ABORDAJE DE LA

EMBARAZADA CON VIH/Sida

Dr. Erick Bonilla Cruz

Gineclogo obstetra
Especialista en VIH/Sida
29 de septiembre de 2010

N=
N=231
231casos
Casos

Distribucin de PVVS segn riesgo

Nicaragua, 2009

RELACIN HOMBRE MUJER EN VIH

2009

1.8

Fuente: Vigilancia de ITS/VIH/SIDA MINSA

VIH/Sida Y EMBARAZO

El VIH/Sida no modifica en nada la evolucin del

embarazo.
El embarazo no modifica en mayor grado la
evolucin natural de la infeccin por VIH en la
mujer.
Las complicaciones obsttricas se asocian
directamente con el estadio de la enfermedad e
inversamente con el nivel inmunolgico y tiempo
de evolucin de la infeccin.

PREVENCIN DE EMBARAZOS
NO DESEADOS EN PVVS

PREVENCIN
PRIMARIA DE
LA INFECCIN

PILARES DE
ATENCIN
A PVVS
EMBARAZADAS

PROVISIN DE ATENCIN,
TX. Y APOYO A LA PVVS
EMBARAZADA Y SU FAMILIA

PREVENCIN
DE LA TMI
DEL VIH/Sida

DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Seroprevalencia de VIH en embarazadas:

Amrica del norte: 0 0.3 %

Amrica del sur: 0.4 5 %
frica meridional: 35 45 %
En Nicaragua : < 1 %

DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Tasas de transmisin materno infantil:

Sin ninguna intervencin: 15 45 %

- Pases desarrollados : 15 30 %
- Pases en desarrollo : 35 45 %
Al aplicar intervenciones : 0 2%

MOMENTOS DE LA
TMI DEL VIH

PARTO
50%
GESTACIN
30% en ltimos 2 meses
2% antes

LACTANCIA MATERNA
20%

INTERVENCIONES PARA REDUCIR

LA TMI DEL VIH/Sida
Administracin

de frmacos ARV durante el

embarazo, al momento del nacimiento y al
recin nacido
Realizacin de cesrea electiva segn
valoracin obsttrica
Proscripcin
de
lactancia
materna,
asegurando una adecuada lactancia artificial

NO RELAJAR MEDIDAS

DIAGNSTICO DE INFECCIN
POR VIH EN EL EMBARAZO

UNIDAD DE SALUD:
Consejera preprueba,
Firmar consentimiento informado
Primera prueba rpida (A1)

USUARIA

Realizar inmediatamente
segunda prueba rpida (A2)

Consejera posprueba
Realizar prueba confirmatoria (ELISA)
Iniciar evaluacin TARA

Realizar WB

Caso confirmado
Continuar abordaje de
PVVS embarazada

Positivo

Positivo

Positivo

Resultado
A2

Resultado
ELISA

Positivo

Resultado
A1

Negativo

Consejera posprueba

Consejera posprueba
Realizar prueba confirmatoria (ELISA)

Negativo

Negativo
Resultado
WB

Negativo

Indeterminado

Consejera

Consejera
Repetir WB en
3-6 meses

EVALUACIN DE LA
EMBARAZADA CON VIH/Sida

CRITERIOS DE EVALUACIN
DE LA PVVS EMBARAZADA

Clnicos
Inmunolgicos
Virolgicos
Epidemiolgicos
Psicosociales

EVALUACIN DE LA
PVVS EMBARAZADA

El objetivo general durante el embarazo es

reducir la carga viral
Toda embarazada debe recibir TARA
independientemente de su estado clnico,
inmunolgico y virolgico
El abordaje integral incluye la participacin de
un equipo multidisciplinario

CONSULTA INICIAL

Aspectos generales:

Establecer un vnculo de confianza slido

Evaluar el nivel de conocimiento de la usuaria
sobre la patologa
Identificar uso de alcohol y otras drogas
Historia previa y actual de uso de ARV
Abordar la transmisin vertical

CONSULTA INICIAL

Historia clnica completa:

Datos generales
Antecedentes gineco-obsttricos
Examen fsico completo
Valoracin obsttrica: edad gestacional,
bienestar fetal

CONSULTA INICIAL

Exmenes de laboratorio:

Rutina: tipo y Rh, BHC, EGO, glucemia en

ayunas
Pruebas de funcin renal y heptica, perfil
lipdico
Serologa para hepatitis B y C, toxoplasmosis,
sfilis
Citologa cervical y exudado vaginal
Carga viral y linfocitos T CD4+

CONSULTAS SUBSECUENTES

Aspectos generales:

Fortalecer el vnculo de confianza

Identificar otras necesidades de salud
Abordar aspectos de planificacin familiar
Orientar sobre alimentacin
Fortalecer la adherencia a la TARA

CONSULTAS SUBSECUENTES

Evaluacin clnica y obsttrica completa:

Examen fsico completo

Valoracin obsttrica: edad gestacional,
bienestar fetal mediante AFU y ecografa
Evaluacin del estado nutricional

CONSULTAS SUBSECUENTES

Exmenes de control:

Rutina: BHC cada 2 meses, EGO y glucemia: 24-28

SG y 35-36 SG
Pruebas de funcin renal y perfil lipdico: 24-28 SG y
35-36 SG
Perfil heptico cada 2 meses
Serologa para sfilis: 28 SG
Toxotest a las 24-28 SG si el primero fue +
Carga viral y CD4: 24-28 SG y 34-35 SG

VALORACIN DE LA VA DE
NACIMIENTO

EL GRAN DILEMA

Parto vaginal Cesrea programad

CRITERIOS PARA VA DE
NACIMIENTO
ESCENARIO 1

Edad gestacional 34 semanas o ms

Carga viral > = 1000 copias o desconocida

Recomendacin: CESREA ELECTIVA

CRITERIOS PARA VA DE
NACIMIENTO
ESCENARIO 2

Edad gestacional 34 semanas o ms

Carga viral menor de 1000 copias o indetectable

Recomendacin: va de nacimiento por

INDICACIN OBSTTRICA comn acuerdo
con la usuaria

CESREA ELECTIVA Y
TMI DEL VIH/Sida

CONSIDERACIONES
GENERALES

Desde 1998 diversos estudios han

demostrado el beneficio de la cesrea
electiva en disminuir la transmisin materno
infantil.

Con el uso de zidovudina + cesrea electiva

la disminucin es aun mayor.

1998, estudio suizo de VIH neonatal, 414 nios, tasa

de transmisin 6%.

Cohorte perinatal francesa, 2834 nios, transmisin 8

% con cesrea electiva, 0.8% en cesrea + AZT y 20%
sin intervencin.

1999, Read, tasas de transmisin de 8.2% con

cesrea y 2% con cesrea + AZT.

Estudio Europeo, 1.8% por cesrea electiva vrs.

10.5% por parto vaginal.

Metanlisis de 15 estudios prospectivos de

cesrea electiva y TMI. 8533 pares madre-hijo.

La cesrea electiva reduce el riesgo de

transmisin
materno
infantil
(50%)
independientemente de los efectos del
tratamiento con AZT.

Cesrea electiva + AZT: reduccin al 2%

* The International Perinatal HIV Group. N.Engl J Med .1999; 340 (13):977-987

CESREA ELECTIVA Y
TMI DEL VIH/Sida
No se ha demostrado que la cesrea electiva
sea efectiva en gestantes con

C.V plasmtica <1000 copias/ml,

CD4+ > de 200 y
uso de TARA

CESREA ELECTIVA

Confirmar de edad gestacional, 38-39 SG

Iniciar 3 hrs. previo a cesrea AZT IV en infusin

a 2 mg/kg en la primera hora y luego 1
mg/kg/hora hasta ligar el cordn*

Ligar cordn umbilical

nacimiento del beb

inmediatamente
*PACTG 076

al

CESREA ELECTIVA

Extraer al beb con la bolsa de las aguas

ntegras

Cambiar campos quirrgicos antes de la

histerotoma

Profilaxis antibitica con cefazolina 1 gr. IV

despus de pinzar el cordn umbilical

PARTO VAGINAL

AZT IV desde el inicio de trabajo de parto hasta

ligar el cordn umbilical

Ligar cordn umbilical inmediatamente despus

del nacimiento

No realizar procedimientos invasivos

Evitar tactos innecesarios y repetidos

PARTO VAGINAL

Evitar ruptura de membranas de ms de 4 hrs. o

trabajo de parto prolongado

Mantener membranas ntegras hasta el expulsivo

Favorecer alojamiento conjunto

Profilaxis antibitica con cefazolina 2 grs. IV en

manipulaciones vaginales excesivas o en T de P
prolongado.

VALORACIN DE LA VA DE NACIMIENTO
PVVS con CPN
NO
CESREA

SI

CONDICIN DE LAS MEMBRANAS

MEMBRANAS ROTAS

MEMBRANAS
NTEGRAS

TRABAJO DE PARTO
NO

CESREA

CRITERIOS DE VA VAGINAL
SI

DILATACIN
< 5 cm.

SI

NO
DILATACIN
> 5 cm.
PARTO VAGINAL

CESREA

EN TUS MANOS EST MI FUTURO

PROTEGEME