La neurohipófisis, o pituitaria posterior, está formada por axones que provienen de un

gran cuerpo celular en los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo.

Produce dos hormonas:

1) Vasopresina, conocida también como hormona antidiurética.
2) Oxitocina.

La vasopresina actúa en los túbulos renales y disminuye la pérdida de agua, por medio
de la concentración de la orina.

La oxitocina estimula el descenso de la leche en el posparto, en reacción a la succión

del pezón en el recién nacido.

■ DIABETES INSÍPIDA

Diabetes insípida definición

La diabetes insípida es un síndrome caracterizado por la producción de volúmenes

anormalmente altos de orina diluida.

Este se produce por la deficiencia de la secreción o de la acción de la vasopresina.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La disminución de 75% o más de la secreción o la acción de vasopresina suele culminar

en diabetes insípida.

El volumen de orina durante 24 h rebasa los 40 mL/kg de peso corporal y la

osmolaridad es <300 mosm/L.

La poliuria ocasiona manifestaciones como polaquiuria, enuresis o nicturia, que

pueden perturbar el sueño y causar fatiga o somnolencia diurnas moderadas.

También ocasiona un aumento pequeño de la osmolaridad plasmática, que estimula la

sed y un aumento correspondiente del consumo de líquidos (polidipsia).

Pocas veces se observan los signos clínicos manifiestos de deshidratación, a menos que
la sed o el aumento compensador de la ingestión de líquidos también se alteren.
 ETIOLOGÍA

La deficiencia primaria de la secreción de vasopresina suele ser consecuencia de

agenesia o destrucción irreversible de la neurohipófisis.

Se le han asignado diversas denominaciones como diabetes insípida:

 Neuro hipofisaria
 Neurógena
 Hipofisaria
 Craneal
 central.

También se origina por diversos trastornos congénitos, adquiridos o genéticos, pero

es idiopática en cerca de la mitad de todos los pacientes adultos.

La diabetes insípida hipofisaria causada por intervenciones en la neurohipófisis o en

sitios vecinos suele presentarse en las primeras 24 h.

Después de unos días, puede transformarse en un periodo de 2 a 3 semanas de

antidiuresis inapropiada, y después la diabetes insípida puede reaparecer de manera
permanente o no hacerlo.

Se conocen cinco formas genéticas de diabetes insípida hipofisarias, la más frecuente

se transmite por un mecanismo autosómico dominante que se produce por
mutaciones de la región modificadora de un alelo del gen de vasopresina neurofisina II.

La deficiencia de vasopresina y la Diabetes insípida casi nunca están presentes en el

nacimiento, sino que aparecen de forma gradual en un lapso de varios meses o años.

Las deficiencias secundarias de la secreción de vasopresina son consecuencia de la

inhibición por el consumo excesivo de líquidos; se les conoce como polidipsia primaria
y se dividen en tres subcategorías.

Una de ellas, la diabetes insipida dipsógena, se caracteriza por sed inapropiada

ocasionada por una disminución en el punto de ajuste del mecanismo osmorregulador.

A veces se presenta con enfermedades multifocales del encéfalo, como neurosarcoide,

meningitis tuberculosa y esclerosis múltiple, pero suele ser idiopática.

El segundo subtipo, la polidipsia psicógena, no se acompaña de sed y la polidipsia

parece ser un signo de psicosis o de un trastorno obsesivo-compulsivo.

El tercer subtipo, la polidipsia yatrógena, es consecuencia de recomendaciones de

aumentar el consumo de líquidos por sus presuntos beneficios para la salud.
Las deficiencias primarias de la acción antidiurética de vasopresina originan diabetes
insípida nefrógena. Las causas pueden ser genéticas, adquiridas o inducidas por
fármacos.

FISIOPATOLOGÍA

En la diabetes insípida hipofisaria, gestacional o nefrógena, la poliuria origina una

disminución pequeña (1 a 2%) del agua corporal y un aumento proporcional de la
osmolaridad y el sodio plasmáticos, que estimula la sed e induce un aumento
compensador del consumo de agua.

Como resultado, no surgen hiponatremia ni otros signos físicos de deshidratación

evidentes, salvo que la persona posea también un defecto en el mecanismo de la sed o
no aumente su consumo de líquidos por alguna otra razón.

