APNEA DEL SUEÑO Y RONQUIDOS

 Los ronquidos afectan al menos al 40 % de los hombres y al 20 % de las mujeres y, a

menudo, acompañan a los trastornos respiratorios del sueño. Sin embargo, solo el 2% de
las mujeres y el 4% de los hombres mayores de 50 años tienen apnea obstructiva del
sueño (AOS) sintomática.
 La AOS se define por cinco o más eventos respiratorios (apneas, hipopneas o despertares
relacionados con el esfuerzo respiratorio [RERA, por sus siglas en inglés]) en asociación
con somnolencia diurna excesiva, despertarse jadeando, atragantándose o conteniendo la
respiración, o informes presenciados de apneas, ronquidos fuertes , o ambos.
 Se han atribuido efectos negativos para la salud a la AOS no tratada, incluido un aumento
de la mortalidad, un aumento de las enfermedades cardiovasculares y dificultades
neurocognitivas. Además, se ha demostrado que la AOS no tratada es un factor de riesgo
independiente para la insulina resistencia, enfermedad por reflujo gastroesofágico,
accidentes automovilísticos y disminución de la atención, la memoria de trabajo y la
función ejecutiva.
 Los síntomas más comunes de AOS incluyen ronquidos fuertes, sueño inquieto e
hipersomnolencia diurna. Sin embargo, se requiere polisomnografía (PSG) para el
diagnóstico y se considera el estándar de oro para el diagnóstico de OSA.
 La nasofaringoscopia con fibra óptica es una herramienta importante para identificar el
nivel de obstrucción: nasal, retropalatal o retrolingual. La mayoría de las personas tienen
obstrucción multinivel.
 La uvulopalatofaringoplastia (UPPP) es el procedimiento quirúrgico más comúnmente
realizado para la AOS y, a menudo, se utiliza incorrectamente como la primera línea de
tratamiento quirúrgico para la AOS, independientemente de los factores coexistentes del
paciente, como la obesidad, la retrognatia y la existencia de otros sitios de obstrucción.
Como resultado, a menudo no tiene éxito en el tratamiento de la OSA en pacientes no
seleccionados.
 La glosectomía parcial de la línea media (PMG), la lingualplastia y la ablación de la base de
la lengua por radiofrecuencia son procedimientos que se han desarrollado en un intento
de abordar el colapso o estrechamiento retrolingual que ocurre en la OSA.
 El tratamiento quirúrgico del área hipofaríngea se compone de procedimientos diseñados
para evitar el colapso de la lengua en las vías respiratorias. durante el sueño. Estos
incluyen el avance geniogloso (GA) y la miotomía hioidea (HM), que se utilizan para crear
una vía aérea retrolingual agrandada.
 Se encontró que el 31 % de los pacientes a quienes se les diagnosticó AOS en un centro de
trastornos del sueño tenían trastornos del sueño coexistentes, siendo los más comunes la
higiene inadecuada del sueño (15 %) y el trastorno del movimiento periódico de las
extremidades (8 %).
 El insomnio se define como la dificultad con la iniciación, el mantenimiento, la
consolidación o la calidad del sueño; es recurrente y causa disfunción diurna a pesar de la
ocasión y la oportunidad adecuadas para dormir.
 Los trastornos del sueño del ritmo circadiano ocurren cuando los patrones personales de
sueño y vigilia están desalineados con el reloj social de forma persistente o recurrente, lo
 que lleva a una somnolencia diurna excesiva o insomnio y da como resultado un deterioro
de la función.
 Las parasomnias son movimientos indeseables o fenómenos subjetivos que ocurren
durante el sueño; ya sea al conciliar el sueño, al despertar o durante el sueño mismo.

Perspectivas Históricas

La idea de que la obesidad está íntimamente asociada con la somnolencia diurna parece haber
sido escrita por primera vez por Charles Dickens en The Posthumous Papers of the Pickwick Club,
publicado originalmente en 1837. Dickens ofrece una imagen vibrantemente descriptiva de Joe, un
niño tan obeso que tiene dificultad para respirar, suena como si estuviera roncando incluso
cuando está despierto y con frecuencia se queda dormido mientras está de pie. La apnea del
sueño se describió por primera vez como entidad clínica en 1965, pero no fue hasta la década de
1970 que el grupo de Elio Lugaresi proporcionó una descripción completa del síndrome de AOS.
con sus posibles efectos cardiovasculares adversos.

