Historia clínica

Psicología 1
TU
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Datos personales FECHA: EXPEDIENTE #:

Nombre: __________________________________ Sexo: _____________ Edad: ______________

Domicilio: _________________________________ Estado civil: ___________ Religión: __________
Teléfono: _________________________________ No. De hijos: __________ Ciudad: ___________
Ocupación: ___________________________________ Estudios: _______________, Analfabeta ( )

Antecedentes patológicos
Si No Si No Si No Si No
Cardiovasculares Hematológicas Neurológicas Neuropatías
Pulmonares Endocrinas Metabólicas Implante dental
Renales Mentales Marcapasos Cáncer
Gastrointestinales Dermatológicas Cardiopatías Convulsiones

Co Co Co
Otros: _______________________________________________________________________________
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
Co
Estado del paciente

MOTIVO DE LA CONSULTA

ESTADO PSICOLOGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA

Ansiedad ( ), Angustia ( ), Autoestima baja ( ), Indiferencia ( ), Confusión ( ), Descontrol ( )
Desorientación ( ), Incoherencia ( ), Sobrevaloración ( ), Otros: ___________________________________

Psicoanamnesis personal normal y patológico

FAMILIA
Padres juntos ( ) / Padre fallecido ( ), Madre fallecida ( ) / Conflicto con padre ( ), Conflicto con la madre ( )
Conflicto con otros familiares: _________________________________________________________________________.

Actitud de los padres: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Indiferente ( ), Hostil ( ), Relación inexistente ( )

Hermanos. Numero de hermanos ( ), Varones ( ), Mujeres ( )
Relación con los hermanos: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Apática ( ), Agresiva ( ), Inexistente ( )

Antecedentes familiares: Alteraciones de personalidad ( ), Drogadicción ( ), Alcoholismo ( ), Psicosis ( ),

Neurosis ( ), Trastornos convulsivos ( ), Psicopatías ( ). _________________________________________________
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Psicología 2

ACTITUD DEL INVESTIGADO (A)

Independiente ( ), Dependiente ( ), Tímida ( ), Expansiva ( ), Agresiva ( ), Controlada ( ), Frustrada ( )
Trabajo precoz ( ), Deprimida ( ), Alegre ( ), Conducta psicopática ( ), Problemas conductuales ( )
Fuga del hogar ( ) edad______, Síntomas neuróticos ( ), Problemas escolares ( ), Otros: __________________
__________________________________________________________________________________________________

VIDA SOCIAL Y LABORAL

De muchos amigos ( ), De pocos amigos ( ), No tiene amigos ( )
Relaciones interpersonales: Grupo disocial ( ), Grupo Mixto ( ), Grupo sano ( )

Desempeño laboral: Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio ( ), Adaptado ( ), Inadaptado ( )

Realizado ( ), Frustrado ( ), Despedido ( ), Sancionado ( ), Reubicado ( ), Reingresado ( ), Cuidadoso con el
OBSERVACIONES
manejo del dinero ( ), Otros: _____________________________________________________________________.

Adicciones: Edad al inicio ( )

Describa los conflictos asociados: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________.
Frecuentes ( ), Poco frecuentes, ( ), Sanos ( ), Disóciales ( ), Mixtos ( ), Controlado ( ), Conflictivo ( ),
Descontrolado ( ), Poco conflictivo ( ), Conciliador ( ), Liderazgo positivo ( ), Liderazgo negativo ( ).
Describa el tipo de adicción: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________.

Tratamiento recibido ( ), Actividades en el tiempo libre ( )

____________________________________________________________________________________________

Psicoanamnesis personal normal y patológico

Conciencia: Normal ( ), Confusional ( ), Indiferente ( ), Lucida ( ).

Orientación: Normal ( ), Parcial ( ), Desorientación total ( ).
Inteligencia: Normal ( ), Teórica ( ), Práctica ( ), Superior ( ), Inferior ( ), Limite ( ).
Pensamiento: Normal ( ), Psicopático ( ), Esquizoide ( ), Paranoide ( ), Compulsivo ( ), Psicótico ( )
Inhibido ( ), Otros: ____________________________________________________________.
Afectividad: Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), Moderada ( ), Intensa ( ), Sentimiento de: Culpa ( )
Angustia ( ), Inferioridad ( ), Depresión ( ), Indiferencia afectiva ( ), Complejos ( )
Otros: ______________________________________________________________________.
Atención: Hipoprosexia ( ), Hiperprosexia ( ), Disprosexia ( ).
Memoria: Amnesia ( ), Hipomnesia ( ), Dismnesia ( ), Anterógrada ( ), Retrograda ( ).
Sensopercepciones: Normales ( ), alucinaciones ( ), ilusiones patológicas ( ).
Psicomotricidad: Normal ( ), Agitación ( ), Convulsión ( ), Estereotipias ( ), Temblor ( ), Tics ( )
Hábitos: Alcohol ( ), Cigarrillos ( ), Marihuana ( ), Cocaína ( ), Anorexia ( ), Bulimia ( )
Otros _______________________________________________________________________
Instintos: Conservados: SI ( ), NO ( ).
Lenguaje: Normal ( ), Coherente ( ), Incoherente ( ), Dislálico ( ), Disléxico ( ), Afásico ( ),
Lacónico ( ), Verborreico ( ), Tartamudeo ( ), otros: _____________________________
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Psicología
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Aplicación y resultado de los reactivos psicológicos

Apreciación diagnostica de personalidad

Recomendaciones

Firma (colocar nombre del psicólogo)