Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.1

Página 1 de 1
Proyecto N°: Q1CO

Anexo 2.1
FICHA DE VEHICULO
Solicita inspección por: Anual √ Ingreso Cambio de empresa Cambio de Contrato

Empresa: tZKKE^h>dKZ^zKEdZd/^d^^͘Z͘>͘ Fecha Inicio Servicio:  JUNIO ͬϮϬϮϮ

20ͬ

Contrato Nro.: Ϯ͘Dz͘ϯϬϱϮ Fecha termino Servicio: ϯϭͬ//DZͬϮϬϮϮ

SOLICITANTE
EMPRESA

Apellidos y Nombre de la persona que autoriza Firma/Sello persona autorizada de la Empresa

dKZd:hZKZ Firmado
digitalmente por
Cargo Aurora Catacora
Tejada
'ZEd'EZ> Fecha: 2022.06.20
16:16:15 -05'00'

PLACA MARCA CLASE

VFP-965 MITSUBISHI FUSO MINIBUS M3-C3

MODELO COLOR AÑO

ROSA BLANCO ϮϬϭ9
DATOS DE VEHÍCULO

KM: 37878 HORAS: N.A.

Propietario del Vehículo:
INVERSIONES ALTOANDINO ARUNTAYA S.R.L.

Vigencia de certificado SOAT Revisión técnica Seguro Vehicular por daños contra terceros
Desde: ; Ministerio de transporte Desde: 31-12-2021
22-01-2022
Hasta:  22-01-2023 SENATI Hasta: 31-12-2022
Empresa Aseguradora: Desde: 17-06-2022 Empresa Aseguradora:
MAPFRE PERU MAPFRE
Hasta: 17-12-2022
Radio: Z/KHANDY 807TUHC533 &ZhEIAAAQ

CHECKLIST: Firma / sello responsable Checklist

Realizado por:
INSPECCION Y AUTORIZACION

Fecha:

Empresa: Fecha
AAQ EPCM / /

Apellidos y Nombre de la persona que autoriza Firma

Cargo

Empresa: Fecha
AAQ EPCM / /
OBSERVACIONES
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.2
Proyecto N°: Q1CO Febrero 2022
Página 1 de 1
<D͗ 37878
ANEXO 2.2

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

Yo $8525$/,%(5$7$&$7$&25$7(-$'$, identificado con DNI N°

En mi calidad de representante de la compañía :&$52&2168/725(6<&2175$7,67$665/, con RUC

N°

Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento Interno de Tránsito Versión 1 del
Proyecto Quellaveco y que el vehículo de características siguientes:

Tipo: M3-C3 MINIBUSMarca: MITSUBISHI FUSO Modelo: ROSA

1ƒGHPlaca/Serie:VFP-965  JLBBE63DJKRK30718 N° de Código Interno: 14:&

que asignamos a la prestación del servicio contratada por el Proyecto Quellaveco, cumple con lo siguiente:

Requisitos legales establecidos por l a legislación vigente para el correspondiente tipo de

equipo/vehículo y los requisitos mínimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento.
- El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos
del fabricante.
- Haber realizado las intervenciones de mantenimiento correctivo necesarias, con el objeto
de reparar los daños que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en óptimas
condiciones de funcionamiento de acuerdo con lo requerido por el fabricante.
Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el incumplimiento de
los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de pérdidas o daños
materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipo/vehículo y/o de otros bienes, ya sean propios,
de Quellaveco y/o de terceros, así como causar lesiones, incapacidad o muerte del conductor, operador y/o
los pasajeros u ocupantes del equipo/vehículo y/o de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad
y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntario o involuntario de la presente Declaración
Jurada, es una falta grave a la seguridad y un incumplimiento de los términos contractuales acordados entre
las partes, lo cual podría ocasionar la suspensión o término del contrato. Anglo American Quellaveco se
reserva el derecho de verificar en cualquier momento, la correcta ejecución del contrato, así como el
cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas.

Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo declarado:

1. Lista de verificación del Anexo 2 con los resultados mínimos para vehículos y
equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisitos
requeridos, lo cual se ha verificado con una inspección física.
2. Plan de mantenimiento preventivo.
3. Historial de eventos que han ocasionado daños al equipo/vehículo y las
intervenciones de mantenimiento correctivo.

Nombres y Apellidos: $8525$/,%(5$7$&$7$&25$7(-$'$

Empresa: :&$52&2168/725(6<&2175$7,67$665/Cargo: *(5(17(*(1(5$/

Firma: 
Firmado Fecha:2006
digitalmente por
Aurora Catacora
Tejada
Fecha: 2022.06.20
16:15:56 -05'00'
 Anexo 2.1.2
Cumplimiento de requisitos - Transporte de Personal
Códigos de Estado

B :BUENO M: MALO N/A

MITSUBISHI ROSA
Marca Modelo

Nro. Placa VFP-965 Año 2019

Kilometraje 37878 km Código Int 114-WC

Hora 9:10 AM Fecha 20-06-2022

1.- Indicar con una 3 lo que corresponda B M N/A Comentarios 1.- Indicar con una 3 lo que corresponda B M N/A Comentarios

