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TEMA 4.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS


Las fracturas se complican con bastante frecuencia:

Shock: por hemorragia, inestabilidad circulatoria


Parada cardiorrespiratoria
Hemorragia, no solo la fractura cerrada, un fmur su difisis puede sangrar medio litro
Tromboembolismo
Coagulacin intravascular diseminada
Embolismo graso
Gangrena gaseosa y ttanos.

EMBOLIA GRASA (preguntan en el MIR)

Se trata de un cuadro que aparece despus de fracturas cerradas de los huesos largos, es ms frecuente en
jvenes. Suele presentarse tras un intervalo libre de 2 a 3 das tras el traumatismo

Sntomas

Hipoxemia < 60 mm Hg de presin arterial de oxgeno


Depresin del SNC, confusin y agitacin
Petequias (mas en axilas y base del cuello)
Embolismo retiniano
Edema pulmonar

Etiologa: desconocida, no est clara la embolizacin de la grasa del canal medular seo.

Prevencin y tratamiento

1. Inmovilizacin precoz de las fracturas, da igual el mtodo


2. Buena hidratacin, as se puede evitar el shock hipovolmico
3. Tratamiento del edema pulmonar

Complicaciones

Locales
1. Infeccin puede aparecer ms frecuentemente en fracturas cerradas tratados con materiales de
osteosntesis
2. Distrofia simptico refleja que puede provocar un sndrome doloroso regional
3. Sndromes compartimentales
4. Retardos y ausencia de consolidacin
TRASTORNOS DE LA CONSOLIDACIN

Los trastornos de la consolidacin aparecen en el 5-10% de las fracturas.

La falta de consolidacin se divide en:

1. RETARDOS DE CONSOLIDACIN

Es un enlentecimiento en la evolucin del callo, es un callo perezoso pero la fractura termina por consolidar
sin modificacin del tratamiento aunque lo hace ms tarde. Puede tardar hasta el doble de tiempo de lo
normal. Siempre es muy difcil de diferenciar de la pseudoartrosis.

Los huesos ms vascularizados pegan mejor que los menos vascularizados. El hueso esponjoso pega antes
que el laminar.

El tratamiento consiste en mantener la inmovilizacin hasta la consolidacin.

2. PSEUDOARTROSIS

Se le llama as porque clsicamente una fractura que no consolida lleva a la aparicin de una
pseudoarticulacin, con un neocpsula y lquido sinovial interpuesto entre los fragmentos por lo tanto,
consiste en una interrupcin completa de la consolidacin que puede llevar a la aparicin de una falsa
articulacin a nivel del trazo de fractura y presenta movilidad anormal. Esta llega a hacerse indolora y puede
sustituir al movimiento de la articulacin vecina en las fracturas metafisarias. Se forma una cavidad con una
membrana pseudosinovial y liquido en su interior. Son ms frecuentes a nivel diafisario y su incidencia est
entre el 3-4,5% de las fracturas de esa localizacin. Se considera un diagnstico probable de pseudoartrosis
si a partir del 6 mes de fractura y/o si en los 3 meses consecutivos los controles radiogrficos no muestran
evolucin positiva de la consolidacin, el diagnstico seguro seria si vemos que la fractura tarda ms de 9
meses en consolidar. Aunque se ha dicho que llega a hacerse indolora en sus comienzos suele estar
acompaada de dolor.

Siempre exige un acto teraputico nuevo.


Factores anatmicos

Debidos a la interrupcin de la vascularizacin de uno de los fragmentos, existen


distintos huesos con mala vascularizacin que se afectan ms severamente tras una
fractura:

Difisis: la tibia tiene una arteria nutricia nica que penetra por su tercio
medio, a nivel del tercio distal no hay inserciones musculares, los vasos
periostales son escasos y en el fragmento distal de la tibia queda con un
aporte vascular muy precario.
Interrupcin de la vascularizacin de uno de los fragmentos: en todos, el
fragmento proximal intraarticular queda sin vascularizacin: odontoides,
escafoides carpiano, cuello femoral y astrgalo.