En la infancia de este nuevo diagnóstico, las opciones de tratamiento se limitaban a la

traqueotomía o la pérdida de peso. Esto cambió a principios de la década de 1980 con la
introducción de la uvulopalatofaringoplastia (UPPP). No pasó mucho tiempo después de la
introducción de UPPP que se reconoció que, aunque esta nueva intervención quirúrgica era útil en
muchos casos, dejaba a la mitad de los pacientes con apnea del sueño persistente y podía ser un
procedimiento doloroso. Fue durante este mismo período que Colin Sullivan, un joven
investigador médico australiano, desarrolló la presión nasal positiva continua en las vías
respiratorias (CPAP), que hoy en día sigue siendo el tratamiento de primera línea para la AOS en
adultos.

Clasificación de los trastornos respiratorios obstructivos relacionados con el sueño

Los trastornos respiratorios relacionados con el sueño van desde el colapso parcial de las vías
respiratorias y el aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores hasta episodios de
hipopnea o colapso completo de las vías respiratorias con apnea del sueño. Además, se utilizan
varios índices para describir la respiración alterada durante el sueño.

Evento respiratorio Definición

Apnea Cese del flujo de aire durante al menos 10 segundos

Hipopnea Reducción del flujo de aire (≥30%) al menos 10 segundos con ≥4% de
desaturación de oxihemoglobina

O una reducción en el flujo de aire (≥50 %) durante al menos 10

segundos con ≥3 % de desaturación de oxihemoglobina o un
despertar de electroencefalograma (EEG)

Despertar Secuencia de respiraciones durante al menos 10 segundos con un

relacionado con el esfuerzo respiratorio creciente o aplanamiento de la forma de onda
 esfuerzo de la presión nasal, lo que provoca un despertar del sueño cuando la
respiratorio (RERA) secuencia de respiraciones no cumple los criterios de apnea o
hipopnea

Obstructivo Esfuerzo toracoabdominal continuo en el contexto de un cese parcial

o completo del flujo de aire

Central La falta de esfuerzo toracoabdominal en el contexto de un cese

parcial o completo del flujo de aire

Mixto Un evento respiratorio con características obstructivas y centrales,

con eventos mixtos que generalmente comienzan como eventos
centrales y terminan con un esfuerzo toracoabdominal sin flujo de
aire.

Ronquidos

El ronquido es un sonido generado por la vibración de los tejidos blandos faríngeos. Suele ser más
fuerte durante la inspiración que durante la espiración. Afecta al menos al 40% de los hombres y al
20% de las mujeres y, a menudo, acompaña a los trastornos respiratorios del sueño. Sin embargo,
puede ocurrir de forma aislada y, por definición, no se asocia con síntomas de somnolencia diurna
excesiva o insomnio. El ronquido, en ausencia de OSA, se documenta cuando ocurre un ronquido
audible habitual con un índice de apnea hipopnea (IAH) de menos de cinco eventos por hora sin
síntomas diurnos. La polisomnografía (PSG) no se requiere para el diagnóstico, pero cuando se
realiza, revela una señal de micrófono audible que no está asociada con despertares,
desaturaciones, limitación del flujo de aire o arritmias.

Síndrome de Resistencia de las Vías Aéreas Superiores

El término síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores ( Upper Airway Resistance
Syndrome - UARS) se utilizó por primera vez para describir a los pacientes que no cumplen los
criterios para el síndrome de OSA pero que experimentan somnolencia diurna excesiva y otras
molestias somáticas debilitantes. UARS se caracteriza por despertares relacionados con el esfuerzo
respiratorio (Respiratory Effort–Related Arousals RERA). Un RERA se define como una secuencia de
respiraciones durante al menos 10 segundos con un esfuerzo respiratorio creciente que termina
con un despertar. Un RERA se detecta mediante manometría de presión esofágica, que revela un
patrón de aumento progresivo de la presión esofágica negativa seguido de un despertar. La PSG
revela despertares frecuentes asociados con ronquidos, presión intratorácica anormalmente
negativa o aumento de la actividad del electromiograma diafragmático. La Clasificación
Internacional de Trastornos del Sueño actual no considera que la UARS sea un trastorno del sueño
separado, pero recomienda que se incluya en la definición de OSA porque la fisiopatología es
similar.

SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

El síndrome de OSA se define por cinco o más eventos respiratorios (apneas, hipopneas o RERA)
en asociación con somnolencia diurna excesiva; despertarse con jadeo, asfixia o contención de la
respiración; o informes de testigos de apneas, ronquidos fuertes o ambos. Cada episodio de apnea
o hipopnea debe durar un mínimo de 10 segundos, suele acompañarse de reducciones en la
saturación de oxígeno en la sangre de al menos 3 a 4% y suele terminar con breves despertares
inconscientes del sueño. El ronquido entre apneas es una queja frecuente de los compañeros de
cama y suele ser el síntoma que lleva a estos pacientes a buscar atención médica, aunque la
somnolencia diurna excesiva es una queja inicial común. Los accidentes automovilísticos y el
aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular son complicaciones frecuentes si la OSA no
se trata. Muchos enfermos de OSA se quejan de despertarse con dolor de cabeza matutino, dolor
de garganta y fatiga o una sensación de falta de descanso independientemente de la duración del
sueño. La OSA se exacerba con la ingestión de alcohol, el uso de sedantes y el aumento de peso. La
Academia Estadounidense de Medicina del Sueño clasifica la OSA leve como 5 a 15 eventos por
hora, moderada como 15 a 30 eventos y grave como 30 eventos o más.

FISIOPATOLOGIA

La obstrucción que ocurre en la AOS resulta del colapso de las vías respiratorias faríngeas durante
el sueño. La etiología y el mecanismo del colapso son multifactoriales, pero se deben en gran
medida a la interacción de una vía aérea superior fácilmente colapsable con la relajación de los
músculos dilatadores faríngeos. La obesidad, la hipertrofia de los tejidos blandos y las
características craneofaciales como la retrognatia se suman a esta propensión al colapso al
aumentar las presiones del tejido extraluminal que rodea las vías respiratorias superiores. Sin
embargo, el compromiso estructural de la vía aérea por sí solo no siempre es suficiente para
producir AOS. En particular, los pacientes sin anomalías anatómicas también pueden tener OSA.
Esto puede ocurrir porque las vías reflejas complejas desde el sistema nervioso central hasta la
faringe, que controlan la acción de los músculos dilatadores faríngeos, pueden fallar en mantener
la permeabilidad faríngea. Las tres áreas principales de obstrucción son la nariz, el paladar y la
hipofaringe, aunque también se ha informado OSA asociada con obstrucción laríngea por parálisis
laríngea bilateral, laringomalacia y lesiones laríngeas obstructivas.

Síntomas asociados con la apnea obstructiva del sueño

ADULTOS NIÑOS
Ronquidos fuertes y persistentes Ronquidos
Somnolencia diurna excesiva Sueño sin descanso
Apneas observadas por el compañero de cama Somnolencia
Sensaciones de ahogo al despertar Hiperactividad
Reflujo gastroesofágico Agresión y alteración del comportamiento.
Reducción de la capacidad de concentración. Resfriados frecuentes o tos
Pérdida de memoria Posiciones extrañas para dormir
cambios de personalidad
Cambios de humor
sudoración nocturna
nicturia
Boca seca por la mañana
 Sueño sin descanso
dolor de cabeza matutino
Impotencia

La obesidad es un factor de riesgo importante para la OSA. Se postula que el aumento del depósito
de grasa alrededor del cuello y los espacios parafaríngeos estrecha y comprime las vías
respiratorias superiores y puede contrarrestar los efectos de los músculos dilatadores que
mantienen la permeabilidad de las vías respiratorias. También se cree que la obesidad contribuye
a la AOS a través de sus efectos nocivos sobre el metabolismo, la ventilación y el volumen
pulmonar, lo que da como resultado un desajuste entre la ventilación alveolar y la perfusión
pulmonar. La obesidad puede reducir significativamente el volumen pulmonar, lo que resulta en
una reducción de la capacidad residual funcional.

