AUTOCONTROL FATIGA Y SOMNOLENCIA 25800-320-G01-GHX-00001a06

CONDUCTORES Y OPERADORES ASOCIADOS AL REV.: 01

RIESGO CRITICO GESTIÓN VIAL
FECHA: 08/11/2018
Proyecto Quebrada Blanca Fase 2
Tipo de
Empresa: Patente:
Vehículo:

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

ENCUESTA DE CONDUCTOR
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Siente usted algunos síntomas de fatiga y/o
somnolencia: sueño, cansancio, dolor de cabeza,
enrojecimiento de los ojos, falta de concentración,
etc.?
¿Usted se encuentra tomando algún medicamento,
diagnosticado o no, que ocasione efectos
colaterales: inducción al sueño, cansancio, falta de
concentración reacciones lentas, que pudieran
impedir una conducción u operación segura?
¿Tiene antecedentes de incidentes o accidentes a
causa de somnolencia o fatiga?
¿Durmió usted la cantidad de horas suficientes para
un descanso satisfactorio?
Total: _________ horas

¿Necesita usted descansar por más tiempo?

NOMBRE Y FIRMA DEL CONDUCTOR

Operadores y conductores de Transporte de personal: diariamente obligatorio en todas las áreas del proyecto.

Vehículos livianos(camionetas): fuera de faena y “ruta 1” diariamente obligatorio.

Nota: Si alguna de las repuestas del Conductor tiene un “Si”, debe levantar la mano e informar de su condición a su
Supervisor directo.

Lista de chequeo fatiga y somnolencia para conductores y operadores Página 1 de 1