Desnutrido Agudo Grave

Aplicando los 10 pasos de Manejo Inicial

2016
 Antecedentes

• La alimentación es el derecho humano más

importante para el desarrollo social y económico de
un país.
• La fase prenatal y los 3 primeros años son
fundamentales para un desarrollo mental, físico y
emocional normales.
• La desnutrición afecta el estado inmunológico y
como consecuencia incrementa la morbimortalidad
por infecciones
 Desnutrición e infección
Barreras de defensa comprometidas
Deterioro inmunidad celular Incremento del riesgo
Deterioro inmunidad humoral Incremento de la severidad

Desnutrición Infección

Anorexia
Balance de energía Incremento
negativo Tasa metabólica

Catabolismo de proteínas Fase de respuesta aguda

Causas de muerte en niños/as
La desnutrición es la causa subyacente del
53% de muertes de menores de 5 años

53%
 Antecedentes
• Casi un 60% de todas las muertes de menores
de 5 años se asocian a algún grado de
desnutrición
• Los desnutridos severos tiene un riesgo de 8
veces más para morir comparados con los
bien nutridos
• La mortalidad de los desnutridos severos
puede llegar a niveles de 50-60% si no son
tratados adecuadamente
 Mejorando el manejo de casos de
desnutrición severa

• Muchas muertes de DS se deben a tratamiento

inapropiado que son evitables
• El DS tiene cambios metabólicos importantes por
lo cual su tratamiento es especial
• Las principales causas de muerte son hipotermia,
hipoglucemia, disturbios electrolíticos,
insuficiencia cardiaca, infecciones no tratadas
Factores de riesgo para muerte en desnutridos
agudos severos (Transfusiones)

OR: 5 (IC95% 2-12) muerte en pacientes transfundidos

 Evaluación del estado nutricional

• Peso para la talla < a -

3DE (< 70%)
• Edema de ambos pies
Nuevas tablas OMS
Nuevas tablas OMS
 Historia clínica y exploración física
HCL Exploración
 Peso y longitud/Talla
 Resumen de  Edema
alimentación  Aumento de tamaño del hígado o
 Antecedentes de dolor a la palpación
lactancia  Distensión abdominal, ruidos
intestinales
 Duración y frecuencia  Palidez intensa
de la diarrea  Signos de colapso circulatorio
 Tiempo desde la última (pulso débil, hipotermia,
micción disminución de la conciencia)
 Temperatura (hipotermia o fiebre)
 Peso al nacer  Ojos (lesiones cornéales
 Desarrollo motor  Oídos, boca y garganta signos de
infección
 Inmunizaciones  Piel: signos de infección o púrpura
 FR y tipo de respiración: signos de
neumonía o ICC
Pruebas de laboratorio en pacientes desnutridos agudos graves.
 1. Tratar o prevenir la hipoglucemia
• Niño consciente con glucemia < 54mg/dL
– Bolo de 50 mL de DSA 10% por VO o SNG
• Niño inconsciente, aletargado o convulsionando
– 5 mL/Kg glucosa 10% IV, seguidos de glucosa 50 mL por SNG
• Empezar alimentación con F-75 c/media hora por 2h, luego de corregir pasar
c/2h

• SIGNOS DE HIPOGLUCEMIA: Letargia, hipotonía, hipotermia, pérdida de la

conciencia
• NO OLVIDAR: los niños desnutridos son más susceptibles a la hipoglucemia,
por eso se alimentan frecuentemente. La hipoglucemia e hipotermia pueden
signos de infección
• SI NO PUEDE DETERMINAR GLUCEMIA, ASUMA QUE EL PACIENTE ES
HIPOGLUCEMICO
2. Tratar o prevenir la hipotermia

• HIPOTERMIA
– Temperatura rectal < a 35.5°C
– Temperatura axilar < a 35°C
• CALIENTE AL NIÑO/A
– Cubrir con una manta caliente
– Puede colocarse piel a piel con la madre
• PREVENIR HIPOTERMIA
– Evitar corrientes de aire
– Mantener la pieza entre 25 y 30°C
– Evitar destapar al niño para explorar
– Cambiar las ropas de cama húmedas
 3. Tratar/prevenir la deshidratación
• Signos fiables de deshidratación/choque
– Antecedentes de diarrea
– Sed: signo solo de deshidratación
– Hipotermia (signo de infección grave)
– Enoftalmos: signo de deshidratación
– Pulso radial débil o ausente: choque/deshidratación
– Frialdad de manos y pies: choque/deshidratación
– Diuresis
• Signos no fiables de deshidratación
– Estado mental: irritabilidad en todos los desnutridos, la letargia se
presenta por varias causas
– Boca, lengua y lágrimas: atrofia de glándulas
– Elasticidad de la piel
 3. Tratar/prevenir la deshidratación
• Tratamiento de la deshidratación: usar TTO IV solo en caso de choque
(riesgo de sobrecarga e ICC)
• Las SRO normales tienen demasiado sodio y poco potasio
• Usar solo RESOMAL : REhydration SOlution for MALnutrition

Composición de RESOMAL preparada a partir de SRO estándar

Agua 2 Litros
SRO-OMS un sobre para 1 litro
Azúcar 50 g
CMV 6g

• Primero 5mL/Kg de RESOMAL cada 30 min por 2h VO o SNG

• Después 5-10mL/Kg durante las siguientes 4 h a 10h, intercaladas con F-75
 Composición de las SRO recomendadas actualmente

Glucosa Na+ K+ Cl- Citrate Magnesio Zinc Cobre

Composición (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L)