La hipertrofia adenoamigdalar es la principal causa de OSA en niños. En adultos, múltiples

características estructurales están asociadas con OSA. Las variaciones craneofaciales que se han
OSA asociado con la P incluyen una mayor distancia del hueso hioides desde el plano mandibular,
una disminución de la proyección mandibular y maxilar, una rotación hacia abajo y posterior del
crecimiento mandibular y maxilar, una mayor longitud facial vertical, una mayor longitud vertical
de la vía aérea posterior, y aumento de la angulación cervical.

DIAGNOSTICO

Los síntomas más comunes de la OSA incluyen ronquidos fuertes, sueño inquieto e
hipersomnolencia diurna. Sin embargo, se ha notificado la aparición de una amplia gama de signos
y síntomas en la OSA. La obesidad es un hallazgo común en pacientes con OSA con informes de
que el 70% de los pacientes adultos con OSA son obesos. Se recomienda la detección, que incluye
un historial detallado del sueño y un examen físico, para todos los pacientes obesos. La escala de
somnolencia de Epworth (ESS) es una herramienta ampliamente utilizada que evalúa la
somnolencia diurna (fig. 18-1). Se puede sospechar OSA en pacientes con un ESS superior a 10. La
somnolencia o la fatiga también pueden ser precipitadas por una serie de otras condiciones
médicas que se deben considerar al evaluar a los pacientes en busca de OSA posible (Cuadro 18-4).
Además, se debe considerar la presencia de trastornos adicionales del sueño.

Aunque la presencia de somnolencia diurna y ronquidos fuertes son con frecuencia los signos que
inducen a los pacientes con AOS a buscar atención médica, son los hallazgos del examen físico los
que fortalecen la probabilidad del diagnóstico. El cálculo del índice de masa corporal, la medición
de la presión arterial y la circunferencia del cuello son parámetros importantes de evaluación
general. Además, se debe anotar la constitución corporal, la posición y el tamaño de la mandíbula
y el maxilar y las características faciales. La evaluación de la nariz debe incluir la evaluación de
cualquier deformidad externa, la adecuación de la válvula nasal, la posición del tabique, el tamaño
de los cornetes, la inflamación de la mucosa nasal y la presencia o ausencia de pólipos, purulencia
y rinorrea. En la cavidad oral, debe seguir la evaluación del tamaño y la posición de la lengua,
elongación del paladar y la úvula, el tamaño de las amígdalas, la puntuación modificada de
Mallampati, la dentición y el apiñamiento de la orofaringe. En el cuello, se debe evaluar el tamaño
del cuello, la posición del hioides y la posición de la mandíbula, incluida la retrognatia.
La nasofaringoscopia con fibroscopio es una técnica importante para la evaluación de las vías
respiratorias. Este examen se puede realizar en múltiples posiciones en pacientes despiertos y
dormidos y es una herramienta importante para identificar el nivel de obstrucción: nasal,
retropalatina o retrolingual.

Para identificar mejor el sitio o sitios de obstrucción en pacientes con AOS, se ha utilizado la
videoendoscopia del sueño inducida por fármacos para guiar una intervención quirúrgica más
eficaz.

Se han utilizado varias técnicas radiológicas para ayudar a identificar el sitio y la gravedad de la
obstrucción o el colapso de las vías respiratorias superiores en la OSA. La modalidad de imagen
más utilizada ha sido la radiografía cefalométrica. El cefalograma es una representación
bidimensional de la vía aérea, que es un sistema de evaluación estandarizado, con amplia
disponibilidad y costo relativamente bajo. Estas películas proporcionan información sobre el
esqueleto óseo y los tejidos blandos que lo recubren.

La PSG nocturna es el estándar de oro para el diagnóstico de AOS. Un estudio diagnóstico de

noche completa se considera el instrumento más preciso para medir la presencia y la gravedad de
la AOS. Los parámetros monitorizados durante la PSG incluyen electroencefalograma,
electrooculograma, electromiograma submentoniano, electrocardiograma, flujo de aire, esfuerzo
toracoabdominal y oximetría. La información obtenida del estudio es analizada por un tecnólogo
capacitado en polisomnografía e interpretada por un médico del sueño. La clasificación de los
eventos de trastornos respiratorios registrados durante la PSG se ha estandarizado para guiar la
práctica.