En caso de producirse la fractura de alguno de estos huesos siempre el fragmento


proximal intraarticular queda sin vascularizacin. El 20-40% tienen tendencia a sufrir pseudoartrosis

Factores debidos al traumatismo

Los traumatismos de alta energa dan lugar a:

Fracturas abiertas con prdida de sustancia. Para una buena consolidacin se requiere masa celular
regeneradora. Para el desarrollo del callo es preciso pues una masa celular critica por debajo de la
cual no se produce la consolidacin.
Necrosis muscular postraumtica: para el desarrollo del callo es preciso una masa celular crtica por
debajo de la cual no se produce la consolidacin. La necrosis muscular postraumtica elimina una
fuente importante de vasos y clulas indiferenciadas.
Desperiostizacin de los fragmentos principales: la necrosis sea, la perdida de fragmentos
corticales y la destruccin del periostio dificultan la regeneracin sea.
Fragmentos seos aislados que se transforman en cuerpos extraos en el foco de fractura, no
consolidan y favorecen la infeccin. Son lesiones que nunca van a curar por si solas y por tanto
debemos instaurar un tratamiento adecuado desde el inicio, sin esperar a que se instaure el proceso
de pseudoartrosis.
Factores mecnicos

Inestabilidad de la fractura

Desplazamientos por accin de un traumatismo o tracciones musculares.


Separacin interfragmentaria de ms de 10 mm. El tejido esta contusionado y no aporta vasos
suficientes.
Tipo de trazo: bifocal (varios trazos); conminuta (muchos fragmentos). Normalmente una zona de la
fractura consolida muy bien y la otra no.

Es importante que los fragmentos estn fijos y estables porque si no, en el periodo de consolidacin, con
cada movimiento muscular, el callo cartilaginoso y los puentes vasculares que atraviesan el canal medular se
rompen tantas veces que la proliferacin se agota y se interrumpe la consolidacin con un callo periostal
desarrollado que se osifica hasta la lnea de fractura.. Es fundamental el reposo para la angiognesis y
ontognesis posterior. Esto es la pseudoartrosis hipertrfica, donde existe una masa celular regeneradora
suficiente. Si eliminamos la movilidad excesiva en principio debera consolidarse la fractura.
Contencin inestable de los fragmentos

Hay una movilidad anormal a nivel del foco y los puentes vasculares que atraviesan el canal medular
y el callo cartilaginoso se rompen.
Se detiene el proceso de consolidacin con un callo periostal desarrollado que se osifica hasta la
lnea de fractura

Factores debidos al tratamiento

Provocados por tratamientos mal indicados, por ejemplo tratamiento con escayolas, osteosntesis
insuficiente (no dan la estabilidad que se necesita la fractura para consolidar), tambin pueden producirse
por errores tcnicos o por una infeccin yatrgena

Clasificacin de las pseudoartrosis diafisarias

1. Por inestabilidad mecnica: pseudoartrosis hipertrfica.

Es el hueso que intenta pegar pero el tratamiento insuficiente o malo hace que haya una falta de
consolidacin. El intento por parte del hueso de consolidar hace que veamos un intento de callo periostal
pero se mantiene la antigua lnea de fractura.

Son siempre pseudoartrosis vitales con buena vascularizacin de los extremos.

En la radiografa veremos que los extremos seos estn ensanchados (imagen en pata de elefante)

Causa: excesiva movilidad del foco de fractura (falta de estabilidad).

Son ms frecuentes en los miembros inferiores.


2. Por falta de masa celular: pseudoartrosis atrfica (hipotrfica)

Cuando no hay vascularizacin suficiente como en el cuello femoral o fractura abierta.

Son pseudoartrosis avitales (mal vascularizadas, sin capacidad de reaccin biolgica)

En las radiografas veremos los extremos seos adelgazados y afilados

Causado sobre todo por la reduccin del potencial osteognico por mala vascularizacin y lesin de partes
blandas.

