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Cuidados de enfermería pre y posoperatorio en pacientes

con trauma de tórax

Docente

Grimalia Pitre

Esp. En docencia universitaria

Magister en pedagogía.

Universidad popular del cesar

Programa de enfermería
Asignatura medico quirúrgica
2022

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Cuidados de enfermería pre y posoperatorio en pacientes con

trauma de tórax

Jesus abuchaibe rincones

Wendy paola oviedo meza

Sadrianis nuñes mercado

Veronica peñaloza altamiranza

Katerin rodriguez muñoz

Lauren vanessa rodríguez cárdenas

Universidad popular del cesar

Programa de enfermería

Asignatura medico quirúrgica

27 de septiembre de 2022

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Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................
Objetivo general.........................................................................................................................
Objetivos específicos.........................................................................................................................
Tórax..................................................................................................................................................
Caja torácica.......................................................................................................................................
Costillas, cartílagos costales y espacios intercostales.........................................................................
Irrigación e inervación de la pared torácica........................................................................................
Tráquea............................................................................................................................................10
Pulmones..........................................................................................................................................12
Bronquios.........................................................................................................................................13
Alveolos...........................................................................................................................................14
Irrigación pulmonar..........................................................................................................................15
Funciones del aparato respiratorio....................................................................................................15
Distensibilidad.................................................................................................................................16
Intercambio de gases........................................................................................................................17
Corazón............................................................................................................................................18
Cavidades del corazón......................................................................................................................18
Capas de la pared cardíaca...............................................................................................................19
Mediastino........................................................................................................................................21
Diafragma........................................................................................................................................22
Esófago............................................................................................................................................23
Trauma de tórax...............................................................................................................................24
Etiología...........................................................................................................................................24
Epidemiologia..................................................................................................................................24
Fisiopatología...................................................................................................................................25
Clasificación general........................................................................................................................25
Lesiones específicas de trauma de tórax...........................................................................................26
Fracturas esternales y costales..........................................................................................................28
Tórax inestable.................................................................................................................................30
Lesiones pleuropulmonares..............................................................................................................32
Neumotórax......................................................................................................................................32

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Contusión pulmonar.........................................................................................................................40
Lesiones cardiovasculares................................................................................................................41
Ayudas diagnosticas.........................................................................................................................47
 Pleurodesis...............................................................................................................................47
 Radiografía de tórax:................................................................................................................47
 Broncoscopía:...........................................................................................................................48
 Toracoscopía:...........................................................................................................................50
 Toracocentesis..........................................................................................................................51
 Pleurostomia.............................................................................................................................51
 Pericardiocentesis.....................................................................................................................51
Toracotomía.....................................................................................................................................52
Drenaje torácico...............................................................................................................................55
Caso clínico......................................................................................................................................60
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA........................................................................63
Conclusión.......................................................................................................................................66
Bibliografía......................................................................................................................................67

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Introducción.
El trauma de tórax se define como la alteración de la integridad de la pared

torácica y los órganos adyacentes que puede ser causada por lesiones traumáticas ya sean

contusas o penetrantes.

Se debe evaluar todos los factores que determinan la lesión, por ejemplo, cómo se

causó, en qué sitio se causó, nivel del impacto o daño generado y así definir un correcto

manejo terapéutico y cuidados de enfermería en busca de restablecer el estado de salud

del paciente.

Este tipo de trauma es uno de los que desemboca fácilmente en una muerte del

paciente por el no correcto manejo, por ello es importante actuar a tiempo, su mortalidad

solo es superada por un trauma craneoencefálico, además sus diversas complicaciones

están relacionadas con otras lesiones que ésta misma provoca, por ejemplo un shock.

En el qué hacer de nosotros como personal de la salud la relevancia de la presente

investigación radica en desarrollar un pensamiento crítico, para brindar un cuidado

oportuno y sustentado científicamente, con la finalidad de disminuir las complicaciones

que se puedan presentar ante un mal manejo del trauma de tórax. De igual manera servirá

como un aporte que contribuirá a una reevaluación de los cuidados de Enfermería

estandarizados ante dicha patología.

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Objetivos.

Objetivo general.
Exponer la temática de traumatismo torácico a través de una revisión bibliográfica

y una recopilación de información científica para que los estudiantes de la asignatura de

Médico Quirúrgica obtengan conocimientos para su formación académica.

Objetivos específicos.

 Definir trauma de tórax y sus clasificaciones

 Establecer la morfofisiología de los procesos normales que ocurren

de la región torácica y sus órganos.

 Describir cada una de las lesiones específicas que se pueden dar

por un trauma de tórax

 Enunciar las ayudas para diagnosticar el trauma torácico

 Formular los cuidados de enfermería en respuesta a un caso clínico

hipotético

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Anatomofisiologia del trauma torácico.

Tórax.

El tórax es la parte del cuerpo situada entre el cuello y el abdomen.

El tórax incluye los órganos principales de los sistemas respiratorio y

cardiovascular.

Funciones.

 Respiración: El tórax no sólo contiene los pulmones, sino que

también proporciona la maquinaria necesaria, el diafragma, pared torácica y las

costillas, para una movilización efectiva de aire hacia dentro y fuera de los

pulmones.

 Protección de órganos vitales: El tórax alberga y protege el

corazón, los pulmones y los grandes vasos. Debido a la forma en cúpula del

diafragma, la pared torácica también ofrece protección a algunas de las vísceras

abdominales importantes.

 Conducción: El mediastino funciona como un conducto para las

estructuras que atraviesan completamente el tórax de una región de cuerpo a otra

y para las estructuras que conectan los órganos del tórax con otras regiones del

cuerpo.

Caja torácica.

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El esqueleto torácico tiene forma de una jaula abovedada. La caja torácica

(parrilla costal), con sus barras horizontales formadas por las costillas y los cartílagos

costales, está sostenida también por el esternón y las vértebras torácicas, verticales.

Además, el suelo de la cavidad torácica (diafragma torácico) está profundamente

invaginado inferiormente (es decir, empujado hacia arriba) por las vísceras de la cavidad

abdominal.

La cavidad torácica está dividida en tres grandes espacios: el compartimento

central o mediastino que aloja las vísceras torácicas excepto los pulmones y, a cada lado,

las cavidades pulmonares derecha e izquierda que alojan los pulmones.

Costillas, cartílagos costales y espacios intercostales

Las costillas son huesos planos y curvos que constituyen la mayor parte de la caja

torácica. Son especialmente ligeras en cuanto a su peso, y muy elásticas. Cada costilla

posee un interior esponjoso que contiene la médula ósea (tejido hematopoyético),

productora de células sanguíneas. Hay tres tipos de costillas que pueden clasificarse

como típicas o atípicas:

1. Las costillas verdaderas (vertebrocostales, 1. a -7. a costillas) se

unen directamente al esternón mediante sus propios cartílagos costales.

2. Las costillas falsas (vertebrocondrales, las costillas 8. a , 9. a y

normalmente la 10. a ) tienen cartílagos que se unen al de la costilla

inmediatamente superior a ella; de este modo, su conexión con el esternón es

indirecta.

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3. Las costillas flotantes (libres, costillas 11. a , 12. a y a veces la 10.

a ) tienen cartílagos rudimentarios que nunca conectan, ni directa ni

indirectamente, con el esternón; por el contrario, terminan en la musculatura

posterior del abdomen.

Imagen 1: Esqueleto del tórax

Fuente: Moore Anatomía con Orientación Clínica, 2013. Pág. 155

Irrigación e inervación de la pared torácica.

La disposición de los vasos y nervios de la pared torácica son un reflejo de la

organización segmentaria de ésta. Las arterias de la pared tienen dos orígenes:

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 La aorta torácica, que se encuentra en el mediastino posterior.

 Un par de vasos, las arterias torácicas internas, que discurren a lo

largo de la parte profunda de la pared torácica anterior a cada lado del esternón.

Imagen 2: Distribución neurovascular de la pared torácica

Fuente: Gray Anatomía Para Estudiantes, 2015. Pag 134

Tráquea.

La tráquea o tubo de aire, se compone de músculo liso con anillos de cartílago en

forma de C a términos regulares. Los anillos cartilaginosos están incompletos en la

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superficie posterior y confieren firmeza a la pared de la tráquea, lo cual evita que se

colapse. La tráquea sirve como un conducto entre la laringe y los bronquios.

Imagen 4: Tráquea

Fuente: Gray Anatomía Para Estudiantes, 2015. Pag 147

Esternón.

Esternón adulto consiste en tres elementos principales: el manubrio del esternón

ancho, en posición superior, el cuerpo estrecho y orientado longitudinalmente, y la

pequeña apófisis xifoides en posición inferior. En adolescentes y adultos jóvenes, las tres

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 12

partes están unidas mediante articulaciones cartilaginosas (sincondrosis), que se osifican

durante la edad adulta media o tardía.

Imagen 5: Esternón

Fuente: Gray Anatomía Para Estudiantes, 2015. Pag 147

Pulmones.

Los pulmones son estructuras pares elásticas encerradas en la caja torácica, que es

una cámara hermética al aire con paredes distensibles. La ventilación requiere el

movimiento de las paredes de la caja torácica y de su suelo, el diafragma. El efecto de

estos movimientos es para incrementar y disminuir de forma alternada la capacidad del

tórax. Cuando la capacidad del tórax aumenta, el aire entra a través de la tráquea

12
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(inspiración) debido al descenso de presión dentro 12 del tórax y los pulmones se inflan.

Cuando la pared torácica y el diafragma regresan a sus posiciones previas (espiración) los

pulmones se retraen y obligan al aire a salir a través de los bronquios y la tráquea.