PUERTA EN BUEN ESTADO

√ ROTULACION DE SEÑALES DE SEGURIDAD √
CABINA SELLADA
√ MANUAL DE OPERACIONES EN ESPAÑOL
√
VIDRIOS EN BUEN ESTADO
√ CORTA CORRIENTE EFECTIVO √
ESPEJOS EN BUEN ESTADO
√ PUNTO DE BLOQUEO
√
TABLERO DE INSTRUMENTOS
√ DOS EXTINTORES DE 06 KILOGRAMOS
√
CABINA BOCINA
√ SEGURIDAD ACCESOS (TRES PUNTOS DE APOYO) √
LIMPIA PARABRISAS EN BUEN ESTADO
√ BITACORA
√
ASIENTO OPERADOR CON REGULADOR
√ CONOS DE SEGURIDAD (03)
√
AIRE ACONDICIONADO
√ BOTIQUIN √
CALEFACCIÓN
√ KIT ANTIDERRAME
√
CINTURON DE SEGURIDAD
√ BANDEJA DE CONTENCION
√
LUCES DE TRASLADO
√ CORREAS
√
INTERRUPTORES
√ MANGUERAS
√
LUCES DE CABINA
√ NIVEL DE ACEITE DE MOTOR Y FUGAS
√ SIN FUGAS

FAROS DE TRABAJO
√ MOTOR NIVE DE REFRIGERANTE Y FUGAS
√ SIN FUGAS

FARO PIRATA
√ PROTECTOR DEL VENTILADOR
√
√ √
SISTEMA FAROS NEBLINEROS CAÑERIAS Y MANGUERAS DEL SIST. DE
ELÉCTRICO COMBUSTIBLE

√ √
CONEXIONES Y CAÑERIAS DE AIRE
ALARMA DE RETROCESO
ACONDICIONADO

√ √
BALIZA ESTROBOSCÓPICA TORRE ALTA SISTEMA DE DIRECCION
COLOR AZUL CINTA BLANCA

√ √
CONECTOR INDEPENDIENTE DE ALARMA CRUCETAS
RETROCESO
DIRECCIÓN
PROTECTOR DE BORNE BATERIA
√ CREMALLERA
√
CANALIZACIÓN √ ESTADO DE CILINDRO DE DIRECCION
√
FRENOS DELANTEROS √ TAMBOR ESTADO DE NEUMATICO
√
√ √
4 NEUMAT. TRACCION POSTERIOR
FRENOS POSTERIORES TAMBOR NEUMÁTICO TIPO DE NEUMATICO (tracción, radial) 2 NEUMAT. RADIALES DELANTEROS

SISTEMA DE
FRENO DE ESTACIONAMIENTO √ NIVEL Y PRESION DEL NEUMATICO
√
√
FRENOS
FRENO DE MOTOR

PEDAL
√
LÍNEAS DE FRENO
√ REQUISITOS DE INGRESO EMISIÓN VENCIMIENTO

AMORTIGUADORES
√ TARJETA DE PROPIEDAD 06-01-2020 N.A.

√
SISTEMA DE PAQUETE DE MUELLES SOAT 22/01/2022 22/01/2023
SUSPENSION
BRAZO DE SUSPENSION (SOPORTE)
√ POLIZA 31/12/2021 31/12/2022

PARACHOQUE √ DOCUMENTACIÓN REVISION TECNICA (A partir del 3er año de fabricación) 17/06/2022 17/12/2022

COMPONENTES
TUBO DE ESCAPE √ PERMISO DE CIRCULACION 17/02/2020 17/02/2030

√
ESLINGA W.LL 16.8 TN
ESLINGA Y GRILLETES GRILLETES W.LL8 1/2T1 1/2PULG CERTIFICADO / CONSTANCIA GPS 18/12/2019 18/12/2022

LLAVES BASICAS Y DE RUEDAS √ CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD 17/06/2022 17/07/2022

√
CHASIS PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
ESTADO GENERAL DEL CHASIS, CORAZA 15/04/2022 N.A.
PREVENTIVO ULTIMO

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firmado digitalmente
por Cesar Gutierrez
Colque
Fecha: 2022.06.20
16:11:58 -05'00'

FIRMA DE EECC FIRMA DE INSPECTOR

Febrero 2022
Certificado Electrónico
Decreto Supremo 015 - 2016 MTC SOAT
COMPAÑÍA DE SEGUROS EN CASO DE EMERGENCIAS
MAPFRE PERÚ
SEGUROS Y REASEGUROS 213 3333
CERTIFICADO SOAT
VIGENCIA DE LA PÓLIZA
CONTROL POLICIAL
Nº Póliza - Certificado
3022200030353-1
Vigencia de
Desde Desde uso exclusivo
22/01/2022 22/01/2022 para control
policial
Hasta Hasta
22/01/2023 22/01/2023

VEHÍCULO ASEGURADO CONTRATANTE / ASEGURADO

Placa INVERSIONES ALTOANDINO
VFP965 ARUNTAYA S.R.L.
Categoría / Clase Importe de la prima

M3 MICROBUS S/ 800.00
Uso Fecha
TRANSP.PERSONAL 21/01/2022
Vin / Nº de serie Hora de emisión
JLBBE63DJKRK30718 16:09
Los establecimientos de salud públicos y privados están obligados
a prestar atención médico quirúrgica de emergencia en caso de la
ocurrencia de un accidente de tránsito conforme en la Ley Nº
26842, Ley General de Salud y su Reglamento.
La información sobre las obligaciones derechos del
contratante/asegurado, coberturas, exclusiones, las podrás encontrar
ingresando a www.apeseg.org.pe/soat o solicitando tu cartilla
informativa en las oficinas de tu compañía de seguros.
SUPLEMENTO DE SEGURO VEHICULAR FULL
COBERTURA PREMIUM TRANSPORTE DE

CAPITAL SOCIAL S/. 335,374,769

RG0712100143 MAPFRE PERU CIA DE SEG Y REAS.
RUC 20202380621 TELEF. 2137373
09/10/2021 DIRECCIÓN 28 DE JULIO 873 MIRAFLORES

PÓLIZA Nº 3012100000605
COLECTIVO
VIGENCIA DESDE 31/12/2021 12:00 Hrs.
VIGENCIA HASTA 31/12/2022 12:00 Hrs.
TIPO Renovación
N° MOV. 4
MONEDA US$
RIESGOS 1
% PARTICIP. 100 %
FORMA DE PAGO Trimestral

CONDICIONES PARTICULARES
DATOS DEL RIESGO

Riesgo Nº 1 Modalidad 30178 - PREMIUM

TRANSPORTE PERSONAL II
Vigencia desde 31/12/2021 12:00 Hrs. Vigencia hasta 31/12/2022 12:00 Hrs.