3. Sean de un tipo u otra cuando se infectan

Clasificacin de Weber de la pseudoartrosis (es la importante)

1. Pseudoartrosis vitales

Con capacidad de reaccin biolgica, bien vascularizadas pero las


condiciones mecnicas son inadecuadas.

Hipertrfica en pata de elefante

Hipertrfica ligera, pata de caballo

Oligotrfica (sin callo)

2. Pseudoartrosis avitales o atrficas

En ellas se produce una falta de reaccin biolgica de los extremos


fractuarios, ya que son avasculares con frecuencia.

En estas faltara hueso, masa celular regenerativa y vasos por lo tanto no habr callo.

Tipo A: con tercer fragmento: cuando un msculo no tiene


inserciones, es distrfica.

Tipo B: necrtica (con minucin de la zona)

Tipo C: defecto seo

Tipo D: atrfica (va final comn de toda pseudoartrosis).


Clasificacin de Paley (poco importante)

a. Prdida sea de menos de 1 cm, puede ser mvil o rgida

b. Perdida sea de ms de 1 cm

a. Defecto sin acortamiento

b. Con acortamiento

c. Defecto y acortamiento.

Diagnstico

Clnico

Dolor con las solicitaciones mecnicas, cuando llevan ms de 2 o 3 meses con una escayola y le sigue
doliendo debemos sospechar que va a aparecer una pseudoartrosis. La pseudoartrosis establecidas pueden
desaparecer cuando aparece la neoarticulacin. NO hay dolor en reposo.

Hay una inmovilidad anormal y dolorosa del foco (a medida que pasa el tiempo duele menos, llegando a ser
indolora).

Tambin habr impotencia funcional

Diagnstico

Radiogrfico

Desde el punto de vista radiogrfico debemos pensar que estamos ante una pseudoartrosis cuando vemos
una detencin de la evolucin hacia la consolidacin del callo. Persiste la lnea de fractura en controles
radiogrficos seriados (un control al mes a partir del tercer mes, durante 3 meses
consecutivos), no debemos esperar 9 meses para diagnosticarla, si vemos que
durante 3 meses de controles y despus de estos la radiografa sigue igual hay que
pensar que el paciente tiene una pseudoartrosis. Adems la fractura se hace ms lisa
(se pierde la lnea dentada), los bordes se regularizan porque esos dientes se van
lijando, se regulariza la lnea de fractura y por tanto parece ms ensanchada, se suele
cerrar el canal medular y adems aparecen zonas esclerosadas, encontraremos pues
un oprculo que cierre los canales medulares evitando que salga sangre (es un tapn
de hueso) y tambin impide la consolidacin, se suelta el material de osteosntesis e
incluso los tornillos pueden romperse.

Cuando hay dudas recurriremos a gammagrafa (para diferenciar entre las vitales o
avitales), TAC (para analizar la persistencia de la lnea de fractura) o RMN, estas dos
ltimas tienen limitado su uso por la presencia de material de osteosntesis.
Tratamiento

El tratamiento en los retardos (cuando se sospecha o confirma el retraso de consolidacin) es mantener la


inmovilizacin hasta la consolidacin y si el clavo o placa no muestran signos de desimplantacin.

En pseudoartrosis SIEMPRE cambiar el tratamiento.

Hipertrficas:

Debemos dar estabilidad a la fractura porque tiene material para que


consolide. Lo importante es la estabilizacin del foco diafisario, en casos de
tratamiento ortopdico previo se logra con un clavo fresado. En los casos de
pseudoartrosis en una osteosntesis hay que hacer una nueva osteosntesis
ms estable.

Atrficas

Adems de estabilidad debemos dar aporte de estmulos biolgicos: debemos quitar los tejidos necrticos,
dar cobertura a las partes blandas, lo que se hace con colgajos de vecindad (por ejemplo con los gemelos
cuando la localizacin es en la tibia proximal, en la distal no vale porque el gemelo no llega y por eso usamos
el recto anterior del abdomen o el dorsal ancho), por ultimo reconstruiremos los defectos seos.

