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Soporte vital avanzado del adulto

Índice de contenidos ¿De qué hablamos?
• ¿De qué hablamos?
El soporte vital es el tratamiento indicado en caso de parada cardiorrespiratoria (PCR) que incluye las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), y se divide
• ¿Qué se debe tener en cuenta? en básico (SVB) y avanzado (SVA).
• Soporte vital avanzado
• Causas reversibles de parada cardiorrespiratoria
• Consideraciones por la COVID-19
• Otras consideraciones
• Bibliografía
• Más en la red
• Autoras
Figura 1
Cadena de actuación ante una parada cardiorrespiratoria.

El SVB es el pilar principal del tratamiento para mantener la circulación y oxigenación, e incluye:

• Compresiones torácicas eficaces: mitad inferior de esternón, 5 cm de profundidad, frecuencia 100-120 por minuto, con expansión completa del tórax y con las
mínimas interrupciones necesarias, etc.
• Ventilación: 2 ventilaciones por cada 30 compresiones, si es posible.
• Desfibrilación precoz con desfibrilador externo automático (DEA).

El SVA completa el SVB con medidas como la prevención y tratamiento de la parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH) y extrahospitalaria (PCEH), el uso de
desfibrilador, el manejo avanzado de la vía aérea, fármacos y cómo administrarlos durante la PCR y el tratamiento de las arritmias periparada.

En esta guía nos centramos en el SVA siguiendo las guías del European Resucitation Council 2021 (ERC, 2021). El médico y líder de equipo es el responsable de
escoger el tratamiento adecuado en cada momento con la ayuda de algoritmos y protocolos de actuación presentes en las guías, con la excepción de que las
medidas de SVA estén contraindicadas o se decida la retirada de las mismas por falta de beneficio.

¿Qué se debe tener en cuenta?

En Europa existe una elevada incidencia de PCR, siendo en adultos la primera causa cardiogénica (otras son por ahogamiento, asfixia, etc.). En la PCEH las tasas de
supervivencia al alta hospitalaria rondan el 8%, destacando un promedio bajo en el uso del DEA (28%). En la PCIH, cuando se realiza un tratamiento adecuado, la
tasa de supervivencia al alta asciende a un 15-34%. La práctica de la retirada del tratamiento del soporte vital mejora el resultado neurológico de los pacientes,
pudiendo reincorporarse a su vida laboral en más del 90% de los casos, aunque puedan desarrollar otros problemas neurocognitivos, emocionales, etc.

Se recomienda realizar registros protocolizados para mejorar el conocimiento, actuación y respuesta a la PCR. También se recomienda adoptar las guías de
Sistemas que Salvan Vidas (cadena de supervivencia, análisis de rendimiento de la reanimación, redes sociales y uso de las tecnologías para involucrar a la
población, escalas de alerta temprana, sistemas de respuesta rápida, etc.). Uno de los sistemas más utilizados para la valoración del paciente será el conocido como
ABCDE (Airway/Vía aérea, Breathing/Respiración, Circulation/Cardiaco, Disability/Neurológico, Exposure/Exposición).

Según las últimas guías del ERC de 2021, se mantienen como prioridad las compresiones torácicas de calidad con mínimas interrupciones, la desfibrilación
temprana y el tratamiento de las causas reversibles, ya que son las medidas que tienen efecto sobre la supervivencia.

Es importante tener en cuenta que la PCR está precedida en muchos casos por signos premonitorios que ayudan a prevenirla y, en caso de presentarse, la
respuesta rápida y el inmediato inicio de maniobras de resucitación mejorarán la supervivencia, por lo que se recomienda iniciar las compresiones una vez
reconocida la PCR. Se limitarán las pausas al menor tiempo posible durante las ventilaciones (en caso de personal entrenado cuando la vía aérea no está aislada), a
la lectura del ritmo y desfibrilación/descarga. Se recomienda valorar cambio de reanimador a partir de los 2 minutos o cuando las compresiones sean subóptimas.
No se recomienda de forma estandarizada el uso de dispositivos de compresiones torácicas mecánicos, salvo casos excepcionales (RCP prolongada, centro con
experiencia, etc.).

Si se realiza intubación orotraqueal (IOT) -colocación de mascarilla laríngea- las ventilaciones se realizarán a un ritmo de 8-10 por minuto de forma independiente
a las compresiones, que también serán continuadas.

