TRANSMICIÓN VERTICAL VIH

Generalidades:

• Primer caso de SIDA reportado en 1984.

• Inicialmente la proporción era de 1:14 (M:H). Actualmente: 1:3,8 en VIH (M:H), 1:5,9 en
SIDA (M:H).
• La mayor concentración de esta enfermedad se da entre los 20-29 años.
• Tiene una prevalencia de 0,21% en el año 2010 (18-64 años) y en mujeres en edad fértil
de 0.07% (15 a 49 años).
Los casos confirmados de VIH en
mayores, de 2013 han ido aumentando
año a año. En el gráfico se registran las
estadísticas desde el año 2015 y puede
observarse un aumento sostenido en el
tiempo pese a las medidas de
educación, uso de preservativo. Al
parecer no están siendo demasiado
efectivas para controlar los casos VIH
positivos.
Vía de transmisión:

• La más importante y frecuente es la sexual (95%). Si bien esta es una patología que
partió en grupos homosexuales, asociados a drogadicción. Hoy en día la mayor cantidad
de personas contagiadas tiene relación con parejas heterosexuales.
• La transmisión vertical era del 30% en el año 1996 antes del protocolo ACTG 076, luego
de la aplicación del protocolo la transmisión bajo drásticamente a 1,6% en el 2010.
Factores de riesgo transmisión vertical:

• Carga viral materna < 1000 copias disminuyen mucho el riesgo.

• CD4 bajos aumentan el riesgo
• Coexistencia ITS aumenta el riesgo.
Si consideramos todo el periodo de embarazo la transmisión vertical se da en un 35% antes
del parto y en un 65% en el momento del parto. La lactancia agrega un riesgo adicional de
un 14-29%.
Protocolo de prevención de transmisión vertical
Su objetivo principal es disminuir o prevenir la transmisión vertical desde la madre al feto.
La meta es llevar la transmisión a cifras menores al 2% (es lo que informó el protocolo
ACTG).
También existen objetivos secundarios como: fortalecer la prevención primaria, mejorar
la detección precoz, reducir carga viral de la madre, disminuir exposición del niño.
Respecto a la detección hay que decir que el examen de VIH se le hace a toda paciente
que ingrese a control de embarazo, por lo tanto, tenemos un acceso universal para la
detección de VIH. El examen debería repetirse entre las 32-34 semanas en mujeres con
mayor riesgo: abuso OH, drogas, promiscuidad, antecedente hepatitis B o C, sífilis, TBC,
casos de serodiscordancia con pareja positiva.
Si detectamos una paciente VIH positiva hay que derivarla sin esperar confirmación desde
las 20 semanas, y antes de las 20 semanas se debe esperar la confirmación del ISP. La
mayoría de las pacientes inician su control de embarazo antes de las 20 semanas, por lo
tanto, en la mayoría de las pacientes vamos a esperar confirmación del ISP antes de
derivar. Hay que tener en consideración además que la mayoría de las pacientes inician su
control en APS (cesfam), es aquí donde habitualmente se detectan estas pacientes.
Una vez detectada la paciente VIH positiva se deriva a un equipo multidisciplinario,
habitualmente estos equipos están formados en centros de mayor complejidad y van a
incluir equipo de alto riesgo obstétrico conformado por: obstetra, infectólogo, psicólogo,
muchas veces psiquiatra. Un equipo que pueda enfocar y atender todas las necesidades
de la paciente.
Exámenes:

• CD4 y carga viral (CV) son fundamentales.

• Genotipificación de ser necesaria.
• CD4 y CV se repite a las 34 semanas.
• Exámenes generales y pensando en las posibles patologías de VIH: perfil bioquímico,
perfil lipídico, VDRL, antígeno sup y AC, serología para hepatitis B y C, toxoplasma,
PAP, etc.
• Se solicitan además los exámenes propios del embarazo.
• Ecografía con la misma frecuencia que paciente no VIH. Eco 12-14 semanas,
morfológica 22-24, crecimiento 32-34.
Terapia antiretroviral (TAR):
Se realiza en embarazadas cuando no tienen tratamiento previo y se inicia a las 20
semanas. Excepciones:
A. Inicio a las 14 semanas si la CV es menor a 100.000 copias.
B. Inicio inmediato: pacientes con criterios clínicos de etapa SIDA o cuando hay
seroconversión durante el embarazo.
¿Por qué no se inicia TAR inmediato si se diagnostica a las 12 semanas? No se inicia de
preferencia antes de las 20 semanas porque las terapias pueden tener efectos en la
organogénesis del feto, siempre hay que ver riesgo/beneficio. Y se ha decidido partir la
terapia finalizado el periodo de organogénesis a menos que se vean situaciones
excepcionales en las cuales el riesgo es mayor.
El objetivo de TAR es disminuir la carga viral, en eso se ve la efectividad de la terapia y
habitualmente se espera disminuir la carga en 2 logaritmos (100 veces la carga viral inicial
de la paciente). El primer control de la CV se hace a las 6 semanas y posteriormente
mensualmente hasta las 34 semanas.
Situaciones especiales:
El tipo de TAR lo va a indicar el infectólogo pero a groso modo les puedo decir que la
zidovudina (AZT) ha sido una de las drogas que se usa con mayor frecuencia a
demostrados ser “más segura” para el feto. También la lamivudina está dentro de esa
categoría y habitualmente las pacientes inician tratamiento con una o dos drogas. Se
prefiere utilizar más de una droga porque generan menor resistencia.
Drogas o tipos de terapias antirretrovirales existen muchas el problema es que muchas de
ellas se asocian a efectos adversos como linfopenia, hepatotoxicidad, efectos sobre SNC
etc. Entonces en una paciente embarazada vamos a utilizar aquellas terapias que tienen
menos riesgos para el feto.
Hay terapias que definitivamente no pueden usarse. Por ejemplo, si una paciente tiene el
diagnostico de VIH previo al embarazo y estaba usando ribavirina, debe suspender ese
tipo de TAR porque es en este caso teratogénica tanto como para la embarazada como
para la pareja.
Retrovirales restringidos durante el embarazo: ribavirina, efavirenz, nelfinavir y d4t-ddl.
Paciente con TAR previo pero que la hayan suspendido, que esté sin tratamiento
actual, se le debe hacer una genotipificación que básicamente consiste en determinar si
existe algún grado de resistencia, ver cual es la terapia más efectiva en periodo de
embarazo. No se puede esperar al proceso de genotipificación muchas veces y se parte
con aquellas TAR que tienen menos efectos adversos durante el embarazo. Una vez que
se tiene el resultado, se puede ajustar la terapia y si luego de 4-6 semanas de
genotipificación hay un nuevo fracaso se debe reiniciar el proceso.
Es importante hacer la diferencia entre aquellas pacientes que se les detectó VIH durante
el embarazo y las que tiene diagnóstico previo. Se detecta bastante en embarazadas
porque por lo general no se testean antes. El embarazo ha permitido detectar a estas
pacientes.
En aquellas pacientes que estaban con TAR la idea es mantener la terapia durante el
embarazo, no suspenderla y que la carga viral sea indetectable, siempre que la TAR no sea
tóxica con ellas o produzca efectos importantes durante el embrazo.

Paciente con 32 semanas o más y sin TAR:

• Es una paciente que probablemente entró tardíamente al control de embarazo y nos

damos cuenta de que es VIH (+).
• Nos interesa la CV para determinar riesgo, junto con los CD4.
• Se inicia de inmediato TAR con AZT (zidovudina) y 3TC (lamivudina) y un inhibidor de
proteasa reforzado.
Paciente sin control durante todo el embarazo:

• Una de las primeras medidas es tomar test rápido de VIH, si sale (+), se debe iniciar un
protocolo de AZT más una dosis de nevirapina.
• Es altamente probable que encuentren AZT en hospitales medianos, se puede
administra endovenoso o vía oral.
• Es una paciente de riesgo porque no se trató durante el embrazo, es una medida de
salvataje para reducir el riesgo.
Siempre tener presente que hacer con una paciente que el test rápido de VIH de positivo y
la paciente no se haya controlado. Iniciar tratamiento con AZT, hay un esquema de manejo
que está en todos los manuales obstétricos y suspender la lactancia porque la confirmación
del ISP se va a demorar.
Amenaza parto prematuro:

• Primero hacer diagnóstico de amenaza parto prematuro con la dinámica uterina o

cervicometría que indica acortamiento cervical.
• El tratamiento es el mismo de una paciente no VIH inicialmente, por lo tanto, se hará
según la guía correspondiente. Si hay riesgo de parto (dinámica y acortamiento
importante) aunque no existan modificaciones cervicales progresivas, se inicia el
protocolo de AZT, que requiere 4 horas antes del parto. Hay partos prematuros que
pueden evolucionar muy rápido que no darán las 4 horas para pasar todo el
medicamente. En caso de contracciones probablemente se frene y se va a suspender
el AZT.
• Si la frenación no es exitosa y la dilatación continua, la vía de parto es la cesárea porque
el parto vaginal aumenta el riesgo en determinados casos como amenaza de parto
prematuro.
En todo parto prematuro se debe intentar la maduración pulmonar antes de las 35 semanas.
Ruptura prematura de membrana:
Antes del uso de TAR el riesgo de transmisión vertical aumentaba en un 2% cada hora.
El manejo de RPM va a depender de la edad gestacional. Por ejemplo, paciente de 28
semanas VIH (+) con RPM, con TAR. En esta paciente hay que ver riesgo/beneficio. Los
riesgos de prematurez a las 28 semanas son muy elevados, por lo tanto, es altamente
probable que esperemos 48 hrs hasta completar la maduración por lo menos.
En prematuros mayores de 32-34 semanas, sobre todo mayor a 34 semanas, la
interrupción en una RPM en pacientes que están en TAR debería ser prácticamente
inmediata porque el riesgo de prematurez es menor que la de transmisión vertical.
En pacientes de término (es discutible), con RMP y bishop favorable, eventualmente se
puede inducir pensando en la vía vaginal de parto. Si no tiene buenas condiciones
obstétricas se debería optar por cesárea. Eso es lo que dicen los estudios, yo les aseguro
que en la realidad la mayoría de los obstetras vamos a optar por cesárea por que el
momento de mayor riesgo es el parto, se ha logrado que la cesárea disminuya en un 50%.
El riesgo se ha demostrado con las membranas íntegras, se supone que cuando las
membranas están rotas se pierde la ventaja de la cesárea sobre el parto vaginal pero lo
más probable es que por “temor” o complicaciones médico-legales si la guagua resulta VIH
(+) y nació vía vaginal aunque los estudios abalen la inducción y vía vaginal, se termina
operando igual.
Atención Parto:
En el caso de una paciente que la hemos controlado desde el primer trimestre VIH (+) que
inicia TAR a las 20 semanas, el protocolo indica que esa paciente debería interrumpir
aproximadamente a las 38 semanas vía cesárea porque disminuye en un 50% la
probabilidad de transmisión vertical.
Es así como se programan la mayoría de las pacientes que se han controlado y se ha
iniciado TAR. La interrupción será a las 37-38 semanas dependiendo del centro.
La evidencia actual dice que la cesárea o interrupción vía alta debería realizarse en:
A. Paciente sin TAR
B. Carga viral mayor a 1.000

• La disyuntiva surge en aquellas pacientes que si se controlaron bien, con inicio de TAR
a las 20 semanas, con carga viral menor a 1.000, edad gestacional de al menos 37
semanas, presentación cefálica, feto único, condiciones obstétricas favorables. En este
tipo de pacientes la evidencia actual dice que se podría intentar vía vaginal evitando
amniocentesis, ruptura artificial de membranas, fórceps, sin utilizar algunos
medicamentos que tienen interacción cruzada con la terapia de la paciente
(metilergonovina si usa inhibidores de proteasa).
• La evidencia dice que se puede intentar parto vaginal, pero en la experiencia del doctor
en los centros que él ha trabajado no se han intentado partos vaginales. Insiste en que
una cosa es la evidencia y otra la implicancia médico-legal si el feto resulta ser VIH (+).

Durante el parto vaginal/cesarea lo ideal es usar AZT endovenosa porque permite

niveles efectivos que pasan la placenta y que proveen una profilaxis de exposición en el
feto bastante adecuada, si no se dispone de AZT endovenosa se puede usar AZT/3TC
(300/150 mg) al inicio del trabajo de parto o 4 horas antes de la cesárea y se debe repetir
cada 3 horas hasta la ligadura del cordón.
Se debería asociar nevirapina (200 mg dosis única) en pacientes:

• Inicio TAR posterior a las 34 semanas o que tienen menos de 4 semanas de terapia.
• Carga viral a las 34 semanas mayor a 1.000 (indica riesgo durante parto y que vía
podemos usar de parto).
• Diagnóstico VIH intraparto que no recibió TAR.
Se debe mantener la combinación AZT/3TC 7 días después del parto por el riesgo de
generar resistencia a estos medicamentos.
Lactantacia:
Es muy importante la supresión de la lactancia porque puede adicionar un riesgo entre
14-29%. El virus puede a través de la leche infectar al recién nacido.
Hay dos medicamentos que se pueden utilizar:
A. Cabergolina 0,25 mg cada 12 hrs por 2 días.
B. Bromocriptina 2,5 mg cada 12 hrs por 7 días.
Si tienen que elegir, les recomiendo la cabergolina porque tiene muchos menos efectos
adversos que la bromocriptina. Saliéndonos del tema VIH, cuando las pacientes solicitan
supresión de lactancia, la cabergolina es mejor, pero tiene un costo más alto.
No se les puede pasar por ningún motivo la supresión de lactancia.
Los médicos generales no deberían estar enfocados en el tipo de TAR, ni siquiera lo va a
ver el ginecologo, es el infectologo que determina la TAR y probablemente el que controla
las dosis.
Pero si es importante que tengan en cuenta la detección del VIH en embarazadas, que
tengan noción de que hacer en caso de que reciban una paciente VIH o que se diagnostica
en el momento del parto. Es un tema que tienen que tener siempre en consideración,
además considerar que el control del embarazo ha sido uno de los medios de tamizaje que
ha permitido diagnosticar muchas pacientes VIH.
Preguntas del curso:
¿Paciente con terapia de ribavirina y se embaraza, se suspende? Si porque es tóxica.
Probablemente lo correcto sería usar AZT con lamivudina, que es una terapia que tiene
menos riesgo durante en el embarazo y hacer una genotipificación, por la resistencia que
pudieran generar con la terapia anterior. No es lo mismo una paciente virgen a tratamiento
que una que ya se haya tratado.

¿En caso de carga viral indetectable igual se suprime la lactancia? Si. En todo caso
siempre van a suprimir la lactancia porque, aunque la CV sea indetectable, existe un riesgo.
La lactancia no es un proceso de 1 o 2 meses, muchas pacientes dan pecho por 1 o 2 años
y eventualmente puede en el primer mes la CV sea indetectable pero luego la paciente
abandona el tratamiento y por algún motivo sigue dando pecho. El riesgo sigue latente.
Suprimir lactancia siempre.