Imagen 6: Pulmones

Bronquios.

Los bronquios principales tienen anillos cartilaginosos incompletos y están

cubiertos por epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado. En el punto donde la tráquea

se divide en los bronquios principalles derecho e izquierdo, se identifica una cresta

interna llamada carina (quilla), formada por una proyección posterior e inferior del último

cartílago traqueal.

Los bronquiolos respiratorios, que son considerados los conductos

transicionales de paso entre las vías aéreas de conducción y las vías aéreas de intercambio

13
 14

gaseoso. Los bronquiolos respiratorios conducen entonces al interior de los conductos y

los sacos alveolares y después a los alveolos. El intercambio de oxígeno y dióxido de

carbono tiene lugar en los alveolos.

Imagen 7: Arbol Bronquial

Fuente: Principios de Anatomía y Fisiología Tortora, 2006. Pag 928

Alveolos.

Un alvéolo es una evaginación con forma de divertículo revestida por epitelio

pavimentoso simple y sostenida por una membrana basal elástica delgada.

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Imagen 8: Alveolos y sacos alveolares

Fuente: Principios de Anatomía y Fisiología Tortora, 2006. Pag 932

Irrigación pulmonar

Los pulmones reciben sangre mediante dos grupos de arterias: las arterias

pulmonares y las arterias bronquiales.

Imagen 9: Circulación pulmonar

Fuente: Smart Servier Medical Art, con licencia Licencia Creative Commons

Atribución 3.0 Unported

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Funciones del aparato respiratorio.

 Transporte de oxígeno: El suministro de oxígeno a las células y la

remoción de dióxido de carbono de las mismas tiene lugar en la sangre circulante.

Las células están en íntimo contacto con los capilares, cuyas delgadas paredes

permiten el paso o intercambio fácil entre oxígeno y dióxido de carbono. El

oxígeno se difunde desde los capilares a través de la pared capilar al líquido

intersticial. En este punto se difunde a los tejidos a través de la membrana de las

células, donde las mitocondrias lo usan para la respiración celular. El movimiento

del dióxido de carbono ocurre por difusión en la dirección opuesta -de la célula a

la sangre.

 Ventilación: Durante la inspiración, el aire fluye del medio

ambiente al interior de la tráquea, los bronquios, los bronquiolos y los alveolos.

En la espiración, el gas alveolar transita por la misma ruta, pero en sentido

opuesto. Los factores físicos que gobiernan el flujo de aire hacia dentro y fuera de

los pulmones se conocen en conjunto como la mecánica de la ventilación e

incluyen variaciones de la presión del aire, la resistencia al flujo de aire y la

distensibilidad del pulmón.

Distensibilidad.
La distensibilidad es la elasticidad y la expansibilidad de los pulmones y las

estructuras torácicas. La distensibilidad le permite al pulmón aumentar de volumen

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cuando la diferencia de presión entre la atmósfera y la cavidad torácica (gradiente de

presión) causa que el aire fluya al interior. La distensibilidad se eleva o incrementa si los

pulmones pierden su elasticidad y el tórax se sobredistiende (p. ej., en el enfisema).

Ocurre distensibilidad baja o disminuida si los pulmones y el tórax están rígidos». Las

condiciones relacionadas con la distensibilidad disminuida incluyen obesidad mórbida,

neumotórax, 18 hemotórax, derrame pleural, edema pulmonar, atelectasia, fibrosis

pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Volúmenes y capacidades del pulmón

La función pulmonar, que refleja la mecánica de la ventilación, se concibe en

términos de volúmenes y capacidades pulmonares. Los volúmenes pulmonares se

clasifican como volumen de aire corriente, volumen de reserva inspiratoria, volumen de

reserva espiratoria y volumen residual. La capacidad pulmonar se valora en términos de

capacidad vital, capacidad inspiratoria, capacidad funcional residual y capacidad

pulmonar total.

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Imagen 10: Volúmenes pulmonares

Fuente: Enfermería Medicoquirurgica. pág. 491

Intercambio de gases

Transporte de dióxido de carbono:

Al mismo tiempo que el oxígeno se difunde de la sangre al interior de los tejidos,

el dióxido de carbono se difunde de las células tisulares a la sangre y es transportado a los

pulmones para su excreción.

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Corazón

Cavidades del corazón

El corazón tiene cuatro cavidades: atrios (aurículas) derecho e izquierdo y

ventrículos derecho e izquierdo. Los atrios son las cavidades receptoras que bombean

sangre hacia los ventrículos (las cavidades de eyección). Las acciones sincrónicas de

bombeo de las dos bombas atrio ventriculares (AV) (cavidades derechas e izquierdas)

constituyen el ciclo cardíaco. El ciclo empieza con un período de elongación y llenado

ventricular (diástole) y finaliza con un período de acortamiento y vaciado ventricular

(sístole).

Imagen 12: cavidades del corazón

Fuente: Principios de Anatomía y Fisiología Tortora, 2006. Pág. 796

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Capas de la pared cardíaca.

Pericardio

Es una membrana que rodea y protege el corazón; lo mantiene en su posición en

el mediastino y, a la vez, otorga suficiente libertad de movimientos para la contracción

rápida y vigorosa. El pericardio se divide en dos partes principales:

El pericardio fibroso es más superficial y está compuesto por tejido conectivo

denso, irregular, poco elástico y resistente. El pericardio fibroso evita el estiramiento

excesivo del corazón, provee protección y sujeta el corazón al mediastino. El pericardio

fibroso, está parcialmente fusionado con el tendón central del diafragma y, por lo tanto,

cuando éste se mueve, en el caso de una respiración profunda, facilita el flujo de la sangre

en el corazón.

El pericardio seroso es más profundo, más delgado y delicado, y forma una

doble capa alrededor del corazón. La capa parietal externa del pericardio seroso se

fusiona con el pericardio fibroso. La capa visceral interna, también denominada

epicardio, es una de las capas de la pared cardíaca y se adhiere fuertemente a la superficie

del corazón.

Miocardio.

Tejido muscular cardíaco, confiere volumen al corazón y es responsable de la

acción de bombeo. Las fibras del músculo cardíaco están organizadas en haces que se

dirigen en sentido diagonal alrededor del corazón y generan la poderosa acción de

bombeo. Aunque es estriado como el músculo esquelético, recuerde que el músculo

cardíaco es involuntario como el músculo liso.

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 21

Endocardio.

es una fina capa de endotelio que se encuentra sobre una capa delgada de tejido

conectivo. Formando una pared lisa, tapiza las cámaras cardíacas y recubre las válvulas

cardíacas. El endotelio minimiza la superficie de fricción cuando la sangre pasa por el

corazón y se continúa con el endotelio de los grandes vasos que llegan y salen del

corazón.

Imagen 14: capas de la pared cardíaca

Fuente: Principios de Anatomía y Fisiología Tortora, 2006. Pág. 793

Mediastino.
Es la zona central amplia que separa las dos cavidades pleurales situadas

lateralmente. Se extiende: desde el esternón hasta los cuerpos vertebrales y desde la

abertura torácica superior hasta el diafragma. El mediastino sirve como vía de paso a

estructuras tales como el esófago, el conducto torácico y a diversos componentes del

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sistema nervioso cuando atraviesan el tórax en su camino hacia el abdomen. A su vez se

subdivide en regiones más pequeñas:

 Mediastino superior.

 Mediastino inferior.

 Mediastino medio.

Imagen 15: Mediastino

Fuente: Gray Anatomía Para Estudiantes, 2015. Pág. 201

Diafragma.
Es el principal músculo de la inspiración que sella la abertura torácica inferior y

separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal.

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Imagen 16: Diafragma

Fuente: Gray Anatomía Para Estudiantes, 2015. Pág. 148

Esófago.

El esófago es un tubo muscular colapsable, de alrededor de 25 cm de longitud,

situado por detrás de la tráquea, que transporta el alimento desde la faringe hasta el

estómago. El esófago presenta normalmente tres estrechamientos, provocados por la

presión ejercida por estructuras adyacentes:

 Estrechamiento cervical (esfinter esofagico superior)

En el inicio en la unión faringoesofágica aprox15 cm de los incisivos, provocado por el

músculo cricotaringeo

 Estrechamiento torácico (broncoáortico)

Provocado por el cruce del arco de la aorta (22,5 cm de los incisivos) y por el cruce

bronquio principal izquierdo (27,5 cm de los incisivos)

 Estrechamiento diafragmático

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Donde pasa por el hiato esofágico de diafragma (40 cm de los incisivos)

Imagen 17: Esqueleto del esófago

Fuente: Moore Anatomía con Orientación Clínica, 2013. Pág. 377

Trauma de tórax.
Definición

Es una lesión a nivel de tórax causada por un gran impacto, heridas penetrantes,

fuerzas aplastantes de gran magnitud u ondas expansivas que a menudo se presentan

acompañados de múltiples lesiones sistémicas o en solitario.

Etiología

El agente causal del traumatismo torácico puede ser extremadamente variable:

contusiones por objetos romos, por caídas, por compresiones, por onda expansiva (aérea

y líquida), movimientos bruscos y exagerados, lesiones por arma blanca, por arma de

fuego, por metralla, etc. Como es natural, la intensidad de la lesión no dependerá

exclusivamente del agente que la origina sino también de la velocidad del trauma,

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 25

posición del sujeto al recibirlo, fase de la respiración en que se encuentre, grado de

fortaleza de la pared torácica, etcétera.