El monitor/desfibrilador debe colocarse lo más pronto posible para detectar el ritmo y realizar descarga si es preciso. Se recomienda el uso de parches
autoadhesivos para asegurar una buena colocación.

Soporte vital avanzado

El SVA combina el SVB con la administración de fármacos, principalmente adrenalina; un buen manejo de la vía aérea, aunque solo se recomienda realizar un
manejo avanzado de la vía aérea si el reanimador tiene las habilidades necesarias para llevarlo a cabo con mínima interrupción de las compresiones (solo deben
intentar la IOT aquellos reanimadores con una tasa de éxito superior al 95%), y un tratamiento etiológico de la parada.

Difiere entre ritmos desfibrilables y no desfibrilables:

1. Ritmos desfibrilables: taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) y fibrilación ventricular (FV)

El objetivo frente a una parada cardiaca debería ser el inicio inmediato de RCP y la desfibrilación precoz antes de 3 minutos.

En aproximadamente el 25% de las paradas cardiacas, tanto intra como extrahospitalarias, el primer ritmo monitorizado es FV/TV.

La FV/TV también se producirá en alguna fase de la resucitación en aproximadamente el 25% de las paradas cardiacas con un ritmo inicial de asistolia o AESP.

Tras haber realizado la RCP básica y mostrarnos el monitor o el DEA un ritmo desfibrilable, se debe aplicar una descarga de tal modo que se interrumpan las
compresiones el menor tiempo posible. Por tanto, el objetivo es que la pausa predescarga no supere los 5 segundos.

Con respecto a la energía de la descarga, lo indicado es aplicar 150 julios en la primera descarga para onda bifásica y 360 julios en el caso de onda monofásica. Es
importante subrayar que, si no se conoce la energía del monitor, se debe administrar la energía más alta, ya que es preferible a retrasar la administración de la
descarga.

Una vez aplicada la descarga se debe continuar inmediatamente con las maniobras de RCP. Únicamente se considerará parar las compresiones torácicas para hacer
análisis del ritmo y comprobar el pulso si se observan signos clínicos y/o fisiológicos de recuperación de la circulación espontánea (RCE), como el despertar, la
presencia de movimientos intencionados, la aparición de curva arterial o de un gran aumento del CO2 al final de la espiración (EtCO2) en la capnografía.

Tras un ciclo de 2 minutos de compresiones después de la primera descarga se deben interrumpir brevemente las maniobras de RCP para comprobar el monitor,
estando indicado repetir la descarga si procede, considerando aumentar la energía de la misma, tras la que se deben continuar las compresiones. Después de esto
se debe continuar con los ciclos de 2 minutos de RCP seguidos de un nuevo análisis del ritmo.

Es importante conseguir un acceso vascular, debiendo intentar primero el acceso intravenoso (IV) y, si no es posible, el acceso intraóseo (IO), para administrar los
fármacos que se utilizan durante la PCR.

De estos fármacos el principal es la adrenalina. Se administrará 1 mg de adrenalina IV o IO después de la tercera desfibrilación. Tras esto, se repetirá la
administración de 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos mientras se continúa con la secuencia de RCP 30:2 durante 2 minutos, con análisis del ritmo y aplicación
de descargas si está indicado.

Junto a la primera administración de adrenalina, tras la tercera descarga, se administrarán 300 mg IV o IO de amiodarona en el caso de presentar ritmos
desfibrilables. Se puede administrar una dosis adicional de 150 mg de amiodarona después de la quinta descarga si persiste el ritmo desfibrilable.

Figura 2
Actuación ante una parada con ritmo desfibrilable.

Ante la duda de una fibrilación fina o asistolia, incrementaremos la amplitud de la señal de registro en el monitor y, si no hay modificaciones de la imagen
registrada, casi con toda probabilidad estaremos ante una asistolia.

Solo se deben considerar las 3 descargas consecutivas si el ritmo desfibrilable inicial se produce durante una PCR presenciada y hay un desfibrilador al alcance
inmediatamente, lo cual reduce su uso habitualmente a PCIH.

2. Ritmos no desfibrilables: asistolia y disociación electromecánica (DEM) o actividad eléctrica sin pulso (AESP)

Se debe realizar una RCP, con manejo de la vía aérea y obtención de accesos vasculares, al igual que en el caso de los ritmos desfibrilables. Del mismo modo, se
deben interrumpir de forma lo más breve posible las maniobras de reanimación para analizar el ritmo cada 2 minutos por si aparece un ritmo desfibrilable.

