18/7/2020 Cirugía plastica y reconstructiva

Cirugía plastica y reconstructiva

La cirugía plástica no tiene un término anatómico definido por lo tanto, la especialidad se basa e
principios y técnicas que en procedimientos específicos. Los cirujanos plásticos deben optimizar l
forma y la función en situaciones de traumatismos, quemaduras, defectos congénitos, reconstruccione
después de procedimientos oncológicos, reconstrucción en general y procedimientos estético
programados. Las subespecialidades incluyen pediatría, cirugía de mano, cirugía cráneo facial, cirugí
de nervios periféricos, microcirugía y cirugía estética.

Técnicas básicas y principios

La escalera de la reconstrucción. Cuando se planifica una reconstrucción con frecuencia el mejo

método es el más sencillo. La escalera de la reconstrucción inicia con los mecanismos para cubrir lo
tejidos blandos, al considerar el método más simple (cicatrización con segunda intención) y el métod
más complejo (transferencia de tejido libre), con lo cual se maximiza la posibilidad de éxito.

A La cicatrización por segunda intención es el método más simple, pero no siempre es el más factible
Las contraindicaciones absolutas incluyen exposición de estructuras vasculares, nerviosas, tendinosas
vísceras o hueso. Las contraindicaciones relativas comprenden heridas grandes o mal vascularizada
con periodo prolongado de cicatrización (>3 sem) y consecuencias estéticas indeseables.

B El cierre primario proporciona resultados más satisfactorios desde el punto de vista estético, pero
tensión excesiva sobre la piel puede causar desplazamiento de las estructuras cercanas (p. ej., párpad
inferior) o necrosis de colgajos cutáneos.

C El injerto cutáneo es el método más común para el cierre de heridas grandes. Los injertos cutáneo
requieren un lecho sano, no infectado y protección de las fuerzas de corte para sobrevivir. La
superficies de las heridas, como tendones expuestos, cartílago o hueso con desecación, tejido dañad
por radiación o heridas infectadas no apoyan la supervivencia del injerto cutáneo. La exposició
vascular, nerviosa o visceral son contraindicaciones relativas para la colocación de injertos cutáneos.

D Pueden utilizarse transferencias locales de tejidos de piel, aponeurosis y músculo en regiones co

tejido sano cercano. Si el tejido adyacente no puede movilizarse de manera adecuada o la herid
requiere más tejido del que se encuentra disponible localmente, la colocación de un colgajo local podr
no ser adecuada.

E La transferencia de tejidos a sitios distantes. Implica la transferencia de tejido sano al lecho de l

herida, mientras se deja unido a su irrigación original. El pedículo vascular se divide en u
procedimiento subsiguiente. Las desventajas de esta técnica incluyen la necesidad de múltiple
operaciones, cicatrización prolongada de la herida, inmovilización por al menos 3 semanas y limitació
en la elección de sitios donadores.

F La transferencia de tejidos libres es el método de cierre de las heridas técnicamente más difícil, per
tiene varias ventajas que incluyen cierre de la herida en una sola etapa, la necesidad de una varieda
amplia de colgajos ajustados para el cierre específico de la herida y, en muchos casos, resultados
estéticos aceptables.

G El tratamiento de las heridas con presión negativa modificó el tratamiento de las heridas al disminu
la carga bacteriana y acelerar el proceso de granulación. Las heridas que antes no cicatrizaban po
segunda intención, ahora pueden tratarse de manera adecuada con cierre asistido por vacío. Ademá

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puede convertir una herida que de otra forma requeriría la transferencia de tejidos libres o adyacentes
la herida que necesita un injerto cutáneo de espesor parcial. Las contraindicaciones incluyen
presencia de malignidad, isquemia de las heridas o lechos histicos con desbridamiento inadecuado.

TIPOS DE INJERTOS

A Injertos cutáneos

Los injertos de espesor parcial consisten en epidermis y grosor variable dela dermis. Sitios
donadores comunes son el muslo, la región de la nalga y la piel cabelluda.

Los injertos de espesor total incluyen epidermis y una capa de dermis. Sitios donadores
comunes comprenden la región inguinal, la región postauricular y supraclavicular, pero también
pueden utilizarse la eminencia hipotenar y el empeine del pie. El sitio donador, por lo general, se
cierra en forma primaria. Estos injertos se usan en áreas donde los resultados estéticos tienen
una gran prioridad (p. ej., cara y manos).

