Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio

Proyecto: Quellaveco Ambiente

Proyecto N°: Q1CO Estándar 1.24 - Anexo 2.1
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Anexo 2.1
FICHA DE VEHICULO
Ingreso Cambio de empresa Cambio de Contrato
Solicita inspección por: X
Anual

Empresa: GRUPO PANA Fecha Inicio Servicio: 25--03-2022

Contrato Nro.: 2.MAY. 3015 Fecha termino Servicio: 31-10-2023

SOLICITANTE
EMPRESA

Apellidos y Nombre de la persona que autoriza Firma/Sello persona autorizada de la Empresa

BURSTEIN LAZO CARLOS MOISE
Cargo
SUB GERENTE DE NEGOCIOS CORPORATIVOS
(REPRESENTANTE LEGAL)

PLACA MARCA CLASE

BJH851 TOYOTA N1 CAMIONETA PICK UP

MODELO COLOR AÑO

HILUX GRIS OSCURO METALICO 2021
DATOS DE VEHÍCULO

KM: 6060 HORAS: N/A

Propietario del Vehículo:
ECOSER TPCT

Vigencia de certificado SOAT Revisión técnica Seguro Vehicular por daños contra terceros
Desde:30/03/2022 Ministerio de transporte Desde:30-01-2022
Hasta:30/03/2023 SENATI Hasta: 30-01-2023
Empresa Aseguradora: Desde:N/A Empresa Aseguradora:
RIMAC Hasta:N/A RIMAC
Radio:

CHECKLIST: Firma / sello responsable Checklist

Realizado por:

Fecha:
INSPECCION Y AUTORIZACION

Empresa: Fecha
AAQ EPCM / /

Apellidos y Nombre de la persona que autoriza Firma

Cargo

Empresa: Fecha
AAQ EPCM / /
OBSERVACIONES
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.2
Proyecto Nº: Q1CO Julio 2021
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ANEXO 2.2

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

Yo …… BRSTEIN LAZO CARLOS MOISES …… , identificado con DNI Nº…43357636……... En mi calidad de

representante de la compañía ............ GRUPO PANA ..........., con RUC

Nº………20100144922…

Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento Interno de Tránsito Versión 1 del
Proyecto Quellaveco y que el vehículo de características siguientes:

Tipo: … N1 PICK UP……. Marca: … TOYOTA … Modelo: … HILUX…… Nº de Placa/Serie:

………………BJH851…………. Nº de Código Interno: ………………GP-01…………… que asignamos a la

prestación del servicio contratada por el Proyecto Quellaveco, cumple con lo siguiente:

Requisitos legales es ta blec idos por l a legislación vigente p ar a el correspondiente tipo de

equipo/vehículo y los requisitos mínimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento.
- El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos
del fabricante.
- Haber realizado las intervenciones de mantenimiento correctivo necesarias, con el objeto
de reparar los daños que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en óptimas
condiciones de funcionamiento de acuerdo a lo requerido por el fabricante.
Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el incumplimiento de
los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de pérdidas o daños
materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipo/vehículo y/o de otros bienes, ya sean propios,
de Quellaveco y/o de terceros, así como causar lesiones, incapacidad o muerte del conductor, operador y/o
los pasajeros u ocupantes del equipo/vehículo y/o de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad
y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntario o involuntario de la presente Declaración
Jurada, es una falta grave a la seguridad y un incumplimiento de los términos contractuales acordados entre
las partes, lo cual podría ocasionar la suspensión o término del contrato. Anglo American Quellaveco se
reserva el derecho de verificar en cualquier momento, la correcta ejecución del contrato, así como el
cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas.

Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo declarado:

1. Lista de verificación del Anexo 2 con los resultados mínimos para vehículos y
equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisitos
requeridos, lo cual se ha verificado con una inspección física.
2. Plan de mantenimiento preventivo.
3. Historial de eventos que han ocasionado daños al equipo/vehículo y las
intervenciones de mantenimiento correctivo.

Nombres y Apellidos: …………………CARLOS MOISES BURSTEIN LAZO …………………….. .

Empresa:.......GRUPO PANA ....... Cargo: ...SUB GERENTE DE NEGOCIOS CORPORATIVOS........….

Firma: …… ………..…………………………..... Fecha: ……25-03-2022 …… …………..

 Anexo 2.1.1
Cumplimiento de requisitos - Camionetas
Códigos de Estado

B :BUENO M: MALO N/A

Marca TOYOTA Modelo HILUX

Nro. Placa
BJH851 Año 2021
Kilometraje 6060KM Código Int NA
Hora 12:00 Fecha 25-03-2022

1.- Indicar con una  lo que corresponda B M N/A Comentarios 1.- Indicar con una  lo que corresponda B M N/A Comentarios

PUERTA EN BUEN ESTADO ROTULACION DE SEÑALES DE SEGURIDAD

CABINA SELLADA MANUAL DE OPERACIONES EN ESPAÑOL

VIDRIOS EN BUEN ESTADO EXTINTOR DE 06 KILOGRAMOS

ESPEJOS EN BUEN ESTADO ACCESOS (TRES PUNTOS DE APOYO)

