VIH y EMBARAZO

Epidemiología
➔ 35 mil infectados en el mundo (2015) la mitad son mujeres
→ UK 1990s: 70/año x transmisión vertical (actual 5/año)
➔ tasa de transmisión vertical en gestantes con dx: 25%
➔ Tasa de transmisión vertical actual de <1%
➔ taza de tamizaje de VIH en gestantes es del 97% en la actualidad se
tamizan, si la pcte no quiere hacerlo no se puede obligar, sin embargo nosotros sí estamos
obligados a enviarlos, si no se lo quiere tomar se debe informar en la HC
➔ VIH 1 Y 2: El 1 es el más común, el más transmisible y virulento y el 2 está al oeste de áfrica, menos
transmisible, menos virulento y menos común.

VIH 1 → MÁS VIRULENTO

VIH 2 → ES MÁS POCO PROBABLE POR LA POCA VIRULENCIA, ES MÁS A LA AFRICA

EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
colombia ONUSIDA
2019 → 190.000 >15 años, prevalencia 0,5%
2020 → incidencia 27 casos /100.000 h - 13.606 cn

- Causa externa: puede ser por violencia

DISTRIBUCIÓN
Hablando de la distribución porcentual acá está la diferencia, la principal vía de transmisión es la
sexual pero no es la única, la población más afectada es entre 25 y 35 años, un 69% se reporta
que son conocedores de su enfermedad. Hablando de las poblaicones clave, la prevalencia mayor
la tienne las mujeres transgenero y los hombres que tenian relaciones sexuales con hombres, los
uusarios de uso de drogas intravenosa.
 GESTANTES
En cuanto a gestantes en 2019 se reportaron 932 gestantes con VIH, con una prevalencia del
0.14%, el promedio de edad es de 26 años, el rango va de 13 - 47 años.

Estos son datos grandes pero hay varios motivos por los cuales no se recibe supresión
farmacológica.
→ Carga viral es lo más importante
- Seroconversión: la infección es demasiado alta
TERAPIA ANTIRETROVIRAL DURANTE GESTACIÓN Y TERAPIA DURANTE PARTO
- todo lo que lesione la placenta aumenta el riesgo
- intraparto: entre el bebe menos contacto tiene con secreciones es mejor
- lactancia:
Si la paciente no tiene prueba rápida en 3 trimestre toca hacerla en el trabajo de parto.
cesaria: no se conocía la carga viral

TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL

- Cuando uno habla de transmisión maternoinfantil, el factor más importante es la carga

viral, la supresión de la carga viral se ha logrado con la terapia retroviral pero también con
otros métodos como el tamizaje universal que es obligatorio pedirlo a todas las gestantes,
si la gestante no se quiere hacer la prueba, se debe de hacer firmar un desistimiento de la
prueba.

- Hacerle cesárea a las pacientes que se les debe de hacer cesárea, administrar terapia
antirretroviral intraparto y profilaxis postexposición cuando el bebe nace.

La carga viral puede llegar a ser hasta de 40% cuando la carga viral es más de 100.000 copias
que es mucho, si es indetectable que es menos de 50.000 copias 1000 = 1%
- indetectable <50 = <1% siempre se ha hablado de menor de <50 copias hay laboratorios
que sensan indetectables por debajo de 20 o 30.
- FACTOR IMPORTANTE Y DETERMINANTE ES LA CARGA VIRAL : se ha logrado con
TRV

METODOS DE TRANSMISION
Los métodos de transmisión es la vertical, vía del parto y lactancia materna, la más común es por
vía del parto (por las secreciones maternas que se generan) y la menos común es la
transplacentaria porque la placenta es una barrera muy efectiva, lo que pasa es que cualquier
enf que lesione la placenta aumenta el riesgo de transmisión independientemente la causa de
transmisión. Como tener malaria, sífilis, TB, consumir cocaína, etc.

