PARTE 4 Enfermedades de la córnea y de la superficie ocular
Sección 4 Enfermedades conjuntivales
Pterigión y degeneraciones
conjuntivales
Roni M. Shtein, Alan Sugar
Definición: deterioro de la conjuntiva o depósito en la conjuntiva
secundarios, diferentes de las distrofias.
Conceptos clave
• Frecuentes.
• Generalmente bilaterales.
• Normalmente no afectan a la visión.
Conceptos asociados
• La prevalencia aumenta con la edad.
• A menudo se asocian con exposición crónica a la luz.
• Pueden aparecer después de una inflamación previa.
• No son hereditarios.
INTRODUCCIÓN
Las degeneraciones de la conjuntiva son trastornos frecuentes que, en la
mayoría de los casos, tienen un efecto relativamente escaso en la función
ocular y la visión. La prevalencia aumenta con la edad como consecuencia de
inflamaciones anteriores, de los efectos tóxicos a largo plazo de la exposición
ambiental o de la propia edad. Las degeneraciones conjuntivales pueden
asociarse con irritación crónica, sequedad ocular o antecedentes previos de
traumatismo. Puede producirse progresión hasta afectar a la córnea, como
en el caso del pterigión.
PINGUÉCULA
Las pinguéculas son zonas de engrosamiento de la conjuntiva bulbar elevadas y
orientadas horizontalmente de color blanco a amarillento, que están contiguas
al limbo en la región de la fisura palpebral (fig. 4.9.1). Son menos trans-
parentes que la conjuntiva normal, suelen tener aspecto graso, habitualmente
son bilaterales y se localizan mucho más a menudo en el lado nasal que en el
temporal. Cuando la pinguécula cruza el limbo hasta la córnea se denomina
pterigión. Sin embargo, la información actual indica que la pinguécula no
progresa hasta pterigión y que son dos trastornos claramente diferentes.
206 Figura 4.9.1 Pinguécula nasal. Lesión conjuntival elevada que invade el limbo nasal.
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4.9
Las pinguéculas se asocian con una incidencia de dos a tres veces mayor de
degeneración macular relacionada con la edad, posiblemente a través del
efecto común de la exposición a la luz.1
Las causas de la pinguécula no se conocen con certeza. Sin embargo, existe
buena evidencia de su relación con el aumento de la edad y la exposición a la
luz ultravioleta. Se observan en la mayoría de los ojos hacia los 70 años de edad
y en casi todos hacia los 80 años.2 Se ha visto que la exposición crónica a la
luz solar es un factor predisponente por su asociación con los trabajos al aire
libre y la residencia en zonas ecuatoriales. La fortaleza de esta asociación en
algunos estudios es menor que para el pterigión.3 Se piensa que la localización
de predominio nasal se relaciona con el reflejo de la luz desde la nariz hacia
la conjuntiva nasal. El efecto de la luz ultravioleta puede estar mediado por
mutaciones en el gen p53.4
Es infrecuente que la pinguécula produzca síntomas salvo un mínimo
defecto estético. Puede ponerse roja con la queratinización de la superficie.
Cuando se inflama, se hace el diagnóstico de pingueculitis.
La distinción de la pinguécula de otras lesiones no suele ser un problema
debido a su aspecto característico. La pinguécula queratinizada sí puede ser
difícil de diferenciar de la neoplasia intraepitelial conjuntival. La enfermedad
de Gaucher tipo I puede asociarse con pinguéculas de coloración tostada, pero
no es un hallazgo específico.5
En el examen histopatológico, las pinguéculas se caracterizan por dege-
neración elastósica del colágeno con hialinización del estroma conjuntival,
acumulación de fibras elastósicas basófilas y depósitos granulares, sin afec-
tación de la córnea.6
La pingueculitis responde a un ciclo corto de corticoesteroides o antiin-
flamatorios no esteroideos tópicos.7 La pinguécula con inflamación crónica
o que resulta insatisfactoria estéticamente es indicación de escisión simple
con poca frecuencia.
PTERIGIÓN
El pterigión es un crecimiento de tejido fibrovascular en la córnea y la conjun-
tiva. Aparece en la fisura palpebral, mucho más a menudo en el lado nasal que
en el temporal, aunque puede existir en ambos (pterigión «doble») (fig. 4.9.2).
La cabeza del pterigión en la córnea puede estar delimitada por opacidades
blanquecinas elevadas («isletas de Vogt») y una línea de depósito férrico
(«línea de Stocker»). Al igual que la pinguécula, es una lesión degenerativa,
aunque también puede ser similar el seudopterigión, que es una adherencia
conjuntival a la córnea secundaria a traumatismo o inflamación previos,
como una ulceración corneal periférica. A menudo el seudopterigión tiene
una posición atípica y no está adherido en todos los puntos, de modo que se
puede pasar una sonda periféricamente por debajo de este.