TABLERO DE INSTRUMENTOS BITACORA

BOCINA SEGURIDAD CONOS DE SEGURIDAD (03)

CABINA
REPOSA CABEZA EN TODOS LOS
JAULA ANTI VUELCO INTERNA
ASIENTOS 4 PUNTOS DE APOYO

LIMPIA PARABRISAS EN BUEN ESTADO JAULA ANTI VUELCO EXTERNA 4 PUNTOS DE APOYO

ASIENTO EN BUEN ESTADO BOTIQUIN

AIRE ACONDICIONADO KIT ANTIDERRAME

CALEFACCIÓN BANDEJA DE CONTENCION

CINTURON DE SEGURIDAD CORREAS

LUCES DE TRASLADO MANGUERAS

INTERRUPTORES NIVEL DE ACEITE DE MOTOR Y FUGAS NO PRESENTA

LUCES DE CABINA MOTOR NIVE DE REFRIGERANTE Y FUGAS NO PRESENTA

FAROS DE TRABAJO PROTECTOR DEL VENTILADOR

CAÑERIAS Y MANGUERAS DEL SIST. DE
FAROS NEBLINEROS
COMBUSTIBLE
SISTEMA CONEXIONES Y CAÑERIAS DE AIRE
FARO PIRATA
ELÉCTRICO ACONDICIONADO
ALARMA DE RETROCESO SISTEMA DE DIRECCION

BALIZA ESTROBOSCÓPICA COLOR VERDE CRUCETAS

DIRECCIÓN
CONECTOR INDEPENDIENTE DE ALARMA
CREMALLERA
RETROCESO

PROTECTOR DE BORNE BATERIA ESTADO DE CILINDRO DE DIRECCION

CANALIZACIÓN ESTADO DE NEUMATICO

FRENO (Delanteros) DISCO NEUMÁTICO TIPO DE NEUMATICO AT (tracción, radial) 5 SON ATR

FRENO (Posteriores) NIVEL Y PRESION DEL NEUMATICO

TAMBOR
SISTEMA DE
FRENO DE ESTACIONAMIENTO
FRENOS
PEDAL REQUISITOS DE INGRESO EMISION VENCIMIENTO

LÍNEAS DE FRENO TARJETA DE PROPIEDAD 03-03-2021 NA

AMORTIGUADORES SOAT 30-03-2022 30-03-2023

SISTEMA DE
PAQUETE DE MUELLES POLIZA 30-01-2022 30-01-2023
SUSPENSIÓN
DOCUMENTACIÓN
REVISION TECNICA (A partir del 3er año de
BRAZO DE SUSPENSION (SOPORTE)
fabricación) NA NA

PARACHOQUE CERTIFICADO / CONSTANCIA GPS 31-03-2022 31-03-2024

TUBO DE ESCAPE CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD 25-03-2022 25-04-2022

COMPONENTES
4 TONELADAS GRILLETES PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
ESLINGA Y GRILLETES DE 5/8 PREVENTIVO ULTIMO 22-03-2022 NA
LLAVES BASICAS Y LLAVES DE RUEDAS

DISCOS DE FRENOS EN LAS RUEDAS DELANTERAS Y TAMBOR EN LAS POSTERIOR

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________

NO CUENTA CON FUGAS DE ACEITE NI COMBUSTIBLE

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________
SU ULTIMO MANTENIMIENTO FUE DE 5000KM

FIRMA DE EECC FIRMA DE INSPECTOR

Julio 2021
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.6
N° Proyecto: Q1CO Julio 2021
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ANEXO 2.6
CONTENIDO DE BOTIQUIN Y LISTA DE CHEQUEO

PLACA / SERIE: BJH851

TIPO DE VEHÍCULO: N1 CAMIONETA PICK UP

PERSONAL RESPONSABLE: CARLOS MOISES BURSTEIN LAZO

NOTA.- Todos los insumos, materiales y medicamentos, debe de estar dentro de un maletín de primeros
auxilios.
6060KM
FECHA DE FECHA DE FECHA DE
ITEM. INSUMOS Y MATERIALES CANTIDAD INDICACIONES VENCIMIENTO SALIDA REPOSICIÓN

1 Algodón 50 gramos 01 unidad Cubrir heridas

10/2025
2 Apósito esterilizado 10 x 10 10 unidades Protección de heridas sangrantes 06/2026

3 Banditas adhesivas (curitas) 20 unidades Cubrir pequeños cortes 05/2025

4 Esparadrapo 2.5 cm. x 5 cm. 02 unidades Fijar gasas o vendajes 12/2025
5 Gasas esterilizadas fraccionadas 10 x 10 20 unidades Protección de heridas sangrantes 03/2025

6 Jabón antiséptico 01 unidad Curación de herida 06/2025

7 Venda elástica 2” x 5 yardas 02 unidades Fijar gasa y apósitos 01/2025

8 Venda elástica 4” x 5 yardas 02 unidades Fijar gasa y apósitos 06/2025

9 Venda elástica 6” x 5 yardas 02 unidades Fijar gasa y apósitos e inmovilización 01/2025
Inmovilización de miembros SFV
10 Férulas madera 40 x 5 cm 04 unidades
superiores e inferiores
11 Manta térmica 01 unidad Tratamiento de hipotermia SFV
12 Bajalenguas 10 unidades Inmovilización de dedos de la mano 09/2022