DATOS DEL CONTRATANTE

Razón social INVERSIONES ALTOANDINO ARUNTAYA S.R.L. RUC 20533054740

Dirección Pararso C 15 Moquegua
Email INVERALTOANDINO@HOTMAIL.COM Teléfono (51) 2323232
Actividad económica Alquiler Y Arrendamiento De Otros Tipos De Maquinaria, Equipo Y Bienes
Tangibles

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre INVERSIONES ALTOANDINO ARUNTAYA S.R.L. RUC 20533054740

Dirección Asoc. Pararso C 15 Moquegua Mariscal Nieto Peru
E-mail INVERALTOANDINO@HOTMAIL.COM Teléfono 2323232
Actividad económica Alquiler Y Arrendamiento De Otros Tipos De Maquinaria, Equipo Y Bienes
Tangibles

ENDOSATARIO / BENEFICIARIO

Nombre BANCO BBVA PERU RUC 20100130204

Dirección Av. Av. Republica De Panama Nro 3055 Urb El Palomar San Isidro Lima Lima
E-mail jcelestino.contractor@bbva.com Teléfono 5950000
Actividad Económica Suma Endosada 63,200

9/16
 DATOS DEL VEHÍCULO

Clase (tipo) de vehículo Omnibus Color Blanco

Marca Mitsubishi Fuso Modelo BUS ROSA
Uso de vehículo Transp.Personal
Placa VFP965 Timón Original
Número de chasis JLBBE63DJKRK30718 Número de motor 4M50E27321
Año de fabricación 2019 Categoría BAJO RIESGO

DATOS DEL CORREDOR, PROMOTOR, COMERCIALIZADOR O BANCASEGUROS

Nombre Luca Zacchia Zacchia

N° reg. SBS Código Interno 18962
Importe comisión US$77.36
Los cargos de agenciamiento por la intermediación de corredores, contratación de promotores,
comercializadores y bancaseguros podrán considerar el otorgamiento de bonificaciones,
premios y/u otros beneficios en función al cumplimiento de metas de producción y resultados.

PRIMAS IMPORTE
Prima Comercial 885.31
Prima Comercial + I.G.V. 1,044.67

COBERTURAS OCUP / LÍMITE DEDUCIBLE

HAST COBER VARIABLE MÍN / FIJO MÁXIMO
DAÑO PROPIO AL AUTOMOVIL ASEGURADO
-Daño Propio por Accidente. 63,200 Ver Deducibles
Especiales
-Daño Propio por Incendio. 63,200 Ver Deducibles
Especiales
-Daño Propio por Robo o Hurto. 63,200 Ver Deducibles
Especiales
-Rotura Accidental de Lunas. 63,200 Ver Deducibles
Especiales
-Daño Propio por Fenómenos 63,200 Ver Deducibles
Naturales Especiales
-Daño Propio Huelga, 63,200 Deducible
Conmoción Civil, Daño adicional del 10%
Malicioso Vandalismo y
Terrorismo.
-Daño Propio por Ausencia de 63,200 Deducible
Control adicional del 20%
-Daño Propio por Vias no Aptas 63,200 Ver Deducibles
Para la Circulación. Especiales

10/16
 COBERTURAS OCUP / LÍMITE DEDUCIBLE
HAST COBER VARIABLE MÍN / FIJO MÁXIMO
PERDIDA TOTAL
-Pérdida Total por Accidente. 63,200
-Pérdida Total por Incendio. 63,200
-Pérdida Total por Robo o Hurto. 63,200
-Pérdida Total por Fenómenos 63,200
Naturales
-Pérdida Total Por Huelga, 63,200 Deducible
Conmoción Civil, Daño adicional del 10%
Malicioso Vandalismo y
Terrorismo.
-Pérdida Total por Ausencia de 63,200 Deducible
Control. adicional del 20%
-Pérdida Total por Vias no Aptas 63,200
Para la Circulación.
-Robo de Equipos 1,000 10% del monto US$ 150
Audiovisuales. indemnizable
RESPONSABILIDAD CIVIL FRENTE A TERC. NO OCUP.
-R.Civil Frente a Terceros No 150,000 15% del monto US$ 1,000
Ocupantes. indemnizable
-Responsabilidad Civil Frente a 2 50,000 Deducible
Terceros No Ocupantes del adicional del 20%
Automovil por Ausencia de
Control.
- Responsabilidad Civil Frente a 2 50,000
Ocupantes.
ACCIDENTES PERSONALES
-Por Muerte 2 25,000
-Invalidez Permanente 2 25,000
-Gastos de Curación 2 4,000
-Gastos de Sepelio. 2 2,000
-Asistencia a Automóviles y 250
Personas.
DEDUCIBLES ESPECIALES
Daño Propio Del Auto
Asegurado
-Preferente 1 15% Del Monto US$ 1000
Indemnizable
-Concesionario 1 15% Del Monto US$ 1000
Indemnizable
-No Afiliado 20% Del Monto US$ 1500
Indemnizable
-Vias No Aptas Para La 15% Del Monto US$ 1500
Circulacion Indemnizable
-Rotura De Lunas Nacionales Sin Deducible
-Rotura De Lunas Importadas 10% Del Monto US$ 1000
Indemnizable
11/16
Documentos Adjuntos
Condiciones Generales del Seguro - CGTP01112016
Clausulas Generales de Contratación - CGCRRGG01122013

CONDICIONES ESPECIALES

COBERTURAS

Daño Propio al Automóvil Asegurado Accidente, Incendio, Robo o Hurto, Rotura accidental de
Lunas, Fenómenos naturales, Huelga, conmoción civil, daño malicioso, vandalismo y terrorismo,
Vías no aptas para la circulación, hasta el límite de la suma asegurada.