TRATAMIENTO

Para proporcionar un tratamiento eficaz para la AOS, se debe tener en cuenta la consideración
cuidadosa del paciente individual, las terapias médicas y quirúrgicas disponibles y los riesgos y
complicaciones inherentes a esas intervenciones. Los efectos nocivos de la AOS no tratada sobre la
salud cardiovascular y neurocognitiva están bien documentados; sin embargo, el médico tratante
debe tener conocimiento de todas las intervenciones disponibles, las tasas de éxito, los riesgos de
complicaciones y la necesidad de cirugía adicional al diseñar un plan de tratamiento.

Trastornos del sueño

Los otorrinolaringólogos generalmente centran su atención en el diagnóstico y tratamiento de la

apnea obstructiva del sueño (AOS), y se presta poca atención a la presencia de trastornos del
sueño adicionales en pacientes con sospecha de AOS. Un estudio de 2005 revisó
retrospectivamente a 643 pacientes consecutivos diagnosticados con OSA en un centro de
trastornos del sueño y encontró que el 31 % tenía trastornos del sueño coexistentes. En esta
población, se diagnosticaron concomitantemente diferentes trastornos del sueño en pacientes con
OSA, siendo los más comunes la higiene inadecuada del sueño (15%) y el trastorno del movimiento
periódico de las extremidades (8%) (cuadro 18-2). Por lo tanto, la detección de la presencia de
trastornos del sueño concurrentes es importante tanto en el momento del diagnóstico de AOS
como en pacientes con enfermedad persistente después del tratamiento médico o quirúrgico.

Clasificación de los trastornos del sueño

La segunda edición de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-2) cambió la
clasificación de los trastornos del sueño de un sistema dicotómico de trastornos del sueño
intrínsecos y extrínsecos a un sistema categórico con seis grupos de enfermedades principales y
dos secciones de condiciones misceláneas (Cuadro 18- 9). Estas categorías de enfermedades
incluyen insomnio, trastornos respiratorios relacionados con el sueño, hipersomnias de origen
central, trastornos del sueño del ritmo circadiano, parasomnias, trastornos del movimiento
relacionados con el sueño, síntomas aislados/variantes aparentemente normales/problemas no
resueltos y otros trastornos del sueño. La AOS, el trastorno del sueño tratado con mayor
frecuencia por los otorrinolaringólogos, se incluye en la categoría de trastornos respiratorios
relacionados con el sueño.

El sueño se divide en etapas de movimiento ocular rápido (REM) y movimiento ocular no rápido
(NREM). Alrededor del 80% de la noche se pasa en NREM, que se divide en tres etapas
caracterizadas por patrones electroencefalográficos específicos. La etapa N1, anteriormente etapa
1, es una etapa de transición entre el sueño y la vigilia en la que emerge un patrón de voltaje
mixto con ondas de 3 a 7 ciclos por segundo (cps). Las personas pueden sentir que están
despiertas en esta etapa. La etapa N2, anteriormente etapa 2, se identifica por la presencia de
husos y complejos K y puede ser la primera etapa verdadera del sueño. La etapa N3,
anteriormente etapa 3 y 4, también se conoce como sueño de ondas lentas y se distingue por
ondas delta, que son de gran amplitud (hasta 2 cps) y constituyen al menos el 20 % de un período
de puntuación de 30 segundos (también conocido como una época). El estadio R, REM, se
caracteriza por movimientos oculares rápidos y ondas de amplitud mixta de baja frecuencia. REM
generalmente se alterna con períodos NREM en ciclos de 90 minutos con períodos REM que
aumentan en duración a medida que avanza la noche.