Sin detener las compresiones, se debe administrar 1 mg IV o IO de adrenalina lo antes posible. Si no hay respuesta, la indicación es repetir la administración de 1
mg IV o IO de adrenalina cada 3-5 minutos mientras se continúe con el SVA.

Figura 3
Actuación ante una parada con ritmo no desfibrilable.

Causas reversibles de parada cardiorrespiratoria

Además de seguir estos pasos, se debe realizar, sin interrumpir la RCP por ello, un esfuerzo por identificar la causa de la PCR, ya que la identificación y el
tratamiento de dicha causa son claves para la supervivencia del paciente.

Dicha causa puede identificarse con ayuda de pruebas analíticas, del análisis del ritmo en el monitor o de una ecografía intraparada realizada por un operador
especializado, siempre y cuando estas pruebas no provoquen interrupciones adicionales o prolongadas de las compresiones torácicas.

Las causas reversibles de la PCR se conocen como las “4 Haches” y las “4 Tes”:

Tabla 1. Causas reversibles de la parada cardiorrespiratoria.

Las cuatro "Haches" Las cuatro "Tes"

• Hipoxia / Hipoxemia. • Neumotórax a Tensión.

• Hipovolemia. • Taponamiento cardiaco.
• Hipo / Hiperpotasemia / Metabólicas. • Tóxicos.
• Hipo / Hipertermia. • Trombosis coronaria o pulmonar.

• Hipoxia: en caso de asfixia se debe seguir el algoritmo estándar de la asfixia, presente en las guías de SVB. En estos casos debe ser prioritaria una ventilación
eficaz con la máxima fracción inspirada de oxígeno disponible.
• Hipovolemia: si se sospecha esta causa, se debe iniciar fluidoterapia. Las posibles causas de hipovolemia son la hemorragia por traumatismo (parada cardiaca
traumática), la anafilaxia y la sepsis, y cada una de ellas deberá tratarse de forma individualizada.
• Hipo/hiperpotasemia y otras alteraciones electrolíticas: se debe sospechar hipo o hiperpotasemia en todos los pacientes con arritmia o parada cardiaca.
También se debe tener en cuenta la posibilidad de hipomagnesemia ante pacientes que presenten arritmias y tomen tiazidas.
• Hipo/hipertermia: la causa más habitual de hipotermia suele ser la accidental, mientras que la hipertermia se debe sospechar en exposición solar o
hipertermia maligna desencadenada por fármacos.

• Neumotórax a tensión: se diagnostica mediante el examen clínico y se puede utilizar ecografía en el punto de atención. La descompresión torácica es la
maniobra de elección para tratar esta patología.
• Taponamiento cardiaco: se diagnostica mediante ecocardiografía a pie de cama y el tratamiento es el drenaje pericárdico inmediato.
• Tóxicos: en este caso el tratamiento depende del tóxico que haya causado la parada, pero durante las maniobras de RCP se debe tener en cuenta que, en
primer lugar, hay que asegurar la seguridad de los reanimadores, ya que ciertas sustancias podrían causar daño también al reanimador. Además, en muchos
casos la causa directa de la parada no es el tóxico, si no que este ha originado una de las otras 7 causas reversibles.
• Trombosis coronaria o pulmonar: en el caso de la trombosis coronaria se deben detectar signos que la sugieran y establecer una estrategia de reperfusión. En
el caso de la trombosis pulmonar debe sospecharse en cualquier paciente con disnea de inicio súbito sin patología pulmonar previa y, excluidos neumotórax y
anafilaxia, se debe administrar tratamiento trombolítico.

Consideraciones por la COVID-19

(Nolan JP, 2020)

La COVID-19 ha tenido un gran impacto en la epidemiología y resultados de la PCR, tanto extrahospitalaria (PCEH) como intrahospitalaria (PCIH).

Se han realizado varios estudios en los que se observa una mayor incidencia de PCEH durante la primera ola (asociados al confinamiento), disminuyendo las de
origen traumático a favor de las causas médicas. El impacto varía según si la parada ha sido presenciada o no. En general disminuyeron las tasas de retorno de la
circulación espontánea (RCE), el ingreso hospitalario y la supervivencia hasta el alta, pues se demoraron los tiempos de respuesta y disminuyó el porcentaje de
ritmos desfibrilables, así como el uso de DEA. Existen menos estudios sobre PCIH.

