Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.1

Página 1 de 1
Proyecto N°: Q1CO

Anexo 2.1
FICHA DE VEHICULO
Solicita inspección por: Ingreso Cambio de empresa Cambio de Contrato Anual

Empresa: Concretos Supermix S.A. Fecha Inicio Servicio: 20 / 11 / 2018

Contrato Nro.: Q1 CO K-CS-221 Fecha termino Servicio: 30 / 05 / 2022

SOLICITANTE
EMPRESA

Apellidos y Nombre de la persona que autoriza Firma/Sello persona autorizada de la Empresa

LINARES CACERES PAUL Firmado
digitalmente por
Cargo Paul Linares
GERENTE DE PROYECTO Cáceres
Fecha: 2022.01.31
15:27:57 -05'00'
Colocar la serie del equipo

PLACA MARCA CLASE

- HAULOTTE Colocar el color

MANLIFT
MODELO COLOR AÑO

HA260PX 2015
DATOS DE VEHÍCULO

KM: - HORAS: 4512.7 Hr

Propietario del Vehículo:
RD RENTAL S.A.C
Vigencia de certificado SOAT Revisión técnica Seguro Vehicular por daños contra terceros
Desde: / / Ministerio de transporte Desde: 02 / 04 / 2021
N.A.
Hasta: / / SENATI Hasta: 02 / 04 / 2022
Empresa Aseguradora: Desde: / / Empresa Aseguradora:
N.A.
- Hasta: / / RIMAC
Radio: - Indicar el numero de serie de la radio asignada
este equipo

CHECKLIST: Firma / sello responsable Checklist

Realizado por:
INSPECCION Y AUTORIZACION

Fecha:

Empresa: Fecha
AAQ EPCM / /

Apellidos y Nombre de la persona que autoriza Firma

Cargo

Empresa: Fecha
AAQ EPCM / /

1.- Anexo 2.1, 2.2 y 2.1.18 mal llenados, en cada uno de ellos, se detallan las observaciones.
2.- En la constancia donde indica los datos del equipo indica como cliente a la empresa G&T SAC, debe decir
SUPERMIX, o esto debe ser aclarado por la EECC
3.- No serán aceptados los documentos con imágenes de firmas pegadas, pueden ser con ser firmas digitales que
OBSERVACIONES

pueden ser generadas por un programa, como por ejemplo el Adobe Reader, e insertados por la persona que
revisa el documento, garantizando que tiene conocimiento pleno de lo que está autorizando o aprobando,
también las persona(s) podrán firmar en físico el documento y luego escanearlo, validar certificado de
operatividad, certificado de equipos de izajes.
4.- Ordenar la documentación conforme a lo establecido en el manual HSE vigente.
5.- Plan de mantenimiento en u tamaño desproporcionado se le recomienda a la EECC que estandarice a un
formato A4 todas las hojas.

By Douglas Justo at 12:36 pm, Feb 01, 2022

Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.2
Proyecto N°: Q1CO Julio 2021
Página 1 de 1

ANEXO 2.2

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

PAUL LINARES CACERES 41856855
Yo ………………………………………………………………, identificado con DNI N°…………………………...
ERES
CONCRETOS SUPERMIX S.A.
En mi calidad de representante de la compañía …………………………………………………….., con RUC
20392965191
N°……………………………………………………… Debe decir HAULOTTE

Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento Interno de Tránsito Versión 1 del
Proyecto Quellaveco y que el vehículo de características siguientes:

MANLIFT
Tipo: ……………….……………………. HAULOTT
Marca: ………………… HA260PX
Modelo: ……………………… N° de
E
AD127370
Placa/Serie: ………………………………………………………. 410-SMX
N° de Código Interno: ……………………………

que asignamos a la prestación del servicio contratada por el Proyecto Quellaveco, cumple con lo siguiente:

Requisitos legales es tablec id os por l a legislación v igente par a el correspondiente tipo de

equipo/vehículo y los requisitos mínimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento.
- El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos
del fabricante.
- Haber realizado las intervenciones de mantenimiento correctivo necesarias, con el objeto
de reparar los daños que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en óptimas
condiciones de funcionamiento de acuerdo a lo requerido por el fabricante.
Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el incumplimiento de
los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de pérdidas o daños
materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipo/vehículo y/o de otros bienes, ya sean propios,
de Quellaveco y/o de terceros, así como causar lesiones, incapacidad o muerte del conductor, operador y/o
los pasajeros u ocupantes del equipo/vehículo y/o de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad
y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntario o involuntario de la presente Declaración
Jurada, es una falta grave a la seguridad y un incumplimiento de los términos contractuales acordados entre
las partes, lo cual podría ocasionar la suspensión o término del contrato. Anglo American Quellaveco se
reserva el derecho de verificar en cualquier momento, la correcta ejecución del contrato, así como el
cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas.

Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo declarado:

1. Lista de verificación del Anexo 2 con los resultados mínimos para vehículos y
equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisitos
requeridos, lo cual se ha verificado con una inspección física.
2. Plan de mantenimiento preventivo.
3. Historial de eventos que han ocasionado daños al equipo/vehículo y las
intervenciones de mantenimiento correctivo.