Los injertos pueden fenestrarse en proporciones de expansión de 1.5:1a 6:1. La fenestración de

los injertos permite cubrir áreas más amplias al utilizar el mismo sitio donador y al disminuir el
riesgo de acumulación de seroma por debajo del injerto en el que no se emplea un método de
drenaje.

Cicatrización de los injertos, El metabolismo inicial depende de la difusión de nutrientes desde

el lecho de la herida. Ocurre revascularización entre el tercero y quinto día por proliferación de
los vasos sanguíneos del receptor hacia el injerto. Por tanto, para que fije un injerto en el lecho
debe estar bien vascularizado y exento de infección, y el sitio debe permanecer inmovilizado
por un mínimo de 3 a 5 días.

B Los injertos tendinosos se utilizan para sustituir o aumentar tendones. Los sitios preferidos son e
tendón del músculo palmar menor y plantar.

C Los injertos óseos se emplean para la reparación de defectos óseos. El hueso iliaco se usa para
donación de hueso esponjoso y las costillas o la tabla externa del cráneo para la donación de hues
cortical.

D . Los injertos cartilaginosos se emplean para restablecer el contorno del pabellón auricular, nariz
párpado. Los sitios preferidos de donación incluyen cartílago costal, concha de la oreja y tabique nasal.

E Los injertos nerviosos se usan para reparar nervios dañados cuando no es factible la reparació
primaria. Los sitios donadores preferidos comprenden el nervio sural y los nervios cutáneo
antebraquiales externo o interno.

F Los injertos dérmicos o dermoadiposos se utilizan para restablecer el contorno. Los sitios donadore
preferidos incluyen región dorsal, nalgas e ingles. La supervivencia a largo plazo de la grasa injertada e
variable, pero en términos generales es poco fiable.

TIPOS DE COLGAJOS

Un colgajo es cualquier tejido que se transfiere a otro sitio con su irrigación intacta.

A Clasificación con base en la irrigación

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Los colgajos cutáneos aleatorios tienen irrigación que proviene de plexos dérmicos y
subdérmicos sin una arteria dominante.

a Los colgajos que rotan alrededor de un sitio que actúa como pivote incluyen los colgajos po
rotación y la transposición de colgajos. Los colgajos por rotación más complejos incluyen lo
colgajos bilobulados y los colgajos romboidales.

b Puede lograrse el avance de la piel directamente hacia un defecto sin rotación con un avanc
simple, con un avance en V-Y o un colgajo de avance bipediculado.

Los colgajos cutáneos axiles contienen un sistema arteriovenosos dominante. Esto da origen a la
posibilidad de lograr razones de longitud/ancho más elevadas.

aLos colgajos peninsulares son aquellos en los cuales la piel y los vasos sanguíneos se desplaza
como una unidad.

bLos colgajos en isla son aquellos en los cuales la piel se divide del tejido circundante, pero s
mantiene un pedículo vascular aislado, intacto.

c Los colgajos libres son aquellos en los que se aísla y se divide un pedículo vascular. El colgajo
su pedículo se desplazan a una nueva ubicación y se realiza anastomosis microquirúrgica a lo
vasos que se ubican en el sitio receptor, lo que permite la transferencia de tejidos a mayo
distancia.

B Clasificación con base en el tipo de tejido

Los colgajos cutáneos incluyen piel y grasa subcutánea. Estos, en términos generales, son
colgajos aleatorios, porque la irrigación sanguínea axil proviene de la grasa.

los colgajos aponeuróticos cutáneos son colgajos axiles con un solo vaso sanguíneo dominante
contenido en la aponeurosis profunda junto con la grasa suprayacente y la piel. Estos colgajos se
emplean para cubrir estructuras móviles, por ejemplo tendones.

Los colgajos musculares usan la irrigación sanguínea axil del músculo paraproporcionar tejidos
blandos, voluminosos, bien vascularizados.