Epidemiologia

Los TT tienen asociada una mortalidad aproximada del 10%, en muchos casos

una vez el paciente ha ingresado en el hospital. En Estados Unidos, se calcula que los

traumatismos provocan alrededor de 100.000 muertes al año, de las cuales, los TT

cerrados son directamente responsables en el 20-25% y en otro 50% contribuyen de

forma importante. En la Unión Europea, los traumatismos son el principal problema de

salud pública, con una mortalidad de 250.000 casos por año. Los traumatismos torácicos

son los responsables de más del 30% de esas muertes, directa o indirectamente. En la

mayoría de las ocasiones, medidas sencillas de diagnóstico y tratamiento pueden prevenir

situaciones de extrema gravedad e incluso el fallecimiento de los pacientes.

Fisiopatología

Desde un punto de vista general podemos decir que la hipoxia tisular, la hipercapnia y la

acidosis complican frecuentemente el trauma torácico. La hipoxia es resultante de

factores múltiples que se entrelazan como la hipovolemia (hemorragias), trastornos de

ventilación/perfusión (contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar, etc...) y/o

cambios en el equilibrio de las presiones intratorácicas (neumotórax a tensión, abierto, o

tórax inestable) La hipercapnia implica hipoventilación asociada a una ventilacion

alterada o ineficaz provocada por trastornos de la presión intratorácica o disminución del

nivel de conciencia. Desde un punto de vista práctico debemos tener en cuenta que la

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 26

hipoxemia aguda es realmente el trastorno más peligroso y letal que complica al trauma

torácico grave y debe de ser tratado de forma inmediata

 La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se define como hipoxemia grave

(PaO2 < 60 mm Hg) sin hipercapnia. Es causada por un cortocircuito

intrapulmonar de sangre, lo que provoca un desequilibrio ventilación-perfusión

(V/Q) debido al llenado o al colapso del espacio aéreo (p. ej., edema pulmonar

cardiogénico o no cardiogénico, neumonía, hemorragia pulmonar) o posiblemente

enfermedad de las vías aéreas (p. ej., veces asma, EPOC); o por un cortocircuito

intracardíaco de sangre de la circulación derecha a la izquierda. Los hallazgos

incluyen disnea y taquipnea. El diagnóstico se realiza mediante la medición de

gases en sangre arterial y radiografía de tórax. El tratamiento casi siempre

requiere ventilación mecánica

 La hipercapnia se produce cuando la ventilación alveolar se reduce o no logra

aumentar adecuadamente en respuesta a una elevación de la producción de CO2.

La reducción de la ventilación alveolar se debe a una disminución de la

ventilación minuto o un aumento en la ventilación del espacio muerto sin un

aumento compensatorio apropiado de la ventilación minuto

 La acidosis puede ser respiratoria o metabólica (causada por la hipoperfusión

tisular asociada al shock).

¿Qué son los ácidos respiratorios?

26
 27

La acidosis respiratoria es el aumento primario de la presión parcial de dióxido de

carbono (Pco2) con incremento compensador de la concentración de bicarbonato (HCO3−)

o sin este mecanismo compensador; el pH suele ser bajo, pero puede aproximarse a un

valor normal. La causa es una disminución de la frecuencia respiratoria y/o el volumen

(hipoventilación), en forma típica debido a un trastorno en el sistema nervioso central, los

pulmones o iatrogénico. La acidosis respiratoria puede ser aguda o crónica

Signos y síntomas

Causa cefalea, confusión, ansiedad, somnolencia, estupor temblores, contracciones

mioclónicas y asterixis.

Fisiopatología

La acidosis respiratoria se produce cuando la presión parcial de dióxido de carbono

(pCO2, también PaCO2) en la sangre arterial expresa la eficacia de la ventilación alveolar,

dada la gran capacidad de difusión de este gas. Es un buen indicador de la función

respiratoria y refleja la cantidad de ácido en la sangre (sin contar el ácido láctico). es

elevada.

Causas de acidosis respiratoria:

 Ventilación alveolar (VA):

 Frecuencia respiratoria

 Volumen tidal

 Espacio muerto

 Severa de la capacidad de difusión pulmonar

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 28

 Desajuste severo de ventilación–perfusión

 Estas afecciones pueden ocurrir debido a anomalías en la vía respiratoria que

afectan a la eliminación de CO2:

 Sistema nervioso central (SNC)

 Sistema nervioso periférico

 Músculos respiratorios y pared torácica

 Vía aérea superior

 Pulmones

Clasificación general

Los traumatismos de tórax se clasifican en:

 Traumatismos cerrados, cuando no hay disrupción de la pleura parietal o

bien ella no tiene comunicación con el exterior. Por otra parte, los traumatismos de tórax

pueden estar complicados o no, según si presentan ocupación pleural o daño de

estructuras internas (pulmón, vasos o estructuras mediastínicas).

 Traumatismos abiertos, cuando hay disrupción de la pleura parietal con

comunicación transitoria o permanente con el exterior.

Lesiones específicas de trauma de tórax

Lesiones de la pared torácica

Son lesiones que amenazan la vida y requieren tratamiento inmediato

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 29

Contusos: resultan de la comprensión repentina o de la presión positiva infligida

sobre la pared torácica. Son los más comunes pero difíciles de identificar por la extensión

de la lesión o por que los síntomas pueden ser generalizados. Ejemplos: choques en

vehículos computarizados, caídas o choques en bicicletas.

Penetrante: ocurre cuando un objeto extraño penetra en la cavidad torácica.

Heridas por arma de fuego y apuñalamientos.

Fisiopatología

Las lesiones de tórax resultan en una o más de las siguientes patologías:

Hipoxemia, hipovolemia, insuficiencia cardiaca, las cuales conducen a una ventilación y

perfusión deficiente, produciendo insuficiencia respiratoria aguda, choque hipovolémico

y muerte

Valoración y hallazgos diagnósticos

Es importante valorar al paciente de inmediato para determinar

 Momento en que ocurrió la lesión

 Mecanismo de la lesión

 Estado de la conciencia

 Lesiones especificas

 Pérdida de sangre estimada

 Uso reciente de fármacos y alcohol

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 Tratamiento prehospitalario

La valoración inicial de las lesiones torácicas incluye examinar al paciente para

buscar obstrucciones de las vías respiratorias, neumotórax por tensión, neumotórax

abierto, hemitórax masivo, tórax inestable y taponamiento cardiaco.

Valoración secundaria debe incluir neumotórax simple, hemitórax, contusión

pulmonar, rotura aortica traumática, interrupción traqueobronquial, perforación

esofágica, lesión diafragmática traumática y heridas penetrantes al mediastino.

Tratamiento

Consiste en valorar la condición del paciente e iniciar la reanimación enérgica. Se

establece una vía respiratoria con apoyo de oxígeno o para apoyo ventilatorio, se

reestablece el volumen de líquidos, restauración de la presión intrapleural negativa y el

drenaje de líquido y sangres intrapleurales, según la situación y el tipo de lesión se realiza

tapado de orificios en el tórax y drenaje o eliminación de aire o líquido.

Imagen 18: Lesiones de la pared torácica

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Tomada de :
https://i0.wp.com/drjuancarlossuarez.com/wp-content/uploads/2014/07/traumatismo-de-
torax.jpg

Fracturas esternales y costales.

Fracturas Esternales: comunes en los choches en vehículos motorizados con un

golpe directo al externo por efecto del volante, frecuente en mujeres, personas mayores

de 50 años y quienes utilizan dispositivos de restricción en los hombros.

Fracturas costales: son las más frecuentes en traumatismo torácico, la mayoría

son benignas y se tratan de forma conservadora. Las fracturas de las 3 primeras costillas

son raras, pero de alta mortalidad, asociados con laceración de la arteria o vena subclavia.

Las fracturas más frecuentes son de la quinta a la novena costilla, relacionadas con

lesiones en el bazo y en el hígado

Manifestaciones clínicas

Fracturas esternales: dolor torácico anterior, sensibilidad superior, equimosis,

crepitación, hinchazón y deformidad potencial dentro de la deformidad torácica

Fracturas costales: dolor intenso, sensibilidad en el sitio y espasmo muscular

sobre el área de la fractura, que se agrava al toser, respirar profundamente y moverse. El

individuo tiende a respirar de forma superficial lo que a largo plazo puede resultar en

insuficiencia respiratoria

Valoración y hallazgos diagnósticos

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 32

Este tipo de fracturas debe ser valorado con detalle para detectar lesiones

subyacentes. Entre los estudios se incluye radiografía torácica, placas del área específica,

electrocardiograma, oximetría del pulso continua y gasometría arterial

Diagnostico

Está dirigido a controlar el dolor, evitar la actividad excesiva y tratar cualquier

lesión asociada. Algunas alternativas incluyen bloqueo de los nervios intercostales y hielo

sobre el sitio de la fractura, una férula torácica disminuye el dolor al movimiento. El

dolor puede controlarse con analgesia epidural, analgesia controlada o con analgésicos no

opioides. Vigilancia constante para observar signos y síntomas de las lesiones asociadas

Imagen 19: Fracturas esternales y costales

Tomada de: https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?

q=tbn:ANd9GcQI8iBEK7stJMFVWu-
BssuQAdcNf5qChu7FfXXh8RgiJTGQEarOmoMbqlG-AvSJoTH4yxE&usqp=CAU

Tórax inestable.

Es provocado por un segmento de la pared torácica que flota libremente a causa

de fracturas costales múltiples, también puede resultar debido a la fractura combinada de

las costillas y los cartílagos costales o el esternón. Provocando que la pared torácica

pierda estabilidad y hay afección respiratoria subsiguiente

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Fisiopatología

El tórax inestable es acompañado a menudo por la retención de secreciones en las

vías respiratorias y la atelectasia.

