de vida seguida de fase diurética con pérdida de sodio
y agua.
• Generalmente concluye al alcanzar la máxima pérdida de peso (10% del peso de
RN).
• Se recomienda un aumento gradual del aporte de líquidos, una monitorización
cuidadosa de electrolitos e iniciar suplementos de sodio, potasio y cloro en los
primeros 3-6 días de vida

Fase II o intermedia

• disminuyen la pérdida de agua por piel, diuresis y natriuresis.

• Ha concluido la contracción del espacio extracelular de la fase previa.
• Dura 5-15 días y se completa al recuperar el peso al nacimiento.
• Ganancia ponderal de 20 g/kg/día.

Fase III o de crecimiento estable

• Aumento de peso continuo (20 g/kg/día) con balance positivo de agua y sodio.

Koletzko B, Guidelines on Paediatric Parenterel Nutrition of the ESPGHAN and ESPEN, ESPR.
Fluids and Electrolytes. J Pediatr Gastroentrol Nutr 2005;41:S33-S38.
 Fase 1: Transición

1. Grandes pérdidas por evaporación transcutánea (3-5 días).

2. Pérdidas renales por exceso de agua y sal contenidas en el espacio extracelular.

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 Fase 2: Estabilización
 Mantener el peso al nacer durante aproximadamente 10-14 días.
 La ganancia de peso no es una prioridad

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 Fase 3: Crecimiento estable

 Tercera semana
 Objetivo: igualar velocidad de crecimiento intrauterino

R Sánchez-Consuegra, C Escorcia, D Peñaranda, LM Rivera. CCAP 9 (4), 45.2013

 ¿Cuándo restringir líquidos?

 Peso no disminuye o aumenta en los tres primeros días.

 Edema corporal con parámetros hemodinámicos normales.
 Na sérico < 130 mEq/l
 ICC, DAP, SIADH, IRA
 Volumen urinario > 4 ml/kg/hora, previa evaluación de uso
de diuréticos y descartando fase poliúrica de insuficiencia
renal.

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 ¿Cuándo aumentar de líquidos?

 Na sérico > = 147 mEq/L

 Descenso de peso corporal >15% o más del
3-4% /día
 Deshidratacion
 Diuresis < de 0,5 ml/kg/hora con densidad
alta después de descartar: DAP, EMH en su
fase aguda, tercer espacio.
 Defectos de pared abdominal
 Defectos cutáneos
 Fototerapia
 Enfermedad diarreica aguda.

R Sánchez-Consuegra, C Escorcia, D Peñaranda, LM Rivera. CCAP 9 (4), 45.2013

 ¿Que NO hacer?

 No furosemida rutinaria con transfusiones

 No dosis repetidas de furosemida en el niño oligúrico.
 En el niño no oligúrico, las dosis deben ser administradas a
intervalos de 24 horas : riesgo de ototoxicidad, nefritis intersticial y
persistencia del ductus.
 No restringir administración de líquidos en forma rutinaria aunque
haya datos de ductus persistente sin datos de sobrecarga

R Sánchez-Consuegra, C Escorcia, D Peñaranda, LM Rivera. CCAP 9 (4), 45.2013

TRASTORNOS
HIDROELECTROLITICOS
 SODIO

Principal catión extracelular.

135 y 145 mEq/l.

OSMp = 2 x [Na+] + [glucosa]/18 + [Urea]/3: 280 y 295 mosm/l.

No suplementar los primeros días: retarda las perdida fisiológica de agua (mala adaptación),
favorece la hipernatremia RNP (HIV)

No proveer 4-5 mEq/kg/d luego de 4-7 días puede predisponer a malos resultados del
neurodesarrollo en la segunda década de la vida

GAP. Garraham.2009
Compendio de Cuidados Neonatales. A Sola. Tomo 1. 2011
 HIPONATREMIA
< 135 mEq/L
Tardia:
aporte
Temprana:
clínicamente significativa < 130 mEq/l. inadecuado,
dilucional
perdida
renal.
Es factor de riesgo para sordera, paralisis
cerebral, hemorragia intracraneal.

Pseudohiponatremia: hiperlipidemia, hiperglucemia hiperproteinemia

Hipervolemia: ICC, sepsis, falla renal/hepática, EAN, indometacina.

Euvolemico: formulas diluidas, SIADH.