PAUL LINARES CACERES

Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………………………………...
ERES
CONCRETOS SUPERMIX S.A.
Empresa: ……………………............................Cargo: GERENTE DE PROYECTO
………………………………………………….
Firmado
digitalmente por
Firma: ……………..…………………………..... 30 / 01 / 2022
Fecha: ……………………...…………………………..
Paul Linares
Cáceres
Fecha: 2022.01.31
15:27:32 -05'00'
 Anexo 2.1.18
Cumplimiento de requisitos - Plataformas Aéreas ( Manlift, Scissor Lift)
Códigos de Estado
B :BUENO M: MALO N/A

Marca HAULOTTE Modelo HA260PX

Nro. Serie AD127370 Año 2015

Horómetro 4512.7 Código Int 410-SMX

Hora 14:03 Fecha 29/01/2022

1.- Indicar con una P lo que corresponda B M N/A Comentarios 1.- Indicar con una P lo que corresponda B M N/A Comentarios

PUERTA DE CANASTILLO EN BUEN ESTADO P SEÑALETICA DE SEGURIDAD P

TABLERO DE INSTRUMENTOS
CANASTILLA P MANUAL DE OPERACIÓN EN ESPAÑOL P
DEBIDAMENTE ROTULADO
BOCINA P CORTA CORRIENTE EFECTIVO P

LUCES DE TRASLADO P PUNTO BLOQUEO P

INTERRUPTORES P CINTAS REFLECTIVAS EN EL EQUIPO P

FAROS DE TRABAJO P CONOS DE SEGURIDAD P

FARO PIRATA P SEGURIDAD PARADA DE EMERGENCIA CANASTILLA P

SISTEMA
ALARMA DE RETROCESO P ALTURA MÁXIMA DE EQUIPO P
ELÉCTRICO
BALIZA ESTROBOSCÓPICA TORRE ALTA
P TARA Y CARGA P
COLOR AMBAR
CONECTOR INDEPENDIENTE DE ALARMA
P TACOS (CERTIFICADOS) P
RETROCESO
PROTECTOR DE BORNE BATERIA P SOPORTES PARA TACOS P
Lleva tambores???????,
CANALIZACIÓN P Son frenos hidráulicos. BOTIQUIN P

FRENO DE SERVICIOS P Tambor BANDEJA DE CONTENCION P

SISTEMA DE
FRENOS
FRENO DE ESTACIONAMIENTO P Tambor CORREAS P

AMORTIGUADORES P MANGUERAS P
SISTEMA DE
SUSPENSIÓN
BRAZO DE SUSPENSION (SOPORTE) P NIVEL DE ACEITE DE MOTOR Y FUGAS P Sin fugas

CILINDROS HIDRAULICOS P MOTOR NIVEL DE REFRIGERANTE Y FUGAS P Sin fugas

MANGUERAS HIDRAULICAS P PROTECTOR DEL VENTILADOR P

SISTEMA CAÑERIAS Y MANGUERAS DEL SIST. DE
CILINDRO DE LEVANTE P P Sin fugas
HIDRÁULICO COMBUSTIBLE Y FUGAS
CONEXIONES Y CAÑERIAS DE AIRE
CONTROL DE VALVULAS P P
ACONDICIONADO
ESTADO DEL ACUMULADOR P SISTEMA DE DIRECCION P

CHASIS ESTADO GENERAL DEL CHASIS, CORAZA P DIRECCIÓN CRUCETAS P

ESTADO GENERAL DE LA PLUMA P ESTADO DE CILINDRO DE DIRECCION P NO son Solidos????????

FILTRACIONES HIDRÁULICAS P ESTADO DE NEUMATICO P

VALVULAS DE ELEVACION P NEUMÁTICO TIPO DE NEUMATICO AT (tracción, radial) P

ESTADO DE TORNAMESA P NIVEL Y PRESION DEL NEUMATICO P Debe decir 27/10/2022

ESTRUCTURA EXTENSIBLE P
PLATAFORMA
COMANDOS HIDRAULICOS P REQUISITOS DE INGRESO EMISIÓN VENCIMIENTO

ESTADO DE POLEAS DE IZAJES P CERTIFICADO DE PROPIEDAD O FACTURA 16/09/2015 -

FIJACION DE LA PLUMA AL CHASIS P POLIZA 2/04/2021 2/04/2022

DOCUMENTACIÓ
N
FUNCIONAMIENTO DE COMPONENTES P CERTIFICACION DE MANLIFT 27/10/2021 27/03/2022

ESTADO DE SOPORTE DE PLUMA P CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD 26/01/2022 26/02/2022

PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
PREVENTIVO ULTIMO

Colocar la fecha que se le realizo el ultimo

OBSERVACIONES: mantenimiento
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firmado
digitalmente por
Willy Laqui Quispe
Fecha: 2022.01.31
14:39:51 -05'00'

FIRMA DE EECC FIRMA DE INSPECTOR

Julio 2021
Miraflores, 20 de Enero del 2022

CONSTANCIA
RD RENTAL S.A.C.

Mantiene contratada con Rímac Seguros, la póliza Multiriesgo Nº: 1301-516585 con sub límite de
cobertura TREC y de Responsabilidad Civil por un monto de $ 300,000 con vigencia del 02/04/2021
al 02/04/2022 donde se encuentra asegurado el siguiente equipo:

Marca Modelo
Código Descripción Marca Modelo Serie Serie Motor
Motor Motor

MLAD026-11 MANLIFT ARTICULADO DIESEL DE 26 M. HAULOTTE HA260PX AD127370 DEUTZ D2011L03I 11795679

Suma
Año de
Asegurada Cliente Obra UBICACIÓN
Fabricación
US$
MINA QUELLAVECO - TORATA - MARISCAL NIETO -
2015 102,852.00 G & T S.A.C. QUELLAVECO
MOQUEGUA

Se expide la presente constancia a solicitud del cliente.

 CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD

FECHA 26 de Enero de 2022 no es para G&T, debe decir SUPERMIX

PARA G & T S.A.C.

REFERENCIA MANLIFT ARTICULADO DIESEL DE 26 M.

DATOS GENERALES

EQUIPO MANLIFT ARTICULADO DIESEL DE 26 M.

MARCA HAULOTTE
MODELO HA260PX
N° SERIE AD127370
AÑO DE FABRICACIÓN 2015
HORÓMETRO : 4,512.70
CÓDIGO INTERNO MLAD026-11

La presente certifica que el equipo descrito se encuentra en condiciones óptimas de operatividad.

Se expide la presente certificación para los fines de nuestro Cliente G & T S.A.C. crea conveniente.