Pérdida Total Accidente, Incendio, Robo o Hurto, Fenómenos naturales, Huelga, conmoción civil,
daño malicioso, vandalismo y terrorismo, Vías no aptas para la circulación, hasta el límite de la
suma asegurada.

Responsabilidad Civil Frente a Terceros No Ocupantes Del Automóvil

Responsabilidad Civil Frente a Ocupantes Lesiones corporales que sufran las personas que
viajen dentro del vehículo asegurado, excepto conductor, chóferes y/o familiares.

Accidentes Personales (Solo chofer y 1 Ayudante):

Equipos Audiovisuales Hasta US$ 1,000.00

Asistencia a Automóviles Para hacer uso del servicio de auxilio mecánico, grúa, ambulancia,
asesoría legal y asistencia en viajes, el asegurado deberá comunicarse con la Central de
Asistencia SI24 (213-3333). Este Servicio se extiende a la República del Perú. Hasta US$ 250
vía reembolso.

Daño Propio al Automóvil Asegurado y Pérdida Total Por Ausencia de Control Se cubre los
siniestros al amparo de la Cláusula de Ausencia de Control, por Daño Propio hasta el límite de la
suma asegurada y Responsabilidad Civil, limitado hasta US$ 50,000. Se aplica solo a personas
jurídicas y a pólizas endosadas a entidades financieras. Al amparo de esta Cláusula se cubre
hasta el límite de 1.00gr./lt. en caso de alcoholemia.

SERVICIOS

Cargomático Afiliándose a este sistema usted podrá cancelar automáticamente las cuotas de su
póliza de seguro a través del cargo en su tarjeta Visa, cuenta corriente o de ahorros en los
bancos Scotiabank, BCP, BBVA Continental e Interbank.

DEDUCIBLES ADICIONALES

- Huelga, Conmoción Civil, Daño Malicioso, Vandalismo y Terrorismo: 10% adicional al deducible
aplicado.

CONDICIONES ESPECIALES

12/16
 CONDICIONES ESPECIALES (Continuación)

- La reposición con lunas nacionales no tiene deducible.

- Accesorios Especiales (no musicales) que no formen parte del equipamiento original del
vehículo estarán sujetos a la aprobación del Área Técnica de Mapfre, la cobertura deberá ser
específicamente solicitada por el corredor o cliente y tendrá un costo adicional del 20% del valor
y se limitan al 10% del valor del vehículo.
- Restitución Automática de la Suma Asegurada sin costo de prima, a excepción de accesorios
musicales el cual si tiene costo.
- IMPORTANTE: En ningún caso MAPFRE reparará los vehículos de procedencia China o India
asegurados bajo el presente programa. En caso de siniestro amparado por la póliza MAPFRE
indemnizará por las pérdidas generadas, previa aprobación y ajuste del presupuesto por parte
de nuestros peritos y descontando el deducible correspondiente. Asimismo, MAPFRE queda
exenta de cualquier responsabilidad por el desabastecimiento de repuestos.

Deducible por Ausencia de Control 20% DEL MONTO INDEMNIZABLE 1500

SERVICIOS

SERVICIOS
Central de Asistencia (SI24)
Con solo llamar al 213-3333, ofrecemos auxilio mecánico, grúa, ambulancia, asesoria legal y
asistencia en viajes. El Servicio se extiende a la República del Perú para vehículos livianos.

Procuraduría Personalizada
En aquellos casos que Mapfre lo considere conveniente, enviará un procurador para asistir al
asegurado en las gestiones relacionadas al siniestro.

DATOS ANEXOS

SUPLEMENTO 3:
POR MEDIO DEL PRESENTE ENDOSO SE INCLUYE COMO ASEGURADO ADICIONAL &
A LOS SEÑORES DEL BANCO BBVA PERU ,PARA LAS COBERTURAS
DE RESPONSABILIDAD CIVIL FRENTE A TERCEROS, POR AUSENCIA DE
CONTROL YPOR OCUPANTES.

13/16
 SUR MOTOR MITSUBISHI
CUADRO RESUMEN DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO
MITSUBISHI-FUSO

UNIDAD MINIBUS MARCA MITSUBISHI PLACA VFP-965 AÑO 2019

INTERVALOS DE KILOMETRAJE PROCEDIMIENTO

PROGRAMA DE INTERVALOS

100,000 Km
10,000 Km

15,000 Km

20,000 Km

25,000 Km

30,000 Km

35,000 Km

40,000 Km

45,000 Km

50,000 Km

55,000 Km

60,000 Km

65,000 Km

70,000 Km

75,000 Km

80,000 Km

85,000 Km

90,000 Km

95,000 Km
5,000 Km

DE MANTENIMIENTO I = INSPECCIÓN Lu = LUBRICAR

PREVENTIVO R = REEMPLAZAR o CAMBIAR L = LIMPIEZA

MOTOR
Filtro de aire L L L L L L L L L L L L L L Limpiar soplando aire desde el iterior a 7 Kg/cm2
Filtro de aire R R R R R R Cambiar
Filtro de combustible R R R R R R R R R R Cambiar
Condición de motor I I I I I Auto-diagnostico sin uso de scanner
Luz de valvulas I I Chequear y regular si requerido
Bujias de precalentamiento I I I I I Medir el tiempo de precalentamiento, si se requiere retirarlas y
Turbo cargador I I I I Retirar la manguera y controlar juego y giro
Fajas I I I I I I I I I I Inspeccionar
Refrigerante Inspección I I I I I I I I I I I I I I I I I I Revisar concentración, rellenar si es necesario.
Refrigerante, cambio. R R Cambio
Cada Año (Dentro del Compartimiento) Reemplaza si es requerido
Mangueras y/o cañerías de combustible
Cada 2 años (Fuera del Compartimiento) Reemplaza si es requerido
TREN DE POTENCIA
Sistema de embrague I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Controlar juego libre del pedal y patinaje del disco
Rodajes delanteros I I I I I I Levantar susp. Delantera y controlar juego axial y ruido anormal

