VIH Y EMBARAZO

EPIDEMIOLOGÍA
Agente causal de sida, genera inmunosupresión propicia la aparición de infecciones, se asocia a varios tipos de neoplasia y
sin tratamiento genera muerte.
el riesgo de contraer VIH ES mucho mayor 28 veces mayor en trabajadores sexuales, en homosexuales y transgénero 22
veces mayor en paciente que usan drogas Inyectadas, costo de 29.000 millones de dólares. 1.5 millones contrajeron la
enfermedad en último año,28.7 millones acceso a TAR (terapia antirretroviral) y 87 millones han contraído la enfermedad
la mitad se ha muerto por el SIDA, 75% de personas ya están en tratamiento , los niños también tienen acceso al tratamiento
. 81% de mujeres embarazadas han tenido acceso a TAR, la meta es más de 95% en TAR que conozcan su estado serológico
y tengan carga viral indetectable.
En Colombia se encuentra los datos en la cuenta de alto costo, el 94% estaba recibiendo tratamiento, se espera que cuando
se detacta VIH el objetivo es que tenga CD4 por encima de 500 células es decir en estadio 2 de la enfermedad, 604.900
tiene VIH en región de la costa, 55%fueron diagnosticadas antes de le gestación, 45% se detectó durante el embarazo.

VIH ¿QUE ES?

es un retrovirus que se va a replicar a través de un RNA inicial tiene una enzima que se llama transcriptasa inversa o reversa
que tiene la capacidad de sintetizar ADN a partir de RNA,
Se pega a célula que tengan receptores de CD4, es lentivirus, se originó en África, transmisión desde los monos, y no tiene
vacunas, tiene 9 genes codifica 15 proteínas.
3 proteínas importantes:
Integrasa, proteasa e transcriptasa reversa las cuales las usa para replicarse.
En su estructura tiene unas glicoproteínas que se llaman p24 y p17 que hacen parte de la matriz y una envoltura que está
conformada de proteínas que se llama ENV la principal proteína es la gp120 tiene afinidad con receptores de las células de
los seres humanos de los CD4

FISIOPATOLOGIA
El virus del VIH está en la cápside dentro tiene el RNA, y el linfocito CD4 tiene unos receptores específicos para esas
glicoproteínas principalmente la p126, se introduce este RNA que con ayuda de la transcriptasa reversa se convierte en
DNA, este DNA se vuelve a replicar pero lleva información del virus, le replica las proteínas , arma más virus, miles de
copias que se mete en el genoma de los linfocitos CD4, generando que se convierta en no activa, ya no es un CD4 normal
si no en CD4 infectado por un VIH perdiendo su funcionalidad
En gestantes genera:

• Mayor riesgo de parto prematuro, mayor porcentaje de bajo peso al nacer, más pequeños para edad gestacional en
pacientes que tiene VIH, mayor riesgo de muerte fetal , mayor riesgo de coriamnionitis y de sepsis en postparto o
postcesarea

TRANSMISION PERINATAL
El riesgo de transmisión en VIH de gestantes a sus neonatos es de 30 % , si y se realiza cesárea y se evita la lactancia el
riesgo es de 2% , el momento de más riesgo de transmisión es el tercer trimestre y el parto,
las gestantes en terapia retroviral la Propagación puede ser hematógena, transplacentaria o por líquido amniótico asociado
a una RPM afectado (incluye del 10-25%)
promotores de transmisión de VIH en gestantes

• Carga viral más de 100.000 copias, el riesgo aumenta al 41% , la carga viral se vuelve indetectable y baja el riesgo al
0%
• Bajo recuento de CD4 < 500 cel
• Infección durante el embarazo o lactancia
• Estadio avanzado de VIH en SIDA
• VIH Asociado a sífilis
• Parto vaginal con carga de más de 1000 copias
• RPM mas de 4 horas
• Dar Lactancia maternas a neonatos de madres con VIH

DIAGNÓSTICO
Dos estrategias según la guía Colombiana:

