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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y manejo


de las queratoconjuntivitis
M. García Gonzáleza,b, E. Arranz Márquezb,c y M.A. Teus Guezalab,d,*
a
Clínica Rementería. Madrid. España. bClínica Novovisión. Madrid. España. cServicio de Oftalmología. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid. España.
d
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen


- Ojo rojo
La queratoconjuntivitis (patología ocular que afecta a la córnea y la conjuntiva) es una de las principales
- Conjuntivitis infecciosa
causas de ojo rojo. Un exhaustivo examen ocular es imprescindible para hacer un correcto diagnóstico y
- Conjuntivitis alérgica manejo de las diferentes causas de queratoconjuntivitis (conjuntivitis infecciosa, conjuntivitis alérgica,
- Queratitis punctata queratitis punteada, úlcera corneal estéril, queratitis infecciosa).

- Úlcera corneal
- Infiltrado corneal

Keywords: Abstract
- Red eye
Diagnostic protocol and management of keratoconjunctivitis
- Infectious conjunctivitis
- Allergic conjunctivitis One of the main causes of red eye is keratoconjunctivitis (ocular pathology affecting the cornea and
- Keratitis punctata conjunctiva). To achieve a truthful diagnosis and management of its causes (infectious conjunctivitis,
allergic conjunctivitis, punctate keratitis, sterile corneal ulcer, infectious keratitis), a thorough eye
- Corneal ulcer examination is required.
- Corneal infiltrate

Introducción comitante y, por otro lado, aquellas patologías con afectación


corneal primaria (queratitis) que además pueden cursar con
cierto grado de afectación conjuntival. Dentro del grupo de
Bajo el término «queratoconjuntivitis» (QC) se engloban
las conjuntivitis, según su etiología, distinguiremos: conjun-
múltiples patologías oculares en las que se produce una afec-
tación conjunta de la córnea y la conjuntiva. La córnea es la tivitis infecciosas (bacterianas, víricas), conjuntivitis alérgicas
estructura transparente que ocupa la porción anterior del (estacional, perenne, vernal, atópica) y conjuntivitis papilar
globo ocular, y la conjuntiva es la membrana mucosa que gigante (asociada al porte de lentes de contacto –LC– o pró-
recubre la cara interna de los párpados (conjuntiva palpebral tesis oculares). Dentro del grupo de las queratitis, tendremos
o tarsal) y la esclera anterior hasta llegar al limbo esclerocor- que diferenciar las queratitis infecciosas (etiología bacteria-
neal (conjuntiva bulbar). na, vírica, fúngica, parasitaria) de las queratitis no infecciosas
Cuando hablamos de QC debemos diferenciar dos (seca –QCS–, tóxica, traumática, fotoeléctrica, por exposi-
grandes grupos de entidades: por un lado, aquellas patologías ción, neurotrófica)1-3.
que afectan primariamente a la conjuntiva (conjuntivitis) Ambos grupos de patologías cursan con un signo clínico
y que pueden tener cierto grado de afectación corneal con- común, la presencia de un ojo rojo, pero el patrón de distri-
bución de la hiperemia conjuntival nos puede proporcionar
una de las claves para el diagnóstico diferencial. Así, la hipe-
*Correspondencia remia conjuntival difusa de la conjuntiva bulbar y tarsal es
Correo electrónico: miguelteus@gmail.com propia de las conjuntivitis. Por el contrario, cuando la hipe-

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS QUERATOCONJUNTIVITIS

remia se localiza principalmente alrededor de la córnea, en la Folículos y papilas


zona del limbo esclerocorneal, se dice que la hiperemia es
ciliar o periquerática, y esta hiperemia es más sugestiva de
Los folículos son pequeñas prominencias redondeadas, grisá-
patología corneal, aunque también se observa en otros pro-
ceas y rodeadas por vasos, en la conjuntiva tarsal inferior. Son
cesos oculares graves como la uveítis anterior o el ataque
característicos de las conjuntivitis víricas, tóxicas por fárma-
agudo de glaucoma. Por tanto, es muy importante recordar
cos y en la infección por Chlamydia trachomatis. Las papilas
que el ojo rojo es signo no solo de las QC sino también de
son elevaciones de la mucosa conjuntival que le dan a la con-
otras múltiples patologías oculares, por lo que es imprescin-
juntiva tarsal un aspecto en empedrado. Son propias de las
dible realizar una exploración metódica y exhaustiva de los
conjuntivitis alérgicas, bacterianas y por LC.
signos y síntomas acompañantes para aproximarnos al diag-
nóstico diferencial del proceso causal. Así, las uveítis anterio-
res4 suelen cursar con pupilas mióticas e irregulares, dolor
Secreción
ocular con la luz o acomodación y tyndall en cámara anterior;
el glaucoma agudo cursa con pupila en midriasis arreactiva,
La secreción purulenta (abundante, amarilla o verdosa que
córnea deslustrada, náuseas y vómitos, dolor orbitario y au-
pega las pestañas por la mañana) es propia de las conjuntivi-
mento de presión intraocular y las escleritis4 cursan con do-
tis infecciosas bacterianas; la secreción mucosa (poco abun-
lor con la palpación ocular, y coloración violácea escleral.
dante, blanquecina y de características filantes) es sugestiva
Pretendemos exponer las piezas clave de la exploración
de conjuntivitis alérgicas y la secreción acuosa (lagrimeo
ocular básica1-3 que nos van a permitir realizar una orienta-
muy abundante) es propia de conjuntivitis víricas, irritativas,
ción diagnóstica ante un paciente con posible QC y, para
alérgicas y secundarias a cuerpos extraños extraoculares.
ello, se plantea un protocolo clínico de diagnóstico (fig. 1).