Rodajes posteriores I I I I I I Desarmar llantas posteriores y controlar desgaste o daños

Cruzetas y cardán I I I I I I Controlar ajustes y desgaste
DIRECCIÓN
Timón de dirección I I I I I I I I I I manejo no vibre. Gire a un lado y compruebe que no gire con
d i f i c u lt ad y qu e r eg r e s e s u a v e m e n t e
C o n t r o le el a j u st e d e l o s c o m p o n e n t es. En unidades con

Sistema de dirección I I I I I I I I I I dirección hidráulica, compruebe por fugas y operación

Alineamiento Comprobación
Rotación de neumáticos R R R R R R R R R R Rotación
Mangueras del sistema de dirección Cambiar las mangueras
hidráulica

FRENOS
Sistema de freno hidráulico I I I I I I I I I I Controlar juego libre del pedal y estado de las cañerías

Zapatas de freno I I I I I I Control por daños y regulación si se requiere

Freno de parqueo I I I I I I Recorrido de palanca de freno. Ajustar si se requiere
Mangueras de freno Reemplaza si es requerido
Jebes y partes de goma Reemplaza si es requerido
Valvula proporcional de carga Reemplaza si es requerido
Camara de freno de motor Reemplaza si es requerido
Mangueras de vacio Reemplaza si es requerido
Mangueras de reservorio de liquido de freno Reemplaza si requerido

SUSPENSION
Pernos U de muelles I I I I I I I I I I Controlar ajustes
Muelles I I I I I I I I I I Controlar por grilletes, roturas o fisuras

SISTEMA ELECTRICO
Batería I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Controlar nivel y densidad
Luces I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Controle que todas las luces operan correctamente
Panel de instrumentos I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Controle que todos los indicadores operan correctamente

PARTES DE CHASIS
Fugas de combustible, aceites o refrigerante I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Reajustar si se requiere
Pernos de chasis I I I I I I I I I I Reajustar si se requiere

LUBRICANTES
Aceite de motor y Filtro R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R SAE 15W / 40
Aceite de caja R R R R R R R SAE 80W / 90 API GL-3 ó GL-4
Aceite de corona R R R R R R R SAE 80W / 140
Cardán L L L L L L L L L L
Cojinete central L L L L
Cubos de rueda delantera y posterior R R R Reemplazar la grasa
Varillaje de dirección L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
Aceite de dirección hidráulica R R ATF Especial
Liquido de freno R R DOT 4
Grilletes de muelles L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
Lubricar Partes de chasis L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
Bisagras de puertas y cabina L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L

Firmado digitalmente
por Cesar Gutierrez
Colque
Fecha: 2022.06.20
16:12:47 -05'00'
 +,6725,$/'(0$17(1,0,(172

81,'$' 0,1,%86 $f2 

1ƒ02725 0( 3/$&$ 9)3
1ƒ&+$6,6 -/%%('-.5. &2/25 %/$1&2

0$17(1,0,(172'(.P

)(&+$  .,/20(75$-( .P

'(7$//(

/LPSLH]DGHILOWURGHDLUH
,QVSHFFLRQGHIDMDV
,QVSHFFLRQGHUHIULJHUDQWH
,QVSHFFLRQGHOVLVWHPDGHHPEUDJXH
,QVSHFFLRQGHPXHOOHV
,QVSHFFLRQGHEDWHULD
,QVSHFFLRQGHOXFHV
,QVSHFFLRQGHSDQHOGHLQVWUXPHQWR
,QVSHFFLRQGHIXJDVGHFRPEXVWLEOHDFHLWHVRUHIULJHUDQWH
,QVSHFFLRQGHSHUQRVGHFKDVLV
5HHPSOD]RGHDFHLWHGHPRWRU\ILOWUR
/LPSLH]DGHFDUGDQ
/LPSLH]DGHFRMLQHWHFHQWUDO
,QVSHFFLRQGHYDULOODMHGHGLUHFFLRQ
/LPSLH]DGHJULOOHWHVGHPXHOOHV
/LPSLH]DOXEULFDUSDUWHGHFKDVLV
/LPSLH]DGHELVDJUDVGHSXHUWD\FDELQD