Standard WHO-ORS 111 90 20 80 10

SRO de Osmolaridad
reducida 75 75 20 65

ESPGAN
60 60 20 70 3
recommendation

ReSoMal para
desnutridos agudos 125 45 40 70 7 3 300 45
severos

Fuente: Bhan MK.Current concepts in management of acute

diarrhea. Indian Pediatrics 2003;40:463-76.
 Choque
• Estado de choque
– Letárgico o inconsciente
– Manos frías
– Llenado capilar lento
– Pulso débil o lento
• Tratamiento
– Oxígeno
– Glucosa 10% 5 mL/Kg IV
– Soluciones IV
– Mantener caliente al niño
• Soluciones IV a 15 mL/Kg/h
– Solución fisiológica al medio con DSA 5%
– Solución Ringer lactato con DSA 5%
• VIGILAR FR Y FC CADA 10 min
EL USO INNECESARIO DE SOLUCIONES ENDOVENOSAS
PUEDE PRODUCIR MUERTES POR SOBRECARGA
 Anemia muy grave
• Altura > a 3000 msnm Hb < 7 g/dL
• Resto Hb < a 4 g/dL
• Tratamiento
– Suspender la VO y líquidos IV
– Paquete globular 5-7 mL/Kg en 3-4 h
– Furosemida 1 mg/Kg evita la sobrecarga hídrica.
– Vigilar FR y FC cada 10 min
LAS TRANSFUSIONES INNECESARIAS PRODUCEN
MUERTES POR SOBRECARGA
4. Corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos

• Tener cuidado con soluciones altas en sodio

– Usar siempre Resomal
• El desnutrido tiene déficit de potasio
• No tratar el edema con diuréticos
EL USO DE FUROSEMIDA PARA TRATAR
EDEMAS PRODUCE MUERTES
 5. Tratar o prevenir las infecciones

• LOS DESNUTRIDOS NO SUELEN MANIFESTAR SIGNOS DE

INFECCION COMO FIEBRE
• Administrar antibióticos sistemáticamente
• Sin complicaciones
– Cotrimoxazol 40/8 mg/Kg/día
• Con complicaciones (Choque, hipoglucemia, dermatosis,
ITU, IRA, letargia o se ve mal)
– Ampicilina – gentamicina (evaluar respuesta en 48h)
– Cloxacilina - cefotaxima
6. Corregir las carencias de micronutrientes

• NO administrar HIERRO en la primera semana

• Vitamina A
– >1 año 200.000 UI
– 6-12 meses 100.000 UI
– < 6 meses 50.000 UI
• Suplementos vitamínicos
– Acido fólico 1mg/día
– Zinc
– Cobre
– Hierro 3mg/Kg durante el aumento de peso
• EXAMINAR CORNEA
– Ulcera corneal: Atropina 1%, antibióticos
 7. Empezar la alimentación con F-75
• F-75 = 75 Kcal y 0.9 g proteína/100mL
• FASE DE ESTABILIZACIÓN
– Alimentar precozmente por VO o SNG
– Iniciar con tomas pequeñas
– Incrementar progresivamente
– Alimentar durante la noche
– Considerar el volumen en casos con
edema
– Vigilar tolerancia, vómitos
 Lograr la recuperación del crecimiento (8)

• F-100= 100 Kcal y 2.9 g de proteína/ 100 mL

• FASE DE TRANSICION
– Retorno del apetito (termina las tomas de F-75)
– Disminución o desaparición de edemas
• Inicie gradualmente F-100
– Primeras 48 h mismo volumen que F-75
– Tercer día incrementar si el niño termina
– Si lacta, debe hacerlo entre las tomas de F-100
9. Proporcionar
estimulación
sensorial y
apoyo
emocional
 10. Preparar para el alta y seguimiento
• Criterio de alta actual
– (-1 DE P/T) nuevos estándares OMS
– Se trataron o tratan las infecciones
– Tiene apetito
– Gana peso con un ritmo normal
• Información y educación a los padres
– Los padres saben preparar alimentos
– Los padres reconocen signos de peligro
– Los padres saben como estimular al niño/a
Protocolo de manejo del desnutrido severo
Tratamiento
Rehabilitación: Seguimiento:
Actividad Inicial : días 1-2
semanas 2-6 semanas 7-26
días 3-7
Tratar o prevenir:
Hipoglucemia xxxxxxxx

Hipotermia xxxxxxxx

Deshidratación xxxxxxxx

Corregir desequilibrio
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
electrolítico
Tratar la infección xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Corregir carencias de Sin hierro Con hierro

micronutrientes xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Iniciar la alimentación xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Aumentar la
alimentación hasta xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
recuperar peso
Estimular desarrollo
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
emocional y sensorial
Preparar el alta xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Reducción de mortalidad por desnutrición grave
con protocolo estandarizado OMS
 Hospitales De Referencia Participantes

• La Paz: Hospital del Niño, Hospital Boliviano

Holandés
• Potosí: Hospital Daniel Bracamonte
• Beni (Trinidad): Hospital Materno Infantil
• Santa Cruz: Hospital MOS, Hospital Japonés.
• Tarija: Hospital San Juan de Dios
• Pando (Cobija): Hospital Roberto Galindo
• Oruro: Hospital San Juan De Dios
• Chuquisaca (Sucre): Hospital Santa Bárbara
• Cochabamba: Hospital German Urquidi,
Hospital Albina Patiño
Implementación Unidades de Manejo del
Desnutrido Severo
• No son necesarios equipos ni medicamentos
sofisticados.
• Ambiente idealmente aislado, alejado de
ventanas y corrientes de aire
• Contar con instrumentos de antropometría y
medicamentos
• Capacitación de RRHH
• Compromiso del personal de salud
• Seguimiento y monitoreo
Niño con desnutrición severa mixta tratado en la Unidad del
desnutrido severo del Hospital Santa Bárbara de Sucre
 Muchas
Gracias!!!