En la inspiración: la parte desprendida del segmento de costilla es arrastrado

hacia dentro, reduciendo la cantidad de aire que se lleva a los pulmones

En la espiración: como la presión intratorácica es superior a la atmosférica, el

segmento inestable protruye, lo que disminuye la capacidad espiratoria del paciente.

El mediastino vuelve al lado afectado

Esto ocasiona aumento del espacio muerto, reducción de la ventilación alveolar y

disminución de la adaptabilidad pulmonar. A menudo le siguen hipotensión, perfusión

hística inadecuada y acidosis metabólica a medida que el movimiento paradójico del

mediastino disminuye el gasto cardiaco

Tratamiento

El tratamiento suele ser de sostén, incluye proporcionar apoyo ventilatorio,

eliminar secreciones de los pulmones y controlar el dolor.

El tratamiento específico depende del grado de difusión respiratoria. Aliviar el

dolor mediante el bloqueo de los nervios intercostales, bloqueo torácico epidural alto o

uso cauteloso de opioides intravenosos.

En lesiones torácicas inestables leves o moderadas, la contusión pulmonar

subyacente se trata mediante vigilancia del consumo líquido.

33
 34

Cuando se encuentra una lesión torácica inestable de gravedad, se utilizan

intubación endotraqueal y ventilación mecánica para apoyar la pared torácica y para

corregir anomalías en el intercambio gaseoso

En circunstancias raras, para estabilizar el segmento inestable con mayor rapidez

puede requerirse cirugía. El éxito del tratamiento radica en calmar el dolor.

Imagen 20: Tórax inestable

Tomada de: https://cdn.lecturio.com/assets/Lecturio_5243_Flail-chest.png

Lesiones pleuropulmonares

Neumotórax.
El neumotórax es la condición de llenar el espacio pleural con aire. El aire puede

entrar en la cavidad pleural desde afuera o por la fuga de aire de los pulmones. En ambos

casos, la cavidad pleural obliga al aire a llenar los pulmones para escapar y provocar el

34
 35

colapso pulmonar. Si la presión aumenta progresivamente hasta tal punto que la vena

cava se comprime, entonces la condición se conoce como neumotórax a tensión. Cuando

el aire ingresa a la cavidad pleural por la herida abierta y la pared torácica se rompe, se

conoce como neumotórax abierto y cuando el aire está presente en la cavidad pleural,

pero la pared torácica está intacta, la condición se conoce como neumotórax cerrado.

Neumotórax abierto.

Se produce un neumotórax abierto cuando el aire se acumula entre la pared

torácica y el pulmón como consecuencia de una herida torácica abierta u otro defecto

físico. Cuanto más grande es la abertura, mayor es el grado de colapso pulmonar y la

dificultad para respirar.

Cuando las personas con una abertura no sellada en la pared torácica inhalan, la

presión negativa generada por la inhalación succiona aire al espacio situado entre el

pulmón y la pared torácica (espacio pleural) procedente de dos fuentes diferentes a la vez,

la tráquea y la abertura de entrada de la pared torácica. El flujo de aire a través de

pequeños defectos en la pared torácica (o heridas) es pequeño, por lo que hay pocos

efectos adversos. Sin embargo, cuando la abertura en la pared torácica es

aproximadamente dos tercios del diámetro de la tráquea o más grande, pasa más aire al

espacio pleural a través de la abertura de la pared torácica que a través de la tráquea,

causando el colapso pulmonar e impidiendo que el aire inhalado fluya hacia los

pulmones. Las aberturas más grandes pueden llevar al colapso completo del pulmón.

Síntomas

35
 36

La herida (o abertura) torácica es dolorosa y causa dificultad respiratoria. El aire

que entra en la herida generalmente produce un sonido característico de succión. A

medida que aumenta la presión dentro del tórax, la presión arterial puede disminuir,

algunas veces hasta un valor peligrosamente bajo (choque); el paciente se siente débil y

mareado y las venas del cuello pueden hincharse.

Diagnóstico

Se diagnostica el neumotórax abierto basándose en el historial clínico de la

persona afectada y en una exploración de la totalidad de la superficie de la pared torácica.

Tratamiento

Se cubre la herida de inmediato con un apósito estéril rectangular que se sujeta

firmemente solo por tres lados. El vendaje evita que el aire entre en la pared torácica

durante la inhalación, pero permite que el aire salga del pulmón al espirar. A

continuación, se introduce un tubo de toracostomía para continuar drenando el aire y

permitir que se expanda el pulmón. La herida puede requerir una reparación quirúrgica

posterior.

Neumotórax cerrado.

En el neumotórax cerrado, la pared torácica permanece intacta y la ruptura de los

pulmones y la pleura visceral permite que el aire se infiltre en el espacio pleural.

Síntomas

Los síntomas del neumotórax cerrado:

36
 37

 Dolor de pecho severo

 Fatiga

 Cianosis

 Falta de aliento

 Reducción de los sonidos respiratorios.

 Expansión pulmonar limitada

Diagnóstico

El neumotórax cerrado se diagnostica mediante diversas técnicas diagnósticas. El

enfoque adoptado en el diagnóstico es encontrar la presencia de aire en la cavidad pleural

y la extensión del colapso pulmonar. El neumotórax leve es difícil de diagnosticar. Las

siguientes son las técnicas de diagnóstico utilizadas para diagnosticar neumotórax

cerrado:

 Radiografía de tórax erecta

 Tomografía computarizada

 Ultrasonido torácico

 Imagen digital

 Radiografías laterales.

Tratamiento

37
 38

La estrategia del tratamiento se decide sobre la base de la cantidad de aire

presente y los síntomas del paciente. Si el paciente experimenta dificultad para respirar

severa, se debe proporcionar ayuda médica inmediata. El neumotórax cerrado en un

paciente asintomático sano sólo requiere monitorización. El paciente requiere tratamiento

si tiene más del 50 por ciento de neumotórax o si el paciente está en ventilación

mecánica. El aire debe drenarse a través de una toracostomía, si es necesario y para

prevenir la recurrencia, a veces se usa tetraciclina para producir pleurodesis.

Neumotórax a Tensión

a nivel del punto de entrada se forma una válvula que permite el paso de aire al

espacio pleural durante la inspiración, pero que no sale durante la espiración. La

consecuencia es que la presión intrapleural se eleva constantemente, superando la presión

atmosférica, lo que produce no solo compresión pulmonar en el lado de la lesión, sino

también desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, comprimiendo el otro

pulmón y los grandes vasos. Esto hace disminuir el retorno venoso y el gasto cardíaco. El

efecto de estos cambios es: hipotensión e hipoxemia súbitas; puede llegar a paro cardíaco

súbito.

El neumotórax a tensión es una situación de compromiso vital inminente y

requiere intervención inmediata.

Debemos sospecharlo, cuando existe disnea intensa progresiva, taquipnea,

cianosis, taquicardia, hipotensión, diaforesis y distensión de las venosa cervical.

Radiológicamente se observa desplazamiento contralateral de la tráquea y del

mediastino y depresión del diafragma ipsilateral

38
 39

Si se sospecha el diagnóstico es imperativo el drenaje con aguja, catéter o tubo sin

confirmación radiográfica, antes de que se produzca el colapso circulatorio completo.

Una vez que ha sido solucionada la urgencia por la tensión, el tratamiento ulterior debe

ser similar al resto de pacientes con episodio complicado.

Hemotórax.

Puede ser resultado de cualquier trauma ―cerrado o penetrante― que produzca

una lesión o una rotura en el pulmón o en una arteria o vena del tórax. A continuación, la

sangre puede acumularse en el espacio pleural entre las dos capas de tejido que cubren

los pulmones. Si el volumen de sangre es importante puede comprimir los pulmones y

dificultar la respiración. Si en este espacio penetran aire y sangre, el trastorno se llama

hemoneumotórax. De vez en cuando, un hemitórax está producido por una cirugía de

tórax o por otro trastorno, como la tuberculosis o el cáncer de pulmón.

Síntomas

El hemitórax no duele, pero la lesión que lo ocasionó generalmente sí que produce

dolor. La gravedad de los otros síntomas depende en parte de la cantidad de sangre

acumulada en la cavidad torácica. Si la cantidad de sangre es pequeña, el paciente por lo

general no tiene otros síntomas. Si se acumula una gran cantidad de sangre, el sujeto

puede sentir falta de aire y la respiración puede ser superficial y rápida. Una gran

cantidad de sangre puede provocar un descenso peligroso de la presión arterial (shock).

La piel se vuelve fría, sudorosa y azulada.

Diagnóstico

39
 40

Si se sospecha de hemitórax, realizan una radiografía de tórax o, sobre todo si es

necesario un diagnóstico rápido, realizan una ecografía en cabecera llamada E-FAST

(Evaluación ampliada y enfocada con ecografía en traumatismos) para detectar sangre en

el espacio pleural entre el pulmón y la pared torácica.

Tratamiento

Se administran líquidos por vía intravenosa para aumentar el volumen de fluido

en el torrente sanguíneo y así elevar la presión arterial. Si se ha perdido gran cantidad de

sangre, es necesaria una transfusión de sangre.

Generalmente, el médico inserta un tubo torácico (toracostomía) en el tórax para

extraer la sangre y para permitir que el pulmón se vuelva a expandir. Es posible que sea

necesario mantener colocado el tubo durante varios días.

Si está presente una gran cantidad de sangre o si el sangrado continúa, puede ser

necesario el tratamiento quirúrgico (toracotomía) para detener la hemorragia.