Es peligroso la transmisión en el parto por:

- Monitoreo fetal intrauterino
- Contacto con secreciones
- Carga viral alta
- RPM

- La vía del parto es la más común de transmisión y hay unos factores de riesgo: la carga
viral tiene mucho que ver, si se tiene una carga viral suprimida y una RPM no pasa nada,
se sabe que si la carga viral es indetectable el riesgo no incrementa, incrementa en
pacientes que tienen cargas virales altas o indetectables, si tienen RPM mayor a 4 hrs el
riesgo aumenta más. La manipulación genital (monitoreo genital interno) o cualquier otra
manipulación que haga que las secreciones de la madre toquen el bebe, evitar
episiotomía,tratar de que no se desgarre, por eso cuando el bebe nace se lleva de
inmediato a bañar, se quitan todas las secreciones que tengan que ver con la mama.

CONTRAINDICACIÓN
A través de la leche de la madre es hasta en un 40%, la inhibición de lactancia materna es
obligatoria permanentemente, hay condiciones que prohíben o contraindican la lactancia
materna temporalmente, pero el VIH es obligatorio que se contraindique.
→ prueba rápida ventana es de 6 semanas
1 prueba trimestral cada trimestre
 - Primera prueba positiva → envio segunda prueba en otro laboratorio si sale positiva (se inicia con
tratamiento, toma carga viral y solicitar genotipo)
→ envio tercera prueba con carga viral

- Recuerden que se piden 3 pruebas en todo el embarazo (1,2,3 trimestre) , en el trabajo

de parto se solicita la prueba si la pcte no tiene de tercer trimestre, si ya tiene de
tercer trimestre no es necesaria tomarla en el parto, hay que hacer consejería, las EPS
tienen las personas preparadas para realizar estas.

- Si la prueba sale positiva se hace una segunda prueba que debe de ser en un fuero
distinto y debe de ser con una prueba de laboratorio distinto, una marca diferente al
laboratorio que se uso inicialmente. Si esa segunda prueba sale negativa no hacemos
nada pero si se pide carga viral porque necesitamos verificar si tiene o no VIH.

Siempre hay que hacerlo porque la idea es que la terapia antirretroviral sea dirigida a ese
genotipo. No se debe esperar el genotipo para iniciar terapia pero esto en colombia no se da
mucho. Se le hace a personas que necesitan terapia antirretroviral o cuando la pcte no tiene carga
viral con el tto.

- Se inicia terapia, notifica sivigila, se pide genotipo, remitir a expertos

TERCERA PRUEBA : WESTERN BLOT
POSITIVO NEGATIVO O INDETERMINADO
+ VIH LO NOTIFICÓ MANTENGO TERAPIA Y REMITO
- NO HIV SE SUSPENDE TERAPIA DE INICIO PROTOCOLO

INDETERMINADO: mantengo terapia, inició protocolo, remitir al infectólogo

- La otra opción es que sea indetectable y en este caso el diagnóstico es inconcluyente,

osea tiene 2 pruebas positivas pero 1 carga antirretroviral indetectable, se le hace una
cuarta prueba puede ser elisa, western blot o … si está última sale negativa entonces se
suspende tto.
- Si es positivo tiene VIH, ahí SIVIGILA y remisión a grupo de VIH y la otra es indeterminada
y se remite a protocolo… no le podemos suspender el medicamento.

- GESTANTE EN 3 TRIMESTRE DIAGNOSTICADA: por prueba rápida envío terapia

antirretroviral de inmediato porque asumo que tiene VIH, pido carga viral detectable (sigo
con tratamiento), indetectable (suspender tratamiento)

RESUMEN
PRUEBA RAPIDA O ELISA (ELISA YA NO SE HACE)

Positivo: se hace segunda prueba rápida - suero distinto y marca diferente

Negativo : trimestral en general, además depende de los factores de riesgo

ventana inmunológica de 6 semanas

+ y - : hacemos carga viral

 + y + : tiene VIH en este caso se hace
1. solicitar carga viral
2. terapia antirretroviral
3. pruebas de resistencia (genotipo)

no se notifica al sivigila ni al programa hasta no tener la certeza

+ y + : tiene VIH en este caso se hace

4. solicitar carga viral = detectable ahi si se notifica SIVIGILA y remite al
programa
5. terapia antirretroviral
6. pruebas de resistencia (genotipo)

+ y - : hacemos carga viral: se pide prueba rápida trimestral pruebas rápidas (internista e
infectólogo)

La indeterminada no se suspende el medicamento

SEGUIMIENTO

- Embarazo + vih : obstetra la debe de ver en el siguiente control

debe de buscar enfermedades oportunistas, uso de preservativo, no SPA, edad gestacional
precisa para establecer FPP.

