heridas más grandes o con exposición ósea, se debe decidir si vale tra el compartimiento dorsal, así como un compartimiento
miento móvil 1801
la pena conservar la longitud actual del dedo o si es mejor opción
acortarlo para permitir un cierre primario. Una guía útil es la can-
tidad de uña aún presente; si hay más de 50%, una buena solución
podría ser cubrir la herida con un colgajo regional.
Si se cuenta con tejido local suficiente, puede considerarse
un colgajo homodigital. Para cubrir el defecto pueden movilizarse
una amplia variedad de colgajos homodigitales anterógrados y
retrógrados. Algunos llevan consigo su propia inervación o pueden
recibir coaptación nerviosa, para recuperar sensibilidad con el paso
del tiempo.18 Para cubrir sólo el pulgar, pueden elevarse la totalidad
de la piel palmar, lo que incluye ambos haces neurovasculares y se
les hace avanzar en sentido distal hasta 1.5 cm.19 El pulgar recibe la
irrigación separada a la piel dorsal proveniente de la arteria radial.
Este colgajo no es recomendable para los dedos, con excepción
del pulgar. Los pacientes conservan sensibilidad plena en la
piel del colgajo y pueden iniciar la movilización unos cuantos días
después de la operación (fig. 44-16A-C).
En casos de heridas demasiado grandes como para cubrirlas
con tejido homodigital, pueden considerarse los colgajos regiona-
les. La piel de la eminencia tenar radial distal puede elevarse como
colgajo de patrón aleatorio (fig. 44-16D-F). El dedo se mantiene
en flexión por 14 a 21 días hasta la división del colgajo pedicu-
lado y la colocación del colgajo. Algunos autores reportan rigidez
prolongada en pacientes de más de 30 años de edad, pero los col-
gajos diseñados de manera cuidadosa ayudan a reducir esta com-
plicación.20 Otro método consiste en elevar la piel del dorso de la
falange media de un dedo adyacente para cubrir la superficie pal-
mar del dedo medio (fig. 4-16G-I). El colgajo se concluye 14 a 21
días después. Los estudios a largo plazo han demostrado que este
colgajo desarrolla sensibilidad con el paso del tiempo.21
Los pacientes con lesiones de las puntas de los dedos deben
valorarse tratando de salvar el dedo lesionado, en el contexto de
las necesidades de recuperación del paciente y sus objetivos. El
cirujano trata de compaginar las opciones disponibles con las nece-
sidades particulares del paciente.
Lesiones por inyección a altas presiones
Los dispositivos de alta presión con frecuencia se utilizan para la
limpieza y aplicación de líquidos como lubricantes y pintura. Más
a menudo, un trabajador inexperto descarga el dispositivo en su
mano no dominante en la base de los dedos. La gravedad de la
lesión depende de la cantidad y tipo del líquido inyectado; los com-
puestos hidrófobos causan mayor daño.
A la inspección estas lesiones por lo común parecen bastante
inocuas, sin embargo son urgencias, pues ponen en riesgo la viabi-
lidad del dedo. El paciente debe ser informado de la gravedad de la
lesión y en forma ideal debe llevarse a cabo exploración quirúrgica
en las siguientes 6 h después de la lesión. Hasta en 50% de estas
lesiones ocurre pérdida del dedo, pero la identificación y el trata-
miento temprano conllevan una mayor posibilidad de conservar la
viabilidad de dicha porción anatómica.22 El análisis franco y opor-
tuno con el paciente y el inicio del tratamiento apropiado producen
los mejores resultados y mejor protección medicolegal.
Síndromes compartimentales
Los síndromes compartimentales ocurren en el antebrazo, en la
mano, o en ambos. Como en otras ubicaciones, son problemas que
ponen en riesgo la viabilidad de la extremidad. Los síntomas prin-
cipales son dolor en el compartimiento afectado, hinchazón tensa,
dolor a la palpación sobre el compartimiento afectado y al estira-
miento pasivo de los músculos del compartimiento.23 Los cambios
en el pulso son datos tardíos; la presencia de pulsos normales no
descarta el diagnóstico de síndrome compartimental.