Arequipa,
miércoles, 26 de Enero de 2022

Firma es una imagen pegada

--------------------------------------------
SAUL TITO QUISPE
Supervisor de Equipos
RD Rental SAC

RDRENTAL SAC
Av. Aviación Km 6 Lt 11- Cerro
Colorado - AREQUIPA.
(054) 608-052
http://www.rdrental.com.pe/
 Certificado N°: CE-21-419/001 Rev.0
PE I 02 – FORM II – V2

CERTIFICADO DE INSPECCIÓN DE EQUIPO DE IZAJE

OBJETO: Certificación de PLATAFORMA ARTICULADA DE ELEVACIÓN DE PERSONAL - MANLIFT

SOLICITADO POR: RD RENTAL S.A.C

METODO UTILIZADO. NORMAS APLICADAS: ANSI/SAIA A92.5-2006 (R2014), Boom - Supported

Elevating Work Platforms.

IDENTIFICACION DEL EQUIPO

TIPO DE EQUIPO PLATAFORMA ARTICULADA DE ELEVACIÓN DE

PERSONAL - MANLIFT
PROPIETARIO RD RENTAL S.A.C
MARCA HAULOTTE
MODELO HA260PX
NÚMERO DE SERIE AD127370.
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN INTERNO N/V
AÑO DE CONSTRUCCIÓN 2015
MOTOR, MARCA Y NÚMERO DIÉSEL / DEUTZ D2011L081/ 11795679
HOROMETRO 4512.2 hrs
FECHA DE ÚLTIMO CERTIFICADO N/V
PRUEBA DE IZAJE
DATOS DE LA TABLA DE CARGA

CARGA MÁXIMA NOMINAL 230 kg

PESO DE CERTIFICACIÓN 90 kg
LONGITUD DE PLUMA 14 m
ÁNGULO DE PLUMA N/A
RADIO OPERATIVO N/A

NOTA: Las futuras inspecciones del equipo, que se consideren necesarias, quedarán bajo la
responsabilidad del propietario o usuario del mismo. Se recomienda que la próxima
inspección se deba realizar en un plazo no mayor a 12 (doce) meses.

FECHA DE EMISIÓN: 27/10/2021

SE RECOMIENDA INSPECCIONAR NUEVAMENTE EL EQUIPO EN UN LAPSO DE: 365 DIAS.
OBLEA ADHESIVA: Se adjunta al presente Certificado de inspección la siguiente oblea.

OBLEA N° N/A

Visado Dirección: Aprobado por:

Firma es una imagen pegada

FIN DEL DOCUMENTO

PERU- Av. Javier Prado 996 Dpto.902, San Isidro, Lima-Peru T. +511-7461370/ daniel.panizo@lenorgroup.com– lenorperu.pe
 PE I 03 FORM
02
V: 0 R:1
INFORME DE INSPECCIÓN DE P: C: A:
PLATAFORMA DE TRABAJO AEREO EG JS HBB
Vigencia: Pág.
Abril 2018 1 de 8

INFORME DE INSPECCION Nº: IN-21-419/001 Rev.0

1.- OBJETIVO:
Inspección y certificación de una PLATAFORMA DE TRABAJO AÉREO MARCA HAULOTTE, MODELO
HA260PX, SERIE AD127370.

2.- SOLICITANT
RD RENTAL S.A.C

3.- ESPECIFICACIÓN DE INSPECCIÓN

ANSI/SAIA A92.5-2006(R2014), Boom - Supported Elevating Work Platforms/

4.- DATOS DEL EQUIPO

TIPO DE EQUIPO: MANLIFT
Marca, modelo y serie: MARCA HAULOTTE, MODELO HA260PX,
SERIE AD127370.
Nº Interno: ----------
Año de Fabricación: 2015
Capacidad Máxima de Fabricación: 230 KG
Capacidad Máxima según Configuración Actual: 230 KG
(En caso el equipo supere las pruebas ésta sería la 24 m ALTURA PLATAFORMA
misma que la capacidad de Certificación)
Motor: Tipo, Marca y Numero MOTOR : diésel MARCA: DEUTZ,Modelo :
D2011L081,Número de Serie : 11795679
Nº de Chasis: -----------
Horómetro: 4512.2 hrs
Fecha del ultimo Certificado: N/A

5.- DATOS DE INSPECCIÓN

Peso de Certificación APROBADO
Observador presente en las pruebas: OPERADOR
Lugar de Inspección: AREQUIPA
Fecha de Inspeccionado por: Aprobado por:
Inspección: Inspección
19 y 25/10/2021 AUGUSTO PEREZ JUAN SALAZAR

RESULTADO DE INSPECCIÓN: CONFORME

Nota:
Se recomienda inspeccionar en un plazo no mayor a 12 (doce) meses el equipo que se detalla en el presente informe de
Inspección, respetando las capacidades máximas, diagrama de carga y demás recomendaciones del fabricante.

Página 1 de 8
 PE I 03 FORM
02
V: 0 R:1
INFORME DE INSPECCIÓN DE P: C: A:
PLATAFORMA DE TRABAJO AEREO EG JS HBB
Vigencia: Pág.
Abril 2018 2 de 8

6.- OBSERVACIONES Y/O NO CONFORMIDADES

NO CONFORMIDADES:
Clasificación
N° Descripción
(Cr. / Ma. / Mi.)
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A