0$17(1,0,(172'(.P
)(&+$  .,/20(75$-( .P
'(7$//(
5HHPSOD]DUILOWURGHDLUH
5HHPSOD]UILOWURGHFRPEXVWLEOH

,QVSHFFLRQDUUHIULJHUDQWH
,QVSHFFLRQDUVLVWHPDGHHPEUDJXH
,QVSHFFLRQDUURGDMHVGHODQWHURV

,QVSHFFLRQDUURGDMHVSRVWHULRUHV

,QVSHFFLRQDUFUXV]HWDV\FDUGDQ
,QVSHFFLRQDUWLPRQGHGLUHFFLRQ

,QVSHFFLRQDUVLVWHPDGHGLUHFFLRQ

5HHPSOD]URWDFLRQGHQHXPDWLFRV

,QVSHFFLRQDUVLVWHPDGHIUHQRKLGUDXOLFR

,QVSHFFLRQDU]DSDWDVGHIUHQR

,QVSHFFLRQDUIUHQRGHSDUTXHR
,QVSHFFLRQGHSHUQRV8GHPXHOOHV
,QVSHFFLRQGHEDWHULD

,QVSHFFLRQGHOXFHV

,QVSHFFLRQGHSDQHOGHLQVWUXPHQWRV

,QVSHFFLRQGHIXJDVGHFRPEXVWLEOHDFHLWHVRUHIULJHUDQWH

5HHPSOD]RGHDFHLWHGHPRWRU\ILOWUR

5HHPSOD]RGHDFHLWHGHFDMD
5HHPSOD]RGHDFHLWHGHFRURQD

5HHPSOD]RGHFXERVGHUXHGDGHODQWHUD\SRVWHULRU

Firmado
digitalmente por
Cesar Gutierrez
Colque
Fecha: 2022.06.20
16:13:01 -05'00'
 /LPSLH]DGHYDULOODMHGHGLUHFFLRQ

/LPSLH]DGHJULOOHWHVGHPXHOOHV
/LPSLH]DOXEULFDUSDUWHVGHFKDVLV

/LPSLH]DELVDJUDVGHSXHUWD\FDELQD

0$17(1,0,(172'( .P

)(&+$  .,/20(75$-( .P

'(7$//(
/LPSLH]DILOWURGHDLUH

,QVSHFFLRQGHIDMDV

,QVSHFFLRQGHUHIULJHUDQWH
,QVSHFFLRQGHVLVWHPDGHHPEUDJXH

,QVSHFFLRQDUPXHOOHV

,QVSHFFLRQGHEDWHULD
,QVSHFFLRQGHOXFHV

,QVSHFFLRQGHSDQHOGHLQVWUXPHQWRV

,QVSHFFLRQGHIXJDVGHFRPEXVWLEOHDFHLWHVRUHIULJHUDQWHV
,QVSHFFLRQGHSHUQRVGHFKDVLV

5HHPSOD]RGHDFHLWHGHPRWRU\ILOWUR

/LPSLH]DGHFDUGDQ
/LPSLH]DGHYDULOODMHGHGLUHFFLRQ
/LPSLH]DGHJULOOHWHVGHPXHOOHV

/LPSLH]DOXEULFDUSDUWHVGHFKDVLV
/LPSLH]DGHELVDJUDVGHSXHUWD\FDELQD

Firmado
digitalmente por
Cesar Gutierrez
Colque
Fecha: 2022.06.20
16:13:15 -05'00'
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.6
N° Proyecto: Q1CO Febrero 2022
Página 1 de 1

KILOMETRAJE: 37878
ANEXO 2.6
CONTENIDO DE BOTIQUIN Y LISTA DE CHEQUEO
VFP-965 / JLBBE63DJKRK30718
PLACA / SERIE: _________________________________________________________________________
M3-C3 MINIBUS
TIPO DE VEHÍCULO: _____________________________________________________________

CESAR GUTIERREZ
PERSONAL RESPONSABLE: ______________________________________________________

NOTA.- Todos los insumos, materiales y medicamentos, debe de estar dentro de un maletín de primeros
auxilios.

FECHA DE FECHA DE FECHA DE

ITEM. INSUMOS Y MATE RI A LE S CANTIDAD INDICACIONES VENCIMIENTO SALIDA REPOSICIÓN

1 Algodón 50 gramos 01 unidad Cubrir heridas 11-24

2 Apósito esterilizado 10 x 10 10 unidades Protección de heridas sangrantes 09-24

3 Banditas adhesivas (curitas) 20 unidades Cubrir pequeños cortes 05-24

4 Esparadrapo 2.5 cm. x 5 cm. 02 unidades Fijar gasas o vendajes 06-24

5 Gasas esterilizadas fraccionadas 10 x 10 20 unidades Protección de heridas sangrantes 03-25

6 Jabón antiséptico 01 unidad Curación de herida 12-23

7 Venda elástica 2” x 5 yardas 02 unidades Fijar gasa y apósitos 03-26

8 Venda elástica 4” x 5 yardas 02 unidades Fijar gasa y apósitos 06-25

9 Venda elástica 6” x 5 yardas 02 unidades Fijar gasa y apósitos e inmovilización 04-24

Inmovilización de miembros S.F.V.

10 Férulas madera 40 x 5 cm 04 unidades
superiores e inferiores
11 Manta térmica 01 unidad Tratamiento de hipotermia S.F.V.

12 Bajalenguas 10 unidades Inmovilización de dedos de la mano 04-24

13 Parche de ojos 6 cm. x 7.5 cm. 02 unidades Cubrir ojo lesionado S.F.V.

14 Silverdiazina L crema 01 unidad Cubrir quemaduras 09-24

15 Cloruro de sodio 9% 1 Litro 02 unidades Irrigar heridas y quemaduras 06-25

16 Agua oxigenada 120 ml. 01 frasco Limpieza de herida 05-25

17 Repelente contra insectos 01 unidad Repeler o alejar insectos 03-23

18 Guantes quirúrgicos estériles (7-1/2) 02 pares Protección personal 11-23

19 Guantes de Nitrilo (Talla L) 02 pares Protección personal S.F.V.

20 Lentes de seguridad transparentes 02 pares Protección ocular S.F.V.

21 Precintos de seguridad 01 unidad Seguridad del botiquín S.F.V.

22 Lapicero y libreta 01 unidad Anotar datos del suceso S.F.V.

23 Toallas pequeñas (20 cm x 40 cm) medida 02 unidades Secar luego de lavar la herida S.F.V.

24 Bolsas rojas 02 unidades Contener residuos bio-contaminados S.F.V.

25 Guía/Manual de Primeros Auxilios 01 unidad Consulta S.F.V.

26 Tijera de trauma niquelada 4.5 01 unidad Cortar prendas de vestir S.F.V.

INSPECCIÓN TRIMESTRAL DE BOTIQUINES

FECHA DE FECHA DE
INSPECTOR(ES) OBSERVACIONES
INSPECCIÓN LEVANTAMIENTO
1°TRIMESTRE

2°TRIMESTRE 20-06-2022 CESAR GUTIERREZ

3°TRIMESTRE

4°TRIMESTRE

Firmado digitalmente por Cesar

Gutierrez Colque
Fecha: 2022.06.20 16:13:31 -05'00'
 CERTIFICADO DE INSTALACION

SERIE N° 940171170527

Certi
camos que se instaló el sistema de seguridad SERV TRACK CONTROL TOTAL (MTC) 3 AÑOS adquirido para el
vehículo con las siguientes características:

Marca: MITSUBISHI FUSO Modelo: ROSA Color: BLANCO

Año: 2019 Placa: VFP-965

Chasis: JLBBE63DJKRK30718 Motor: 4M50E27321

De propiedad del Sr(a) y/o empresa INVERSIONES ALTOANDINO ARUNTAYA S.R.L. con DNI,RUC 20533054740

Contrato N°: 11070390, con fecha de 2019-12-18 al 2022-12-18

Observaciones:

________________________________
Jorge Portocarrero
Gerente General

11070390
O
cinas: Ca. Ricardo Angulo N° 762, Urb. Corpac, San Isidro www.tracklink.pe
Pagina 1 de 1
Teléfono: (01) 630-7575
Cliente: Anglo American Estándar HSE 1.24
Proyecto: Quellaveco Febrero 2022
Página 1 de 1
Proyecto No.: Q1CO

PLACA: VFP-965 KM: 37878

Anexo 2.5.2: Kit Antiderrame de equipos de carga y transporte de personal

CANTIDAD DESCRIPCIÓN V°B° DEFINICIÓN

Para realizar trabajos de

1 Mazo de goma ¥ taponamiento
Set de (cuñas, tarugos, tacos) por 10 Para realizar trabajos de
1
unidades de distinto tamaño ¥ taponamiento

1 Bandeja ¥ Para contener el liquido

derramado
Barreras en Tela Oleofílica de 3 pulgadas de
2
diámetro x 1.20 m de largo. Material
Hidrofóbico. Absorbe Hidrocarburos y líquidos
¥ Para trabajos de contención
peligrosos

30 mts cinta de seguridad color rojo ¥ Para aislar el área

30 mts cinta de seguridad color amarillo ¥ Para aislar el área

Para recojo de desechos

2 Bolsas color rojo de tipo industrial ¥ contaminados

30 Paños Oleofílicos de 38cm x 43 cm ¥ Para absorber residuos de liquido

derramado
Para recoger material
1 Recogedor de plástico ¥ contaminado (ejm. Paños
absorbentes utilizados)
Guia para que oriente al
transportista, de que pasos
1 Manual del plan de contingencia ¥ seguir para el control de un
derrame pequeño

1 Par de guantes de Nitrilo ¥ EPP del transportista

1 Lentes de seguridad ¥ EPP del transportista

Respirador Doble Cartucho para vapores

1
orgánicos (Safety Goggle) ¥ EPP del transportista

1
Traje tyvek resistente a hidrocarburos (de la
talla adecuada para el transportista)
¥ EPP del transportista

Par de botas de PVC con puntera de

1 seguridad (de la talla adecuada para el ¥ EPP del transportista
transportista)

Firmado digitalmente
por Cesar Gutierrez
Colque Firma y Sello del responsable
Fecha: 2022.06.20
16:13:56 -05'00' de inspección
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.7
Proyecto No.: Q1CO Febrero 2022
Página 1 de 1

VFP-965 / JLBBE63DJKR30718
Placa/ Serie: ____________________________________________________________________
M3-C3 MINIBUS
Tipo de equipo: _________________________________________________________________
37878 / N.A.
Kilometros / Horas: __________________________________________________________

Anexo 2.7: Sistema de Extinción de incendios para vehículos/equipos

VEHÍCULO/EQUIPO CANTIDAD SISTEMA TIPO CAPACIDAD KG V°B°

Camioneta Pick Up 1 EXTINTOR PQS 6 /"

Vehículos de transporte de personal 2 EXTINTOR PQS 6

¥
Camión grúa, Camión furgón, Camión
baranda, cisternas de Agua, Volquetes, 1 EXTINTOR PQS 9 N.A
Mixer

Vehículos de transporte de mercancía 2 EXTINTOR PQS 9 N.A

Motoniveladora, Retroexcavadora, rodillo

compactador, Excavadora, Bulldozer,
Grúa, Cargador Frontal, Carmix y todo 1 EXTINTOR PQS 9 N.A
vehículo cuya velocidad máxima sea de
10 KPH

Camiones extraviales, excavadoras,

palas, scoop, jumbo, robot lanzador de AFEX De acuerdo al
1 AUTOMATICO N.A
shotcrete, otros equipos de minería ANSUL tipo de equipo
subterránea.

Firmado digitalmente por Cesar

Gutierrez Colque
Fecha: 2022.06.20 16:14:16 -05'00'

Firma y Sello del responsable de

inspección
 CONSTANCIA DE TRABAJO

El representante WCARO CONSULTORES Y CONTRATISTAS S.R.L hace constar

la vigencia de trabajo con los equipos que se detalla en el siguiente cuadro:

PLACA/ SERIE VIGENCIA DE

N° EQUIPO/ MAQUINARIA MARCA PROVEEDOR
DE RODAJE CONTRATO

0,768%,6+, ,19(56,21(6$/72$1
1 0&0,1,%86 )862 9)3 31-12-2022
1 ',12$5817$<$65/

Moquegua, 20 -Xnio del 2022

Firmado
digitalmente por
Cesar Gutierrez
Colque
Fecha: 2022.06.20
16:14:31 -05'00'

Calle Cusco Nª 366 – 2do Piso WCARO Consultores y Contratistas S.R.L.