Hay tres compartimientos en el antebrazo y cuatro grupos de
compartimientos en la mano. La región palmar del antebrazo es
uno de los compartimientos. En el dorso del antebrazo se encuen-
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que inicia en dirección proximal sobre el epicóndilo externo. En la
mano, los grupos musculares tenar e hipotenar se comportan como
compartimientos separados.
El síndrome compartimental puede originarse de causas intrín-
secas o extrínsecas. Las causas intrínsecas incluyen edema y hema-
toma por fractura. Las causas extrínsecas incluyen férulas y apósitos
circunferenciales muy apretados e infiltración de soluciones intrave-
nosas. Las infiltraciones con líquidos hiperosmolares como medio de
contraste radiológico son en especial peligrosas, porque se desplaza
agua adicional para neutralizar la hiperosmolaridad.
CAPÍTULO 44 Cirugía de mano y muñeca
Las mediciones de las presiones compartimentales pueden ser
un método útil para valorar al paciente. Con este fin, en muchas
salas de operaciones se conserva un dispositivo para medición de
presión de Stryker o un aparato similar. La aguja se introduce en
el compartimiento en cuestión, se realiza un lavado suave con 0.1
a 0.2 cc de solución salina para limpiar la cámara de medición y
se obtiene una lectura. Los estudios clínicos no han llegado a un
consenso sobre si debe medirse la presión (30 a 45 mmHg, depen-
diendo del estudio) o si deben considerarse cifras con respecto a la
presión arterial diastólica.24
En la sala de operaciones se realiza la descompresión de un
compartimiento bajo control con torniquete. La liberación del com-
partimiento palmar del antebrazo incluye la liberación del túnel
del carpo. Conforme la incisión se continúa en sentido distal, pasa
en dirección cubital y más tarde se curva en dirección radial justo
antes del túnel del carpo. Esto evita una incisión lineal sobre el
pliegue de flexión y también disminuye la posibilidad de lesión
de la rama cutánea palmar del nervio mediano. Una incisión en la
cara dorsal del antebrazo puede liberar el compartimiento dorsal
del compartimiento móvil. En la mano, los compartimientos tenar
e hipotenar se liberan cada uno con una incisión aislada. El com-
partimiento interóseo se libera con incisiones sobre las diáfisis del
segundo y cuarto metacarpianos. Se continúa la disección en sen-
tido radial y cubital con respecto a cada uno de dichos huesos, para
así liberar todos los compartimientos musculoaponeuróticos. Todo
músculo necrosado se desbrida y las incisiones se dejan abiertas
y se cubren con apósitos no adherentes. Las heridas se vuelven
a explorar dos a tres días después para verificar la viabilidad del
músculo. A menudo puede realizarse cierre primario de las incisio-
nes, pero podría ser necesario el injerto cutáneo para el antebrazo.
Si el médico considera que el paciente no tiene un síndrome
compartimental, es obligada la elevación de la extremidad y la
exploración seriada. Cuando existen dudas es mejor liberar en
forma temprana un probable síndrome compartimental que esperar
a realizar el procedimiento cuando existe el riesgo de necrosis mus-
cular. La progresión del síndrome compartimental puede ocasionar
contractura isquémica de Volkmann con pérdida muscular y cica-
trización que puede causar compresión del nervio y de otras estruc-
turas críticas. Desde el punto de vista medicolegal es más fácil
defender una liberación por un síndrome compartimental temprano
que retrasar el tratamiento hasta que el proceso haya progresado a
necrosis, a cicatrización profunda, o ambas.
COMPLICACIONES
Seudoartrosis
Todo hueso fracturado tiene el riesgo de no consolidar en forma
apropiada. Por fortuna, en los dedos y en la mano éste es un pro-
blema poco común. Las lesiones en el penacho de la falange dis-
tal, donde se interponen tejidos blandos entre los fragmentos de la
factura, tienen un riesgo relativamente más alto de sufrir este pro-
blema. La seudoartrosis del penacho puede tratarse con desbrida-
miento e injerto óseo o amputación de revisión, lo que depende de
las necesidades y objetivos del paciente. La seudoartrosis falángica
y de los metacarpianos son muy poco comunes. También pueden