OBSERVACIONES GENERALES:
Los resultados presentados en este Informe se basan únicamente en el objeto Inspeccionado.
Este informe no debe ser reproducido salvo en forma completa con la aprobación escrita del Organismo de Inspección
Emisor.
Toda información contenida en el mismo es válida sólo para el momento y el lugar de la inspección, no implicando responsabilidad
por parte de LENOR PERU SAC sobre la calidad y estado de los bienes, motivo del presente informe.
A través de éste informe, la coma es utilizada como un separador decimal.
La inspección se realizó de acuerdo a nuestro leal saber y entender, empleando nuestra capacidad y mejores conocimientos y se
basó en las verificaciones efectuadas hasta donde las circunstancias lo hicieron posible y en la información obtenida de buena fe
del personal de la firma inspeccionada.
RESULTADO DE LA CELDA DE INSPECCION:
La celda de inspección no aplica al objeto inspeccionado…………………..…..: No Aplica (N/A)
Si no hay defectos……………………......……..........................................................: Conforme (C)
Si hay defecto/s Menor/es (Mi), Defecto/s Mayor/es (Ma) o Critico/s (Cr)….….: No Conforme (NC)
Si no fue posible realizar un ítem de inspección por algún motivo……………..: Pendiente (P)
Defectos que llevan a NO CONFORMIDADES:
Defecto Crítico (Cr):
Aquel que implique un riesgo grave e inminente de producir daños a las personas o a la integridad de la grúa la detección de un
defecto muy grave obliga a la paralización inmediata de la grúa y a la adopción de las medidas pertinentes, incluido el desmontaje,
en caso de ser necesario.
El inspector deberá informar al cliente del/los defecto/s localizado/s y adjuntar la/s NO CONFORMIDAD/ES en el acta de
Liberación provisoria e informe de inspección.
Defecto Mayor (Ma):
Aquel que pueda entrañar un riesgo de accidente o inminente de consecuencias importantes. La detección de un defecto mayor
obliga a su subsanación a la mayor brevedad posible. Deberá acreditarse su subsanación en un plazo no superior a 30 días.
El inspector deberá informar al cliente del/los defecto/s localizado/s y adjuntar la/s NO CONFORMIDAD/ES en el acta de
Liberación provisoria e informe de inspección.
Defecto Menor (Mi):
Aquel que incumple alguna disposición reglamentaria y no está incluido en los defectos anteriores. Los defectos leves deben
subsanarse a la mayor brevedad posible y, en cualquier caso, antes del próximo montaje o antes de la siguiente inspección.
En este caso la suma de seis defectos o más, pone al equipo fuera de servicio.
El inspector deberá informar al cliente de los defectos localizados y adjuntar la/s NO CONFORMIDAD/ES en el acta de Liberación
provisoria e informe de inspección.

Página 2 de 8
 PE I 03 FORM
02
V: 0 R:1
INFORME DE INSPECCIÓN DE P: C: A:
PLATAFORMA DE TRABAJO AEREO EG JS HBB
Vigencia: Pág.
Abril 2018 3 de 8

7.- RESULTADOS OBTENIDOS

Requisitos Observaciones Resultado

Inspección frecuente ANSI-SAIA A92.5-6.6(3) / ANSI-SAIA Observaciones Resultado

1
A92.6-6.(3)
Todas las funciones y sus controles de velocidad (s), suavidad y límites de
1.1
movimiento
----- C
Controles inferiores que incluyen las disposiciones para anular los ----- C
1.2
controles superiores
Todos los mecanismos de cadena y cable para ajuste y piezas gastadas o ----- C
1.3
dañadas
1.4 Todos los dispositivos de emergencia y seguridad ----- C
Lubricación de todas las piezas móviles, inspección de los elementos del ----- C
1.5 filtro), aceite hidráulico, aceite del motor y refrigerante según lo
especificado por el fabricante
Inspección visual de componentes estructurales y otros componentes ----- C
1.6
críticos tales como sujetadores, pasadores, ejes y aplicaciones de bloqueo
1.7 carteles, advertencias y marcas de control ----- C
1.8 Artículos especificados por el fabricante ----- C
1.9 Reducción de emergencia significa ----- C
Pluma/ Extructura extensible. ANSI-SAIA A92.5-6.6 (3)(6) / ANSI-
2
SAIA A92.6-6.6 (3)(6)
Secciones modificadas, sin justificación técnica por el fabricante o personal ----- C
2.1
calificado.
2.2 Perdida de material por corrosión severa. ----- C
2.3 Anomalías, ruidos al extender o retraer, elevar o bajar la pluma. ----- C
2.4 Pines, agujeros flojos, pérdida de elementos de fijación. ----- C
Estructura y bastidores. ANSI-SAIA A92.5-6.6 (3)(6) / ANSI-SAIA
3
A92.6-6.6 (3)(6)
3.1 Modificadas, sin justificación técnica por el fabricante o personal calificado. ----- C
3.2 Los bastidores de estructura presenta deformaciones permanentes? ----- C
3.3 Existe corrosión o deterioro importante en la chapa? ----- C
Circuito Hidráulico y Estabilizadores. ANSI-SAIA A92.5-7.3.3 (3) ,
5
A92.5-4.8.3 / ANSI-SAIA A92.6-4.11.1.1 , A92.6-4.11.2
5.1 Válvulas de retención dañadas o con fugas? ----- C
5.2 Existen válvulas de retención dañadas o con fugas? ----- C
5.3 Existe perdida de aceite en las mangueras? ----- C
Pérdidas por las uniones roscadas o con abrazaderas que no puedan ser C
5.4 -----
eliminadas?
5.5 Los cilindros están en mal estado o con pérdidas de aceite? ----- C
Evidencia de excesiva hinchamiento abrasión o estriado de la superficie C
5.6 -----
exterior de la manguera, cañería rígida o conexión.
Sistema Eléctrico. ANSI-SAIA A92.5-4.18 , A92.5-4.15.2 / ANSI-
6
SAIA A92.6-4.16.2 , A92.6-4.19
6.1 El cableado presenta falta de aislamiento? ----- C
6.2 Son accesibles las borneras o escobillas? ----- C
6.3 El interruptor de by pass está protegido? ----- C
6.4 Funciona el pulsador de emergencia? ----- C
6.5 Los fusibles son adecuados? ----- C
Bornes de baterías sin protección y aislamiento, falta de mantenimiento, ----- C
6.6
fijación es accesible?.