Hemotórax simple.

Los hemotórax no traumáticos son poco frecuentes. La causa más común son las

metástasis pleurales, mientras que la segunda causa más frecuente es la complicación del

tratamiento anticoagulante por embolia pulmonar o patología cardiaca.

El hemotórax espontáneo puede ocurrir como resultado de la ruptura anormal de

un vaso sanguíneo intratorácico, como un aneurisma de aorta, aneurisma de arteria

pulmonar, un ductus arterioso o una coartación de aorta. En algunos pacientes la causa

permanece desconocida a pesar de la toracotomía exploradora.

40
 41

Hemotórax masivo.

La sangre puede llegar al espacio pleural por lesión de la pared torácica,

diafragma, parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o desde estructuras mediastínicas.

Cuando la sangre se acumula en el espacio pleural, ésta tiende a coagularse rápidamente,

como resultado de los movimientos producidos por el corazón y los pulmones.

Finalmente, el hemotórax termina por locularse y tabicarse con rapidez.

Ante cualquier traumatismo, bien sea cerrado o abierto, se debe sospechar la

presencia de un hemotórax. En algunos enfermos no se detecta su presencia en las

primeras horas tras el traumatismo, pero resulta recomendable realizar una radiografía de

tórax inicial, a ser posible, en posición de pie o sentado en la cama, y un seguimiento

radiológico durante las 24 horas después de haber sufrido el trauma. Si el impacto ha sido

muy intenso y la situación del paciente lo permite, la realización de un TAC podrá

aportar importante información de posibles lesiones asociadas.

De acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede clasificarse en tres

grados:

1°. El nivel del hemotórax se encuentra por debajo del cuarto arco costal anterior.

2°. El nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior.

3°. El nivel está por encima del segundo arco costal anterior.

Esta clasificación es utilizada como guía por algunos autores para decidir la

conducta terapéutica: drenaje con tubo pleural en hemotórax de primer grado,

41
 42

toracotomía en aquellos de tercer grado y en aquellos de segundo grado se puede

comenzar con drenaje torácico y, eventualmente, toracotomía de acuerdo a la evolución

clínica del paciente.

Los pacientes con hemotórax traumático deben ser tratados lo antes posible con

drenaje torácico. Esto permite una completa evacuación de la sangre del espacio pleural,

cuantificar las pérdidas, que disminuya la incidencia posterior de empiema, realizar

autotransfusión del material obtenido y la rápida evacuación de la sangre del espacio

pleural evitando un fibrotórax.

Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía. La

toracotomía inmediata está indicada en: heridas penetrantes con la sospecha o

constatación de lesiones viscerales graves y en pacientes con hemorragia pleural

persistente. No existe un criterio preciso en cuanto a la cantidad del sangrado para

considerar la toracotomía, debiendo evaluarse cada caso en particular, pero un sangrado

inicial de 1.000 ml o de más de 200 ml/hora, debe hacer pensar en una toracotomía.

Las complicaciones más frecuentes de un hemotórax son la retención de coágulos

en la cavidad pleural, el empiema pleural, el derrame pleural persistente y el fibrotórax.

Hemotórax traumático.

Es una indicación de intervención quirúrgica. La definición de hemotórax masivo

incluye: a) cuantificación de un volumen de sangre igual o mayor a 1.5 litros

inmediatamente posterior a la colocación del drenaje pleural ó b) sangrado cuantificado

en el drenaje a ritmo de 200 ml/hora por 4 horas consecutivas. No obstante, el estado

hemodinámico es la condicionante principal para definir el mejor momento de la cirugía.

42
 43

La ruta de resolución sugerida es vía toracotomía anterior; no obstante, centros con gran

experiencia sugieren el empleo de video-toracoscopía asistida (VATS).

Contusión pulmonar.
Consiste en la formación de un hematoma en el pulmón, con sangrado e

hinchazón.

Un traumatismo torácico severo (tras un accidente de tráfico o una caída) puede

ocasionar la contusión pulmonar. El pulmón lesionado no capta el oxígeno de forma

correcta. Un gran hematoma puede ocasionar niveles peligrosamente bajos de oxígeno en

el torrente sanguíneo. Una contusión pulmonar grave es potencialmente mortal.

El paciente también puede tener fracturas costales, un colapso pulmonar

(neumotórax), así como otras lesiones torácicas. Más adelante, el paciente puede

desarrollar una neumonía o un síndrome de distrés respiratorio agudo.

Síntomas

Los síntomas principales son dolor y dificultad para respirar. El dolor

generalmente es causado por una lesión en la pared torácica (las costillas y la musculatura

torácica). La respiración es dolorosa y difícil.

Las personas afectadas pueden no presentar síntomas, en especial al principio. La

dificultad para respirar puede desarrollarse y empeorar durante varias horas.

Diagnóstico

43
 44

Se realiza una radiografía de tórax. Sin embargo, debido a que la contusión puede

empeorar gradualmente, se suelen obtener varias radiografías en las horas siguientes al

traumatismo o realizar una tomografía computarizada (TC) para detectar una contusión.

También se puede medir la cantidad de oxígeno en la sangre utilizando un sensor

colocado en un dedo de la mano o del pie (pulsioxímetro). Esta información puede

ayudar a determinar hasta qué punto están funcionando correctamente los pulmones.

Tratamiento

Se suelen administrar calmantes (analgésicos) para disminuir el dolor y, por lo

tanto, ayudar a que el paciente respire más fácilmente.

Puede ser necesaria oxigenoterapia o, a veces, ventilación mecánica para ayudar

con la respiración mientras mejora la lesión.

Lesiones cardiovasculares
Trauma cardiaco cerrado.

Heridas cerradas o no penetrantes, ocasionadas principalmente por accidentes de

tránsito. Otras causas menos frecuentes son: caídas desde alturas, aplastamiento, traumas

directos y masaje cardiaco.

Etiología

La incidencia de daño cardíaco en el traumatismo torácico cerrado se ha cifrado

en torno al 10-16%. La etiología más frecuente del traumatismo cardíaco cerrado en

nuestro medio es el accidente de tráfico, pero también puede ser una consecuencia de

44
 45

caídas de altura, golpes recibidos en peleas o por la práctica de deportes de riesgo. (p. Ej.

béisbol, golpes de kárate). Se observan lesiones cardíacas en aproximadamente el 15% de

los enfermos con traumatismo torácico cerrado

Fisiopatología

El lado derecho del corazón se lesiona con mayor frecuencia y específicamente el

ventrículo derecho por su proximidad al esternón, es más vulnerable y afectado por el

trauma cardiaco cerrado.

Los principales mecanismos implicados en los traumas cardiacos cerrados

secundarios a accidentes de tránsito y sus principales lesiones cardiacas, son:

 Fuerzas directas contra el tórax (impacto directo): la conmoción

cardiaca y la contusión cardiaca.

 Fuerzas bidireccionales contra el tórax (desaceleración-

aceleración)

 Fuerzas de desaceleración rápida: la ruptura aórtica y la ruptura

cardiaca.

 Fuerzas indirectas (la compresión súbita del abdomen y las

extremidades inferiores): ruptura miocárdica.

 Fuerzas de explosión.

 Combinación de todas ellas (lo más frecuente).

45
 46

Las fuerzas dinámicas y estáticas implicadas en el trauma cardiaco cerrado

afectan las vísceras torácicas ocasionando compresión del músculo cardiaco entre el

esternón y la columna torácica, fluctuaciones bruscas de la presión intratorácica con

alteración de los volúmenes cardiacos, lesiones por onda expansiva con da ̃no interno

visceral por fragmentos de fracturas costales. Las lesiones ventriculares son más

frecuentes en los estudios de autopsias, mientras las lesiones auriculares son más

frecuentes en series de casos clínicos

Signos y síntomas

No hay signos ni síntomas específicos del trauma cardiaco cerrado. Algunos

pacientes manifiestan angina de pecho que no mejora con nitratos, otros dolores costales

y esternales punzantes, de hecho, la mayor parte de las veces el dolor proviene de

estructuras no cardiacas. Al examen físico, además, de las lesiones musculoesqueléticas

es probable encontrar la hipotensión arterial (que puede corresponder a un taponamiento

cardiaco o un neumotórax a tensión), la taquicardia, la ingurgitación yugular que aumenta

con la inspiración (signo de Kussmaul), el galope por tercer ruido, el frote pericárdico o

los soplos de reciente aparición, los estertores alveolares por edema pulmonar. La

manifestación más característica de la ruptura cardiaca viene dada por la sintomatología

acorde a la clínica del taponamiento cardiaco (triada de Beck), mientras la ruptura del

septum interventricular se manifiesta con una insuficiencia cardiaca izquierda (estertores

alveolares, pulso alternante, soplo de insuficiencia mitral-aórtica

Diagnóstico

46
 47

Al ingreso del paciente al servicio de urgencias hay una importante probabilidad

de pasar por alto el diagnóstico de trauma cardiaco cerrado, por la afectación en mayor o

menor grado de otras cavidades y segmentos corporales en el contexto del paciente

politraumatizado. Por regla general, el diagnóstico resulta difícil de establecer en el

contexto en el que se encuentra inmerso el paciente; para ello, debemos apoyarnos en

unos métodos rápidos, precisos y prácticos, con el fin de llegar a un diagnóstico correcto

y lo más completo posible en un período corto de tiempo.

El electrocardiograma (ECG) es el método diagnóstico inicial y para muchos

autores representa el definitivo para confirmar la presencia de una contusión cardíaca.