Hipovolemico: diuréticos, deficiencia de mineralocorticoides, cerebro perdedor de sal, diuresis

osmótica.
HIPONATREMIA
 HIPONATREMIA

CLINICA
• Hipoosmolaridad plasmática (cefaleas, náuseas, vómitos,
letargia, desorientación, disminución de los reflejos y
calambres musculares).
• Grave y de rápida instalación puede haber convulsiones,
coma, daño neurológico permanente o muerte.
• edema cerebral → compresión → hipertensión endocraneana
• Desmielinización osmótica (mielinolisis pontina): corrección
brusca de la hiponatremia, uno a varios días después,
cuadriplejía, parálisis pseudobulbar, convulsiones, coma y
eventual muerte.
HIPONATREMIA
Cloruro de sodio al 3% en dosis de 2 ml/kg EV 5-10min
SINTOMATICA

hiponatremia aguda con síntomas neurológicos severos

 cloruro de sodio al 3% en dosis de 2 ml/kg EV.
 El Cl Na al 3% se infunde en bolo EV en 5 a 10 minutos (máximo 100 ml)
 Se espera que el sodio sérico aumente 2 mEq/l con esta infusión; se pueden
repetir 1 o 2 infusiones más si los síntomas persisten a los 20 minutos.
 Suspender la infusión de bolos de Cl Na al 3% al desaparecer los síntomas
severos o si el sodio sérico aumenta 10 mEq/l en las primeras 5 horas

GAP. Garraham.2009
HIPONATREMIA
SINTOMATICA

hiponatremia con síntomas leves o asintomática

 El riesgo de mielinolisis cerebral puede reducirse significativamente al limitar la corrección a <15
mEq/L/24 h. (10-12 mEq/l de sodio por día)
 Na+ real <120 mEq/L hay que llevarlo al menos a 120-123 mEq/1 en 2-4 horas
 En corrección rápida Na+ deseado: limite 4-5 mEq/L más alto que el Na+ real

 Concentración de 0,5 mEq de Na+ por mililitro de la solución.

 Control natremia 30 a 60 mintos posterior.

Compendio de Cuidados Neonatales. A Sola. Tomo 1. 2011

 HIPONATREMIA
SINTOMATICA hiponatremia con síntomas leves o asintomática

2. Fórmula de Adrogué: el cambio del Na en mEq/l

1. Fórmula clásica: calcula los mEq de Na a infundir:
por cada litro de solución infundida

(Na+ deseado - Na+ real) x 0,8 (0,7 a 0,9) x peso Na en la solución - Na sérico / (agua corporal
corporal= mEq de Na+ a administrar. total +1)

GAP. Garraham.2009
Compendio de Cuidados Neonatales. A Sola. Tomo 1. 2011
HIPONATREMIA
ASINTOMATICA

POR DÉFICIT CORPORAL DE SODIO

 En 24 horas Evolución NORMAL de su curva de

 1/2 se puede administrar durante las
peso
primeras 6-8horas, dentro de la
solución endovenosa (calculada de (Na+ normal - Na+ real) x 0,8 (0,7 a 0,9) x peso
acuerdo con el balance hídrico). corporal= mEq de Na+ a administrar.
 Repetir la natremia y realizar los
cálculos nuevamente, hasta que el Descenso de peso exagerado
Na+ sérico alcance 135 ó 140 mEq/L.
 No debe omitirse el mantenimiento,  Agregar factor de corrección (140 x
que sería aproximadamente de 3
perdida excesiva de peso en kg)
mEq/kg/día= 5,1 mEq/día.

Compendio de Cuidados Neonatales. A Sola. Tomo 1. 2011

HIPONATREMIA
ASINTOMATICA

Exceso de agua corporal

POR EXCESO HÍDRICO

 Aumento de peso o falta de descenso (0,7 a 0,9) x peso e kg x (1- Na+ real/ Na normal) =
en los 3-4 días de vida litros de agua a remover
 En 24 horas
 remover el agua o a menos del
volumen urinario y las PI.
 Restriccion hídrica
 Diuréticos: Mayor depleción de sodio, Agua a eliminar = ACT presente – ACT normal donde:
indicado e gran exceso de agua. ACT presente = Na deseado x ACT normal / Na real
ACT normal = 0,6 x Peso ACT
 Siempre se aportará el Na+ de
mantenimiento como mínimo
 Control natremia 6 y 12 horas
posterior. Compendio de Cuidados Neonatales. A Sola. Tomo 1. 2011
HIPONATREMIA

Compendio de Cuidados Neonatales. A Sola. Tomo 1. 2011

 HIPERNATREMIA

Objetivos del manejo

> 150 meq/L

1. reemplazar
Causas: perdida de
agua libre, aporte
el agua libre.
excesivo
2. mantener el
Manifestaciones: balance de Na
perdida de peso,
taquicardia baja TA,
GU bajo.