Página 3 de 8
 PE I 03 FORM
02
V: 0 R:1
INFORME DE INSPECCIÓN DE P: C: A:
PLATAFORMA DE TRABAJO AEREO EG JS HBB
Vigencia: Pág.
Abril 2018 4 de 8

Depósito de Combustible, Tapón y Conducciones ANSI-SAIA

7
A92.5-4.15.1 / ANSI-SAIA A92.6-4.16.1
Los reservorios de combustible y fluidos líquidos cumple con las -----
7.1
especificaciones ANSI / NFPA 30
C
Los reservorios de combustible gas natural o derivados de petróleo cumple -----
7.2
con las especificaciones ANSI / NFPA 58. C
Se encuentra en buen estado de conservación los depósitos y manguera -----
7.3
de distribución de combustible? C
Plataforma, Acceso, anclaje. ANSI-SAIA A92.5-4.12 , A92.5-
8 4.12.4 , 4.12.5 / ANSI-SAIA A92.6-4.13 , A92.6-4.13.4 , A92.6-
4.13.5
Dimensiones fueran de estándar, presencia de alteraciones, deformación, ----- C
8.1
fisuras, etc.
8.2 Faltan señales informativas y de peligro ----- C
8.3 Piso de plataforma sin superficie antideslizante ----- C
8.4 Diseño de barandas y accesos fuera del estándar, dañados, fisura ----- C
Falta de identificación de advertencia de seguridad de puntos de anclaje, ----- C
8.5
cantidad inferior al número de personas etc. en plataforma.
8.6 Acceso limitado, Puertas con mecanismo de cierre y seguro inoperativos ----- C
8.7 Diseño de la escalera y accesos fuera del estándar ----- C
8.8 La sirena de alarma de retroceso inoperativo ----- C
8.9 Rack de extintor inadecuado ----- C
Dispositivos de control, bajadas de emergencia. ANSI-SAIA
9 A92.5-4.6.1 , A92.5-4.6.2 , A92.5-4.6.3 , A92.5-4.6.4 / ANSI-SAIA
A92.6-4.7.1 , A92.6-4.7.2 , A92.6-4.7.3 , A92.6-4.7.4
9.1 Juego excesivo, desplazamiento y accionamiento rígido de mandos. ----- C
Mandos de plataforma y de tierra operativos, accesibles, retorna ----- C
9.2
automáticamente en la posición neutro?
Sistema de seguridad de “hombre muerto” para control de mando se ----- C
9.3
encuentra operativos al pisar pedal?
9.4 Mandos de control de bajada de emergencia en tierra operativos? ----- C
El pulsador de parada de emergencia es de diseño estándar, operativo en ----- C
9.5
tierra y plataforma?
Falta identificación, rotulado, posición, advertencias dado por el fabricante ----- C
9.6
en mandos de tierra y plataforma
Indicadores de presión, temperatura, combustible, nivel, u otros ----- C
9.7
inoperativos.
Identificación de capacidad, Dispositivos de advertencia y
10 seguridad. ANSI-SAIA A92.5-4.6.6 , A92.5-4.13 / ANSI-SAIA
A92.6-4.7.6 , A92.6-4.14.1
10.1 Cuenta con indicadores de inclinación?, Se encuentra operativo? ----- C
Cuenta con dispositivos de seguridad de estabilidad y sobrecarga?, Se ----- C
10.2
encuentra operativo?.
10.3 Existe placa de identificación? ----- C
10.4 La placa de identificación es adecuada o es legible? ----- C
Compartimiento de Motor ANSI-SAIA A92.5-6.6.(5) , A92.5-4.15.1
11
/ A92.6-6.6.(5) , A92.6-4.16.1
11.1 Tiene registro documentado de mantenimiento preventivo al día? ----- C
11.2 Hay liqueo o presencia de fuga por radiador, empaquetaduras? ----- C
11.3 Hay elementos extraños, sueltos, subestandar? ----- C
11.4 Hay presencia hollín, opacidad en los gases de combustión? ----- C
El tubo de escape está aislado a prueba de quemaduras, reduce ----- C
11.5
emisión de gases y ruido?
11.7 Hay ruidos extraños, arrastre, chillidos, perdida de potencia? ----- C
Página 4 de 8
 PE I 03 FORM
02
V: 0 R:1
INFORME DE INSPECCIÓN DE P: C: A:
PLATAFORMA DE TRABAJO AEREO EG JS HBB
Vigencia: Pág.
Abril 2018 5 de 8

Los niveles de los fluidos están de acuerdo a lo indicado por el ----- C

11.8
fabricante?
Documentación y señales de seguridad ANSI-SAIA A92.5-6.15 /
12
A92.5-7.2.1
Cuenta con registros de mantenimiento o historial de mantenimiento del C
12.1 -----
equipo?
12.2 Dispone del último informe de inspección? C -----
12.3 Dispone de Manual de instrucciones? C -----
PRUEBAS OPERACIONALES Y PRUEBA DE CARGA ANSI-SAIA A92.5-4.7.3 , A92.5-4.7.4 / A92.6-
13
4.8.1
13.1 Prueba de Carga Estática ----- C
13.2 Pruebas Dinámica ----- C
13.3 Prueba de Estabilidad ----- C
PRUEBA DE ESTABILIDAD Y RETENCIÓN CON CARGA 1 – DATOS DE LA TABLA DE CARGA.
Peso de Certificación 90 Kg
Largo de Pluma 14 m
Ángulo de Pluma N/A
Radio Operativo N/A
Se realiza prueba con una carga de 230 Kg. según diagrama de
cargas.
Resultado: APROBADO

NOTA:

Firma del Inspector

Firmas son imágenes pegadas

Firmas son imágenes pegadas

Firma del Revisor

Resultado Final CONFORME

Página 5 de 8
 PE I 03 FORM
02
V: 0 R:1
INFORME DE INSPECCIÓN DE P: C: A:
PLATAFORMA DE TRABAJO AEREO EG JS HBB
Vigencia: Pág.
Abril 2018 6 de 8

