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Captulo 20. Ciruga Perirradicular. Indicaciones de la Enfermedad Perirradicular Persistente.

Primer paso y ms importante, es intentar determinar la causa de la enfermedad perirradicular persistente. El tratamiento se debe dirigir a eliminar la etiologa (mayora es por presencia de bacterias y de otros irritantes microbianos en el espacio del conducto radicular).el sellado de todas las posibles vas de escape de grmenes desde el sistema del conducto radicular es el objetivo del tratamiento no quirrgico y quirrgico. -Infecciones endodnticas primarias se asocian a grmenes anaerobios mixtos; en particular enterococcus faecalis se aisla con frecuencia en dientes deteriorados sometidos a tratamientos del conducto radicular. -Hongos y virus se han convertido en posibles causas de fallo del conducto radicular, y pueden tener una importancia primaria o secundaria en la enfermedad perirradicular persistente. -Colonias bacterianas extrarradiculares, utilizando tcnicas de hibridacin de ADN-ADN han confirmado presencia de estos en los tejidos perirradiculares de algunos dientes sometidos a tratamiento de conducto radicular. -Materiales de obturacin sobreextendidos pueden contribuir al fallo del tratamiento probablemente como consecuencia de una respuesta inflamatoria crnica. -Presencia de cristales de colesterol perirradiculares puede interferir con la curacin despus del tratamiento no quirrgico del conducto radicular. -Fracturas radiculares verticales causa significativa de fallo, y puede ser difcil de diagnosticarlas en primeras fases. -No se conoce completamente la relacin entre las enfermedades sistmicas y la curacin perirradicular. Fundamento Cientfico del Tratamiento Quirrgico. Indicada cuando el retratamiento no quirrgico no es prctico o es poco probable que mejore el resultado previo. El abordaje quirrgico puede ser la primera eleccin para tratar dientes con espigas radiculares largas o con instrumentos separados irrecuperables, rebordes que no dejan espacio entre s. Aun cuando el tratamiento quirrgico sea se el abordaje definitivo probable, puede estar recomendado el tratamiento no quirrgico antes de la intervencin para ayudar a reducir el n de microorganismos en el sistema del conducto radicular y garantizar un pronstico a largo plazo ms favorable. Toma de Decisiones Clnicas. Proceso que combina los mejores datos disponibles, el juicio clnico y las preferencias del paciente, toma de decisiones compartida, en la que el paciente y el dentista consideran las probabilidades del resultado y las preferencias del paciente. Principios Biolgicos Generales de la Curacin de las Heridas. El proceso de curacin en las heridas en general es la diferencia entre regeneracin y reparacin, todas las tcnicas quirrgicas deberan ser la regeneracin, que devuelve los tejidos a su microarquitectura y funcin normales, y no la reparacin que tpicamente da lugar a la formacin de tejido cicatricial. Curacin de las Heridas de los tejidos Blandos -Fase Inflamatoria: Se puede subdividir en: Formacin del cogulo: empieza con tres fenmenos: 1) la contraccin del vaso sanguneo se inicia por la desgranulacin de las plaquetas. 2) se forma un tapn compuesto por plaquetas (agregacin intravascular de las plaquetas. 3) se activan las vas extrnsecas e intrnsecas de la coagulacin. Inflamacin temprana: organizacin de los neutrfilos polimorfonucleares (PMN). Inflamacin tarda: Organizacin de los Macrfagos. -Fase Proliferativa: se caracteriza por la formacin de tejidos de granulacin en la herida.