13 Parche de ojos 6 cm. x 7.5 cm. 02 unidades Cubrir ojo lesionado SFV
14 Silverdiazina L crema 01 unidad Cubrir quemaduras 07/2024
15 Cloruro de sodio 9% 1 Litro 02 unidades Irrigar heridas y quemaduras 05/2024
16 Agua oxigenada 120 ml. 01 frasco Limpieza de herida 03/2025
17 Repelente contra insectos 01 unidad Repeler o alejar insectos 08/2026
18 Guantes quirúrgicos estériles (7-1/2) 02 pares Protección personal 05/2022
19 Guantes de Nitrilo (Talla L) 02 pares Protección personal SFV
20 Lentes de seguridad transparentes 02 pares Protección ocular SFV
21 Precintos de seguridad 01 unidad Seguridad del botiquín SFV
22 Lapicero y libreta 01 unidad Anotar datos del suceso SFV
23 Toallas pequeñas (20 cm x 40 cm) medida 02 unidades Secar luego de lavar la herida SFV
24 Bolsas rojas 02 unidades Contener residuos bio-contaminados SFV
25 Guía/Manual de Primeros Auxilios 01 unidad Consulta SFV
26 Tijera de trauma niquelada 4.5 01 unidad Cortar prendas de vestir SFV

INSPECCIÓN TRIMESTRAL DE BOTIQUINES

FECHA DE INSPECTOR( ES) FECHA DE

OB SERVA CIONES
INSPECCIÓN LEVANTA MIENTO
1°TRIMESTRE

2°TRIMESTRE 04-04-2022 CARLOS MOISES BURSTEIN LAZO

3°TRIMESTRE

4°TRIMESTRE
CAMIONETA N1 BJH851
Cliente: Anglo American Estándar HSE 1.24
Proyecto: Quellaveco Julio 2021
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Proyecto No.: Q1CO

BJH851 6060 KM

Anexo 2.5.2: Kit Antiderrame de equipos de carga y transporte de personal

CANTIDAD DESCRIPCIÓN VºBº DEFINICIÓN

Para realizar trabajos de
1 Mazo de goma X taponamiento
Set de (cuñas, tarugos, tacos) por 10 Para realizar trabajos de
1
unidades de distinto tamaño
X taponamiento
Para contener el liquido
1 Bandeja
derramado
Barreras en Tela Oleofílica de 3 pulgadas de
diámetro x 1.20 m de largo. Material
Para trabajos de contención
1 Hidrofóbico. Absorbe Hidrocarburos y líquidos
peligrosos

30 mts cinta de seguridad color rojo X Para aislar el área

30 mts cinta de seguridad color amarillo X Para aislar el área

Para recojo de desechos

2 Bolsas color rojo de tipo industrial
contaminados
Para absorber residuos de
3 Paños Oleofílicos de 38cm x 43 cm
liquido derramado
Para recoger material
1 Recogedor de plástico X contaminado (ejm. Paños
absorbentes utilizados)
Guia para que oriente al
transportista, de que pasos
1 Manual del plan de contingencia
seguir para el control de un
derrame pequeño

1 Par de guantes de Nitrilo EPP del transportista

1 Lentes de seguridad EPP del transportista

Respirador Doble Cartucho para vapores

1
orgánicos (Safety Goggle)
X EPP del transportista

Traje tyvek resistente a hidrocarburos (de la

1 EPP del transportista
talla adecuada para el transportista)
Par de botas de PVC con puntera de
1 seguridad (de la talla adecuada para el X EPP del transportista
transportista)

Firma y Sello del responsable

de inspección
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.7
Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
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Placa/ Serie: BJH851

Tipo de equipo: N1/CAMIONETA PICK UP
Kilometros / Horas: 6060KM

Anexo 2.7: Sistema de Extinción de incendios para vehículos/equipos

VEHÍCULO/EQUIPO CANTIDAD SISTEMA TIPO CAPACIDAD KG VºBº

Camioneta Pick Up 1 EXTINTOR PQS 6

Vehículos de transporte de personal 0 EXTINTOR PQS 6 N/A

Camión grúa, Camión furgón, Camión
baranda, cisternas de Agua, Volquetes, 0 EXTINTOR PQS 9 N/A
Mixer

Vehículos de transporte de mercancía 0 EXTINTOR PQS 9 N/A

Motoniveladora, Retroexcavadora, rodillo

compactador, Excavadora, Bulldozer,
Grúa, Cargador Frontal, Carmix y todo 0 EXTINTOR PQS 9 N/A
vehículo cuya velocidad máxima sea de
10 KPH

Camiones extraviales, excavadoras,

palas, scoop, jumbo, robot lanzador de
0 AUTOMATICO
AFEX De acuerdo al N/A
shotcrete, otros equipos de minería ANSUL tipo de equipo
subterránea.

Firma y Sello del responsable de

inspección