9.- REGISTRO FOTOGRÁFICO

Foto N° 1 VISTA GENERAL Foto N° 2 MOTOR

DIAGRAMA DE
Foto N° 3 PLACA DEL EQUIPO Foto N° 4
OPERACION

Página 6 de 8
 PE I 03 FORM
02
V: 0 R:1
INFORME DE INSPECCIÓN DE P: C: A:
PLATAFORMA DE TRABAJO AEREO EG JS HBB
Vigencia: Pág.
Abril 2018 7 de 8

Foto N° 5 MANDOS INFERIORES Foto N° 6 MANDOS DE CANASTILLA

DIRECCION Y
Foto N° 7 Foto N° 8 INSPECCION CANASTILLA
NEUMATICOS

INSPECCION SISTEMA
Foto N° 9 Foto N° 10 SISTEMA DE IZAJE
HIDRAULICO

Página 7 de 8
 PE I 03 FORM
02
V: 0 R:1
INFORME DE INSPECCIÓN DE P: C: A:
PLATAFORMA DE TRABAJO AEREO EG JS HBB
Vigencia: Pág.
Abril 2018 8 de 8

Foto N° 11 PRUEBAS Y OPERACION Foto N° 12 HOROMETRO

FIN DEL DOCUMENTO

Página 8 de 8
 PROGRAMA DE MANTENIMIENTO DE EQUIPOS

EQUIPO: MANLIFT ARTICULADO DIESEL DE 26M

CÓDIGO INTERNO: MLAD026-11
CÓDIGO CLIENTE: #N/A

MARCA EQUIPO: HAULOTTE MARCA MOTOR: DEUTZ

MODELO EQUIPO: HA260PX MODELO MOTOR: D2011L03I
SERIE EQUIPO: AD127370 SERIE MOTOR: 11795679

HORÓMETRO ACTUAL: 4513 LEYENDA

FECHA ÚLTIMO MANTENIMIENTO: 05/11/2021 Ajuste, reparación o cambio en caso de presentar anomalías
○
ÚLTIMO MANTENIMIENTO: 4444.8 Cambio/ mantenimiento según corresponda
•
INSPECCIÓN DIARIA ANTES DE
ÍTEM INSUMO CADA 50 HORAS CADA 250 HORAS CADA 500 HORAS CADA 1000 HORAS CADA 2000 HORAS CADA 5000 HORAS
OPERACIÓN/ CUANDO SE NECESITE

CAMBIO DE ACEITE DE MOTOR 15W40-R4X •

CAMBIO DE FILTRO DE ACEITE DE MOTOR P550335 •
CAMBIO DE FILTRO DE COMBUSTIBLE P550588 •
CAMBIO DE FILTRO DE AIRE PRIMARIO P771594 •
CAMBIO DE ELEMENTO FILTRO RACOR P552010 •
ENGRASE DE CORONA DE ORIENTACIÓN ○
LIMPIEZA Y LUBRICACIÓN DE ARTICULACIONES ○
PRUEBA DE CARGA/ LIMITE DE ALCANCE ○
INSPECCION Y EVALUACION DE TURBOCOMPRESOR ○
LAVADO DEL TANQUE DE COMBUSTIBLE ○
MANTENIMIENTO DE BATERÍAS ○
MANTENIMIENTO DEL MOTOR ELÉCTRICO ○
ANÁLISIS DE ACEITE HIDRÁULICO ○
CAMBIO DE ACEITE DE CUBOS 80W90-C •
CAMBIO DE ACEITE DE MOTOR DE GIRO DE TORNAMESA
Debe ser en formato A4

15W40-R4X •
CAMBIO DE ACEITE HIDRÁULICO TELLUS 46 •
CAMBIO DE FILTRO DE ACEITE HIDRÁULICO 2427002910 •
LIMPIEZA DEL TANQUE HIDRÁULICO ○
MEDIR PRESIONES DE SISTEMA HIDRÁULICO ○
MANTENIMIENTO SISTEMA ELÉCTRICO EN GENERAL

CALIBRACIÓN DE VÁLVULAS DE MOTOR ○

CAMBIO DE FAJA DE ALTERNADOR AX51 ○
MANTENIMIENTO DE ALTERNADOR ○
MANTENIMIENTO DE ARRANCADOR ○
MANTENIMIENTO DE BOMBA DE INYECCIÓN/ INYECTORES ○
CAMBIO DE BATERÍA (PREVIA EVALUACIÓN)

MANTENIMIENTO DE TURBOCOMPRESOR

* CIERTAS CONDICIONES PUEDEN REQUERIR QUE SE VACÍE EL DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE Y SE LIMPIE MÁS A MENUDO. CUANDO SE OPERA EN CONDICIONES EXTREMAS DE POLVO, LIMPIE EL TANQUE DE COMBUSTIBLE CON LA FRECUENCIA NECESARIA.
** LA FRECUENCIA DE CAMBIO DE FILTRO DE AIRE DEPENDERÁ DE LA CONTAMINACIÓN DEL AMBIENTE DE TRABAJO EN EL QUE SE ENCUENTRE EL EQUIPO, ESTE DEBERÁ SER REVISADO CONSTANTEMENTE Y SER CAMBIADO CUANDO PRESENTE SATURACIÓN.
LA FRECUENCIA DE CAMBIO DE FILTRO DE COMBUSTIBLE DEPENDERÁ DE LA CALIDAD DE COMBUSTIBLE QUE SE EMPLEE, ESTE DEBERÁ SER REVISADO CONSTANTEMENTE Y SER CAMBIADO CUANDO PRESENTE SATURACIÓN.
*** CAMBIO SUJETO A PREVIA EVALUACIÓN DEL COMPONENTE