Tinción con colorantes


Anamnesis
Es fundamental observar el aspecto directo y tras tinción con
En general, las conjuntivitis suelen cursar con ciertas moles-
colorantes de la córnea y la conjuntiva. Los colorantes más
tias de superficie inespecíficas, tales como sensación de cuer-
utilizados son la fluoresceína que tiñe la superficie corneal
po extraño, escozor, quemazón o leve fotofobia. Sin embar-
denudada de epitelio y el rosa de Bengala que tiñe las células
go, cuando la afectación corneal es importante, el paciente
epiteliales corneales y conjuntivales patológicas y las sanas
suele referir un dolor ocular profundo e intenso, debido a
no protegidas por una película lagrimal adecuada. Una vez
que la córnea es la estructura del cuerpo humano con mayor
teñida la superficie ocular, el aspecto morfológico y la distri-
grado de inervación sensitiva. También debe sospecharse una
bución de las lesiones epiteliales van a ser clave para realizar
patología corneal si el paciente refiere fotofobia intensa, ble-
un diagnóstico diferencial.
faroespasmo y/o disminución de la agudeza visual.
Un cuadro de conjuntivitis unilateral de inicio repentino,
Epiteliopatía o queratitis punteada
con posterior extensión al otro ojo nos debe hacer sospechar
Consiste en la presencia de pequeños defectos epiteliales
una etiología infecciosa (bacteriana o vírica), especialmente
puntiformes. La queratopatía epitelial difusa se suele ob-
si el paciente tuvo una infección reciente de vías respiratorias
servar en las infecciones víricas o bacterianas, QCS severa,
o contacto con alguien con ojo rojo. Sin embargo, si la con-
queratopatía por exposición secundaria a parálisis facial o
juntivitis va asociada a un prurito ocular intenso, como prin-
ectropión y queratopatía por uso crónico de colirios. La que-
cipal síntoma ocular debemos sospechar una etiología alérgica.
ratopatía epitelial central es más habitual de la queratopatía
fotoeléctrica, QCS moderada, infección por adenovirus y en
la queratopatía punteada superficial de Thygeson. La quera-
Exploración en lámpara topatía punteada superior nos debe hacer sospechar una QC
de hendidura límbica superior, conjuntivitis alérgica, infección por Mollus-
cum contagiosum o la presencia de un cuerpo extraño subtarsal
Para facilitarnos la exploración, recomendamos instilar una superior que induce múltiples erosiones corneales lineales
gota de anestésico tópico que aliviará rápidamente los sínto- difusas.
mas de origen corneal. En la exploración biomicroscópica
podemos detectar una serie de signos clínicos que nos van a Úlcera corneal de aspecto dendrítico
permitir establecer un diagnóstico diferencial. Las dendritas son defectos epiteliales lineales ramificados
que se tiñen con fluoresceína y cuyos márgenes aparecen en-
grosados y edematosos, tiñéndose fuertemente con rosa de
Hiperemia conjuntival Bengala. Además, en los extremos de las ramificaciones pue-
den verse dilataciones o bulbos terminales que son caracte-
Las conjuntivitis, cualquiera que sea su origen, cursan con rísticos de la infección por herpes simple. Por contra, en la
una hiperemia conjuntival generalizada, mientras que las infección por herpes zóster, se pueden observar pseudoden-
queratitis cursan con una inyección ciliar o periquerática. dritas corneales que son lesiones sobreelevadas que, a dife-

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PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA

Ojo rojo

Hiperemia conjuntival difusa Inyección ciliar o mixta

Ausencia de dolor y AV conservada Sensación de cuerpo extraño o dolor


Motilidad pupilar normal
Disminución de AV
Conjuntivitis aguda Tinción corneal positiva

Queratitis
Picor ocular +++
Secreción purulenta Secreción acuosa
Secreción mucosa Opacidad corneal
Papilas tarsales Folículos tarsales Infiltrado corneal
Papilas tarsales blanquecina fluo+
infeccioso
Tyndall +

Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis


Defecto epitelial ++
bacteriana alérgica vírica Úlcera corneal estéril
Lecho transparente

Herpes simple
Dendritas
Herpes zoster
Estacional o Niños Papilas gigantes
perenne Papilas gigantes tarso superior
Nódulos de Horner-Trantas LC, prótesis ocular Ojo seco, tóxica, por exposición,
Queratitis punctata
Úlcera en escudo fotoeléctrica
Asociada a conjuntivitis infecciosa
Queratopatía superficial de
Queratoconjuntivitis Conjuntivitis papilar Thygeson
vernal gigante QC límbica superior

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Diagnóstico diferencial de las queratoconjuntivitis.