(fibroblastos y clulas endoteliales). -Fase de Maduracin: comienza entre el 5 y 7 das despus de la lesin. la reduccin de los fibroblastos, los conductos vasculares y los lquidos extracelulares marca la transicin a esta fase de curacin. Curacin de los tejidos duros: Herida dentoalveolar por escisin. Participan hueso cortical, hueso esponjoso, hueso alveolar, endostio, ligamento periodontal, cemento, dentina y tejido mucoperiostico interno. Conformada por las fases de Osteoblasto (Osteogenia), y Cementoblasto: Cementogenia. Consideraciones Anatmicas Mandbula Posterior: tener en cuenta el paquete vasculonervioso que tiene su trayecto a travs del conducto mandibular y sale a travs del agujero mentoniano. Maxila Posterior: tener en cuenta en la parte posterior del maxilar es el seno maxilar. La perforacin del seno durante la ciruga es bastante frecuente (10% al 50%). Lesin inflamatoria perirradicular con frecuencia aumenta la probabilidad de exposicin del seno durante la ciruga (perforacin del seno maxilar raras veces produce problemas postoperatorios a largo plazo. Maxilar y Mandbula Anteriores: la ciruga perirradicular plantea menos riesgos anatmicos y posibles complicaciones que la de los dientes posteriores. el acceso a la punta de la raz puede ser inesperablemente difcil por la presencia de races largas, un vestbulo poco profundo o la inclinacin lingual de las races. Preparacin del Paciente para Ciruga. Aspectos del consentimiento informado especficos de ciruga: Se debe asesorar de manera exhaustiva al paciente sobre beneficios, riesgos y otras opciones teraputicas. (Capitulo 11). Premedicacin: Aines, antibiticos, clorhexidina y sedacin consciente. Aines: la administracin puede ser antes o hasta 30 min. Despus de la operacin, potencia analgsica postoperatoria. Ibuprofeno sigue siendo el estndar habitual. Antibiticos: hay controversia sobre la utilidad de la profilaxis antibitica antes o despus de la ciruga oral, no se dispone de datos slidos que apoyen o lleven a rechazar esta prctica. Chorhexidina: con frecuencia se recomienda como colutorio oral para reducir el n de microorganismos superficiales en el campo quirrgico, y su utilizacin durante fase de curacin postoperatoria. Sedacin consciente: til en pacientes ansiosos por la intervencin quirrgica, con un sedante administrado por va oral o con analgesia mediante inhalacin de xido nitros/oxigeno.

Instrumentos y Preparacin del Quirfano. Instrumentos actuales estn diseados para proporcionar una mxima visibilidad operatoria, mediante microscopios, endoscopios y orascopios. Tendra poca utilidad sin instrumentos microquirrgicos, como las puntas ultrasnicas para la preparacin del extremo radicular y los microespejos para inspeccionar el extremo radicular. Anestesia Local para Ciruga. La utilizacin de un anestsico local con un vasoconstrictor puede ser la medida local por s sola ms importante para controlar la hemorragia y conseguir un campo quirrgico limpio (principalmente en la necesidad de hemostasia localizada adems de una anestesia local profunda). De no ser as, se utilizan en las intervenciones quirrgicas del conducto radicular las mismas tcnicas de bloqueo regional y de infiltracin local que se emplean en el tratamiento no quirrgico. Acceso a los Tejidos Blandos. Cuando se disea el colgajo para el acceso al tejido enfermo, se debe tener en cuenta diversos datos anatmicos, como las inserciones frenomusculares, la anchura de la enca adherida, la altura y la anchura de las papilas, la eminencia sea y los mrgenes de la corona. Incisin Vertical (Descarga vertical) 1) se debe hacer paralela a los vasos supraperisticos en la enca adherida y en la submucosa. 2) No se deben hacer cortes a travs del frenillo ni de las inserciones musculares. 3) Cuando sea posible, no debe haber frenillo ni inserciones musculares en el tejido reflejado. 