El tratamiento global de pacientes con enfermedad periodontal se divide en tres fases

diferentes, que con frecuencia se superponen. La fase de terapia causal inicial va dirigida a
controlar la caries y la gingivitis y tiene como objetivo detener la progresion de la destruccin
de los tejidos periontales. El raspado y alisado radicular, es, en la mayoria de los casos, junto
con instrucciones de higiene oral, el arma terapeutica utilizada. Tras la fase inicial de
tratamiento sigue la fase correctiva dirigida a establecer la funcion y la estetica, luego los
pacientes pasan a una fase de soporte periodontal o de mantenimiento caracterizada por la
adopcion de medidas destinadas a prevenir la recidiva de la caries y de la enfermedad
periodontal.
Como la mayoria de las formas de la enfermedad periodontal son trastornos relacionados
con la placa bacteriana, el tratamiento periontal quirurgico esta considerado como un auxiliar
del tratamiento periodontal causal inicial. En general, el tiempo transcurrido entre la
terminacion de la fase terapeutica relacionada con la causa y la reevaluacion periodontal
varia, segun la literatura entre 1 y 6 meses lo que permite que la reduccion de la inflamacion
gingival hace que los tejidos blandos sean mas fibrosos y por ende mas finos lo cual facilita
su manejo quirurgico, asimismo disminuye la propension al sangrado, con lo que se simplifica
la inspeccion del campo quirurgico.
Indicaciones tratamiento periodontal quirurgico:
Basicamente, el tratamiento periodontal quirurgico esta indicado en situaciones que impidan
el acceso para el raspado y alisado raiduclar, en impedimentos en el acceso para el correcto
autocontrol de placa o en casos de multiples sondajes residuales mayores a 6 mm en la
reevaluacion postratamiento no quirurgico.
Contraindicaciones tratamiento periodontal quirurgico:
El tratamiento periodontal quirurgico esta contraindicado en los siguientes pacientes :
1 Pacientes con mal control de placa y no cooperante
2 Paciente fumador debido a que el habito de fumar afecta negativamente la cicatrizacion de
las heridas quirurgicas
3 Pacientes transplantados y/o inmunodeprimidos debido a que los pacientes transplantados
son pacientes que a menudo estan medicados con inmunosupresores como la ciclosporina A

lo que aumenta el riesgo de hipertrofia gingival y de hipertensin, ademas tambien son

medicados con ploqueantes de los canales de calcio por la hieprtension que se produce en
receptores de los transplantes renales, estos antihipertensivos tambien se asocian a
hipertrofia gingival.
4 Pacientes con transtornos hematicos: Pacientes que padezcan leucemia aguda,
agranulocitosis no deben realizarse cirugia periodontal

debido a que puede implicar

disminucion de la resistencia a la infeccion y mayor propension al sangrado.En estos casos

la cirugia periodontal debe posponerse hasta entrar en contacto con el medico del paciente.
5 Pacientes con transtornos endocrinos: La diabetes mellitus implica reduciion en la
resistencia a la infecciones, propension al retraso de la cicatrizacion de las heridas y
predisposicion a la arterioesclerosis
6 Pacientes con enfermedad cardiovascular:

Angina de pecho: Se recomienda utilizar una premedicacion con sedantes y un

anestesico local con bajo contenido de adrenalina

Infarto al miocardio: No deben realizarse cirugias periodontal dentro de los 6 meses

ulteriores al infartos, posteriormente deberan ser intervenidos en cooperacion con
su medico

Tratamiento con anticoagulantes: Aumenta la propensiona las hemorragias, por lo

que la cirugia debe ser programada.

Endocarditis reumatica, cardiopatias congenitas e implantes cardiacos/vasculares:

por la bacteriemia transitoria que se provoca el raspado y alisado radicular, el
tratamiento quirurgico debe ser precedido por el uso de clorhexidina al 0,2% y
aplicando profilaxis antibiotica.