•Hacemos asesoría acerca del examen para VIH en el embarazo, ella puede decidir o rechazar esta prueba de VIH→
la asesoría se basa en confidencialidad, resultados y vinculación al programa de VIH positiva en paciente
embarazada (explicarle a la paciente sobre el programa, prevención y atención y manejo oportuno). Inicialmente se
hace con prueba rápida
• Prueba incluida en los estudios de control prenatal con la opción de la paciente rechazar su realización
DIAGNOSTICO DE LA INFECCIÓN
Pruebas rápidas que detectan IgG e IgM , resultado en 20 minutos
En la embarazada debe realizar prueba de VIH en cada trimestre
1. En primer nivel hacemos demostración de Ac específicos: para eso es la prueba rápida
2. Carga Viral
3. Asilamiento del virus en cultivo (western Blot)
4. Elisa de tercera o Cuarta generación identificación del material genético del virus (carga viral) detecta las proteínas
al menos 2 (GP120, p24)
Ejemplo: Paciente que tiene 2 pruebas positivas de cuarta generación cual es el siguiente examen a realizar o tercer examen
a realizar: CARGA VIRAL
¿Cuál de todas estas es la mejor? La que mayor sensibilidad y especificidad desde 90 hasta el 100 %, es la de carga viral,
entonces si sospecha de una paciente con VIH (si le hace prueba rápida para VIH y es positiva con ELISA) AQUÍ NO SE
HACE DX, se inicia los antirretrovirales y se hace una segunda prueba confirmatoria la guía dice que se hace un Wester
Blot pero los nuevos estudios demuestran que mayor sensibilidad y especificidad es que se debe hacer una CARGA VIRAL
(es la principal prueba nos da mayor confianza, y además nos va a permitir hacer seguimiento del tratamiento y de paso el
pronóstico y mirar la vía del parto en estas pacientes

INTERPRETACION DE LA CARGA VIRAL

➢ NEGATIVA : MENOS DE 50
➢ POSITIVA : mas de 5000
➢ NO CONCLUYENTE : entre 50 y 5000
Sirve para evaluación de la respuesta al tratamiento: porque si le estamos dando antirretrovirales y le tomamos la carga viral
que se debe tomar aproximadamente a los 3 meses la nueva, nos va a disminuir sabemos que el tratamiento nos está
generando efecto
Identificación del riesgo materno fetal: porque entre más carga viral exista mayor riesgo de transmisión al feto a través de
la placenta o RN.
Paciente que ingresa a control prenatal, primigestante de 13 semanas de edad gestacional enviamos prueba rápida de VIH
es una prueba que, si se puede realizar en un centro de salud en primer nivel, prueba de primera generación se parece como
la de embarazo, dos líneas positivas y una negativa,
• Si es negativa: se sigue haciendo la siguiente prueba en el 3cer trimestre y si no en el parto
• Si es positiva: hacemos test de ELISA de segunda generación, lo ideal sería una PRUEBA DE CARGA VIRAL,
pero esto se hace en tercer nivel el lio es que no lo contamos todo el tiempo, lo que tenemos que hacer es pruebas
confirmatorias que nos guíen a que si la paciente tiene o no tiene
• Entonces supongamos que estamos en el rural le hacemos prueba rápida y nos sale +→ le hacemos ELISA y nos
sale negativa esto quiere decir que NO ES REACTIVA se interpreta como negativa para VIH

Si es positiva se hace una segunda prueba de ELISA confirmatoria nuevamente, si es negativa→ NO REACTIVA
Una prueba rápida es una prueba presuntiva de que la paciente tiene VIH
Una prueba de ELISA sigue siendo una prueba presuntiva de que la paciente tiene VIH ¿Qué le hago finalmente para poder
hacer el dx? UNA CARGA VIRAL que nos permite hacer la confirmación de que si tiene o no VIH
Luego de la carga viral:
• Si es positiva tendremos unos rangos de carga viral
• >o =5.000 copias/ml: esto es positivo y debemos iniciar manejo antirretroviral→ activo protocolo
• Negativo: <50 copias /ml: hacer seguimiento como en la embarazada normal
• Prueba esta entre 50 copias y 5.000: digo que es prueba no concluyente y hago Wester Blot (aquí es donde se
contradice, no se solicita si no que se vuelve hacer una carga viral 1 mes después) pero esta paciente ya es candidata
para recibir antirretrovirales