En la diabetes insípida hipofisaria y la nefrógena, la gravedad del defecto en la

secreción o la acción de vasopresina varían mucho de un paciente a otro.

En algunos, el defecto es tan abrumador que no puede ser superado ni siquiera por
un estímulo intenso como la náusea o la deshidratación grave.

En otros, el defecto de la secreción o la acción de vasopresina es incompleto, y

estímulos insignificantes, como la privación de líquidos durante pocas horas, el
tabaquismo o la reacción vasovagal, pueden aumentar la osmolaridad urinaria y
llevarla hasta 800 mosm/L.

En la polidipsia primaria, la patogenia de la polidipsia y la poliuria es la contraria a la

de la diabetes insipida hipofisaria, nefrógena y gestacional.

En la polidipsia primaria, un deterioro cognitivo o una anomalía del mecanismo de la

sed origina el consumo excesivo de líquidos y un aumento del agua corporal que
disminuye la osmolaridad/sodios plasmáticos, la secreción de vasopresina y la
concentración urinaria.

A su vez, la dilución de la orina ocasiona un aumento compensador de la excreción de

agua libre por la orina que casi siempre contrarresta el incremento del consumo y
estabiliza la osmolaridad/sodios plasmáticos en un nivel que está apenas 1 a 2% por
debajo de la cifra basal.

Por tanto, son poco frecuentes la hiponatremia o la sobrehidratación clínicamente

apreciables, salvo que la polidipsia sea muy grave o la diuresis hídrica compensadora
se altere por algún fármaco o alguna enfermedad que estimule o simule el efecto
antidiurético de la vasopresina endógena.

El aumento de la osmolaridad y sodio plasmáticos que produce la privación de líquidos

o la venoclisis de solución salina hipertónica hace que la vasopresina plasmática
aumente de manera normal.
Sin embargo, el incremento resultante en la concentración de orina suele ser
subnormal, porque la poliuria en sí misma disminuye de forma temporal la capacidad
renal para concentrar la orina.

Por consiguiente, el nivel máximo de osmolaridad urinaria alcanzado durante la

privación de líquidos suele ser idéntico al observado en personas con diabetes insípida
hipofisaria o nefrógena parcial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cuando hay manifestaciones como polaquiuria, enuresis, nicturia o sed persistente, y

no hay glucosuria, debe obtenerse la orina de 24 h con una ingestión de líquidos a
discreción para valorar la posibilidad de Diabetes insípida.

Si la osmolaridad es <300 mosm/L y el volumen es >50 mL/kgldía, el paciente tiene

diabetes insípida y es necesario hacer más estudios para identificar el tipo de trastorno
y elegir el tratamiento apropiado.

Si el volumen y la osmolaridad no concuerdan, se determina si la creatinina urinaria

total es normal para el tamaño del paciente (20 a 30 mgl /kg/ día) a fin de valorar la
posibilidad de que no se haya obtenido de manera exacta la orina.

Si la osmolaridad y el sodio plasmáticos basales están dentro de límites normales, el

método tradicional es conocer el efecto de la privación de líquidos y de la inyección de
hormona antidiurética en la osmolaridad urinaria.

Esto basta para el diagnóstico diferencial si la privación de líquidos intensifica la

osmolaridad y el sodio plasmáticos por arriba de los límites normales sin inducir la
concentración de la orina.

En tal situación, se descartarán la polidipsia primaria y los defectos parciales en la

secreción y acción de la vasopresina, y el efecto que tiene en la osmolaridad urinaria la
inyección de 2 µg de desmopresina, análogo de vasopresina, indica si el paciente tiene
diabetes insípida hipofisaria grave o diabetes insípida nefrógena grave.

Sin embargo, esta estrategia tiene poco valor diagnóstico, o ninguno, si la privación de
líquidos origina concentración de la orina, porque los aumentos de la osmolaridad
obtenidos antes y después de inyectar la desmopresina son similares en personas con
diabetes insípida hipofisaria parcial, diabetes insipida nefrógena parcial y polidipsia
primaria.
Para diferenciar estos trastornos, se mide la vasopresina plasmática durante la
privación de líquidos y se relaciona con el nivel simultáneo de osmolaridad plasmática
y urinaria.
En consecuencia, casi siempre es necesaria la administración breve de solución salina
al 3% (0.1 mL/kg de peso corporal por minuto durante 60 a 90 min), y se repite la
medición de vasopresina plasmática.
Esta estrategia es muy fiable para el diagnóstico diferencial, pero a menudo es
estresante para el paciente, y se necesitan instalaciones especiales y personal
especializado para aplicarla de manera segura y exacta.