Colgajos Periodontales
Un colgajo periodontal es la elevacion de un tejido blando (piel, mucosa, encia y
fibromucosa) a partir de una incision indical el cual se desprende de sus inserciones
profundas para brindar acceso visual a los dientes, las raices, procesos patologicos sobre los
cuales se desea operar. Una vez terminado el procedimiento quirurgico se procede a suturar
el colgajo en la posicion que se determine previamente (reposicionado o posicionado).
Principios basicos para la elevacion de un colgajo:

1. La longitud debe ser la necesaria para lograr acceso visual y no debe exceder
idealmente dos veces el ancho de la base.
2. Debe ser de una base amplia
3. Se debe evitar rotar o estirar en exceso la base.
4. Debe existir un suministro sanguineo adecuado y evitar las incisiones convergentes
hacia el apice para evitar comprometer la irrigacion del colgajo.
5. Los bordes del colgajo deben ser aproximados sobre hueso sano.
6. No se debe tensionar el colgajo al suturar y si esto sucede debe relajarse el colgajo.
7. El colgajo debe manipularse con delicadeza.
Tipos de curetaje:
1. Curetaje gingival
2. Curetaje subgingival: dentro de este existen 2 divisiones:
a) Abierto (El colgajo periodontal es un Curetaje Subgingival Abierto)
b) Cerrado
Clasificacin de los colgajos
Los colgajos se clasifican en:
I. De acuerdo a su espesor:
De espesor total mucoperisticos: Contienen todo el espesor del tejido, incluyendo el
periostio. Esta indicado en casos que el paciente necesita ciruga osea, para llevarlo a cabo
se realiza una incision hacia el hueso y se levanta con un periosototomo todo el espesor del
tejido sin dejar periostio adherido
De espesor parcial mucoso:Es tambien llamado de grosor parcial porque solo se elevan el
epitelio y el tejido conectivo dejando el periostio insertado al hueso alveolar lo que facilita el
desplazamiento del colgajo en una posicion diferente a la original. Por esta ultima razon
tambien se le llama colgajo posicionado y se subclasifica asi: a.Colgajos avanzados. Son
colgajos posicionados en direccion apical (colgajo posicionado apical) o en direccion coronal
(colgajo posicionado coronal).
B, Colgajos Rotacionales: son colgajos posicionados en una direccion mesiodistal (colgajo
desplazado lateral o colgajo de doble papila . El colgajo mucoso esta indicado en los
procedimientos que no requieren acceso al hueso (cirugia mucogingival) o se necesita una
reposicion del colgajo (apical,lateral, coronal), cuando hay dehiscencias o fenestraciones.

II. De acuerdo a su ubicacin:

1. Reposicionados, posicionados o desplazados
2. No reposicionados o no desplazados: colgajos palatinos que debido a la ausencia de encia
insertada no puede ser posicionados apical,lateral coronal en relacion a su posicion original
III. Dependiendo de la posicin del colgajo al final del procedimiento quirrgico:
a) El Colgajo no desplazado se coloca en la posicin que tenia antes de la ciruga.
b) El Colgajo desplazado puede colocarse apical, coronal o lateral con respecto a su
posicin original.
Objetivos de la cirugia por colgajo:
1. Eliminacin de la bolsa periodontal, formada a consecuencia de la inflamacion gingival
y migracion de la adherencia epitelial
2. Conseguir un contorno de tejido duro y blando adecuado
3. Establecimiento o retencin de una enca de ancho adecuado.
4. Readherencia del tejido conectivo a niveles mas coronarios.
5. Exposicion del hueso marginal, gracias a lo cual es posible identificar la morfologia de
los defectos del hueso y tratarlos adecuadamente.
6. Exposicion de areas de furcacin, permitiendo la identificacin del grado de afectacion
y relacion entre hueso y diente
El diseo del colgajo va a depender de los objetivos de la operacin y del criterio del
operador, ya que este debe de considerar 5 elementos:
1. La capacidad de visualizar donde esta la base de la bolsa en relacion a la linea
mucogingival
2. El grado de acceso necesario al hueso subyacente y a las superficies radiculares
(cantidad de hueso que se reabsorbio y ver cual es el patron de resorcion osea).
3. Conocer donde esta el nivel de hueso en relacion a los tejidos blandos.
4. La posicin final del colgajo.
5. La conservacin de un buen aporte sanguneo al colgajo para evitar necrosis,
haciendo que la base del colgajo sea por lo menos tan ancha como su extremo
periferico.
Existen 2 diseos bsicos:

1- En la operacin del colgajo convencional: Las incisiones para los colgajos vestibular y
palatino o lingual alcanzan la punta de la papila interdental o su vecindad por lo que la
dividen en una mitad vestibular y otra lingual o palatina. Estos colgajos incluyen el de widman
modificado, el no desplazado y el desplazado hacia apical.
2- En el colgajo de conservacin de la papila: Las incisiones son tales, que toda la papila se
incorpora dentro de uno de los colgajos.Este colgajo ofrece la ventaja de una mejor esttica
posquirrgica y mayor proteccin del hueso interdental.
Una incisin es una maniobra mediante la cual procedemos a la apertura de los tejidos, la
piel o las mucosas para poder llegar a los planos mas profundos y llevar a cabo la
intervencin quirrgica deseada
Tipos de Incisiones
A-Incisiones para el Colgajo Convencional
a) Incisiones Horizontales: Se dirigen a lo largo del margen de la enca en direccin mesial
o distal.
Se recomiendan 4 tipos de incisiones horizontales:
1. Incisin de Bisel Interno.
2. Incisin Crevicular.
3. Incisin Interdental
4. Incision a Bisel Externo
Incisin de Bisel Interno: Fue descrita por el Dr. Leonard Widman en 1914 quien
describio ademas la Tecnica de Colgajo de widman. Luego en 1974 el Dr. Sigmund
Ramfjord quien modifico la tecnica llamandola Colgajo de Widman Modificado la
cual utiliza las 3 incisiones basicas (bisel interno, intracrevicular e interdental) y
se utiliza para el tratamiento quirurgico conservador de la bolsa periodontal
Es la base de la mayor parte de los colgajos periodontales. Es la incisin desde la cual se
separ el colgajo para exponer el hueso subyacente y la raz. La hoja de bistur a usar es
nmero 15 u 11. Esta incisin cumple 3 objetivos importantes:
1. Elimina el revestimiento de la bolsa.
2. Conserva la superficie externa de la enca.
3. Produce un margen del colgajo agudo y delgado para la adaptacin a la unin huesodiente.

Se inicia a una distancia de 1mm o mas del margen gingival con una angulacin de 45 se
dirige a la cresta osea apical a ella, en caso de realizar la tecnica de colgajo de widman
modificado para tratamiento de la bolsa y si se va a realizar una cirugia de alargamiento
coronal se realiza esta incision a los milimetros que se desee alargar la corona clinica
dejando siempre un remanente adecuado de encia queratinizada para evitar generar un
defecto mucogingival. La incision corta el epitelio oral, el tejido conectivo y llega a la cresta
osea. Esta incision deja contra el diente una cua de tejido que contiene la pared externa de
la bolsa con todos sus cambios inflamatorios y degenerativos.
Por lo general, para un colgajo periodontal se realizan las siguientes incisiones:
1. Incision vertical a cada extremo del colgajo por vestibular con un bisturi de hoja 15 u
11
2. Incision de bisel interno siguiendo las ondulaciones del cuello de los dientes (se
realiza con el mismo bisturi)
3. Se realiza la incision interdental con un bisturi hoja 11, para separar la base de la
papila y facilitar su remocin.
4. Incision crevicular para despegar la cua de tejido remanente.
5. Para las bolsas distales o para eliminar zonas retromolares se aplica la tecnica de
cua distal.
Incisin Crevicular: Fue descrita por Newmann en 1921. Consiste en introducir la hoja de
bisturi paralela al diente y dentro del surco gingival rompiendo la insercion del epitelio de
union y las fibras del tejido conectivo y llegar a la cresta osea.
La incisin corre alrededor de todo el diente, la hoja de bistur nmero 12B en forma de pico
se usa para este fin.El elevador de periostio se inserta en el interior de la incisin inicial de
bisel interno y el colgajo se separa del hueso.
Incisin Interdental: Fue descrita por Blaint Orban en 1931 su principal objetivo es retirar la
papila interdental. Para esto se deben realizar cortes de las fibras transeptales que unen
ambos dientes en vestibular y lingual formando asi 4 cortes diferentes (mesiovestibular y
mesiolingual