ÚLTIMO MP PRÓXIMOS MANTENIMIENTOS

FECHA HORÓMETRO HORO HORO HORO HORO HORO HORO HORO HORO HORO HORO HORO HORO
PROYECCIÓN DE TRABAJOS PREVENTIVOS
03/06/2021 4444.8 4694.8 4944.8 5194.8 5444.8 5694.8 5944.8 6194.8 6444.8 6694.8 6944.8 7194.8 7444.8

INSUMO CANTIDAD TRABAJOS A REALIZAR

ACEITE DE MOTOR 15W40-RX 1.8 GAL • • • • • • • • • • • •
FILTRO DE ACEITE DE MOTOR P550335 1 UNI
• • • • • • • • • • • •
FILTRO DE COMBUSTIBLE P550588 1 UNI • • • • • • • • • • • •
FILTRO DE AIRE PRIMARIO P771594 1 UNI • • • • • • • • • • • •
ELEMENTO FILTRO RACOR P552010 1 UNI • • • • • • • • • • • •
FAJA DE VENTILADOR AX51 1 UNI •
ACEITE HIDRÁULICO 80W90-C 40 GAL •
FILTRO DE ACEITE HIDRÁULICO 2427002910 1 UNI • • •
BATERÍA (PREVIA EVALUACIÓN)

CALIBRACIÓN DE VÁLVULAS ○ ○ ○
MANTENIMIENTO ARRANCADOR ○
MANTENIMIENTO ALTERNADOR ○
MANTENIMIENTO BOMBA DE INYECCIÓN E INYECTORES ○
LAVADO DE RADIADOR ○
LAVADO DE TANQUE DE COMBUSTIBLE ○

Firmado
digitalmente
por Willy Laqui
Quispe
Fecha:
2022.01.31
14:40:40 -05'00'
 HISTORIAL DE SERVICIOS DE MANTENIMIENTO
CODIGO DEL EQUIPO: MLAD026-11
DESCRIPCION: MANLIFT ARTICULADO DIESEL DE 26 M.

EQUIPO MOTOR
MARCA: HAULOTTE MARCA: DEUTZ
MODELO: HA260PX MODELO: D2011L03I
SERIE: AD127370 SERIE: 11795679

HOROMETRO 4444.8 4277.3 3,952.00

FECHA 03/06/2021 06/02/2021 08/11/2020
DOCUMENTO OT HS HS
N° DE DOCUMENTO 001-0021358 002-0005199 002-0005064
SE CAMBIO ACEITE 15W40 CAMBIO CAMBIO CAMBIO
SE CAMBIO FILTRO DE ACEITE CAMBIO CAMBIO CAMBIO
SE CAMBIO FILTRO DE COMBUSTIBLE CAMBIO CAMBIO CAMBIO
SE CAMBIO FILTRO DE AIRE PRIMARIO CAMBIO CAMBIO CAMBIO
SE CAMBIO FILTRO RACOR DE PETROLEO CAMBIO CAMBIO CAMBIO
SE CAMBIO REFRIGERANTE
SE CAMBIO FAJA DE ALTERNADOR
SE CAMBIO ACEITE DE TRANSMISION
SE CAMBIO ACEITE HIDRAULICO
SE CAMBIO FILTRO DE ACEITE HIDRAULICO (2427002910)
LIMPIAR EL DEPOSITO DE COMBUSTIBLE
REVISAR LAS CAÑERIAS DE COMBUSTIBLE, ABRAZADERAS X X X
COMPROBAR EL AJUSTE Y ESTANQUEIDAD DE LOS CONDUCTOS DE COMBUSTIBLE X X X
CONTROLAR EL NIVEL DE ACIDO, REVISAR CONEXIONES Y BATERIA X X X
COMPROBAR EL NIVEL DE ACEITE DE MOTOR X X X
INSPECCIONAR LAS FAJAS DE VENTILADOR / ALTERNADOR X X X
INSPECCIONAR LIMPIEZA DE TURBO X X X
INSPECCIONAR SI HAY FUGA / NIVEL DE REFRIGERANTE X X X
INSPECCIONAR SISTEMA ELECTRICO, CABLES, CONECCIONES, ETC X X X
INSPECCIONAR MAGUERAS DEL SISTEMA DE REFRIGERACION X X X

NO esta firmado por la EECC validando estos

Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.6
N° Proyecto: Q1CO Julio 2021
Página 1 de 1

ANEXO 2.6
CONTENIDO DE BOTIQUIN Y LISTA DE CHEQUEO

AD127370
PLACA / SERIE: _________________________________________________________________________

MANLIFT
TIPO DE VEHÍCULO: _____________________________________________________________

Maximo Núñez Fuentes

PERSONAL RESPONSABLE: ______________________________________________________

NOTA. - Todos los insumos, materiales y medicamentos, debe de estar dentro de un maletín de primeros
auxilios.

FECHA DE FECHA DE FECHA DE

ITEM. INSUMOS Y MATERIALES CANTIDAD INDICACIONES VENCIMIENTO SALIDA REPOSICIÓN

1 Algodón 50 gramos 01 unidad Cubrir heridas 11/23

2 Apósito esterilizado 10 x 10 10 unidades Protección de heridas sangrantes 04/24

3 Banditas adhesivas (curitas) 20 unidades Cubrir pequeños cortes 01/23

4 Esparadrapo 2.5 cm. x 5 cm. 02 unidades Fijar gasas o vendajes 05/22

5 Gasas esterilizadas fraccionadas 10 x 10 20 unidades Protección de heridas sangrantes 02/24

6 Jabón antiséptico 01 unidad Curación de herida 06/23

7 Venda elástica 2” x 5 yardas 02 unidades Fijar gasa y apósitos 09/23

8 Venda elástica 4” x 5 yardas 02 unidades Fijar gasa y apósitos 03/24
9 Venda elástica 6” x 5 yardas 02 unidades Fijar gasa y apósitos e inmovilización 11/24

Inmovilización de miembros superiores S.F.V.