4) la incisin se debe realizar directamente sobre el hueso sano. 5) no se debe realizar encima de una eminencia sea. 6) la papila dental se debe incluir o excluir pero no disecar. 7) se debe extender desde la profundidad del surco vestibular hasta el punto medio entre la papila dental y la cara horizontal del surco gingival vesibular. Incisin Horizontal. Hay 3 tipos de incisin horizontal para acceder a la zona quirrgica en el tejido duro: 1) Incisin intrasulcular que incluye la papila dental. 2) Incisin intrasulcular que excluye la papila dental. 3) Incisin en la enca adherida (un colgajo submarginal o de Ochsenbein-Luebke). Diseo del Colgajo. Combinaciones de incisiones verticales y horizontales para los diversos diseos del colgajo . A) Mucoperistico completo: i) triangular, ii) triangular dos incisiones de descarga vertical, iii) Trapezoidal dos incisiones de descarga verticales, iv) Horizontal. B) Mucoperistico limitado: i) Submarginal curvo (semilunar), ii) Submarginal rectilneo de forma libre (Ochsenbein-Luebke). Reflexin Tisular. La elevacin y la reflexin de todo el complejo mucoperistico, manteniendo la microvasculatura del cuerpo del colgajo tisular, aumentan el control hemosttico durante la operacin. Retraccin Tisular. Se debe retraer para conseguir un acceso adecuado para la extraccin sea y los procedimientos en el extremo radicular. Objetivo es conseguir una visin clara de la zona quirrgica sea y evitar el traumatismo adicional de los tejidos blandos. Acceso a Tejidos Duros. Dos principios biolgicos regulan la extraccin de hueso para acceder a los extremos de las races enfermas a travs del tejido duro: 1) Conservar tejido duro sano; 2) Se debe reducir al mnimo la generacin de calor durante la intervencin Raspado y biopsia perirradiculares - La Pulpa es el origen de las lesiones perirradiculares y se clasifican en Granulomas y Quistes (respuesta a irritacin provocada por grmenes intra y extrarradiculares o materiales extraos). - Importante la reseccin del irritante o tejido enfermo asociado al pice. Raspado: Da acceso y visin al conducto radicular apical y la extraccin de material extrao. Principios bsicos de raspado: a) instrumento afilado, b) separar tejidos blandos laterales de cripta sea, c) usar raspador ej. Legra. (Reseca la lesin de pared medial) Hemostasia localizada: Primordial para xito en resecado de extremo radicular Hemostasia adecuada: a) Reduce tiempo y hemorragia quirrgica, b) reduce hemorragia y tumefaccin postoperatoria. Objetivo de hemostticos: a) controlar hemorragia (visin y evaluacin de zona), b) Dar buen entorno para aplicar materiales obturadores, c) reduce contaminacin de obturacin. Hemostticos: ayudan a la coagulacin (forman tapn fsico, estimulan la coagulacin y vasoconstriccin Consideraciones pre-operatorias: correcta anamnesis, evaluar signos vitales Hemostticos locales a.- En base a colgeno: ayudan en adhesin, agregacin plaquetaria, liberan y activan el factor XII, crean tapn mecnico, retrasa la reparacin sea. Resultados favorables. b.- Gasa de celulosa oxidada (surgicel): hemosttico fsico, forma coagulo sinttico, pH= 3 (si queda mas de 120 das, retrasa la curacin), dolor post-operatorio. c.- Espuma de gelatina (Gelfoam): material reabsorbible, no altera la curacin sea a largo plazo. d.- Cera sea: no reabsorbible. NO SE USA. e.- Sulfato frrico: frmaco necrosante, pH bajo, raspar e irrigar bien para no crear abscesos. f.- Sulfato clcico: sustituye el injerto seo, no inhibe formacin de hueso, acta como barrera fsica g.- Grnulos de epinefrina: Vasoconstriccin, mayor infeccin, falla en curacin (quedan fibras de algodn en la herida), aumentar el efecto cardiovascular.