de

un

diente

distovestibular

distolingualdel

diente

adyacente).

Posteriormente se realiza el corte de vestibular a lingual por encima de la cresta osea para
poder retirar la papila interdental completamente. Sirve para separar el collar de enca que
queda alrededor del diente.

Incisin a Bisel Externo: Fue descrita por el Dr. Olin Kirkland en 1931 (figura 6 a) utilizada
para realizar la tecnica de gingivectomia a bisel externo por lo cual fue llamado el padre de la
Gingivectomia.
Para realizar esta incision el bisturi se ubica en una angulacion de 45 grados de apical a
coronal, la incision va dirirgida ademas supracrestalmente (por encima de la cresta osea)
hasta llegar a la superficie dental del cemento radicular con lo cual se logra retirar el epitelio y
el tejido conectivo supracrestal sin exponer la cresta osea. Esta incision debe realizarse de
forma festoneada para mantener la forma de la papila. Una vez se realiza la incision se
procede a retirar el tejido gingival por medio de una cureta
Al realizar esta incision todo el tejido gingival se retira dejando expuesto el tejido conectivo de
la encia con lo cual se aumentan las complicaciones posquirurgicas como el dolor,
inflamacion y riesgos de sangrado. Ademas hay una cicatrizacion por segunda intencion y en
caso de pacientes con encia pigmentada por la raza esta es la tecnica para despigmentarla.
b) Incisiones Verticales: Llamadas tambin incisiones liberadoras oblicuas. Las incisiones
verticales deben extenderse mas all de la lnea mucogingival, alcanzando la mucosa
alveolar para permitir la liberacin del colgajo por desplazarse.
Las caracteristicas principales son:
1.Se deben realizar en el angulo linea dental evitando realizarlas en el centro del diente para
no atrofiar la papila interdental ni en el centro de la cara vestibular para no generar una
retraccion gingival.
2.Deben realizarse divergentes hacia apical para no comprometer la irrigacion del colgajo.
3.Se deben hacer festoneando la encia marginal
4.Se deben realizar en el angulo linea dental que es el angulo donde una cara libre
(vestibular o palatina) se convierte en una cara interproximal (mesial o distal)
Contraindicaciones:
Las areas de peligro son el agujero mentoniano, el agujero nasopalatino, el agujero palatino
posterior, los frenillos y las inserciones musculares, pueden realizarse en vestibular, en
lingual o palatino teniendo precaucion de no comprometer las estructuras anatomicas.
No deben realizarse en cavidades patologicas y en estos casos debe realizarse un diente
hacia mesial y un diente hacia distal de la lesion patologica.