Tratamiento

La sospecha de trauma cardiaco cerrado en el contexto del paciente

politraumatizado, obliga a la monitorización hemodinámica y eléctrica continua, debido a

la alta prevalencia de complicaciones mecánicas y eléctricas. Idealmente se debe realizar

durante 24 horas, otros autores afirman que durante 6 horas es suficiente. El enfoque

terapéutico o quirúrgico se realiza de acuerdo a la complicación diagnosticada.

47
 48

Imagen 21: Trauma cardiaco cerrado

Punto Volumen III. Número 25. abril 2020

Taponamiento cardiaco.

El taponamiento cardíaco resulta de la acumulación de sangre dentro del saco

pericárdico, que es una membrana no distensible, lo cual lleva a compresión progresiva

del corazón. Este tipo de lesión ocurre principalmente por traumatismos penetrantes, pero

también los traumatismos cerrados pueden producir sangrado dentro del pericardio.

Fisiopatología

La membrana del pericardio es un material fibroso. Consiste de dos capas: el

pericardio fibroso y seroso. No se estira con facilidad. En vez, se estira lentamente como

respuesta a la acumulación gradual de líquido. Cuando se llena sin la capacidad de

48
 49

estirarse, comienza a incrementarse la presión pericárdica. Este límite depende en el

tiempo durante el cual se desarrolla el derrame.

La efusión puede ocurrir rápidamente (derrame agudo) o lentamente (derrame

crónico). Si la cantidad de líquido se aumenta poco a poco, el pericardio se expande

gradualmente. Cuando se expande, puede contener 1-2 litros o más antes de que ocurra el

taponamiento. Si el llenado es rápido, una pequeña cantidad, tanto como 150-250 ml, es

suficiente para causar taponamiento cardíaco.

Con esta presión aumentada, los ventrículos no se pueden llenar de sangre.

Comprime el corazón derecho, limitando el retorno venoso. Inicialmente, el corazón

compensa para que el gasto cardíaco no disminuye. Aumenta la frecuencia cardíaca y

activa el sistema nervioso simpático. Eventualmente, hay descompensación, en que la

presión es demasiada elevada. La presión elevada en el corazón derecho hace el tabique

interventricular a doblarse hacia el ventrículo izquierdo. Los efectos en el corazón

izquierdo disminuyen el volumen sistólico. Esto causa el desarrollo de choque

obstructivo. Si se deje sin tratamiento, puede ocurrir un paro cardíaco.

Signos y síntomas.

La presentación clínica depende del tiempo que dura el líquido o fluido en el

pericardio en acumularse. Basado en el tiempo se presentas dos tipos el taponamiento

cardiaco agudo y subagudo.

El taponamiento pericárdico agudo, se desarrolla en minutos, puede ser debido

al trauma, ruptura del corazón o la aorta, o complicación de un procedimiento diagnóstico

o terapéutico. Generalmente se genera un shock cardiogénico, con hipotensión, frialdad

49
 50

distal, cianosis periférica y bajo gasto urinario. Su forma de presentación súbita se puede

asociar con dolor torácico, disnea, taquipnea.

La forma subaguda de taponamiento se presenta en días a semanas, es una forma

más leve y menos dramática. Puede estar asociado con neoplasias, trastorno urémico, o

etiología idiopática. Los pacientes pueden estar asintomáticos, pero cuando se alcanza la

presión intrapericárdica máxima se pueden desarrollar síntomas como disnea, dolor

torácico, edema periférico y fatiga y a veces hipotensión

Diagnostico

El diagnóstico de un taponamiento cardiaco, se realiza basado en los hallazgos del

examen físico e historia clínica, como dolor torácico, síncope o presíncope, disnea o

taquipnea, hipotensión, taquicardia, edema periférico, presión venosa yugular elevada y

pulso paradójico. Estos signos y síntomas asociados con cambios en ecocardiograma

como derrame pericárdico, evidencia de colapso de cámaras cardiacas, variación de flujo,

dilatación de vena cava inferior; es consistente y muy sugestivo de taponamiento

cardiaco.

Tratamiento

El tratamiento definitivo del taponamiento cardiaco, se consigue removiendo el

líquido pericárdico, logrando así liberar la presión intrapericárdica y mejorando el estado

hemodinámico. La decisión de drenar el líquido pericárdico depende de su evaluación

clínica, hallazgos ecocardiográficos y el riesgo del procedimiento. Se requiere de

pericardiocentesis con catéter. Esta forma de drenaje guiada por ecocardiografía, permite

una mejor medida de las distintas constantes hemodinámicas, es más barato que la cirugía

50
 51

y ayuda a diferenciar de la pericarditis constrictiva. Sin embargo, el líquido pericárdico

también se puede drenar a través de cirugía (por pericardiotomía o por cirugía video

asistida). Se prefiere la intervención quirúrgica si hay recidivas del derrame, si el derrame

este loculado, si se requiere obtener una biopsia del pericardio o si el paciente presenta un

coagulopatía

Ayudas diagnosticas

 Pleurodesis
Pleurodesis es la aposición permanente entre la pleura parietal y la pleura visceral

inducida por: 1) Estímulos "naturales" de tipo infeccioso, inflamatorio o traumático, 2)

Introducción deliberada de sustancias a la cavidad pleural, pleurodesis química (PQ) y 3)

Procedimientos quirúrgicos realizados sobre las hojas pleurales, pleurodesis quirúrgica

(PQx).

La forma más simple de pleurodesis deliberada sería la PQ, extracción del líquido e

introducción de la sustancia esclerosante; la más compleja, PQx, sería la pleurectomía

parietal.

 Radiografía de tórax:
Las radiografías de tórax acostumbran a tomarse después de una inspiración

completa (respiración profunda) dado que los pulmones se visualizan mejor cuando están

51
 52

bien aireados. Además, el diafragma se encuentra en su nivel más bajo y el pulmón se

encuentra en su mayor punto de expansión. Si se toman en espiración, las radiografías

pueden acentuar un neumotórax que no se había notado o la obstrucción de una arteria

mayor.

Se obtiene una radiografía de tórax para determinar las dimensiones,

configuración del corazón. Puede revelar calcificaciones cardiacas y pericárdicas, a la vez

que anomalías fisiológicas en la circulación pulmonar. Si bien no contribuye al

diagnóstico de IM agudo, puede facilitar el diagnostico de algunas de sus complicaciones.

La colocación apropiada de los catéteres en la arteria pulmonar también se confirma con

la placa de tórax.

Imagen 22: Radiografía de tórax

Fuente: Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de la Salud de

EE. UU.

52
 53

 Broncoscopía:
La Broncoscopía es la inspección directa y el examen de la laringe, la tráquea y

los bronquios a través de un broncoscopio flexible de fibra o rígido.

Los propósitos de las broncoscopía diagnosticas son: 1) examinar tejidos o

recolectar secreciones; 2) determinar el sitio y extensión del proceso patológico y obtener

una muestra para el diagnóstico; 3) determinar si un tumor puede resecarse de forma

quirúrgica; y 4) determinar los sitios de sangrado(hemoptisis).

La broncoscopía terapéutica se usa para: 1) retirar los cuerpos extraños del árbol

traqueobronquial 2) retirar las secreciones que obstruyen traqueobronquial cuando el

paciente no puede depurarlas; 3) tratar la atelectasia posoperatoria; y 4) destruir y

escindir las lesiones.

Imagen 23: Broncoscopía

Fuente: Broncoscopía, Mayo Clinic

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 54

Imagen 24: Broncoscopía

Fuente: Broncoscopía, Wikipedia

 Toracoscopía:
La toracoscopía es un procedimiento diagnóstico en el cual la cavidad pleural se

examina con un endoscopio.

Está indicada en la evaluación diagnóstica de derrames pleurales, enfermedad

pleural y estadificación de un tumor. Se puede efectuar la biopsia de las lesiones para

diagnostico bajo examen visual.

54
 55

Imagen 25: Toracoscopía

Fuente: Cirugía torácica video asistida uniportal en dos centros universitarios.

Experiencia inicial, 2020. Scielo

 Toracocentesis
Es la aspiración de líquido pleural, realizado ante diversos problemas clínicos.

Puede tratarse de un procedimiento no diagnostico o terapéutico como Extracción de

líquido o aire de la cavidad pleural, Aspiración del líquido pleural para análisis, Biopsia

pleural, Instalación de medicamentos en la cavidad pleural.

Biopsia pleural

La biopsia pleural se realiza mediante aguja o pleuroscopia (observación de la

cavidad de la pleura mediante la introducción de un broncoscopio fibróptico). Esta se

realiza cuando hay exudado pleural de origen desconocido y cuando se precisa la tinción

o cultivo de muestras de tejido para diagnosticar tuberculosis o micosis

 Pleurostomia
Se efectúa con el objetivo de extraer aire o liquido de la cavidad pleural, mediante

la introducción de un tubo de drenaje de goma o de plástico dentro de la cavidad. Con

todo esto se logra la salida continua del fluido y una pronta y efectiva expansión del

pulmón.

 Pericardiocentesis
Es un procedimiento en el que se emplea una aguja para extraer líquido del saco

pericárdico.

55
 56

La pericardiocentesis percutánea ha sido el procedimiento más útil en muchos

casos de derrame pericárdico grande, taponamiento cardíaco o derrame pericárdico de

etiología desconocida. El procedimiento debe realizarse con la guía de una

ecocardiografía

Tratamientos

Toracotomía
La toracotomía es una cirugía para abrir la pared torácica. Con esta cirugía, se

puede acceder a los pulmones, el esófago, la tráquea, la aorta, el corazón y el diafragma.