10 Férulas madera 40 x 5 cm 04 unidades
e inferiores
11 Manta térmica 01 unidad Tratamiento de hipotermia S.F.V.

12 Bajalenguas 10 unidades Inmovilización de dedos de la mano 01/23

13 Parche de ojos 6 cm. x 7.5 cm. 02 unidades Cubrir ojo lesionado S.F.V.
14 Silverdiazina L crema 01 unidad Cubrir quemaduras 12/23

15 Cloruro de sodio 9% 1 Litro 02 unidades Irrigar heridas y quemaduras 03/24

16 Agua oxigenada 120 ml. 01 frasco Limpieza de herida 10/23

17 Repelente contra insectos 01 unidad Repeler o alejar insectos 09/24

18 Guantes quirúrgicos estériles (7-1/2) 02 pares Protección personal 07/23

19 Guantes de Nitrilo (Talla L) 02 pares Protección personal S.F.V.

20 Lentes de seguridad transparentes 02 pares Protección ocular S.F.V.

21 Precintos de seguridad 01 unidad Seguridad del botiquín S.F.V.

22 Lapicero y libreta 01 unidad Anotar datos del suceso S.F.V.

23 Toallas pequeñas (20 cm x 40 cm) medida 02 unidades Secar luego de lavar la herida S.F.V.
aprox.
24 Bolsas rojas 02 unidades Contener residuos bio-contaminados S.F.V.

25 Guía/Manual de Primeros Auxilios 01 unidad Consulta S.F.V.

26 Tijera de trauma niquelada 4.5 01 unidad Cortar prendas de vestir S.F.V.

INSPECCIÓN TRIMESTRAL DE BOTIQUINES

FECHA DE FECHA DE
INSPECTOR(ES) OBSERVACIONES
INSPECCIÓN LEVANTAMIENTO
1°TRIMESTRE 29-01-22 Maximo Núñez Fuentes
2°TRIMESTRE

3°TRIMESTRE

4°TRIMESTRE

Firmado
digitalmente por
Willy Laqui Quispe
Fecha: 2022.01.31
14:41:05 -05'00'
Cliente: Anglo American Estándar HSE 1.24
Proyecto: Quellaveco Julio 2021
Página 1 de 1
Proyecto No.: Q1CO

AD127370
Placa/ Serie: ____________________________________________________________________
MANLIFT
Tipo de equipo: _________________________________________________________________
4512.7 Hr
Kilometros / Horas: ______________________________________________________________

Anexo 2.5.2: Kit Antiderrame de equipos de carga y transporte de personal

V°B
CANTIDAD DESCRIPCIÓN DEFINICIÓN
°
Para realizar trabajos de
1 Mazo de goma P
taponamiento
Set de (cuñas, tarugos, tacos) por 10 Para realizar trabajos de
1 P
unidades de distinto tamaño taponamiento
Para contener el liquido
1 Bandeja P
derramado
Barreras en Tela Oleofílica de 3 pulgadas de
diámetro x 1.20 m de largo. Material
2 P Para trabajos de contención
Hidrofóbico. Absorbe Hidrocarburos y líquidos
peligrosos

30 mts cinta de seguridad color rojo P Para aislar el área

30 mts cinta de seguridad color amarillo P Para aislar el área

Para recojo de desechos

2 Bolsas color rojo de tipo industrial P
contaminados
Para absorber residuos de liquido
30 Paños Oleofílicos de 38cm x 43 cm P
derramado
Para recoger material
1 Recogedor de plástico P contaminado (ejm. Paños
absorbentes utilizados)
Guia para que oriente al
transportista, de que pasos
1 Manual del plan de contingencia P
seguir para el control de un
derrame pequeño

1 Par de guantes de Nitrilo P EPP del transportista

1 Lentes de seguridad P EPP del transportista

Respirador Doble Cartucho para vapores

1 P EPP del transportista
orgánicos (Safety Goggle)
Traje tyvek resistente a hidrocarburos (de la
1 P EPP del transportista
talla adecuada para el transportista)
Par de botas de PVC con puntera de
1 seguridad (de la talla adecuada para el P EPP del transportista
transportista)

Firmado
digitalmente por
Willy Laqui Quispe
Fecha: 2022.01.31 Firma y Sello del responsable
14:41:21 -05'00' de inspección
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.7
Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
Página 1 de 1

AD127370
Placa/ Serie: ____________________________________________________________________
MANLIFT
Tipo de equipo: _________________________________________________________________
4512.7 Hr
Kilometros / Horas: ______________________________________________________________

Anexo 2.7: Sistema de Extinción de incendios para vehículos/equipos

VEHÍCULO/EQUIPO CANTIDAD SISTEMA TIPO CAPACIDAD KG V°B°

Camioneta Pick Up 1 EXTINTOR PQS 6 N.A.

Vehículos de transporte de personal 2 EXTINTOR PQS 6 N.A.

Camión grúa, Camión furgón, Camión

baranda, cisternas de Agua, Volquetes, 1 EXTINTOR PQS 9 N.A.
Mixer

Vehículos de transporte de mercancía 2 EXTINTOR PQS 9 N.A.

Motoniveladora, Retroexcavadora, rodillo

compactador, Excavadora, Bulldozer,
Grúa, Cargador Frontal, Carmix y todo 1 EXTINTOR PQS 9 P
vehículo cuya velocidad máxima sea de
10 KPH

Camiones extraviales, excavadoras,

palas, scoop, jumbo, robot lanzador de AFEX De acuerdo al
1 AUTOMATICO N.A.
shotcrete, otros equipos de minería ANSUL tipo de equipo
subterránea.

Firmado
digitalmente por
Willy Laqui Quispe Firma y Sello del responsable de
Fecha: 2022.01.31
14:41:37 -05'00' inspección
 Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.7
Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
Página 1 de 1

Retirar esta hoja en blanco