HISTORIA CLINICA

Nº HC:001
DATOS DE AFILIACIÓN:

Apellidos y Nombres (1º y 2º):Perez Sanchez Maria Luisa Pareja: Pajuelo Rios Juan Carlos DNI:18206040

Fecha de Nacimiento: 14/8/90 G. de I.:SC Raza:M NN: x

Lugar de Nacimiento: Trujillo Religión:cristiana E.C.:Casada CC:
Nº de DNI:70707010 Seguro: SIS
Edad: 31 Ocupación:Su casa RR:
Domicilio:calle :Odonovan N°:180-Moche
Fecha:26 /04/2021 Hora:10 a.m SU: Su Signo y síntoma urgente (Cómo se siente?):SI/NO
Si:Fiebre, Hemorragia,Dolor intenso cabeza etc…..
No:Tiene una molestia que lo tolera.

MOTIVO DE CONSULTA: Acude por:Docencia,PF, Control pre, despistaje de ca de cervix,Mamas,ETS,Enfermedad

EJEMPLO.: Con molestias como dolor lumbar,quema pies, tos, cefalea etc…..Esto pasa a ampliarse Enfermedad

ENFERMEDAD ACTUAL: Molestias que presenta:Dolor lumbar Fecha de Inicio:Hace 1 mes Curso:aumento molestias
Medicación recibida:Paracetamol Examenes auxiliares: Ninguno

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito:Aumentado,Disminuido,Abolido/Normal Sed:8V(Hervida,Cruda,Proce

Sueño:InsomnioParcial/InsomnioTotal: Orina:Ardor/Anormal/Normal Depos:1(estreñimiento)

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Estado de salud de la Madre,si fallecio que molestia presento , el Padre, Abuelos, Hermanos, Esposo(a), Hijos.

ANTECEDENTES PERSONALES:
GENERALES: Residencias Anteriores:Loreto y ahora en Trujillo Hábitos Nocivos: Drogas ,alcohol
Alimentación: BUENA – REGULAR – MALA

FISIOLÓGICOS: M:9 años RC:3-5/R-I IRS:18 años/Pareja:2 U.PAP:2019/(-)/PuestoSaludAM MAC:ITrim

VIH: 2019(-) Vacuna Antitetanica: 5 Dosis (Protejida) Violencia Familiar: Si (INSULTOS)

OBSTETRICOS: G4 P: 2012 (1/1) (1/1)

1ER Embarazo:COMPLICADO Parto: Eutocico/vaginal. Distocico/Cesarea Fecha:10/02/2005
Lugar:Hospital Belen Atendió: Médico
Lactancia Materna: Si durante 1 año. Antecedentes de complicación: Si PRECLAMPSIA
Ultimo Parto/Aborto:2019
2do Embarazo:COMPLICADO Parto:Distocico/Cesarea SI PRECLAMPSIA

EMBARAZO ACTUAL: FUR: 10/01/2021 FPP:20/10/2021 EG:15 Curso del Embarazo:Complicado

Por : HIPERHEMESIS GRAVIDICA

PATOLÓGICOS: Enfermedades de la infancia : Anemia e Infección Urinaria

Enfermedades infecto-contagiosa y/o hereditarias: NO
Intervenciones Quirurgicas : 2 CESAREAS Y 1 LEGRADO UTERINO
Alergias : A LA PENICILINA
Transfusiones sanguíneas: SI EN LAS 2 CESAREAS
HipertenSión :PRESIÓN ELEVADA EN LOS 2 EMBARAZOS
Infertilidad Primaria : primer embarazo ( BEBE VALIOSO )Parto en hospital
EXAMEN CLÍNICO GENERAL: ABEG REG MEG LOTEP
FUNCIONES VITALES: P.A.:120/90 Tº.:36 Pulso:95X Resp.:16X Peso:70 K Talla:150 IMC:
PERIMETRO ABDOMINAL:PAB

Actitud, facies, estado general. Estado de nutrición, piel y farenas, linfático, aparato locomotor, miembros inferiores,
estado mental.

EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:N Cráneo:N
Cara:N Ojos:N Boca:N NarizN: Oídos:OTORREA ,
OTORRAGIA
CUELLO: YUGULAR VISIBLE (Como cordon )
TORAX: Aparato Respiratorio: N
Aparato cardiovascular: N
Mamas: PEZONES NORMALES
ABDOMEN: Forma, consistencia, dolorabilidad. HERIDA OPERATORIA ANTERIOR
URINARIO: PP: ++ PRU:+
Examen Obstétrico: AU:NA SPP: NA FCF:NA
Examen Ginecológico: Anexos:LIBRES
Utero:OCUPADO,BLANDO, ANTEVERSO,SENSIBLE
Cérvix:SUPERFICIE,COLOR,CONSISTENCIA,LP, LS
Vagina:T°, ELASTICIDAD,SENSIBILIDAD, MALFORMACIÓN,SECRECIONES
Vulva:LP,LS,OLOR, MALFORMACION,SECRECION, SANGRADO
Periné:TAMAÑO,LP,LS
Pelvis: DIAMETROS MEDICIÓN :GINECOIDE/PELVIS LIMITE

PLAN: DIAGNOSTICO:GESTANTE I TRIMESTRE( 15 SEM )

- ITU P
-SINDROME HIPERTENSIVO

- Apoyo social
- Paquetes educativos
- Signos de alarma
- Orientación Nutricional
- I.T.S. – V.I.H. Consejería
- PAP y Mamas
- Orientación Parto: Plan
- Planificación Familiar - Consejería
- Prueba rápida
- Pre Test VIH
- Post Test VIH
- Evaluación y entrega resultado VIH

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