Los colgajos musculo cutáneos implican la transferencia de un músculo con la piel y tejido
subcutáneo suprayacentes. La piel recibe vascularización a través de vasos miocutáneos o
septocutáneos perforantes

C Colgajos especializados

Los colgajos aponeuróticos

Los colgajos óseos vascularizados

Los colgajos musculares funcionales.

Los colgajos musculares segrnentarios

LA EXPANSION HISTICA

Es una técnica de reconstrucción que utiliza globos de silicona inflable para producir la expansió
gradual de la piel circundante, La expansión adyacente a la herida proporciona un tejido donador d
color, textura, grosor y sensibilidad similares con mínima formación de cicatrices y morbilidad en el siti

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donador. Esta técnica toma ventaja de la capacidad de la piel para dar cabida a una tumoración d
crecimiento lento y gradual que se encuentra por debajo de la piel, al incrementar su área de superficie
La idea es crear y desarrollar tejido donador, obtenerlo y conserva el sitio donador origina

A Las ventajas incluyen baja morbilidad del sitio donador y la provisión de tejido donador de calida
similar al sitio receptor. La expansión hística es una técnica versátil y simple que proporciona tejid
fuerte.

B Las desventajas consisten en una técnica en etapas, hay una deformidad visible durante el period
de expansión que requiere valoración es frecuentes para la expansión, así como una tasa relativament
elevada de complicaciones que incluyen infección y exposición del implante.

CIRUGIA ESTÉTICA

La American Medical Association define la cirugía estética como “la cirugía realizada para modifica
estructuras normales del cuerpo a fin de mejorar el aspecto y autoestima del paciente". De maner
óptima, un buen resultado estético se asociará con un alto grado de satisfacción del paciente. Para tale
casos el cirujano plástico debe realizar un análisis cuidadoso de las motivaciones del paciente qu
desea la operación, junto con sus objetivos y expectativas. Debe asesorar de manera apropiada a
paciente con respecto a la magnitud del proceso de recuperación, la ubicación exacta de las cicatrice
y las posibles complicaciones. Si ocurren complicaciones, el cirujano debe tratar dichas complicacione
de forma que conserve una buena relación médico-paciente.

Valoración de la estética facial

La valoración amplia del paciente que acude para cirugía facial, estética debe iniciar al conocer la quej
principal del mismo y la exploración debe dirigirse a dicha región. En la exploración física de la cara s
observa la calidad de la piel y la presencia de piel redundante en el cuello, carrillos y párpados. Se valor
la profundidad de los pliegues nasolabiales y la presencia de "líneas de marioneta sobre la barbilla. S
valora la posición de las cejas al igual que la distancia entre éstas y la línea de implantación del cabell
Debe valorarse la presencia de grasa en la región del párpado inferior y la presencia de deformidad e
ojeras con la presencia de un pliegue profundo en la unión entre el párpado inferior y los carrillos. L
atrofia de la grasa facial es una característica distintiva del envejecimiento facial que debe ser buscada

Blefaroplastia y elevación de cejas

El exceso de piel y depósitos adiposos del párpado superior se tratan a través de una incisión en e
pliegue supratarsal, Debe ponerse atención cuidadosa para evitar las complicaciones de la resecció
excesiva. A menudo se extirpa una banda de músculo orbicular del párpado para acentuar el pliegu
supratarsal. La grasa que se ubica en posición profunda al tabique orbitario se extirpa en form
selectiva. En el párpado inferior se extirpa cl exceso de piel a través de una incisión subciliar. La gras
del párpado inferior puede extirparse o reubicarse. Las complicaciones incluyen hematoma, retracció
del párpado interior y lesión de los músculos oculares.

Ritidectomia

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La corrección de las ojeras, pliegues nasolabiales y piel redundante en el cuello puede lograrse con u
procedimiento de ritidectomía que elimina piel y tensa el sistema musculo aponeurótico superficia
(SMAS, Superficial musculo aponeuroticsystem). EI SMAS se ubica profundo al tejido subcutáneo
contiene los músculos de la expresión facial. Las complicaciones más comunes de la ritidectomía son l
formación de hematomas, que es indicación para drenaje quirúrgico con el fin de evitar la necrosis de
colgajo cutáneo, Las lesiones a los nervios faciales, más a menudo la rama temporal y la ram
mandibular marginal se observan en casi 1 % de los casos