La apnea obstructiva del sueño (OSA) y el síndrome de resistencia de las vías respiratorias
superiores (UARS) representan dos entidades distintas pero relacionadas en el espectro de los
trastornos respiratorios del sueño (SDB). La AOS se caracteriza por el colapso repetitivo parcial o
completo de las vías respiratorias superiores durante el sueño, lo que provoca alteraciones de la
arquitectura normal del sueño y, por lo general, se asocia con desaturaciones arteriales. Si estos
eventos respiratorios ocurren más de cinco veces por hora de sueño y están asociados con
síntomas, más comúnmente ronquidos, fatiga diurna excesiva y apneas presenciadas, se aplica el
término síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). UARS es una entidad más
reciente y describe a pacientes con síntomas de OSA y evidencia polisomnográfica de
fragmentación del sueño pero que tienen apneas o hipopneas obstructivas mínimas (índice de
alteración respiratoria 5) y no muestran desaturación de oxihemoglobina.

Epidemiológicamente, se estima que el SAHOS afecta al 2-5% de la población. Aunque puede

ocurrir a cualquier edad, el SAHOS típicamente se presenta entre los 40 y los 60 años y aumenta
con la edad. Los hombres tienen el doble de probabilidades de desarrollar SAHOS con una
prevalencia estimada del 4 % frente al 2 % en las mujeres. Otros grupos en riesgo incluyen mujeres
posmenopáusicas que tienen un aumento de dos a tres veces en la prevalencia de OSAHS, isleños
del Pacífico, hispanoamericanos y negros. Además, se ha demostrado que la obesidad y el
aumento de peso son factores de riesgo importantes en el desarrollo y la progresión del SAHOS en
adultos de mediana edad. La epidemiología de la UARS no está tan bien caracterizado, y hasta la
fecha, no ha habido una evaluación confiable de su prevalencia en la población general. En
comparación con el OSAHS, no parece haber sesgo de género, y los pacientes con UARS
generalmente no son obesos (índice de masa corporal promedio de 25 kg/m2) y con frecuencia
son más jóvenes (edad promedio de 37,5 años).

Se ha demostrado que el OSAHS es una enfermedad que progresa gradualmente, incluso en

ausencia de aumento de peso. Algunos han atribuido esta progresión lenta al daño de las vías
respiratorias superiores caracterizado por denervación del paladar con una polineuropatía
localizada e infiltración de células inflamatorias del velo del paladar que se cree que es causada
por vibraciones relacionadas con los ronquidos y/o grandes oscilaciones de presión intraluminal en
el contexto de una obstrucción. A medida que el OSAHS empeora en severidad, se ha demostrado
que está asociado con el desarrollo de comorbilidades médicas significativas, que incluyen
hipertensión, enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, obesidad y resistencia a la
insulina. Además, la presencia de OSAHS se ha relacionado con un mayor riesgo de accidentes
automovilísticos, un rendimiento diurno y una calidad de vida deteriorados, y una mayor
mortalidad independiente de las comorbilidades.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Una historia completa (con participación del compañero de cama si posible) y el examen físico son
parte integral de la inicial evaluación de pacientes con sospecha de TRS. Sin embargo, los estudios
muestran que el valor predictivo de estas herramientas clínicas es pobre. En un estudio
observacional de 594 pacientes, la sensibilidad y la especificidad de la impresión clínica subjetiva
para determinar la presencia de SAHOS fueron del 60 % y 63 % respectivamente.30 Este estudio
también mostró que la historia clínica, el examen físico y la impresión clínica solo podían predecir
OSAHS en alrededor del 50% de los pacientes. Además, ninguno de los síntomas comúnmente
informados por sí solo tiene suficiente valor predictivo para proporcionar un diagnóstico preciso
de SAHOS. La precisión diagnóstica se puede mejorar mediante la identificación de constelaciones
de síntomas, como ronquidos y apneas presenciadas, que aumentan la sensibilidad y la
especificidad del diagnóstico de SAHOS al 78 % y al 67 %, respectivamente. En última instancia, la
polisomnografía nocturna sigue siendo el estándar de oro en el diagnóstico inicial de SDB y el
único medio para distinguir OSAHS de UARS. Sin embargo, dado que tales pruebas pueden ser
costosas, llevar mucho tiempo y no siempre estar disponibles, una historia clínica y un examen
físico completos siguen siendo herramientas importantes para identificar a los pacientes que
necesitan una evaluación adicional mediante polisomnografía.

SÍNTOMAS RELACIONADOS CON EL SUEÑO (NOCTURNOS)