h.- Cauterio/electrociruga: Reparacin lenta (an hay coagulo, 96 horas despus de ciruga) Manejo de extremo radicular Objetivo: Regenerar periodonto con clulas inducibles, sustancias de mineralizacin, y factores de crecimiento (Si no existen estos elementos, habr reparacin y no regeneracin) Determinacin de necesidad de reseccin y obturacin del extremo radicular: a) Eliminar factor etiolgico con reseccin de extremo radicular (bacterias y sustancias qumicas inter o extrarradiculares, factores fsicos externos) y b) prevenir la recurrencia de contaminacin (obturacin para sellar cualquier irritante que quede en el sistema del conducto) Reseccin del extremo radicular: eliminar causa(s) de enfermedad ( reseccin de tejido enfermo o reduccin radicular), dejar espacio ptimo para inspeccionar y tratar el extremo radicular. Debemos conocer anatoma del tercio de la raz (conductos accesorios y laterales, incluir istmos). Anatoma general (agujero mentoniano, conducto mandibular). El cirujano debe: a)ver el extremo resecado, b) prepara cavidad, c) obturar cmodamente. La angulacin de la reseccin: debe ser perpendicular al eje principal del diente: a) 3mm del pice para incluir ramificaciones apicales, b) baja el nmero de tbulos dentinarios, por lo tanto los irritantes que entran al sistema del conducto, c) la extensin de la preparacin de la cavidad es ms simple, d) las fuerzas de cizallamiento se distribuyen mejor, disminuyendo las fracturas apicales. Preparacin de superficie de extremo radicular: se debe crear un extremo radicular ptimo para el crecimiento de cemento y regeneracin de ligamento periodontal, consideracin; a) topografa superficial del extremo radicular resecado, b ) tratamiento qumico. Es necesario cemento sano. a) Topografa: superficie radicular lisa y plana, con fresa multi-purpose (dentsply maillefer), da menos ruido y vibracin (cmodo para el paciente) b) Acondicionamiento del extremo radicular: elimina barro dentinario permitiendo adhesin mecnica y crecimiento y unin. Exponen matriz de colgeno y conserva sustancias biolgicamente activas. - cido ctrico: pH=1 durante 1 a 2 minutos facilita unin y formacin de cemento, pero adems de eliminar la matriz mineral, desnaturaliza la matriz colgena., pero la curacin es ms rpida. Adems de comprometer los tejidos periodontales adyacentes. - EDTA: pH neutro no destruye la matriz colgena, expone las fibras de colgeno y no afecta tejidos circundantes, elimina selectivamente el mineral de la superficie dentinaria. - Tetraciclina: elimina barro dentinario y deja tbulos limpios y abiertos, pero entre tetraciclina y EDTA no hay diferencias significativas, pero EDTA es ms favorable en relacin a la unin de clulas del LP humano. * No usar EDTA cuando usamos MTA en la observacin del extremo radicular porque puede interferir con el efecto productor de tejido duro del MTA. Preparacin de cavidad de extremo radicular: el objetivo es el sellado apical en donde las dimensiones deben ser suficientes para aceptar un material de relleno y para evitar adems, una lesin innecesaria. Preparacin ideal: a) cavidad clase I en eje principal del diente, b) profundidad de al menos 3mm, c) limpiar y modelar el sistema del conducto. Usar punta ultrasnica: a) genera menos barro dentinario, b) cavidad ms conservadora, c), reseca meno tejido, d) reduce la perforacin de extremo radicular, e) cavidad ms constante y profunda (menor biselado en raz). Preparacin ultrasnica del extremo radicular y fracturas apicales: se ha demostrado que un ajuste de potencia bajo produce menos fracturas, Importancia de diseo de punta: puntas de 70 o ms tiene mayor tendencia a fracturarse bajo carga continua Si son de acero inoxidable las paredes del conducto son ms limpias que las que se forman con las puntas para preparacin