En casi todos los adultos y niños sanos, la neurohipófisis emite una señal hiperintensa
visible en imágenes mesosagitales.

Esta "zona brillante" casi siempre se detecta en personas con polidipsia primaria, pero
siempre desaparece o es anormalmente pequeña en individuos con diabetes insípida
hipofisaria, incluso si su deficiencia de vasopresina es parcial.

TRATAMIENTO DE DIABETES INSÍPIDA

Los signos y los síntomas de la diabetes insípida hipofisaria no complicada se eliminan

con el tratamiento con desmopresina, análogo sintético de vasopresina.

La desmopresina actúa de manera selectiva en los receptores V2 para aumentar la

concentración de orina y disminuir su flujo en una forma que depende de la dosis.

La desmopresina puede administrarse por inyección IV o SC, inhalación nasal o por VO

mediante un comprimido de disolución rápida. Las dosis necesarias para controlar la
diabetes insípida hipofisaria varían mucho según el paciente y la vía de administración.

Sin embargo, en adultos, van:

 de 1 a 2 µg diarios o c/12 h por inyección;
 10 a 20 µg c/12 h o c/8 h por nebulización nasal;
 100 a 400 µg c/12 h o c/8 h por VO.

La antidiuresis comienza rápido, y va desde apenas 15 min después de la inyección a

60 min después de la administración oral.

Cuando se administra en una dosis que normaliza la osmolaridad urinaria de 24 h (400

a 800 mosm/L) y el volumen (15 a 30 mL/kg), desmopresina ocasiona un aumento leve
(1 a 3%) del agua corporal total y una disminución de la osmolaridad/ sodio plasmático
que elimina pronto la sed y la polidipsia.

La polidipsia primaria no puede tratarse de forma inocua con desmopresina ni con

ningún otro antidiurético, porque al eliminar la poliuria no se elimina la urgencia de
beber líquidos.

Para reducir al mínimo el riesgo de intoxicación hídrica, hay que advertir a todos los
pacientes sobre el uso de otros fármacos como los diuréticos tiazídicos o la
carbamazepina (tegretol) que alteran de manera directa o indirecta la excreción
urinaria de agua libre.
Para diabetes insípida psicógena:
Dosis única de desmopresina antes de acostarse.

Para diabetes insípida nefrógena:

El tratamiento con dosis habituales de un diurético tiazídico o amilorida, junto con
una dieta hiposódica y un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas (como
indometacina) suele disminuir del 30 al 70% la poliuria y la polidipsia, y puede
eliminarla del todo en algunos pacientes.

■ HIPONATREMIA POR ANTIDIURESIS INAPROPIADA

La disminución de la osmolaridad y sodio séricos por debajo de límites normales

(hiponatremia hipotónica).

Esta proviene de tres tipos de desequilibrio de sodio y agua:

1- aumento del agua corporal total que rebasa el aumento del sodio corporal total
(hiponatremia hipervolemia)

La forma hipervolémica por lo general aparece en trastornos como insuficiencia

cardiaca congestiva o cirrosis, en los que se retiene agua en exceso respecto del sodio.

2- disminución del sodio corporal en grado mayor que la disminución del agua
corporal –(hiponatremia hipovolémica)

La forma hipovolémica por lo general aparece en trastornos como la diarrea grave,

abuso de diuréticos o deficiencia mineralocorticoide, en la que se pierde más sodio
que agua.

3- aumento del agua corporal con cambios mínimos o nulos en el sodio orgánico
(hiponatremia euvolémica).

la hiponatremia euvolémica depende más bien de la expansión del agua corporal

total causada por el consumo excesivo de la misma.

Los trastornos de la dilución suelen deberse a un defecto en la supresión osmótica de

vasopresina que puede tener dos causas:

1- La primera es un estímulo no hemodinámico como la náusea o la deficiencia de

cortisol, que se corrigen rápido con antieméticos o cortisol.

2-La segunda es un defecto primario en la osmorregulación ocasionado por otros

trastornos como un cáncer, apoplejía o neumonía, en que es imposible la corrección
fácil o rápida; esto último se conoce como síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética.
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La antidiuresis de cualquier causa disminuye el volumen de orina y aumenta su

concentración.