La cobertura de las partes blandas consiste en:

Colgajos de vecindad por traslacin o rotacin


Colgajos libres con sutura del pedculo vascular: dorsal ancho, recto anterior del abdomen

Reconstruccin de defectos seos:

Mediante estmulos externos: ondas de choque y estimulacin electromagntica pulstil. Datos


sobre estas tcnicas:
o Baja frecuencia: 75 Hz. o Empleo de generador de campo
o Intensidad: 10-20 A/cm. electromagntico pulstil de baja
o T de pulso: 1,3 microsegundos. frecuencia (CEMP).
o Voltaje: 180-220 V. o Tiempo medio de empleo EEM:
o T diario: mnimo 8 horas. 5,6 meses (min 3 - mx. 10).
Mediante injertos y otros
o Autoinjerto: es hueso que sacamos de cndilos femorales, crestas iliacas, mesetas tibiales y
la extremidad distal del radio. En los nios muchas veces no hay suficiente hueso esponjoso
propio para rellenar, por eso usamos hueso esponjoso del banco de huesos (aloinjerto), el
problema de este hueso es que no induce la osteognesis, pero lo que s hace es que las
clulas usen el aloinjerto como un soporte arquitectnico. Por lo tanto el autoinjerto es el
mtodo de referencia porque es osteoinductor, osteoconductor y tiene un efecto
estructural.
o Cuando los defectos son mayores de 10 cm el auto o aloinjerto no sirven y debemos recurrir
a otros sistemas si no queremos amputar el miembro. Por ejemplo, a nivel del hmero con
distancia de 4 cm, acercaramos los extremos y el miembro seria funcional pero ms corto.
Sin embargo, en el miembro inferior el acortamiento no vale cuando el defecto es mayor de
3 cm por lo tanto ese espacio que queda ah deberamos regenerarlo y una manera es con la
tcnica de Ilizarov: se coloca a nios y se hacen osteotomas en el hueso hasta que se acaben
uniendo los huesos, para evitar que se produzca una pseudoartrosis tambin en el
fragmento al que le hacemos la osteotoma no daaremos el periostio ni el canal medular
sino que solo haremos agujeritos en la cortical. Tras la osteotoma el hueso que se forma es
trabecular y luego madurar hasta convertirse en cortical (hablo del hueso osteotomizado).

Resumen de transporte seo segn Ilizarov:

Colocacin de los anillos proximal y distal al foco.

Osteotoma cortical en la metfisis proximal (tibia) sin lesionar la circulacin medular.

Colocacin de un anillo fijo al fragmento diafisario que se traslada hacia el defecto hasta cerrarlo.

Regeneracin sea en la zona del desplazamiento del fragmento diafisario.

o Otra de las posibles tcnicas es el injerto pediculado (del peron o de la costilla). En el caso
del peron (este tiene una arteria nica), le tomamos junto a su vaso y lo llevamos a la zona
del defecto, le colocamos al lado del hueso afectado y suturamos con una arteria cercana as
intentamos que contine la vascularizacin del miembro. Cuando funciona permite rellenar
el espacio sin esperar tanto tiempo, lo que tiene que hacer el hueso es consolidar que suele
ser ms fcil porque es un hueso vivo, es efectivo cuando no se pone en un hueso de carga
(fmur y tibia) como en el humero, por tanto primero debera consolidar y luego
hipertrofiarse, al cabo de un tiempo, ms o menos un ao se hipertrofiara y podra sustituir
al hueso original. Para evitar problemas en el miembro inferior debemos mantener el
malolo peroneo unido a la tibia con la sindesmosis, cortaremos siempre por la sindesmosis
y pondremos un tornillo para mantener esa unin)
o Podemos aadir inductores de la consolidacin, se aaden a la zona para estimular la
respuesta celular y por tanto que consoliden. Entre estos destacan mensajeros celulares
como BMP y derivados plaquetarios.