Según el lugar de la enfermedad, la toracotomía se puede realizar del lado derecho o

izquierdo del pecho. Algunas veces, se puede hacer una toracotomía pequeña en la parte

central del pecho.

Indicaciones

 Confirmar un diagnóstico de enfermedad en los pulmones o el pecho.

 Reparar el corazón o los vasos sanguíneos del pulmón y el corazón.

 Tratar las complicaciones de enfisema.

 Tratar los trastornos de la tráquea.

 Extraer una parte del pulmón o el pulmón completo para tratar un cáncer de

pulmón.

 Tratar trastornos del esófago.

 Insuflar nuevamente el tejido pulmonar colapsado debido a una enfermedad o a

un traumatismo.

 Sacar pus del pecho (enfisema).

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 57

 Extraer coágulos sanguíneos del pecho (hemotórax).

Antes del procedimiento

 Examen físico

 Análisis de sangre y orina

 Radiografía, TC o RM del pecho

 Examen de la función pulmonar para verificar la capacidad del pulmón para ser

sometido a cirugía

 Examen cardíaco para asegurarse de que puede soportar la cirugía

 Análisis de sangre para saber si recibe la cantidad de oxígeno suficiente y si

exhala el dióxido de carbono

 Realice una rehabilitación pulmonar para ejercitar los pulmones

En los días previos a la cirugía:

 No tome aspirina ni otros antiinflamatorios durante una semana antes de la

cirugía, a menos que el médico indique lo contrario. Es posible que también tenga

que dejar de tomar anticoagulantes. Por ejemplo, clopidogrel (Plavix), warfarina

(Coumadin) o ticlopidina (Ticlid). Consulte con el médico.

El día anterior y el día de la cirugía:

 Use un enema para limpiar el colon.

 No ingiera ni beba nada después de la medianoche.

 El médico le puede recomendar que tome un somnífero para dormir lo suficiente

la noche anterior a la cirugía.

57
 58

 Antes de ir al hospital, quítese toda clase de joyas, lentes de contacto, prótesis

dentales, peluca y esmalte de uñas.

Para minimizar las complicaciones, deje de fumar al menos dos o tres semanas antes de

la cirugía.

Métodos principales de la toracotomía:

 Esternotomía media

En este método, el cirujano realiza una incisión vertical a lo largo del esternón. Divide el

esternón para poder acceder a los pulmones y el corazón. En la mayoría de las cirugías a

corazón abierto, se utiliza este procedimiento.

 Toracotomía posterolateral

Éste es el método tradicional en la cirugía de pulmón. Se realiza una incisión en ellecho

de la quinta costilla (el quinto espacio intercostal). Así, el cirujano puede accedera la

arteria pulmonar y la vena pulmonar.

 Toracotomía anterolateral

Se realiza una incisión grande en la pared torácica anterior. Este método se puede usar

después de que el paciente haya sufrido un paro cardíaco para hacer un masaje cardíaco a

pecho abierto.

 Cirugía torácica asistida por video (vats, por sus siglas en inglés)

La VATS es menos invasiva que otros procedimientos. El cirujano puede realizar una

VATS en casos especiales. También puede diagnosticar y observar el interior de la

58
 59

cavidad torácica (con lo cual evita realizar una incisión grande y el paciente siente menos

dolor después de la cirugía).

Cuidado posoperatorio

 Practique toser y respirar profundamente según las indicaciones de la enfermera o

el fisioterapeuta. Hágalo de tres a cuatro veces por día para mantener los

pulmones limpios.

 Levántese de la cama frecuentemente y siéntese en una silla. Aumente la

actividad en la medida de lo posible.

 Permanezca bien hidratado.

 No fume.

 Evite los ambientes que lo expongan a gérmenes, humo o sustancias químicas

irritantes.

Drenaje torácico
Drenaje torácico es aquel sistema que, mediante uno o varios tubos colocados en

pleura o mediastino, facilita la eliminación del contenido liquido o gaseoso.

Clases de material drenado

 Neumotórax. Aire

 Quilotórax. Liquido linfático de alto contenido graso.

 Hemotórax. Sangre

 Derrame Maligno. Líquido asociado o provocado por algún tumor que infiltre

pleura

 Empiema. Pus

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 60

Descripción del equipo de drenaje

Tubo de tórax: Es un tubo (si son más de uno se unen con conexiones en Y) con varios

orificios en su parte más cercana al paciente e introducido en cavidad pleural.

Unidad de drenaje torácico: Consta de un bloque de plástico que incorpora varias

cámaras y válvulas y del que parte un tubo, que tiene aproximadamente 180 cm que es el

que se unirá al tubo de tórax del paciente (tubo de conexión). Consta de tres cámaras:

Cámara recolectora: compartimentos graduados donde se recoge el líquido pleural y

permite controlar el volumen, la velocidad, y el tipo de drenado.

Cámara de sello de agua: el sello de agua permite la salida de aire desde el tórax del

paciente, pero no la entrada. En esta cámara habrá que vigilar el burbujeo y las

fluctuaciones. El burbujeo es intermitente se produce cuando se conecta por primera vez

al paciente a la unidad de drenaje e inicia aspiración, cuando hay un desplazamiento del

aire de la cámara recolectora y cuando el paciente tiene una fuga de aire en el espacio

pleural. El burbujeo desaparecerá lentamente cuando se expandan los pulmones, deja de

salir aire y el pulmón llena el espacio pleural. Si en la cámara de sello de agua se aprecia

un burbujeo excesivo y continuo, habrá que descartar una fuga en el sistema de drenaje

(se puede haber soltado alguna conexión). En caso de que continúe saliendo aire, habrá

que pinzar momentáneamente el tubo en distintos niveles. Si sigue el burbujeo continuo,

es posible que la unidad este agrietada y haya que cambiarla Las fluctuaciones del líquido

indican cambios de presión en el espacio pleural, que tienen lugar durante la respiración

del paciente. Si el paciente tiene una respiración superficial las fluctuaciones serán

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 61

menores, si su respiración es laboriosa, profunda, aquellas serán mayores. Las

fluctuaciones serán menores a medida que se reexpanda el pulmón y rellene el espacio

pleural. Cuando hay una ausencia inesperada de fluctuaciones podría deberse a la

obstrucción del tubo.

Cámara de control de aspiración: el nivel de agua en la cámara de control de

aspiración, no la fuente externa de aspiración, es la que regula la intensidad de aspiración.

Por ejemplo, si el nivel de agua es -20 cm y hay burbujeo, esa es la presión ejercida,

independientemente de que este más o menos activada la aspiración externa.

Aumentar la aspiración externa no hace más que incrementar el ruido del burbujeo y

lavelocidad de evaporación del agua dentro de la cámara. Un burbujeo suave y moderado

indica que la fuente de aspiración externa está correctamente conectada. En caso de

notener que poner aspiración se debe de dejar la conexión de aspiración del sistema de

drenaje abierta al aire.

En el equipo de drenaje AQUA-SEAL lleva varias válvulas

Válvula de descarga de presión negativa. Se acciona manualmente en el caso que se

detecte un aumento de la presión negativa intratoracica, permitiendo el paso de aire

filtrado (la columna azul asciende.

Válvula de control de aspiración. Permite abrir o cerrar la aspiración desde el drenaje.

Válvula de presión positiva que se abre automáticamente para liberar el exceso de

presión acumulada.

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 62

Válvula de ajuste del nivel de la cámara del sello de agua. Permite en caso de pasarse

del nivel acoplar una jeringa y succionar.

El tapón rojo que lleva el equipo metido en una bolsita de plástico no debe nunca

colocarse, se dejara como viene.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

CUIDADOS DIARIOS:

- ASEO DEL PACIENTE se realizará como cualquier paciente encamado entre la

enfermera y auxiliar responsable y, con la ayuda del celador, se tendrá cuidado

con los tubos para que no se desconecten y nunca se pinzaran.

- APOSITO se cambiará diariamente (turno de mañana), se utilizarán guantes

estériles se limpiará con suero fisiológico y luego Betadine, a la vez se

inspeccionará la zona por si hubiera edema, inflamación, exudado, crepitaciones,

etc.…La herida quirúrgica se tapará con apósito quirúrgico, si no hay

complicaciones a los tres días se retirara el apósito.

- EQUIPO DE DRENAJE comprobar diariamente niveles de las cámaras. Cuando

se tenga que rellenar la cámara de aspiración se cerrara la aspiración para

realizarlo, luego de rellenará y se volverá abrir.

- MEDICIONES todos los días a las 9 horas se marcará en el equipo de drenaje la

cantidad de líquido que ha salido (para ello se cerrara la aspiración

momentáneamente. También se anotara en el libro de enfermería en la casilla de

otros cuidados tanto la cantidad como el aspecto, presencia o ausencia de

burbujeo y fluctuaciones

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 63

- DIETA se recomienda dieta rica en fibra, aumento de ingesta de líquidos y si

precisa laxantes para evitar estreñimiento y mantener la función intestinal

- MOVILIDAD se intentará levantar al sillón lo antes posible para evitar

complicaciones posteriores. Cuando se realice un traslado a otro servicio nunca se

pinzarán los tubos.

El pinzamiento de los tubos debe quedar limitado a:

 Cuando se cambie el equipo

 Para intentar localizar una fuga aérea

 Para valorar la retirada del tubo torácico (en caso de neumotórax)

NO SE DEBE PINZAR EN NINGUN OTRO CASO

Complicaciones del drenaje torácico

1. Lesión en pulmón, corazón o esófago (puede ocurrir durante la colocación).

2. Perforación diafragmática

3. Hemorragia, cuando salga por el tubo de tórax más de 150 ml / h de contenido

hemático (el tubo este caliente) se avisará al cirujano, mientras si esta hipotenso

se le pondrá un suero fisiológico, se le sacara analítica urgente y se cursara

petición de RX portátil.