MANEJO
Objetivos del tratamiento
1. Optimizar la salud materna
2. Prevenir transmisión perinatal

Recomendación: tratar toda embarazada independiente del recuento de CD4 o carga viral
La elección de los antirretrovirales va a depender de la condición clínica de la paciente, de las comorbilidades y el recuento
de los linfocitos CD4 y la carga
viral
Esta paciente debe ser incluida en el programa de VIH positivo paciente embarazada donde incluye un infectologo, jefe y
médico general, ginecólogo y psicólogo que van a evaluar estas condiciones patológicas clínicas de la paciente incluyendo
función renal, hepática, ya que pueden generar lesiones hepáticas y renales en la materna
¿el más usado de todos cuál es? → ZIDOVUDINA/LAMIVUDINA dos veces al dia, puede generar hematotoxicidad
(Anemia, trombocitopenia, más leucopenia)
 MEDICAMENTOS QUE NO SE DEBEN USAR
• Cobicistat
• Dolutegravir
• Elvitegravir
• Fosamprenavir
• Nelfinavir: baja tasa de supresión viral
• Stavudine: toxico
• Indinavir/ritonavir: nefrolitiasis, hiperbilirrubinemia

SEGUIMIENTO
La inscripción al programa se hace de entrada, de ingreso cuando conoces a la paciente luego de ahí en adelante se inicia
la terapia y se hace cada 3 meses carga viral, se reconoce a la paciente, se visita cada mes, se verifica que este tomando
sus medicamentos y carga viral cada 3 meses
Cuando llega a las 34-36 semanas de gestación es importante tener UNA CARGA VIRAL DE ESE MOMENTO para establecer
la vira del parto
CD4: en la visita inicial y de ahí cada 3-6 meses
Cuidado intraparto: continuar con el tratamiento antirretroviral establecido tanto como sea posible durante el parto o
antes de tener la cesárea programada
Si nos llega ya en un expulsivo y no alcanzamos a hacer infusión: damos zidovudina oral dosis carga de 600mg y continuar
400mg cada 3 horas y después continuar con antirretrovirales
VIA DEL PARTO
• Hay un riesgo de transmisión vertical del 25% en pacientes sin tratamiento
• En pacientes que reciben zidovudina: 5-8%
• En pacientes que reciben zidovudina+ cesárea: 2%
• Zidovudina, cesárea+ carga viral menor de 1000 copias: es del menos del 2%

CESAREA
Realizar en la semana 38 del embarazo
Edad gestacional <34 semanas: porque tiene mas riesgo de contacto de mucosas
No aceptación de parto vaginal por parte de la paciente
¿Cuándo se debe hacer la cesárea en una paciente VIH +?
Si vemos que no tiene carga viral, que no disminuyo lo suficiente, que esta por >1000, que no es juiciosa con los
antirretrovirales
• Se va a llevar a cesárea en semana 38 de forma programada: cuando la carga viral esta >1000 o cuando la carga
viral es desconocida, ya que la cesárea disminuye el riesgo de trasmisión
 CUIDADOS POSTPARTO
Antibióticos profilácticos
Aquí es muy importante la lactancia, esta no se recomienda a pesar de que este con antirretrovirales o la carga viral este
disminuida
Hay condiciones que puede hacer que tenga parto vaginal: pacientes que estén en tratamiento retroviral y tengan carga
viral indetectable.
Paciente con RPM de más de 4 horas se debe hacer cesárea.
Paciente con 9 cm de dilatación, no tiene el tiempo para darle zidovudina, ¿se la pasaría a cesárea? Se la pasaría a cesárea
si no sabemos carga viral, pero si estuvo recibiendo tratamiento retroviral se puede obtener por parto vaginal, pero si se
debe poner zidovudina intraparto.
Especificar que si la paciente tiene contracciones debe acudir inmediatamente al hospital.

Danna S. Ordoñez.