CARGA VIRAL ENTRE LA SEMANA 34 - 36 esta nos dice la finalidad del parto.
→ Supresión viral se logra de 4 a 6 meses luego de haber iniciado el tratamiento
Carga viral <1000 → se puede hacer parto vagianl por que la transmisión es muy baja

1. Si se detecta pte con VIH se le debe de hacer saber que el obstetra la debe de ver en no más de 1
mes, cada que vaya a control se le buscan signos de infección.
2. Siempre recomendar uso de preservativo, se le formulan preservativos
3. No consumir drogas ilícitas ni cigarrillo, hay que hacer recuento de CD4 al comienzo de la terapia y
luego de la estabilidad de la señora, si tiene una carga viral indetectable se hace CD4 cada … y cada
mes hasta la supresión viral completa la cual se logra a los 4 a 5 meses de estar pidiendo la terapia
antirretroviral. Cuando se logre la supresión cada 3 meses y siempre hay que hacer carga viral entre
la semana 34 y 36 porque es a qué va a determinar la vía de parto y la necesidad de antirretrovirales
en el parto.
 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

- Las pacientes que toman antirretrovirales de los inhibidores de proteasa al inicio debe de
tener un test de tolerancia oral a la glucosa, la prueba que uno hace entre semana 24 y 28
se toma la prueba de 1 paso pero cuando uno tiene sospecha de que la pct tiene trastorno
del metabolismo en el embarazo se pide el test de 75 gr. En este caso si no tiene las 24 o
28 semanas se les debe de hacer prueba.
- RX Tórax no a todas solo con síntomas respiratorios.
- Toxoplasma:IgG + VIH no es protector para ellas = hacerle IgM mensual hay que ver que
no se positivice, si se el IgM es positiva hay que hacer todo lo de la toxo normal.
- Prueba de tuberculina al inicio y cada año

RESUMEN
➔ valoración por obstetra antes del mes la tiene que ver el obstetricia, dentro del mes
siguiente a la confirmación del embarazo
➔ cada control buscar sg de infecciones oportunistas
➔ uso de preservativo, no consumo de cigarrillo ni drogas ilícitas
➔ determinar bien EG para determinar FPP (espontáneo)
➔ recuento CD4 al inicio de la terapia y luego c/3 a 6 meses (lo determina el grupo de
VIH)
➔ carga viral al inicio del CPN, inicio de terapia, a las 2 a 4 sem, cada mes
hasta supresión vital, luego cada 3 meses y entre las semanas 34 y 36 sem
(esa carga viral de esas semanas definen la vía del parto)
➔ Pruebas de resistencia a la terapia cuando: se inicia, cuando se cambia o cuando la CV
es
>1000 copias, interpreta el infectólogo o el experto
➔ Al inicio de la TAR y c/6meses f hep, f, renal, p lipidico, CH
➔ Al inicio y c/año glucemia y TSH se les hace PTOG (la de adulto normi) al
inicio del embarazo y la de 24 a 28
➔ RX de tórax a pctes con síntomas respiratorios
➔ Citología anual
➔ inicio y cada año pruebas de hep b y c
➔ Si anticuerpos de hep a y b son negativos hay que vacunar
➔ Sifilis trimestral
➔ al inicio y sem 28 cultivo de gonococco, chlamydia y trichomona
➔ Toxoplasma: IgG e IgM si tiene IgG positivo asi tenga IgM negativo se tiene
que hacer seguimiento mensual porque puede tener reactivación
➔ Al inicio de tto y cada año prueba de tuberculina
 VACUNACIÓN

Se van a dar todas las vacunas y las que están en rojo son únicas para gestantes con VIH.