4. Edema pulmonar unilateral por evacuación excesivamente rápida de un derrame

importante o neumotórax a tensión. (no conectar nunca el aspirador)

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 64

5. Empiema, suele deberse a la propagación de una infección de un elemento

anatómico vecino

6. Enfisema subcutáneo por salirse el tubo de tórax.

7. Infección respiratoria secundaria a la colocación del drenaje o a la retención de

secreciones.

8. Alteración de la función respiratoria por obstrucción del drenaje

9. Debido al dolor se puede producir un anquilosamiento del hombro.

10. Estreñimiento (paresia intestinal)

11. Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje

Retirada del drenaje

Los tubos de drenaje torácico se deben retirar cuando el drenado disminuye hasta

una cantidad mínima o nula y las fluctuaciones en la cámara desello de agua cesan, el

paciente respira fácilmente y la RX muestra que se ha reexpandido el pulmón (siempre

por indicación médica).

Generalmente tiene una sutura en bolsa de tabaco para ser traccionada a la vez que se

retira el tubo. En su defecto se valorará el poner algún punto de seda. En cualquier caso,

debe colocarse una gasa con vaselina o Furacin pomada sobre el punto de inserción al

retirar el catéter. Mientras se retira el paciente debe mantenerse en inspiración completa o

ejecutar la maniobra de Válsala (espiración forzada con la glotis cerrada).

Caso clínico

Paciente varón que ingresa remitido a urgencias del Hospital Santa Clara en

Bogotá, Colombia, por trauma cerrado de tórax de alto impacto secundario a una caída de
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 65

gran altura. Las radiografías iniciales demostraron fracturas del segundo al sexto arcos

costales izquierdos fracturas diafisiarias de cúbito y radio homolaterales desplazadas,

con necesidad de soporte ventilatoria y toracostomía cerrada izquierda (con drenaje de

1300 ml serohemático en las últimas 24 horas). Presenta frecuencia cardiaca de 96

latidos por minuto, presión arterial de 152/74 mmHg y saturación del 93%. En la

inspección del tórax se observa deformidad izquierda con edema generalizada de la pared

torácica, disminución de los ruidos respiratorios y movimiento paradójico de la caja

torácica. La evolución hemodinámica es estable, pero se hace necesaria la ventilación

asistida dada la deficiente mecánica ventilatoria y el mal control del dolor a pesar del

tratamiento analgésico multimodal.

Se decide llevar a cirugía para osteosíntesis temprana con planteamiento

preoperatorio con tomografía computarizada de tórax y reconstrucción tridimensional

para caracterización de las fracturas y las estructuras intratorácicas. Se realizó la fijación

de las fracturas costales con material de osteosíntesis y colocación de una malla de baja

densidad de polipropileno, considerando la pérdida de tejidos blandos que podría

condicionar una futura hernia pulmonar postoperatoria.

La evolución fue satisfactoria, con extubación exitosa a las 24 horas, pronto

egreso de la unidad de la unidad de cuidados intensivos (UCI) hacía una habitación en

planta, con un buen control del dolor, deformidad corregida y sin complicaciones

médicas o quirúrgicas asociadas. (Aparicio- Blanco, 2020)

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Imagen 26: Fracturas del segundo al sexto arcos costales izquierdos anteriores

Fuente: Fijación temprana del trauma de tórax, 2020.

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 67

VERSION:
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERÍA CODIGO:
FECHA:
NOMBREDEL PACIENTE:
FECHA:
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA INSTITUCIÓN:
SERVICIO:
DX. MEDICO:
PATRON FUNCIONAL ALTERADO: Patrón 4: Actividad - ejercicio
DOMINIO: 4 Actividad- Reposo CLASE: Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
DX DE ENFERMERÍA: 00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C Deformidad ósea (Tórax inestable) M/P Alteración
de los movimientos torácicos (Mecánica ventilatoria deficiente)
OBJETIVO (NOC): El paciente mejorará el intercambio de aire y su respiración a través de la vigilancia
exhaustiva de su condición por parte de la enfermera para una óptima recuperación de su
función respiratoria normal durante el turno
RESULTADO INDICADORES/ INTERVENCIÓ ACTIVIDADE JUSTIFICACIÓ
ESPERADO ESCALAS N DE S DE N (RACIONAL
ENFERMERÍA ENFERMERÍA CIENTIFICO)

Dominio: Salud fisiológica 41501 Frecuencia Campo 2: Vigilar la

(II) respiratoria Fisiológico frecuencia,
Clase: Cardiopulmonar (E) Escala 02: complejo ritmo, profundad
1. Desviación grave del Clase K: Control y esfuerzo de las
0415 Estado respiratorio rango normal respiratorio respiraciones
2. Desviación sustancial del
rango normal 3350 Observar los
3. Desviación moderada del Monitorización cambiós de
rango normal respiratoria saturación de
4. Desviación leve del rango oxígeno y demás
normal signos vitales.
5. Sin desviación del rango

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 68

normal Evaluar el
movimiento
Mantener a: 3 torácico,
Aumentar a 4 observando la
simetría,
210206 expresiones faciales utilización de
de dolor músculos
1. Grave accesorios y
2. Sustancial retracciones de
3. Moderado músculos
4. Leve costales y
5. Ninguno Mantener a 3 supraclaviculare
Aumentar a 4 s

Observar si se
producen
respiraciones
ruidosas, como
estridor o
ronquidos.

Vigilar las
secreciones
respiratorias del
paciente.

Mantener en
posición
semifowler.

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 69

EVALUACIÓN

69
 70

Conclusión.
En base a la investigación realizada en el presente trabajo, se puede concluir que

es fundamental establecer cuáles y cómo funcionan los órganos que contiene la caja

torácica tales como el corazón, el pulmón, el esófago, entre otros, los cuales se ven

afectado cuando ocurre un trauma. Estos traumas localizados en tórax son lesiones de

gravedad, que a su vez se pueden clasificar en abiertos y cerrados, lo cual en muchos

casos causa discapacidad o incluso la muerte, bien sea por impactos de golpes contusos o

por heridas penetrantes; por otro lado, es de gran importancia las diferentes lesiones que

estos traumas pueden provocar como, por ejemplo: neumotórax, hemitórax, traumas

cardiacos cerrados, etc., dando a conocer sus signos y síntomas, diagnósticos y diferentes

tratamientos para cada uno de las distintas lesiones.

Igualmente, las diversas ayudas diagnosticas juegan un papel sustancial a la hora

de confirmar un diagnóstico y/o realizar acciones terapéuticas, de esta forma se puede

controlar y mejorar los signos y síntomas que se le presente al paciente al momento de

sufrir un tipo de lesión torácica.

Por último, cabe señalar la significación de los cuidados de enfermería los cuales

deben tenerse en cuenta para ayudar a aliviar y restaurar la salud del paciente para una

pronta recuperación.

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 71

Bibliografía.

Smeltzer, S. C., Brunner, L. S., Suddarth., & Bare, B. G. (2002). Brunner y Suddarth.

Tratado de enfermería medicoquirúrgica

Tortora, G. J., & Derrickson, B. (2010). Principios de anatomia y fisiologia (11a. ed., 4a.

reimp.). BUENOS AIRES: MEDICA PANAMERICANA.

Drake, R. L., Vogl, A. W., & Mitchell, A. W. (2015). Gray Anatomía para estudiantes

(3a. ed. --.). Barcelona: Elsevier.

Pericardiocentesis: MedlinePlus enciclopedia médica. (2020). Medlineplus.gov.

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003872.htm

CIRUGÍA Tomo IV. (n.d.). Retrieved September 13, 2022, from

https://files.sld.cu/cnicmmtz/files/2021/05/Cirug%c3%ada-IV-A.-Garc%c3%ada-

Gutierrez.pdf#page=184

Neumotórax. (2022). Empendium.com.

https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.3.18.

Maria Del Mar Vazquez Jiménez, & Carlos Rueda Rios. (n.d.). Manejo del neumotorax

autores. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias

%20y%20Emergencias/neumotor.pdf

71
 72

Weiser, T. G. (2022, April). Hemotórax. Manual MSD Versión Para Público General;

Manuales MSD. https://www.msdmanuals.com/es-co/hogar/traumatismos-y-

envenenamientos/traumatismos-tor%C3%A1cicos/hemot%C3%B3rax

Cortes-Telles, A., Morales-Villanueva, C. E., & Figueroa-Hurtado, E. (2017).

Hemotórax: etiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Revista

biomédica, 27(3). https://doi.org/10.32776/revbiomed.v27i3.540

Weiser, T. G. (2022, April). Contusión pulmonar. Manual MSD Versión Para Público

General; Manuales MSD.

https://www.msdmanuals.com/es-co/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/

traumatismos-tor%C3%A1cicos/contusi%C3%B3n-pulmonar

Ibarra-Pérez, C. (2022). Pleurodesis en derrame pleural maligno. Revista Del Instituto

Nacional de Enfermedades Respiratorias, 18(2), 123–131.

https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0187-

75852005000200008

wis, JL, III. (s/f). Acidosis respiratoria. Manual MSD versión para profesionales.

https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/trastornos-endocrinol

%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/regulaci%C3%B3n-y-trastornos-del-

equilibrio-%C3%A1cido-base/acidosis-respiratoria

Acidosis Respiratoria . (s/f). Lecturio. https://www.lecturio.com/es/concepts/acidosis-

respiratoria

72