Si no se acompaña de una disminución correspondiente del consumo de líquidos o un

aumento de la pérdida imperceptible, la disminución de la diuresis origina retención
excesiva de agua que se expande y diluye los líquidos corporales.

Si la hiponatremia se produce poco a poco o ha estado presente después de varios

días, puede ser en gran medida asintomática.

No obstante, si surge de manera aguda, suele acompañarse de síntomas y signos de

intoxicación hídrica, que pueden incluir cefalea leve, confusión, anorexia, náusea,
vómito, coma y convulsiones.

La hiponatremia aguda y grave puede ser letal.

La forma hipervolemia se caracteriza por edema generalizado y otros signos de

expansión volumétrica pronunciada. El cuadro contrario es evidente a en la forma
hipovolémica.
En la forma hiponatremia euvolemica, no se manifiestan signos evidentes de
expansión o contracción volumétrica.

ETIOLOGÍA

En el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética se debe a la

secreción inapropiada de vasopresina tiene diferentes causas.

Estas incluyen producción ectópica de vasopresina por:

 cáncer pulmonar u otras neoplasias,
 liberación ectópica inducida por enfermedades
 fármacos y administración exógena de vasopresina,
 acetato de desmopresina o grandes dosis de oxitocina.

Las formas ectópicas son consecuencia de la expresión irregular del gen AVP-MPII por
cánceres primarios o metástasis.

Las formas eutópicas surgen más a menudo en personas con infecciones agudas o
apoplejía, pero también se han vinculado con otras muchas enfermedades o lesiones
del sistema nervioso.

En casi todos los pacientes, el Síndrome de secreción inapropiada de hormona

antidiurética, se resuelve y remite en forma espontánea en 2 a 3 semanas, pero cerca
del 10% de los casos son crónicos.
 FISIOPATOLOGÍA

La menor supresión osmótica de la anti diuresis ocasiona retención excesiva de agua y

dilución de líquidos corporales sólo si el ingreso de agua excede las pérdidas
imperceptibles y las urinarias.
El consumo excesivo a veces se debe a un defecto acompañante de la osmorregulación
de la sed (dipsógeno), pero también puede ser psicógeno o yatrógeno, lo que incluye
la administración IV excesiva de soluciones hipotónicas.

En el Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética y otras formas de

hiponatremia euvolémica, la disminución de la osmolaridad y el sodio plasmáticos y el
aumento del volumen extracelular e intracelular son proporcionales a la cantidad de
agua retenida.

Por eso, el incremento de 10% del agua corporal (unos 4 L en un adulto de 70 kg)
disminuye cerca de 10% la osmolaridad y el sodio plasmáticos (alrededor de 28
mOsm/L, o 14 meq/L).

Un aumento del agua corporal de tal magnitud rara vez se detecta en la exploración
física, pero se refleja en un aumento de peso de unos 4 kg.
En este caso también aumenta la filtración glomerular y la hormona natriurética
auricular y suprime la actividad de la renina plasmática, lo que intensifica la excreción
urinaria de sodio.

La reducción resultante del sodio corporal total disminuye la expansión del volumen
extracelular, pero agrava la hiponatremia y expande todavía más el volumen
intracelular; esta última situación aumenta el edema cerebral y la presión intracraneal,
lo que probablemente ocasiona muchas de las manifestaciones de la intoxicación
hídrica aguda.

En término de días, dicho edema puede contrarrestarse con la inactivación o

eliminación de solutos intracelulares, lo que resulta en la remisión de síntomas a pesar
de que persista la hiponatremia.

En la hiponatremia tipo I (hipervolémica) o tipo II (hipovolémica), al parecer la

supresión osmótica de la secreción de vasopresina se contrarresta con un estímulo
hemodinámico que es consecuencia de una gran disminución del gasto cardiaco o la
volemia eficaz.

La antidiuresis resultante se intensifica por el menor suministro distal del filtrado

glomerular, resultado de la mayor reabsorción de sodio en la nefrona proximal.

Si la disminución de la diuresis no se acompaña de una reducción correspondiente en

el consumo de agua o una mayor pérdida imperceptible, se expandirán y diluirán los
líquidos corporales, lo cual ocasionará hiponatremia a pesar de un aumento del sodio
corporal.
Sin embargo, a diferencia del síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética y otras formas de hiponatremia euvolémica, la filtración glomerular
disminuye y aumenta la actividad de renina plasmática y aldosterona.