Las guías actuales dan más importancia a la seguridad del reanimador y del equipo asistencial en caso de COVID-19 confirmado o sospechoso. Siempre hay que
valorar la situación de forma individualizada y predominantemente visual (no abrir la boca, colocar mascarilla quirúrgica al paciente, etc.), con especial precaución
en el manejo de la vía aérea y compresiones por el riesgo de generar aerosoles durante las maniobras de resucitación. Se recomienda conectar
monitor/desfibrilador de inicio con aislamiento simple. No se recomienda iniciar las compresiones ni manipulación de vía aérea hasta tener la protección
adecuada, incluyendo por lo menos mascarilla FFP3 (FFP2 o N95 en su defecto), protección ocular y facial, bata de manga larga y guantes para el personal. Otras
medidas que deben utilizarse son filtros específicos e IOT precoz para manejo y aislamiento de vía aérea, así como la limitación del personal expuesto.

Otras consideraciones
(Nolan JP, 2021; Lott C, 2021; Perkins GD, 2021)

Se anima a la población a actuar ante toda PCR y se incide en que la falta o el retraso en su reconocimiento sigue siendo un impedimento para salvar más vidas. Se
hace hincapié en los signos premonitorios de PCR para una actuación temprana.

Desfibrilación

Se destaca la importancia de la desfibrilación precoz. Se prefieren parches frente a palas.

Las descargas se deben dar con las mínimas interrupciones de las compresiones torácicas. Esto se puede conseguir manteniendo las compresiones durante la
carga del desfibrilador, dando la desfibrilación con una interrupción de las compresiones inferior a 5 segundos.

Si se observan signos de recuperación de la circulación espontánea (RCE), cabe considerar detener las compresiones torácicas para hacer el análisis del ritmo y
pulso.

Si el paciente tiene dispositivo implantable (DAI o marcapasos) se propone la colocación de los parches a 8 cm de distancia del dispositivo.

La nueva guía avala el uso de tres descargas consecutivas iniciales en paradas presenciadas (por ejemplo, en paciente monitorizado para realizar algún
procedimiento).

Los niveles de energía de la desfibrilación no cambian respecto a las guías previas: iniciar con al menos 150 J e ir aumentando hasta el máximo (360 J).

Vía aérea y ventilación

Si se requiere una vía aérea avanzada solo deberían intentar la IOT aquellos reanimadores con una elevada tasa de éxito. El objetivo ha de ser detener las
compresiones menos de 5 segundos.

La frecuencia de ventilación debe ser de 10 por minuto (una frecuencia más elevada produce un aumento de presión intratorácica reduciendo el retorno venoso).

Si se utiliza ventilación mecánica en RCP, se debe usar el modo ciclado por volumen, no por presión.

Fármacos y fluidos

Intentar primero el acceso intravenoso. Se considera el acceso intraóseo (IO) si el IV no es factible o si se tarda más de 2 minutos en conseguirlo.

Utilizar preferentemente SSF o Ringer, no sueros glucosados ni coloides.

Se puede utilizar 100 mg IV (IO) de lidocaína si no se dispone de amiodarona o si se ha tomado la decisión de no utilizarla (p. ej., alergias). También se puede
administrar un bolo adicional de 50 mg de lidocaína tras la quinta descarga.

Fármacos trombolíticos. Solo si hay sospecha o confirmación de TEP como causa de la PCR (hay que mantener la RCP durante 60-90 minutos tras su
administración).

Onda de capnografía

El uso de la capnografía es interesante para confirmar la correcta colocación del tubo traqueal, para controlar la calidad de la RCP e incluso para estimar el
pronóstico de la parada (EtCO2 <10 mantenido es factor de mal pronóstico).

Ecografía

Solo los operadores especializados deben utilizar la ecografía intraparada. No debe provocar interrupciones adicionales o prolongadas. Puede ser útil para
diagnosticar causas tratables.

Situaciones especiales

• En hipotermia se deben administrar los fármacos a doble intervalo de tiempo. El paciente puede no responder a la desfibrilación hasta que consigamos
calentarlo. Realizar recalentamiento activo (fluidos calientes, etc.) y pasivo (mantas, etc.).
• Intoxicaciones por betabloqueantes o antagonistas del calcio pueden presentar bradicardia extrema, bloqueo o shock. Administrar glucagón.
• En embarazadas a partir de la semana 20 de gestación se realizará RCP con cuña en el flanco derecho de la paciente para favorecer el retorno venoso.
Considerar viabilidad fetal a partir de la semana 24 de gestación.
• Se deben alargar las maniobras de RCP en ahogados, electrocutados y en PCR por fármacos. En paradas por posible causa respiratoria (ahogamientos,
traumas torácicos, intoxicaciones por alcohol y drogas) se inicia la secuencia de RCP por las ventilaciones de rescate.