recubiertas, y generan menos barro. Cambios de temperatura inducidos por instrumentos ultrasnicos: las puntas deben tener irrigacin constante, si no hay lesiones de tejidos pulpares y periodontales. Obturaciones adheridas del extremo radicular: preparacin poco profunda y festoneada en toda la superficie radicular con fresa redonda u ovalada, con al menos 1 mm de concavidad ms profunda, el material de obturacin se adhiere a al totalidad del extremo de la raz resecada. Materiales para la obturacin del extremo radicular Los materiales deben: a) Sellar contenido dentro del conducto radicular, b) Impedir salida de bacterias, derivados y materiales txicos, c) reabsorbible, d) biocompatible, e) estabilidad dimensional, f) inducir regeneracin de complejo de LP, g) tiempo de trabajo y manipulacin adecuado. 1.-Cemento de xido de zinc eugenol (ZOE): pasta se compacta en la cavidad. a) Eugenol: a) baja respiracin celular y toxicidad sobre macrfagos y fibroblastos, b) disminuye respuesta vasocontrictora, c) Inhibe protaglandinas y efectos supresores o estimulantes de respuesta inmune. IRM: sella mejor que amalgama, no tiene capacidad regenerativa de tejidos duros dentales. Presentacin Polvo- liquido. Marcas: Caulk/dentply, Milford, DE Super EBA: NO regenera cemento, dos presentaciones: a) Fraguado rpido, b) Fraguado normal Presentacin polvo liquido. Marcas: bosworth company, skokie, IL 2.- Cemento de VI: Mejor sellado que amalgama o IRM, mejor respuesta tisular. Da menos fuerza de unin por ser susceptibles a la humedad en el fraguado inicial. 3.- Cemento de resina Diaket: presentacin de polvo-liquido, mejor sellado, crea barrera similar a matriz osteoide o cementoide, gran capacidad regenerativa.

4.- RC e hbridos de resina-ionmero: RC menos fuga que amalgama, super EBA, IRM y CVI, pero no debe contaminarse con sangre (aumenta filtracin). Retroplast: resina unido a dentina, presentacin pasta -pasta tiempo de trabajo mximo de 2 minutos y RO , hay regeneracin tisular, y forma el cierre del conducto radicular. Suspensin de resina-ionmero (Geristore) y compmero (Dyract): necesitan luz y agentes de adhesin para activacin y unin a dentina. Menos sensibilidad a humedad. a) Geristore: cx subgingivales o radiculares, lesiones por reabsorcin radicular interna, perforacin radicular. Libera flor 5.-Agregado de trixido mineral (MTA) : filtra tan bien como RC y CVI, no es sensible a la sangre. Fragua a las 2 horas y 45 minutos pH de 10 y aumenta a 12.5menos txico que amalgama, sper EBA e IRM, induce produccin de tejido duro. ** MTA es el mejor en cuanto a regeneracin de tejidos perirradicualres., de cerca le sigue el retroplast que necesita un campo quirrgico seco Cierre de zona de operacin y seleccin del material de sutura Cierre de zona de operacin: debe haber inspeccin visual y radiogrfica Rx: colgajo en su lugar (detectar objetos extraos en la cripta o colgajo), confirma profundidad y densidad de obturacin de extremo radicular Raspar e irrigar con suero o agua estril eliminando agentes hemostticos y material de relleno. Ayuda a producir hemorragia, comprimir con gasa estril, hmeda y fra para eliminar sangre y lquidos tisulares. Colgajo: identificar y suturar ngulos con sutura interrumpida Al terminar la sutura: a) Gasa de algodn estril hmeda y fra (favorece hemostasia) sobre el colgajo por 5 minutos, b) Inyectar A.L de accin prolongada no directo al colgajo, c) Compresa fra por 20 minutos y retirarla por 20 minutos ms por las siguientes 24 horas. El paciente debe estar 15 minutos en posicin erguida. Seleccin de material de sutura: Propiedades ideales: a) flexibilidad (fcil de anudar), b) superficie lisa (crecimiento bacteriano), c) torsin con penetracin de lquidos orales, d) costo. Sutura ms comn 5-0, menor a 6-0 cortan tejidos