B- Incisiones para el Colgajo para Conservacin de la Papila:

Para este colgajo se hace una incisin crevicular alrededor de cada diente sin incidir sobre la
papila interdental. La papila conservada se agrega a los colgajos vestibular o lingual. La
incisin lingual o palatina consiste en una incisin semilunar a travs de la papila interdental
por su cara palatina o lingual; esta incisin se profundiza hacia apical desde las lneas
ngulos del diente; de tal manera que la incisin papilar este por lo menos a 5mm de la
cresta de la papila.
Este tipo de colgajo permite un mejor resultado estetico, de especial importancia en el sector
anterior, asi como una mejor proteccin de tejidos subyacente, de importancia cuando se
colocan injertos para favorecer la regeneracin osea, no puede hacerse cuando los espacios
interdentales son muy estrechos.
Tecnica Colgajo Trapezoidal de Neumann:
1. Se realiza una incision intracrevicular a traves del fondo de las bolsas gingivales y se
elevaba toda la encia y se elevaba toda la necia y parte de la mucosa alveolar en un
colgajo mucoperiostico, luego se realizan incisiones liberadores del sector para
demarcar el area quirurgica.
2. Despues de elevar el colgajo, se curetea la cara interna del colgajo para eliminar el
epitelio de la bolsa y tejido de granulacion. A continuacin, se limpia cuidadosamente
las superficies radiculares. Toda irregularidad del hueso alveolar era corregida para
dar a la cresta osea un diseo horizontal
3. Los colgajos se recortan para permitir la adaptacin optima de los dientes y un
recubrimiento apropiado del hueso alveolar por la zona vestibular, lingual o palatina y
en los puntos interproximales.
Tecnicas de Colgajo para el Tratamiento de la Bolsa:
I. Colgajo de Widman Modificado:Indicado en el tratamiento de bolsas profundas, defectos
infraoseos y cuando se quiere que se produzca una minia recesion en el sector
anterosuperior, debe realizarse de 2 a 3 meses tras el tratamiento periodontal causal.
El objetivo de este tipo de colgajos es la maxima cicatrizacion y reinsercion, con minima
perdida de tejido periodotnal y lo consigue a traves de la formacin de un epitelio largo de
union y una buena adaptacion del conectivo con o sin reinsercin de las fibras y con o sin
regeneracion osea.

Procedimiento:
1. Se realiza una primera incision paralela al eje longitudinal de los dientes, localizada al
menos a medio milietro del margen gingival con el fin de eliminar el epitelio crevicular,
con un diseo festoneado y con o sin incisiones de descarga verticales
2. Posteriormente, se eleva un colgajo mucoperiostico, necesario para permitir el acceso
a las superficies radiculares y el hueso interproximal.
3. Se realiza una segunda incision a hueso, a nivel intracrevicular
4. La tercera incisin se hace con un instrumento afilado, a nivel de la cresta alveolar y
eliminara el rodete de tejido gingival separado del colgajo.Para ello, nos ayudaremos
de cuerdas.
5. Las superficies radiculares deben ser alisadas y el tejido de granulacin
despegado.Los colgajos deben readaptarse al hueso subyacente y coaptar a nivel
interproximal. Esta indicado realizar presin con una gasa humerdeciada. En este
punto podria retocarse elcolgao o el hueso del proceso alveolar si la adaptacin no
fuese buena.
6. Se suturan los colgajos y se aplica pomada de Acromicina sobre las suturas y se
utiliza cemento quirurgico
7. A la semana se retiran las suturas y el cemento quirurgico y se pulen los dientes,
reforzando las instrucciones de higiene oral y estableciendo un protocolo de
mantenimiento cada tres meses
II. Colgajo no desplazado: Tiene el doble proposito de exponer las superficies radiculares y
eliminar las bolsas. Para ello la incision se hace desde un punto en la superficie interna de la
gingiva que esta a la altura del fondo de la bolsa, difiere del colgajo de widman modificado en
que la pared del tejido blando de la bolsa se elimina con la incisin inicial.
Procedimiento:
1. Se miden las bolsas con una sonda periodontal y se produce un punto hemorrgico sobre
la

superficie

externa

de

la

enca

para

marcar

el

fondo

de

las

bolsas.