Rinoplastia

La clave para comprender la rinoplastia es apreciar la compleja anatomía nasal. La valoración de

paciente con rinoplastia no debe incluir sólo aspectos estéticos, sino también considerar la función d
la cavidad nasal. Las deformidades estéticas en el dorso de la nariz se tratan por la combinación d
osteotomías, que permiten la reubicación de los huesos nasales y el escofinado del hueso. La
deformidades estéticas de la punta de la nariz se tratan al reducir lo ancho de los cartílagos inferiore
laterales y al suturar los cartílagos uno con otro para reducir la amplitud de la punta de la nariz. Puede
realizarse pequeños aumentos con injertos de cartílago obtenidos del tabique o del pabellón auricula
Las complicaciones de la rinoplastia incluyen la inducción de nueva obstrucción de la porción nasal d
las vías respiratorias y diversas deformidades estéticas.

Lipectomia por aspiración

La liposucción incluye la eliminación de tejido adiposo a través de pequeñas incisiones utilizando un

cánula de aspiración hueca. La cicatrización es bastante inocua, pero un principio fundamental de
liposucción es que la grasa debe eliminarse sin causar tensión a la piel. La valoración del tono de la pie
es una parte vital de la valoración del paciente. Los individuos elegibles para liposucción son aquella
que se encuentran cerca de su peso ideal y que tiene depósitos focales de tejido adiposo que so
resistentes al régimen alimentario y ejercicio. Los aspectos de seguridad son fundamentales para
liposucción por la posibilidad de desplazamiento de líquidos en el postoperatorio y aparición d
hipotermia. Si se eliminarán más de 5000 ml de aspirado, el procedimiento debe realizarse en un
institución hospitalaria acreditada. Después del procedimiento deben vigilarse los signos vitales y l
diuresis durante toda la noche en una institución apropiada con personal competente y calificado qu
esté familiarizado con los cuidados perioperatorios de individuos sometidos a liposucción.

Injerto de grasa autóloga

Desde hace decenios se conoce el concepto de inyectar de nuevo tejido graso obtenido por
liposucción. Un elemento básico en este técnica es a tase de preparación en que la grasa reunida e
forma estéril es separada del líquido (básicamente de edema) y las fracciones de lípidos libre, técnic
que se hace por centrifugación o filtrado. Después se inyecta la grasa como injerto a los tejidos y par
ello se utilizan cánulas de punta roma. El injerto de grasa autóloga se utiliza más bien en aumento
estéticos en la zona media de la cara, pero también ha tenido gran aceptación en aplicaciones estética
en la mamas, aumento de glúteos y reconstrucción mamaria.

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Conformación corporal con ablación

Cuando existe laxitud cutánea significativa la mejoría en el contorno puede lograrse solo a través d
ablación de la piel. Por lo tanto la cirugía para conformación corporal constituye un intercambio de
piel excesiva por una cicatriz lo que debe comentarse ampliamente con el paciente durante l
valoración. Con el aumento en el número de procedimientos de cirugía bariatrica en el último decenio
la cirugía de conformación corporal se ha vuelto un procedimiento realizado a menudo y está surgiend
como una nueva subespecialidad de la cirugía plástica.

Abdomino plastia/resección del tejido adiposo

La abdomino plastia/resección de tejido adiposo es el procedimiento de conformación corporal que v

desde incisiones cutáneas para eliminar la grasa de la porción inferior del abdomen a ablacione
mayores de la piel con transposición de la cicatriz umbilical y plicadura de los músculos rectos de
abdomen para mejorar aun más el contorno corporal. Las posibles complicaciones incluyen necros
cutánea, parestesias persistentes de la pared abdominal, seromas y dehiscencia de la herida. L
necrosis de la cicatriz umbilical puede complicar la conservación de dicha estructura si su tallo e
excesivamente largo o si se repara una hernia umbilical.

Braquioplastia

Ese procedimiento deja una cicatriz longitudinal visible en la porción superior del brazo. Por lo tanto s
reserva para pacientes con piel excesiva en dicha región. Las complicaciones incluyen seroma distal
dehiscencia de la herida.