orales. La seda es el ms comn. Catgut: usar solo si el paciente no puede acudir a la retirada de sutura (48-96 horas despus) o si la zona es de difcil acceso. Sutura con cubierta lisa de tefln (tevdec) o polibutilato (ethibond) son adecuados Suturas sintticas con monofilamento (supramind y monocryl) fcil de manejar y no favorece el crecimiento bacteriano ni acumulacin de lquido oral. Suturas de Gortez (PTEE- tefln expandido) son ideales pero muy caras Regeneracin tisular guiada RTG y ciruga endodncica Cantidad y localizacin del hueso adyacente a la raz afectan al pronstico. Defecto apicomarginal o uno seo localizado (deficiencia de hueso en toda la longitud radicular) tiene efecto adverso y reduce la tasa de curacion completa hasta el 23 a 37%. Periodontitis avanzada con bolsas profundas se ha asociado a inflamacin perirradicular cronica despus de la endodoncia y posterior fallo de la ciruga del extremo radicular. Causa de fallo: a) crecimiento de tejido no ostegeno hacia localizacin de ciruga perirradicular, b) crecimiento de tejido epitelial a lo largo de la raz xito depende: del control de proliferacin epitelial (regeneracin tisular guiada) Principio bsico: Distintas clulas repueblan una herida. Las de tejido blando son mas mviles y migran mas rpido. Una barrera entre tejido gingival, raz y hueso alveolar impide la colonizacin de la superficie expuesta por clulas gingivales. La repoblacin selectiva por clulas ayuda a fijar el tejido conectivo y formacin de hueso. RTG, es un complemento a ciruga perirradicular cuando hay defectos apicomarginales. Favorables en: a) lesiones perirradiculares grande, b) defectos seos completos, c) reparacin de perforacin quirrgica o perdida de placa cortical y lugar adyacente a la raz. Tipos de membrana: a) No reabsorbible, b) Absorbible Tejido de injerto oseo: a) Osteoconductores: otorga un marco en donde en su interior se crea hueso, b) Osteoinductores: estimula la produccin de clulas oseas. Curacin mas rpida Consideraciones: a) costo y origen del material, b) tratamiento de la herida mas largo, c) complicaciones postoperatorias Protocolo de RTG: a) membrana recubre 2 a 3 mm de hueso y bordes de cripta sea. Usar injerto seo para evitar colapso b) al cierre la membrana debe cubrirse 100%, b) no usar en pacientes que consuman tabaco Reimplantacin intencional: a) Acceso quirrgico es limitado, b) Plantea riesgos inaceptables, c) Extraccin atraumatica sin elevador, y forcep alejado de pice, d) Diente extrado integro. Contraindicaciones: a) Races acampanadas o curvas, b) E.P. * Dejar al diente con gasa y suero, obturar el extremo radicular, reimplantar el diente y comprimir el hueso. * El pronstico se relaciona con la prevencin de trauma durante la extraccin y con mnimo trabajo extraoral. Cuidados post-operatorios: Dolor leve a moderado, usar solo AINE. a) Ibuprofeno: 400 a 800 mg., b) Otro AINES antes o despus de operacin, c) Narctico (Tramadol, codena, hidrocodena, alivio adicional), d) AINE ms paracetamol/narctico (terapia a corto plazo dolor moderado a intenso) Retirar sutura: 2-4 das despus (ATB en Endocarditis bacteriana por bacteremia an con CHX), 7-10 das corroborar ausencia de problemas, Control entre 3 a 12 meses despus de la operacin. Tratamiento de las complicaciones quirrgicas: (Infrecuentes) 1) Dolor leve a moderado (Mismo dia de operacin): AINES y A.L de larga duracin. 2) Tumefaccin (1-2 dias post-operacin): Hemorragia infrecuente. a) Presin 20-30 minutos, b) Presin y A.L con epinefrina al 1:50.000, c) Hemosttico local, d) Retirar puntos y cauterizar. 3) Equimosis: Desaparece a las 2 semanas. A) calor hmedo (24 horas despus de la operacin) 4) Infeccin: a) Comunicacin oral-antral, cerrar, ATB y descongestionantes, b) la parestesia se recupera 3-4 meses postoperatorios.