2. La incisin primera de bisel interno se hace siguiendo el festoneado de las marcas

hemorrgicas de la enca.
3. La incisin crevicular se hace desde el fondo de la bolsa hacia el hueso.
4. El colgajo se rechaza con un elevador del periostio desde la incisin de bisel interno.

5. La incisin interdental se hace con un bistur interdental, separando el tejido conectivo del
hueso.
6. La cua triangular de tejido formado por las tres incisiones se elimina con una cureta.
7. La zona se debrida eliminando todos los apndices hsticos y tejidos de granulacin.
8. Despus del raspado y alisado radicular el borde del colgajo deber descansar sobre la
unin raz-hueso.
9. Se sutura en cabestrillo continuo para asegurar los colgajos vestibular y lingual o palatino.
III. Colgajo Palatino:
Este tejido esta insertado por completo, es queratinizado y no tiene las propiedades elsticas
vinculadas con los otros tejidos gingivales. Por lo tanto no puede desplazarse hacia apical, ni
es posible efectuar un colgajo de espesor parcial.
IV.Colgajo desplazado hacia apical:
Tiene el triple proposito de exponer las superficies radiculares, eliminar las bolsas y
ensanchar la zona de la enca insertada, basicamente la incision del bisel interno se inicia
muy cercana al margen gingival (0,5 a 1mm) y el colgajo es desplazado apicalmente
Dependiendo del objetivo se tratar de un colgajo de espesor completo o de espesor parcial.
Indicacin:
Usar en areas donde la base de la bolsa es proxima o apical a la linea mucogingival y donde
permanezca suficiente cantidad de encia tras el adelgazamiento, para consitutuir un colgajo
mucoperiostico que se pueda manipular facilmente.
Procedimiento:
1. Incisin de bisel interno, siguiendo el festoneado existente y no es necesario marcar el
fondo de la bolsa.
2. Se hacen incisiones creviculares, se eleva el colgajo, se hacen incisiones
interdentales y eliminacin de la cua de tejido que contiene la pared de la bolsa.
3. Incisiones verticales, extendindose ms all de la unin mucogingival y se eleva el
colgajo con un elevador de periostio.
4. Despus de eliminar todo el tejido de granulacin, del raspado y del alisado radicular; el
colgajo

se

desplaza

hacia

apical

con

respecto

su

posicin

original.

5. Las suturas evitan que el colgajo se deslice a una posicin ms apical y el apsito
periodontal evita su desplazamiento en posicin coronal.
Cicatrizacin de la encia despues del colgajo:
Inmediantamente despues de realizar la sutura (hasta 24 horas) se establece una conexion
entre el cogajo y el diente o superficie osea por medio de un coagulo de sangre, que es un
reticulo de fibrina con gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares, eritrocitos, residuos de
celulas lesionadas y capilares en el borde de la herida.Tambien, hay bacterias y un exudado
como resultado de la lesion al tejido.
Uno a tres dias despues de la cirugia de colgajo, el espacio entre el colgajo y el diente o
hueso es mas delgado y las celulas epiteliales migran sobre el borde del colgajo; por lo que
por general, contactan el diente en este momento.Cuando el colgajo se adapta de cerca al
proceso alveolar, solo hay una respuesta inflamatoria minima
Una semana despues del la cirugia se ha establecido una insercin epitelial a la raiz por
medio de hemidesmosomas y una lamina basal. El tejido de granulacion derivado de tejido
conectivo gingival, la medula espinal y el ligamento periodontal reemplaza el coagulo de
sangre.
Dos semanas despues de la cirugia empiezan a aparecer fibras de colageno paralelas a la
superficie dental. La union del colgajo con el diente sigue siendo delgada debido a la
presencia de fibras de colageno inmaduras, aunque el aspecto clinico puede ser casi normal.

BIBLIOGRAFA

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quirurgico:
en: