República Bolivariana de Venezuela

Misterio del Poder Popular para la Salud

Universidad de las Ciencias de la Salud “Hugo Chávez Frías”

Sabaneta-Barinas

HISTORIA
CLINICA
OBSTETRICA

Doctor: Bachiller:

Luis Reinoso Angélica Querales

4 to Año
 Sabaneta, octubre de 2023

HISTORIA CLÍNICA OBSTETRICA

Parte I:
Datos generales del paciente:
.Nombres: Lorena
.Apellidos: Gudiño Rojas
.Lugar y fecha de nacimiento: Sabaneta-Barinas 19/03/1991
.Edad: 32 años
.Cédula: 20.205.607
.Sexo: femenino
.Raza: mestiza
.Estado civil: soltera
.Ocupación: ama de casa
.Religión: católica
. Dirección actual: La cartay, casa número 17 Sabaneta-barinas.
.Teléfono: 04245353492
Motivo de consulta: Sangrado a través de genitales
Historia de enfermedad actual: se trata de gestante femenina de 32 años de edad,
natural y procedente de la localidad, G:III. P:I. C:0. A:I. Quién acude a consulta refiriendo
inicio de enfermedad actual desde hace 2 días aproximadamente de evolución
caracterizado por presentar sangrado a través de genitales, abundante, rojo, rutilante, no
ferido, posterior a realización de esfuerzo físico, concomitantemente dolor abdominal en
región hipogástrica, motivo por el cuál es valorada y se decide su ingreso.
Parte II:
Antecedentes personales.
-Patológicos:
Refiere: Niega asma bronquial,hipertensión arterial y diabetes mellitus.
-Intervención quirúrgica: no refiere.
-Traumatismo: no refiere.
-Transfusión sanguínea: no refiere.
-Reacción a medicamento: no refiere.
Antecedentes ginecológicos:
Menarquia: 13 años.
-Ciclo menstrual: 4/28 días, con característica de sangre ligera, color rojo oscuro, no fétido
-FUR: Impreciso
-Sexarquia: 17 años
-Número de parejas sexuales: 1
-Vida sexual activa: Si
-Método anticonceptivo: ninguno
-Citología: hace 1 años no patológica.
Antecedentes obstétricos:
G: III. P:I. C:0. A:I.
G:I Hace 10 años por parto eutocico, sexo masculino, hospitalario sin complicaciones.
Parte III:
Antecedentes patológicos familiares:
-Madre: viva (Aparentemente sano)
-Padre: vivo (aparentemente sano)
-Hijos: 1 (aparentemente sano)

Hábitos psicobiologico:
-Alimenticio: 5 veces/día
-Miccional: antes 5 veces al día.
-Defecatorio: 7 veces por semana
-Alcohol: no refiere.
-Tabaco: no refiere.
-Drogas: no refiere.
-Sueño: 10-12 horas/día.

Examen físico: TA: 90/70mmhg. FR: 17xmin. FC:88xmin. Temperatura: 36.5°c.

Valoro gestante en regulares condiciones clínicas, afebril al tacto, piel y mucosas
húmedas normocoloreadas, tiempo de llenado capilar < a 3 segundos. Cabeza:
Cráneo: Normocefalo, ojos simétricos, parpados simétricos, pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz artificial. ORL: Nariz: Tabique nasal centrado, sin
desviaciones, fosas nasales permeables sin salida de secreciones. Boca: labios
simétricos, sin desviación de la comisura labial, mucosa oral húmeda, edentula
completa, úvula centrada. Oídos: Pabellón auricular normoconfigurado,
normoimplantado, conducto auditivo externo permeable sin salidas de secreciones.
Cuello: simétrico, móvil, sin adenopatías visibles ni palpables, no se palpan lóbulos
tiroideos. Tórax: normoconfigurado, normoexpansible, mormullo vesicular audible en
ambos campos pulmonares, sin agregados. Mamas simétricas, areola y pezón
normoconfigurados, no telangiectasias, no dolor a la palpación. Cardiovascular: Ruidos
cardiacos rítmicos normofoneticos, pulsos periféricos presentes y normales, no se
auscultan soplos aparentemente. Abdomen: globoso, a expensa de útero grávido ocupado
por feto único, FCF: 138xmin. Genitourinario: genitales externos normoconfigurados,se
evidencia salida de secreción hemática en abundante cantidad no fétida. Puntos
pielorrenoureterales posteriores (+) puñopercusión (+). Extremidades: miembros
superiores e inferiores simétricas, móviles, sin edema. Neurológico: paciente orientada
en los tres planos; tiempo, espacio y persona, con lenguaje claro y coherente en el
interrogatorio.

IDx: 1) Embarazo de 30 semanas por ECO.

2) Sangrado Uterico anormal.

3) ARO: 3.1) Periodo intergenesico prolongado.

3.2) Gestante añosa

IPG: Angélica Querales.