Al igual que la pinguécula, el pterigión se asocia con la exposición a la
luz ultravioleta.3 Aparece con mayor prevalencia y de manera más grave en
las regiones tropicales cercanas al ecuador y en menor grado y más leve
en climas más fríos.8 Como causas, se han implicado los trabajos al aire libre y
la luz azul y ultravioleta. El empleo de sombreros y gafas de sol actúa como
protección.8 Entre las teorías acerca de la patogenia del pterigión se encuentra
la posibilidad de lesión de las células madre del limbo por la luz ultravioleta y
por la activación de las metaloproteinasas de la matriz.9 La histopatología del
pterigión es similar a la de la pinguécula, excepto en que en el componente
corneal se destruye la membrana de Bowman y se observa vascularización.9
La valoración mediante tomografía de coherencia óptica de dominio espectral
revela que el pterigión es una masa elevada de tejido en forma de cuña que
separa el epitelio corneal de la membrana de Bowman, la cual se encuentra
anómalamente ondulada e interrumpida y a menudo destruida, con masas
satélite de tejido subepitelial del pterigión más allá de los límites que se
observan clínicamente.10
El tratamiento del pterigión está indicado cuando causa molestias (sin
respuesta al tratamiento conservador) o cuando traspasa el eje visual, induce
astigmatismo significativo o se hace problemático estéticamente. Los pterigio-
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Figura 4.9.2 Pterigión doble. (A) Obsérvese el pterigión nasal y temporal en un
granjero de 57 años de edad. (B) La invasión de la córnea distingue el pterigión de
la pinguécula.
nes agresivos o recurrentes pueden causar estrabismo restrictivo y distorsión
de los párpados. Se han desarrollado diversas técnicas quirúrgicas. El objetivo
del tratamiento es la prevención de recurrencias. La tasa de recurrencia tras
escisión simple es muy elevada: de las recurrencias, el 50% se producen en
los 4 primeros meses tras la escisión y casi todas en el primer año.11 Durante
muchos años fue popular la aplicación postoperatoria de radiación β en la
base del pterigión, pero se asocia con necrosis escleral tardía.12 Las técnicas
más extensamente utilizadas en la actualidad son el autoinjerto conjuntival y
el trasplante de membrana amniótica.12 El tratamiento coadyuvante con apli-
caciones de mitomicina C, tanto preoperatorias como intra- o postoperatorias,
se ha asociado con desintegración escleral en algunas situaciones.13 Se han
usado adhesivos de fibrina para minimizar el tiempo operatorio y para reducir
la cantidad de suturas requeridas y las molestias asociadas.14
PLACAS ESCLERALES SENILES
Las placas esclerales seniles aparecen en la esclerótica de las personas de edad
avanzada y a menudo se malinterpretan como un proceso de desintegración
similar al de las degeneraciones corneales o como depósitos conjuntivales.
Estas lesiones se presentan como bandas verticales amarillas, grises o negras
inmediatamente anteriores a la inserción de los músculos rectos mediales
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y laterales (fig. 4.9.3). Se hacen más frecuentes después de los 60 años de
edad y, al igual que la pinguécula y el pterigión, pueden relacionarse con la
exposición a la luz ultravioleta.15 Histológicamente se observan depósitos de
calcio junto con disminución de la celularidad e hialinización. Estas lesiones
no necesitan tratamiento.
AMILOIDE CONJUNTIVAL
Se ha comunicado depósito de amiloide en la conjuntiva tanto de forma
localizada, primaria y secundaria (fig. 4.9.4), como secundaria a procesos
sistémicos.16 La inflamación conjuntival crónica puede causar amiloidosis
localizada secundaria, un cambio degenerativo verdadero. En las formas locali­
zadas primarias se depositan cadenas ligeras de inmunoglobulinas
procedentes de linfocitos B y células plasmáticas monoclonales que se han
demostrado mediante inmunohistoquímica.
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Pterigión y degeneraciones conjuntivales
Figura 4.9.3 Placa escleral senil. El depósito de calcio aparece como una placa gris
en la esclerótica bajo la inserción del músculo recto medial.
Figura 4.9.4 Amiloide conjuntival primario localizado. Existe una irregularidad
de la conjuntiva superonasal con pliegues fijos. Las hemorragias subconjuntivales
en resolución que se observan superiormente se asocian con depósito de amiloide
en las paredes de los vasos sanguíneos.
En las lesiones secundarias a enfermedad sistémica pueden observarse otras
formas de proteína amiloide.17 En todos los pacientes debe realizarse evaluación
de enfermedades linfoproliferativas y sistémicas. Se ha señalado que el depósito
de amiloide en la piel de los párpados es un signo de afectación sistémica.18
El amiloide conjuntival puede aparecer como una masa irregularmente ele-
vada, bien delimitada y amarillenta. Generalmente afecta a los fondos de saco,
sobre todo al fondo de saco y la conjuntiva tarsal superiores. La microscopia
confocal en vivo del amiloide conjuntival muestra un material hiporreflectante
con patrón lobular en la sustancia propia y alrededor de los vasos sanguíneos
de la conjuntiva sin inflamación asociada.19 El depósito de amiloide en las
paredes de los vasos sanguíneos puede producir hemorragias subconjuntivales
recurrentes. Para el diagnóstico definitivo se requiere biopsia.17
Las lesiones generalmente se tratan sintomáticamente, aunque si existe
irritación crónica puede realizarse escisión mediante citorreducción. Aunque
puede no producir regresión completa del depósito de amiloide, la radiotera-
pia puede prevenir su progresión.20
MELANOSIS CONJUNTIVAL
La melanosis conjuntival es un hallazgo frecuente al aumentar la edad. Tiene
el aspecto de una zona pigmentada plana en la conjuntiva. La melanosis
adquirida primaria es un factor de riesgo para el desarrollo de melanoma
conjuntival, que se trata con detalle en el capítulo 4.8.
Generalmente, la melanosis secundaria de la conjuntiva es benigna y
tiende a ser bilateral. La melanosis secundaria aparece tras traumatismos,
inflamación conjuntival crónica y en individuos con pigmentación de la piel
más oscura.21 Habitualmente no se asocia con atipia y puede ser visible. Si
se aprecia que las lesiones son elevadas o si existen dudas, debe realizarse 207
biopsia.
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