Compendio de Cuidados Neonatales. A Sola. Tomo 1. 2011

 HIPERNATREMIA
hipertermia, taquipnea,
Hemorragia subdural,
debilidad muscular con
subaracnoidea o
CLINICA hiperexcitabilidad,
parenquimatosa por
decaimiento, letargia,
ruptura vascular, en
convulsiones, coma y
neonatos.
hasta muerte.

Raro: complicaciones
trombóticas, accidente
Al producir un aumento
cerebro-vascular,
de la OSMp, mielinolisis
trombosis de seno dural,
pontina.
trombosis periférica y
de las venas renales.
GAP. Garraham.2009
HIPERNATREMIA
ASINTOMATICA
 Rehidratar por VO con sales de OMS.
SINTOMATICA
 Con signos de shock: Tratar primero el shock con expansión con solución fisiológica y luego
continuar con el plan siguiente.
 Sin signos de shock: Tratar de aportar el déficit previo en 48 horas (50% en las primeras 24
hs y el restante 50% en las segundas 24 hs).
 el objetivo es disminuir lentamente el Na sérico como máximo 12 mEq/l en 24 horas, con
una tasa menor a 0,5 mEq/l por hora.

GAP. Garraham.2009
  Deficit de agua corporal

HIPERNATREMIA (0,7 a 0,9) x peso e kg x (Na+ real/ Na normal140-1) =

litros de agua a administrar

 el objetivo es reducir el Na+ no más de 10 mEq en las primeras 4-8 hs

 Administrar agua libre
 La fórmula estima el balance de agua que debe lograrse para que el Na+
vuelva a 140 mEq/L

Indica los mEq de N´+ que disminuyen con 1 litro de la

solucion.
Se puede comenzar con 70 a 80 mEq/l de Na y sin
potasio hasta obtener diuresis, luego se puede disminuir
a 40 a 50 mEq/l y agregar potasio
Compendio de Cuidados Neonatales. A Sola. Tomo 1. 2011
HIPERNATREMIA
 HIPERKALEMIA
Alteraciones
> 6,6 mEq/L en EKG 
urgencia.

Pseudohiperkalemia:
Arritmias (neonato 8-9mEq/L), hyperreflexia,
• muestra hemolizada, trombocitosis Ondas T altas, taquicardia supraventricular
(TSV), taquicardia ventricular y fibrilación
ventricular
Verdadera:

• Hiperkalemia no oligurica relacionada

con inmadurez, aporte aumentado,
hemolisis, necrosis tisular, injuria renal,
acidosis metabólica, DHT,
medicamentos, insuficiencia adrenal Compendio de Cuidados Neonatales. A Sola. Tomo 1. 2011
 HIPERKALEMIA

Corregir acidemia
• Insulina: 0.1-0.2 U/kg/h +
0.5 g/kg/h de DAD
• Salbutamol:
0.1-0.5mg/kg/dosis (min
2.5 mg) cada 2-6 horas.
• Bicarbonato: 1-2 mEq/kg
por 10-30 min
• Furosemida: 1 mg/kg
c/12 h
• Kayexalate 1g/kg/dosis
cada 6 horas
Gluconato de calcio 100-200
mg/kg/dosis IV en 10 min Redistribución de K
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 HIPOKALEMIA
Moderada:
Leve 3-3.5 Severa: <
2.5-3
meq/L 2.5 meq/L
meq/L

Causas:
• Bajo aporte  IV
• Perdidas GI: vómitos, diarrea
Depresión miocárdica, ondas t planas,
• Perdidas renales: diuréticos, ATB prolongación del intervalo QT hiporeflexia
• Migración transcelular: Insulina, alcalosis, hipotonía, hipoactividad, ileos
hipotermia, medicamentos.
• Endocrinopatias: HSC, hiperaldosteronismo
primario, Sx Cushing, hipertiroidismo
Compendio de Cuidados Neonatales. A Sola. Tomo 1. 2011
 HIPOKALEMIA

Emergencia (<2.5 meq/L + alteración EKG)

• 0.5-1 meq/k/dosis IV en 1 hora + monitorización

Medidas generales:

• Incrementa aporte: 1-2 meq/L IV

• Aporte oral: 2-3 meq/k/d en 3-4 dosis (KCL).
• Corrige alcalosis e hipomagnesemia.
• Monitorización c/4-6 h
• No se recomienda corrección rápida: riesgo de arritmia
• No administrar calcio