Por consiguiente, es poca la excreción urinaria de sodio (salvo que se bloquee la

reabsorción de sodio con un diurético), y la hiponatremia suele acompañarse de
edema, hipopotasemia, hiperazoemia e hiperuricemia.

En la hiponatremia tipo II (hipovolémica) también hay retención de sodio y agua como

una respuesta compensadora apropiada a la depleción intensa.

DIGNOSTICO DIFERENCIAL

El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética es un diagnóstico de

exclusión y casi siempre se establece con base en la anamnesis, la exploración física y
los datos básicos de laboratorio.

En caso de hiperglucemia, para estimar su contribución a la disminución del sodio

plasmático se mide la osmolaridad plasmática a fin de obtener un cálculo más exacto
de la tonicidad "efectiva" verdadera de los líquidos corporales.

Si la osmolaridad plasmática o el sodio plasmático corregido están por debajo de los

limites normales, se produce hiponatremia hipotónica y hay que emprender más
valoraciones para conocer su tipo y administrar un tratamiento inocuo y eficaz.

En pacientes que cumplen con los criterios clínicos de hiponatremia tipo III
(euvolémica) habrá que medir también el cortisol plasmático matinal para descartar
insuficiencia suprarrenal secundaria.

Si tal hormona es normal y no hay antecedentes de náusea o vómito, se confirmará el

diagnóstico de síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética y habrá
que emprender la búsqueda cuidadosa de cáncer pulmonar oculto u otras causas
frecuentes del síndrome.

TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA

El tratamiento de la hiponatremia difiere con el tipo, la gravedad y la duración de los

síntomas.

Cuando sintomático y agudo, el objetivo debe ser aumentar la osmolaridad o el sodio

plasmáticos, con una velocidad aproximado de 1 % por hora, hasta que alcancen
concentraciones cercanas a 270 mOsm/L o 130 meq/L, de forma respectiva.

Lo anterior se logra de dos formas. La primera consiste en la infusión de solución

salina hipertónica (3%) con una velocidad aproximada de O. 05 mL/kg de peso
corporal por minuto.
Este tratamiento a menudo produce una diuresis de solutos que sirve para eliminar
parte del exceso de agua.

El otro tratamiento consiste en disminuir el agua corporal con la administración de un

antagonista del receptor 2 de vasopresina (vaptano) para bloquear el efecto
antidiurético de vasopresina y aumentar el volumen de orina.

Uno de los vaptanos, el antagonista combinado V2/v1a (conivaptán), se ha aprobado

para el tratamiento IV intrahospitalario de corto plazo de síndrome de secreción
inapropiada de hormona antidiurética.

Debe administrarse en una dosis de impregnación de 20 mg por vía IV durante 30 min,

seguida de infusión continua de 20 mg en 24 h.

Otro vaptano (tolvaptán) puede administrarse por VO en dosis inicial de 15 mg con

aumento a 30 o 60 mg a intervalos de 24 h, según el efecto.

Con cualquiera de los métodos, el consumo de líquidos debe restringirse a menos del
volumen del gasto urinario.

En el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética crónico o con

síntomas mínimos, la hiponatremia puede y debe corregirse de forma gradual; para
lograrlo se restringe el consumo total de líquidos a menos de la suma de la pérdida por
orina y la imperceptible.

En la hiponatremia hipervolémica
se utiliza la restricción de líquidos
Sin embargo, está contraindicada la infusión de solución salina hipertónica, porque
aumenta todavía más el sodio corporal total e intensifica el edema, y puede
desencadenar descompensación cardiovascular.

En la hiponatremia hipovolémica, el desequilibrio puede corregirse de forma fácil y

rápida si:
1-se interrumpe la pérdida de sodio y agua,
2-se repone la deficiencia por VO, o bien con la infusión IV de solución salina normal o
hipertónica.

En la hiponatremia euvolémica causada por náusea o vómito persistentes o

deficiencia aislada de glucocorticoides (tipo III),
habrá que corregir rápido y por completo todas las anomalías mediante la
administración de un antiemético o dosis de hidrocortisona para situaciones
urgentes (como deficiencia de glucocorticoides).