HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Causa______________________________________

H.C.No.____________________________________________

Fecha ____________________________________________

I DATOS DE IDENTIFICACION

Nombres y Apellidos: __________________________________________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento ________________________________________ Edad________________

Estado Civil___________________________________________________ No. de hijos ____________

Instrucción: Analfabeto ( ); Escolar (gr. ___); Colegio (curso ___) Superior (curso ___)

Ocupación actual_____________________________; Título____________________________

Domicilio ______________________________Religión _____________________________________

II MOTIVO DE CONSULTA

Informe Juez ( ) Programa terapéutico ( ), otros ( )

ESTADO PSICOLOGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA

Ansiedad ( ), Angustia ( ), Autoestima baja ( ), Indiferencia ( ), Confusión ( ), Descontrol ( ),

Desorientación ( ), Incoherencia ( ), Sobrevaloración ( ), Otros ( ); especifique
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

III PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA

Padres juntos, SI ( ); NO ( );
Padre fallecido ( ), Madre fallecida ( ),
Conflictos con el padre SI ( ), NO ( ), Conflictos con la madre SI ( ), NO ( ),
con otros familiares ( ).

Actitud de los padres:

Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Indiferente ( ), Hostil ( ), Relación inexistente ( ).

Número de hermanos ( ), varones ( ), mujeres ( ),

Lugar entre hnos. ( ),
Relación con los hnos: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), apática ( ), agresiva ( ), inexistente
( ).

Actitud del investigado (a):

Independiente ( ), dependiente ( ), tímida ( ), expansiva ( ), agresiva ( ),
controlada ( ), trabajo precoz ( ) frustrada ( ), deprimida ( ), alegre ( ),
conducta psicopática ( ), problemas conductuales ( ), fuga del hogar ( ),
a qué edad ( ), traumatismos craneoencefálicos ( ), síntomas neuróticos ( ),
problemas escolares ( ), otros ( );
especifique ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Niñez, Adolescencia, Juventud y/o Adultez

Vida Social y Laboral:

De muchos amigos ( ), de pocos amigos ( ), no tiene amigos ( ).

Relaciones Interpersonales: grupo disocial ( ), grupo mixto ( ), grupo sano ( ).

Desempeño Laboral: Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio ( ), Adaptado ( ),

Inadaptado ( ), Se siente realizado ( ), Se siente frustrado ( ), Ha sido despedido ( ), Sancionado ( ),
Reubicado ( ), Reingresado ( ), Cuidadoso con el manejo del dinero ( ).

Otros:
________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Adicciones: Edad al inicio ( ).

Conflictos asociados: descríbalos: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Frecuentes ( ), poco frecuentes ( ), sanos ( ), disóciales ( ), mixtos ( ), controlado ( ),

conflictivo ( ), descontrolado ( ), poco conflictivo ( ), conciliador ( ), liderazgo positivo ( ),
liderazgo negativo ( ).

Tipo de Adicción: descríbalo _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Tratamiento recibido ( ), actividades en el tiempo libre ( )

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

V HISTORIA FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA

Antecedentes familiares:
Alteraciones de personalidad ( ), drogadicción ( ), alcoholismo ( ), psicosis ( ), neurosis ( ),
trastornos convulsivos ( ), sicopatías ( ).

Hogar organizado ( ), desorganizado ( ), inexistente ( ), completo ( ), incompleto ( ),

estructurado ( ), desestructurado ( ), relaciones familiares adecuadas ( ), inadecuadas ( ),
con los padres ( ), hermanos ( ).
Otros ________________________________________________________________________________
VI EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS

Conciencia: Normal ( ), confusional ( ), indiferente ( ), Lúcida ( )_

Orientación: Normal ( ), parcial ( ), desorientación total ( )_
Inteligencia: Normal ( ), teórica ( ), práctica ( ), superior ( ), Inferior ( ), Límite ( )_
Pensamiento: Normal ( ), sicopático ( ), esquizoide ( ), paranoide ( ), compulsivo ( ),
psicótico ( ), inhibido ( ), otros ( ).
Afectividad: Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), moderada ( ), intensa ( ), sentimientos de: culpa ( ),
Angustia ( ), inferioridad ( ), depresión ( ), indiferencia afectiva ( ), complejos ( ),
Otros: _________________________________________________________________

Atención: Hipoprosexia ( ), hiperprosexia ( ), disprosexia ( ).

Memoria: Amnesia ( ), hipomnesia ( ), dismnesia ( ), anterógrada ( ), retrograda ( ).

Sensopercepciones: Normales ( ), alucinaciones ( ), ilusiones patológicas ( ).

Psicomotricidad: Normal ( ), agitación ( ), convulsión ( ), estereotipias ( ), temblor ( ),
tics ( ), histrionismo ( )_

Hábitos: Alcohol ( ), cigarrillos ( ), marihuana ( ), cocaína ( ),

otros ___________________________________________ Anorexia ( ), bulimia ( ).

Instintos: Conservados: SI ( ), NO ( ).
Lenguaje: Normal ( ), coherente ( ), incoherente ( ), dislálico ( ), disléxico ( ), afásico ( ),
lacónico ( ), verborreico ( ), tartamudeo ( ), otros______________________________

Datos complementarios__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

VII APLICACION Y RESULTADOS DE LOS REACTIVOS PSICOLÓGICOS

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

VIII APRECIACION DIAGNOSTICA DE PERSONALIDAD

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

X RECOMENDACIONES

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________