Teléfono 053-462602 Moquegua - Perú
 CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD

La empresa WCARO CONSULTORES Y CONTRATISTAS SRL, CERTIFICA, que

el equipo se sometió a una evaluación para poder lograr el certificado de operatividad
dando como resultado como a continuación se detalla, se encuentra CONFORME EN
SU OPERATIVIDAD:

81,'$' : 0,1,%86

3/$&$ 9)3
MARCA MODELO : 0,768%,6+,)862526$
Nº SERIE MOTOR : 0(
Nº SERIE UNIDAD : -/%%('-.5.
.,/20(75$-( 37878NP

HA SIDO INSPECCIONADO Y PROBADO ENCONTRÁNDOSE EN OPTIMAS

CONDICIONES DE OPERACIÓN.
Por lo tanto, cumplimos con emitir el presente Certificado de operatividad para los fines
que crean conveniente:

Se expide el presente documento con fecha: 20 junio de 2022

Calle Cusco Nª 366 – 2do Piso WCARO Consultores y Contratistas S.R.L.

Teléfono 053-462602 Moquegua - Perú
 INFORME TECNICO
ASUNTO: Informe sobre estado de operatividad del vehículo.
1. EVALUACION:
La empresa WCARO CONSULTORES Y CONTRATISTAS SRL, realizo una
verificación a la unidad que actualmente se encuentra OPERATIVA donde se
sometió a una evaluación para lograr el certificado de operatividad.
2. CARACTERIZTICAS:
UNIDAD : MINIBUS
PLACA : VF3
MARCA : MITSUBISHI FUSO
MODELO : ROSA
COLOR : BLANCO
Nº SERIE UNIDAD : JLBBE63DJKRK3071

A continuación, se detallará algunos de los componentes de la unidad.

3. ESTADO DE NEUMÁTICOS.
Los neumáticos de la unidad se encuentran en óptimas condiciones de uso.
4. DISCO DE FRENO.
El disco de freno se encuentra en óptimas condiciones de trabajo ya que cumple
con las recomendaciones del fabricante teniendo la unidad operativa.
5. AMORTIGUADORES.
Los amortiguadores de la unidad móvil se encuentran en buen estado.
6. SISTEMA ELECTRICO.
El sistema eléctrico de la unidad se encuentra operativo.

HA SIDO INSPECCIONADO Y PROBADO ENCONTRÁNDOSE EN

OPTIMAS CONDICIONES DE OPERACIÓN.

A continuación se muestra imágenes de la unidad evaluada por el área mecánica

de nuestra empresa.

Calle Cusco Nª 366 – 2do Piso WCARO Consultores y Contratistas S.R.L.

Teléfono 053-462602 Moquegua - Perú
$6&/5"
$0/
'3&$6&/$*"4

*/5&3/"4
'
:
'
:
5".#*&/
$6&/5"
$0/
-"4

'3&$6&/$*"4
""2
:

&.&3(&/$*"4
:
(&/&3"-

"
 CERTIFICACIÓN DE CUÑAS
SCA-55412

SOLICITANTE : OBRACOCHA S.A.C. ORDEN DE TRABAJO: 652578

ATENCIÓN SR. : Bach: TOMAS AGUILAR L. FECHA DE EMISIÓN : 22.12.2020
DIRECCIÓN : CAUPOLICAN # 9294, QUILICURA – SANTIAGO.

ESTE INFORME ANULA Y REEMPLAZA ALEMITIDO CON FECHA17.11.2020

DE ACUERDO A LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN LOS CONTROLES Y ENSAYOS

EFECTUADOS MEDIANTE UN SISTEMA DE VIGILANCIA PERMANENTE, LOS PRODUCTOS
INDIVIDUALIZADOS EN EL PRESENTE INFORME CUMPLEN CON LOS REQUISITOS
ESTABLECIDOS EN ESPECIFICACIÓN TÉCNICA DE REFERENCIA.

ANTECEDENTES

Producto : Cuña fabricada en poliuretano de alta densidad color naranjo, capacidad

diseñada para camionetas o camión hasta 20 toneladas, medidas
200 x 200 x 280 mm, masa 1,7 Kg.
Superficie con textura, que permite un mejor agarre del neumático.

Procedencia : CHINA CODIGO TC20TM

Mes de certificación : DICIEMBRE del 2020

Pág. 1 de 2

ESTE INFORME TIENE UNA VALIDEZ DE 12 MESES, A CONTAR DE SU FECHA DE EMISIÓN

.
 CERTIFICACIÓN DE CUÑAS
SCA-55412

PROCEDIMIENTO

Sistema de certificación : ISO/CASCO Nº2-3, Ensayo de tipo (aprobación del modelo)

seguido por una supervisión posterior a través de auditorias y
ensayos de muestras.

Especificación : Especificación Técnica CUÑA TC20TM NARANJO.

CONCLUSION:

SEGÚN LAS MUESTRAS ENSAYADAS Y DESCRITAS EN EL PRESENTE INFORME CUMPLEN

CON LO ESPECIFICADO, PARA LAS VARIABLES CONTROLADAS, POR ENDE SE APRUEBAN
LAS PARTIDAS RECEPCIONADAS.

RODRIGO ORREGO M.
efe Operaciones Depto. Industrial
CESMEC S.A.

Firmado digitalmente por Cesar

Gutierrez Colque
Fecha: 2022.06.20 16:15:11 -05'00'

Pág. 2 de 2

ESTE INFORME TIENE UNA VALIDEZ DE 12 MESES, A CONTAR DE SU FECHA DE EMISIÓN