AV: agudeza visual; LC: lentes de contacto; QC: queratoconjuntivitis.

rencia de las dendritas por herpes simple, no presentan bul- marcada, edema e inflamación estromal alrededor del infil-
bos terminales, son más groseras y apenas tiñen con fluo- trado, signos inflamatorios en cámara anterior (tyndall, flare,
resceína. hipopión), secreción mucopurulenta, pliegues en membrana
de Descemet e incluso descematocele.
Úlcera corneal estéril
Se visualiza como un defecto epitelial corneal más extenso,
con frecuencia de forma ovalada o redondeada y cuyo lecho Pruebas complementarias
estromal no está infiltrado. Su etiología es multifactorial
(traumática, portador de LC, QCS severa, queratopatía por
exposición, QC vernal, QC atópica, queratopatía neurotrófi- Infiltrado corneal
ca). En pacientes inmunodeprimidos o por la instilación de
corticoides, las úlceras dendríticas herpéticas pueden exten- Si se sospecha causa infecciosa, es muy importante realizar
derse centrífugamente, perdiendo su configuración arbori- un raspado corneal para la toma de cultivos, tinción Gram y
forme y adquiriendo una morfología geográfica. la obtención del antibiograma.

Úlcera corneal infiltrada o infiltrado corneal


Los infiltrados corneales consisten en opacidades focales Queratoconjuntivitis seca
blanquecinas localizadas en el estroma corneal. Si además
presentan un defecto epitelial suprayacente se tiñen con Es conveniente realizar varias pruebas diagnósticas con el fin
fluoresceína. Los infiltrados corneales suelen cursar con do- de evaluar y gradar de forma más objetiva esta patología:
lor ocular, disminución de agudeza visual, inyección ciliar tiempo de ruptura lagrimal o BUT, prueba de Schirmer,

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS QUERATOCONJUNTIVITIS

prueba de aclaramiento de la fluoresceína y medición de la


osmolaridad de la lágrima.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
Queratoconjuntivitis alérgica en seres humanos ni en animales.
Aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, otras
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
pruebas de laboratorio permiten su confirmación diagnóstica
este artículo no aparecen datos de pacientes.
como la presencia de eosinofilia en el frotis conjuntival, la
determinación de IgE sérica total y en lágrima, las pruebas
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
cutáneas y la eosinofilia en sangre periférica.
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento, es importante recordar que los
Conflicto de intereses
anestésicos tópicos solo deben emplearse durante la explo-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
ración del paciente y no como tratamiento. En las conjun-
tivitis infecciosas, se recomienda la aplicación de un colirio
antibiótico asociado a un antiinflamatorio no esteroideo Bibliografía
(AINE) o corticoide tópico, lágrimas artificiales y lavados
con suero fisiológico y medidas higiénicas para evitar el • Importante •• Muy importante
contagio. Las conjuntivitis alérgicas se tratan con lágrimas
artificiales, antihistamínicos, estabilizadores de membrana ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
y/o corticoides tópicos. En el caso de las queratitis, los co- ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
lirios con corticoides pueden empeorar ciertos cuadros, por ✔ Epidemiología
lo que solo deben asociarse en las patologías en las que re-
sultan imprescindibles5. Debe evitarse la oclusión ocular en ✔1. Bowling B, editor. Kanski’s Clinical ophthalmology: a systematic ap-
th
proach. 5 ed. New York: Harcourt. 2003.
cuadros infecciosos. Si no se produce una mejoría del cua- ✔2. •• Kunimoto DY, Kanitkar KD, Makar M, editors. The Wills eye
manual: Office and emergency room diagnosis and treatment of eye
dro, a pesar del tratamiento de primera intención, en 48 disease. Londres: Lippincott Williams and Wilkins 2004.
horas el paciente debería ser remitido al oftalmólogo. Es ✔
3. Capuano CJ, Luchs JI, Kim T. Segmento anterior. Los requisitos en Of-
talmología. Barcelona: Harcourt: Mosby; 2001.
muy importante recordar que, si se sospecha una queratitis
infecciosa, el paciente debe ser remitido inmediatamente al ✔
4. •• Díaz Llopis M, Calonge M, Sainz de la Mata MT, Benítez del
Castillo JM, Gallego Pinazo R, Arévalo JF. Uveítis y escleritis. Diag-
oftalmólogo. nóstico y tratamiento. XC Ponencia Oficial de la Sociedad Española
de Oftalmología. 2014.
✔5. Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update of the management of
infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-89.

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