VIGILANCIA FETAL

- Tercera ecografía: no es obligatoria, pero se debe vigilar por que los antiretrovirales
(inhibidores de la proteasas) generan RCIU

AMNIOCENTESIS → (TAMIZAJE -) O CARGA VIRAL INDETECTABLE

SOPORTE Y MEDIDAS ADICIONALES

- Prueba rápida en el parto: cuando no trajo prueba de tercer trimestre (hacerla rápida para
poder saber el tratamiento)
 CICLO DE VIDA DEL VIH
- En el ciclo de vida se da que hay disminución de los CD4 y es ARN todos los procesos que
el virus hace para replicarse a todo el cuerpo L cd4.

Transcriptasa inversa → ARN en adna que llega a integrasa que lo une a el ADN de la célula → Proteasa
rompe las proteínas y las forma a integrasa y transcriptasa para así generar más proteínas y generar más.

Replicación viral

TAR (TERAPIA ANTIRRETROVIRAL)EN GESTANTES

- Profilaxis anteparto
- Profilaxis intraparto (Zidovudina)
- Profilaxis neonatal o post exposición (depende de la carga viral de la mama)
→ Entre más temprano comience terapia antirretroviral se va ha disminuir la transmisión materno fetal
intraparto
 CONCLUSIÓN
- todas deben recibir TAR independientemente de carga viral, inicio temprano, régimen
combinado que mejor que solo uno.
Todas las personas que convivan con personas con VIH deben recibir TAR.
- 3er trimestre inhibidor de la integrasa el más importante

32 SEMANAS EN ADELANTE III TRIMESTRE , fue positiva en el último trimestres debe (iniciar
Terapia antirretroviral) y pedir la carga viral, si sale indetectable se suspende el tto. si está
detectable tiene VIH seguir con tto.

TODAS LAS GESTANTES DEBEN RECIBIR TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

SELECCIÓN DE LA TAR

SELECCIÓN DE LA TAR
- en el 2013 abc3d y en el cuadro nuevo tambien se esta utilizando
- atenazavir/ritonavirglutamil también se sigue utilizando

1 Y 2 INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS (TENOFOVIR / EMTRICITABINA)

3ER INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS (DOLUTEGRAVIR)
1 Y 2 INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS (ABACAVIR / LAMIVUDINA)
3ER INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS (DOLUTEGRAVIR)

1 Y 2 INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS (TENOFOVIR / EMTRICITABINA))

3ER INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS (RALTEGRAVIR)

1 Y 2 INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS (ABACAVIR / LAMIVUDINA)

3ER INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS (RALTEGRAVIR)

→ III TRIMESTRE PONER 1 INHIBIDOR DE INTEGRASA PARA DISMINUIR LA CARGA VIRAL

MANEJO INTRAPARTO

< 1.000 → vaginal

>1.000 → Cesárea

TAR INTRAPARTO
- Profilaxis intraparto → zidovudina 2 mg/kg/1 hora, Siguientes 2 horas 1 mg/kg/hora

- si llega en trabajo de parto tiene > de 1000 copias, no se sabía, no tengo exámenes pongo
zidovudina 2mg/kg y lo que alcance a pasar, lo ideal es llevar a cesárea si está en
expulsivo no puedo hacer nada

- carga viral indetectable <50 no ponemos zidovudina por riesgo bajo

de transmisión cuando tiene más de mil copias zidovudina

- entre 50 y 1000 decide usted si le pone o no zidovudina

DOSIS
SI ESTÁ PROGRAMADA PARA CESÁREA ANTES DE LAS 3 HORAS ADMON( Zidovudina)

- 1HRA 2 MG / KILO
- OTRAS 2 HORAS 1 MG / KILO

Profilaxis infantil → Debe iniciar en las primeras 6-12

- indetectable zidovudina en jarabito
- detectable depende de la cantidad de copias que tenga se lo preguntan al pediatra.

EN POST PARTO
- continuar tratamiento con la carga viral que venía recibiendo y control con infectología
- control de VIH
- consejería anticonceptiva post parto.
- Prueba rápida +intra parto manejarla como si tuviera VIH

CONCLUSIONES

- Tratamiento inicial en toda gestante→PRIMER Y SEGUNDO ES EL MEDICAMENTO

INHIBIDOR DE NUCLEÓSIDOS Y EL 3 INHIBIDOR DE PROTEASA E INTEGRASA O NO
NUCLEÓSIDO