Compendio de Cuidados Neonatales. A Sola. Tomo 1. 2011

 TRASTORNOS DEL
• suele ser asintomàtica
CALCIO
• Temblores, Hipocalcemia Hipercalcemia
convulsiones,
hipertonia e
hiperactividad, vómito
Ca iónico < 3.5
Ca ionico > 5
mg/dl(<0,9
mg/dl
mMol/lt)
calcio serico
< 6.5 mg/dl:
usar Ca serico < 7 Ca serico > 11
gluconato de mg/dl mg/dl
calcio 10% 1-
4 cc/kg/dia
(100-400
mg/kg/dia ) Temprana (3 días): asfixia, hijo de diabética, RCIu
10 min Tardia (> 1 sem): hipoparatiroidismo, baja Vit D.
Compendio de Cuidados Neonatales. A Sola. Tomo 1. 2011
 HIPOGLICEMIA
Definiciones Hipoglicemia neonatal
 34-36.6 semanas ó termino + PEG/ GEG/ hijo - Antes de las 72 horas: menos
de diabética.
de 40 mg/dl.
 Sintomático: < 40 mg/dl - Luego de las 72 horas: menos
 Asintomático 4 h: < 40 mg/dL
de 60 mg/dl.
 Asintomático 4-24 h: < 45 mg/dL
 < 34 semanas: <45 mg/dL
 Neonatos con hiperinsulinemia: < 60mg/dL

Gomella TL, Cunningham MD. Hipoglicemia. Capítulo 55, p. 276 en: Neonatologìa, 6ª edición. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 2011
 HIPOGLICEMIA

Evaluación:
 ¿Es la hipoglicemia real?
 ¿Cuál es el flujo metabolico?
 Ver factores de riesgo: RCIU, PEG, GEG, hipotermia, hipoxia,
postexanguinotransfusion, policitemia, sepsis
 Evaluación clínica: cianosis, pobre alimentación, letargia, convulsiones,
tremor, taquipnea, irritabilidad.
 HIPOGLICEMIA
flujo
7 días > 12
mg/kg
/min

Hipoglicemia transitoria Hipoglicemia persistente

• Infiltración de DAD IV • Hipersinsulinismo: congénito,
• Retraso en la alimentación tumores,sindromica, síndrome de
• Cateter umbilical cerca A. celiaca resistenci insulinica, defectos
• PEG, GEG, RCIU, H/ de diabética congénitos de glicosilasion
• • Trastornos endocrinos: deficiencia de
Posmaduros/prematuros
• GH, insuficiencia adrenal,
Shock, sepsis hipopitouitarismo congenito,
• Asfixia malformaciones de linea media del SNC
• Hipotermia/hipertermia • Errores innatos del metabolismo:
• Policitemia carbohidratos, acidos grasos,
• Enfermedad cardiaca congénita aminoácidos, acidurias organicas.
• idiopática • Sindrome de deficiencia del transporte
de glucosa

Gomella TL, Cunningham MD. Hipoglicemia. Capítulo 55, p. 276 en: Neonatologìa, 6ª edición. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 2011
HIPOGLICEMIA

Aumentos graduales de a 2
mg/Kg/minuto
 HIPERGLICEMIA
Mas frecuente en pretérminos
 2% > 2000 gr
 45% < 1000 gr
 80% < 750 gr
Definición:
 Pretermino: >150 mg/dL
 Termino: >125 mg/dL
 Sin importar la edad gestacional o postmenstrual.
 >120-125 en sangre total o >140-145 mg/dL en plasma.
 HIPERGLICEMIA
Evaluación
 Factores de riesgo: < 37 sem, < 72 h, < 2.500 gr, hipoxia, infección, SDR.
 ¿flujo metabolico del paciente?
 ¿Esta estresado?
 Medicamentos  esterioides, metilxantilnas, inotrópicos.
Diagnostico diferencial
 Hiperglicemia facticia (muestra).
 Galactosemia (glucometria)
 Sepsis (baja insulina)
 Hipoxia (aumento gluconeogénesis)
 estrés (aumento del cortisol)
 Formula hiperosmolar
 Diabetes neonatal/permanente.
 HIPERGLICEMIA

Paraclínicos: Manejo:

• Glucosa • Observación
• Urianalisis • Restricción de glucosa
• Hemograma • Insulina (si > 180-250 mg/dl) 0,01
• Cultivos U/kg/h.
• • Tratar la causa.
gases arteriales
• • Disminuye o suspende
insulina, péptido C
• medicación.
cetonas
• Monitorizar cada 6 horas.

R Sánchez-Consuegra, C Escorcia, D Peñaranda, LM Rivera. CCAP 9 (4), 45.2013

GRACIAS