Cese de la RCP

Por regla general, después de 20 minutos de asistolia con maniobras de SVA, y sin causas reversibles, se valorará la suspensión de la reanimación.

Valorar no iniciar maniobras en pacientes con mala calidad de vida previa y pluripatología, PCR de más de 10 minutos de evolución sin maniobras de RCP básica.

Cuidados posparada

A pesar de haber pocos cambios respecto a las guías previas, en las actuales se otorga mucha más importancia a los cuidados posresucitación, siendo más
exhaustivas en cuanto a las indicaciones.

Los cuidados posparada cardiorrespiratoria incluyen el diagnóstico y el tratamiento de las causas subyacentes, el soporte hemodinámico, el control de la
oxigenación y la ventilación, el control de temperatura y la glucemia, el control de las convulsiones, el pronóstico, la rehabilitación y los resultados a largo plazo.

Se realiza un enfoque ABCDE: dispositivo avanzado en vía aérea si se precisa (IOT) si se tiene experiencia. Aporte de O2 para mantener una saturación de oxígeno
del 94-98%; se deberá evitar tanto la hipoxemia, que aumenta el daño a los órganos, como la hiperoxemia, que aumenta la inflamación y la lesión cerebral.
Alcanzar TAS >100 mmHg.

Realizar coronariografía emergente (con o sin intervencionismo) si hay sospecha de origen cardiaco de la parada. Posteriormente se realizará un ecocardiograma
para comprobar la función sistólica.

Si se descarta causa cardiaca, valorar la realización de un angio-TC pulmonar para descartar tromboembolismo pulmonar.

Se aplicará un pronóstico neurológico multimodal mediante exploración, electroencefalograma, pruebas de imagen (TC) y biomarcadores (enolasa específica
neuronal). Si aparecen convulsiones el tratamiento de primera línea es el levetiracetam o el valproato de sodio, además de los sedantes. Se ha de mantener una
glucosa sanguínea de 90-180 mg/dl.

Si el paciente persiste comatoso tras la RCP, se insiste en realizar control de temperatura. Se mantendrá una temperatura entre 32 y 36 ºC durante al menos 24
horas después de alcanzar la temperatura objetivo, y se evitará la fiebre.

Es adecuado realizar profilaxis de úlcera por estrés mediante el uso inhibidores de la bomba de protones y profilaxis de la trombosis venosa profunda con
heparinas de bajo peso molecular.

Bibliografía
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Europe. Resuscitation. 2021;161:61-79. PubMed PMID: 33773833
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• Lott C, Truhlár A, Alfonzo A, Barelli A, González-Salvado V, Hinkelbein J, et al; ERC Special Circumstances Writing Group Collaborators. European
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• Semeraro F, Greif R, Böttiger BW, Burkart R, Cimpoesu D, Georgiou M, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Systems saving lives.
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• Soar J, Böttiger BW, Carli P, Couper K, Deakin CD, Djärv T, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation.
2021;161:115-51. PubMed PMID: 33773825

Más en la red
• ERC - European Resuscitation Council. Advanced Life Support - ERC Guidelines 2021 (vídeo). Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=ccxtLwdP2lk
• ERC - European Resuscitation Council. Post Resuscitation Care - ERC Guidelines 2021 (vídeo). Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=ddXIAyVys4k
• European Resuscitation Council. New ERC Guidelines. Disponible en: https://cprguidelines.eu/
• European Society of Cardiology (ESC). Guidelines and Scientific Documents. Escardio.org. Disponible en: https://www.escardio.org/Guidelines
• Tortajada JJ. Novedades en reanimación cardiopulmonar y cuidados postresucitación. Qué nos dicen las Guías de la European Resuscitation Council (ERC) del
2021. Anestesiar; 2021. Disponible en: https://anestesiar.org/2021/novedades-en-reanimacion-cardiopulmonar-y-cuidados-postresucitacion-que-nos-dicen-las
-guias-de-la-european-resuscitation-council-erc-del-2021/

Autoras
• Yaiza Pernas Ónega Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria

• Bárbara Murillo García Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria

• Alba Díaz Aquino Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Saúde Os Mallos. Servizo Galego de Saúde. A Coruña. España.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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