Pagina

SIADEG_Guber :1 de 1
V 22.01.01
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ACOMAYO DIA MES AÑO
PROV. ACOMAYO - CUSCO
RUC: 20167768076 16 SET 2022

SOLICITUD DE COTIZACIÓN Nº 1295

RQ-051 - 0052
REFERENCIA: ...........................................................................................................................................
(051) - GERENCIA DEL INSTITUTO VIAL PROVINCIAL
Dependencia solicitante: ............................................................................................................................................................................
SERVICIO DE MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL,TRAMO:EMP. CU-117 SE
Resumen de Cotización: ............................................................................................................................................................................
SEÑOR(ES):
RUC: .......................................... Razón Social: .......................................................................................................................
Dirección: ...............................................................................................................
CCI: ....................................................................
Contacto: ...........................................................Teléfono: .....................................
e-mail: ..............................................................
Sirva(n)se remitirnos cotización de precios especificando las condiciones, previa verificación de las especificaciones técnicas y/o términos
de referencia de los bienes y/o servicios que se detallan a continuación, para ser entregados y/o presentados prestación de servicios en:

MANTENIMIENTO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: EMPALME CU-117 SECTOR CHACCO-ANEXO

ACTIVIDAD - (0102) CARCCOBAMBA; ACOMAYO - CUSCO
3000133 | 5006373 | 15 | 033 | 0066 | 0297964

N° Cant. Unid. Med. Descripción Marca P.Unit Total

01 1 SERVICIO SERVICIO DE MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL CAMINO

VECINAL,TRAMO: EMP. CU-117 SECTOR CHACCO-ANEXO
CARCCOBAMBA DE 4.600 KM. DE
LONGITUD-ACOS-ACOMAYO-CUSCO.
SE ADJUNTA TDR

Son: TOTAL S/
* Si por cualquier causa no esta en condiciones de cotizar, sirva(n)se Ud(s) Sellar y firmar luego devolver este documento.
* Si esta en condiciones de cotizar sirva(n)se Ud(s) Sellar y firmar, luego devolver en un SOBRE CERRADO en un plazo de DOS Dias Max.
NOTA: Llenar todos los datos requeridos en este formato, caso contrario será descalificado:
La cotización deberá incluir todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas así como cualquier otro concepto
que pueda tener incidencia sobre el costo del bien a contratar de acuerdo a la legislación vigente.

Acogido a la Ley 27037

PLAZO DE EJECUCION: .................. VALIDEZ DE OFERTA: ....................... Fecha de Cotiz: ___/___/______
CZ 2022 1295
** Elab. 47458281/Imp. 47458281
 REVISION:
“DIRECTIVA PARA CONTRATACION DE BIENES, SERVICIOS Y VERSION N° V.1.0
MUNICIPALIDAD CONSULTORIAS POR MONTOS IGUALES O INFERIORES A OCHO
PROVINCIAL DE (08) UNIDADES IMPOSITIVAS TRIBUTARIAS PARA LA APROBACION:
R.G.M. N° 258-
ACOMAYO MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ACOMAYO”
2021-GM/MPA.

ANEXO N° 05: FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR

Señores:
UNIDAD DE LOGÍSTICA DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ACOMAYO
Presente. -

El que suscribe:
Nombre o Razón
Social:
RUC N°

Domicilio Legal:

Correo Electrónico:

Celular:

DECLARA BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

1. Haber examinado los términos de referencia o especificaciones técnicas proporcionados por la
Entidad.
2. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como a respetar el principio
de integridad.
3. No tener impedimento para postular o contratar con el Estado, conforme a lo señalado en el artículo
11° de Texto Único Ordenado de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado.
4. Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos de la presente contratación;
asimismo, declaro que cumplo con las condiciones y términos de referencia solicitados.
5. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos de la
presente contratación.
6. Conozco y me someto a las sanciones contenidas en la Ley y su Reglamento, así como las
disposiciones aplicables de la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General.
7. Soy responsable de cualquier daño material o económico que pueda causar a la Entidad o a
terceros en el desarrollo de mis actividades.
8. Cumpliré con la reserva confidencial de información que pueda acceder en cumplimiento de la
prestación del bien o servicio contratado.
9. No percibir doble percepción de ingresos, independientemente de la denominación que se le
otorgue, salvo excepciones estipuladas por Ley.
10. No tener dentro de la Entidad parientes hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo de
afinidad, por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia, que sean funcionarios, directivos,
servidores públicos y/o personal de confianza.
11. Comprometerme a mantener la oferta presentada (cotización) durante la contratación y a
perfeccionar el contrato en caso de resultar favorecido con la contratación.

Acomayo, ……. de ………………. del 20……

______________________________________
Firma, nombre y apellidos del contratista o
representante legal, según corresponda

NOTA: De verificarse información falsa o inexacta señalada en la presente declaración jurada, la Entidad pondrá dicho hecho en conocimiento del
Organismo Supervisor de las Contrataciones del Estado (OSCE) para las acciones correspondientes, en virtud del artículo 50° del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado.

DIRECTIVA N° 003-2021-OGA-GM-MPA/C. Página 1 de 1