Reconstrucción de muslos y nalgas

El tratamiento de la piel laxa en muslos incluye diversas operaciones que deben ser ajustadas a
paciente individual. Las complicaciones de los procedimientos de reconstrucción de muslo y nalga
incluyen seroma, dehiscencia de la herida quirúrgica, necrosis cutánea y cambios en la forma de
región genital (con posible disfunción sexual). La hemorragia durante el procedimiento puede se
indicación para transfusión.

Mamoplastia de reducción

Los procedimientos de reducción mamaria se realizan para tratar síntomas de macromastia, que por l
común consisten en dolor dorsal, formación de surcos en los tirantes del sostén y lesiones cutánea
bajo los pliegues mamarios. Este procedimiento tiene indicaciones para reconstrucción y los resultado
estéticos son de la mayor importancia. El establecimiento de la simetría y posición apropiada de lo
pezones es fundamental para el éxito del procedimiento. Existen variantes técnicas para lo
procedimientos de reducción mamaria, pero casi todas tienen como elemento común la remodelació
de la cubierta cutánea en tres dimensiones y desplazamiento del pezón a su nueva ubicación sobre u
pedículo histico vascularizado. Las complicaciones de la cirugía de reducción de mamaria incluye

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disminución de la sensibilidad en el pezón, perdida del pezón (poco común), necrosis cutánea
hematoma y necrosis grasa. Las complicaciones a largo plazo incluyen incapacidad para alimentar a
seno materno y seudoptosis, como se menciono antes.

Mastopexia.

A diferencia de la reducción mamaria, en el cual las pacientes se tratan por síntomas relacionados co
mamas muy pesadas, la mastopexia es el remodelamiento tridimensional de la mama realizada si
eliminación o eliminación mínima de volumen. Sin embargo los principios son los mismos; deb
realizarse conformación de la cubierta cutánea y ubicar el pezón en posición optima.

Mamplastia de incremento.

Con el uso de implantes protésicos puede incrementarse de manera exitosa el tamaño de las mama
pero el cirujano debe comprender por completo los riesgos del uso de biomateriales y la forma en e
cual un implante especifico de forma y tamaño dados pueden integrarse por medios quirúrgicos a u
montículo mamario, existente para lograr el resultado deseado. Para atender este último punto, e
cirujano debe considerar el primer lugar los posibles métodos quirúrgicos para la colocación de
implante. Las tres incisiones utilizadas mas a menudo para la colocación de implantes mamario
estéticos son la inframamaria, periareolar y axilar. Las complicaciones potenciales relacionadas con e
implante mismo son numerosas y la paciente debe recibir un informe detallado de estas posibilidade
antes de someterse a la operación. Un punto importante es que existe una alta probabilidad de que
paciente necesite una segunda operación para atender un problema relacionado con el implante. La
complicaciones del implante son esencialmente locales. Las complicaciones potenciales con lo
implantes incluyen rotura del dispositivo. Para los implantes con solución salina esta ocasiona colaps
rápido, mientras que para los implantes de gel de silicona la rotura podría no ser obvia y deb
confirmarse con MRI. Otra complicación es la contractura capsular, que surge por la formación de un
cicatriz estrecha sobre el implante que distorsiona la forma del mismo y causa dolor en casos grave
Las tres razones más comunes para reoperacion en orden de importancia fueron contractura capsula
(28.9%), posición inapropiada del implante (15.6%) y ptosis (14.1%).

Ginecomastia.

La ginecomastia o tejido mamario excesivo en el varón, puede ser causado por enfermedades de
hospedador y por fármacos. Las enfermedades relacionadas con ginecomastia incluyen insuficienci
hepática, anomalías endocrinas, síndrome de Klinefelter, nefropatías, tumores testiculares, adenoma
suprarrenales o hipofisarios, carcinomas pulmonares secretores y cáncer mamario en el varón. Lo
fármacos causales incluyen marihuana, digoxia, espironolactona, cimetidina, teofilina, diazepam
reserpina. La mayoría de los pacientes se presentan con aumento de volumen idiopático del parénquim
mamario (más a menudo en varones) o ptosis cutánea simple y exceso de tejido adiposo en la pare
torácica (considerando como seudoginecomastia, más común en varones adultos). Para obtener u
tórax plano puede utilizarse liposucción o técnicas de ablación cutánea.

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