INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS:

Especificar los compartimientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular; líquido intersticial. Formación de la orina por los riñones: I, Filtración glomerular, flujo sanguíneo renal y su control Formación de la orina por los riñones: II. Procesamiento tubular del filtrado glomerular Regulación de la osmolarídad y de la concentración de sodio del líquido extracelular Integración de los mecanismos renales para el control del volumen sanguíneo y del volumen del líquido extracelular; regulación renal de potasio, calcio, fosfato y magnesio Regulación del equilibrio acidobásico Micción, diuréticos y enfermedades renales

Los compartimientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular; líquido intersticial y edema APITULO

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Ingresos diarios de agua
El agua que ingresa en el organismo procede de dos fuentes principales: 1) la que se ingiere como líquidos, o formando parte de los alimentos sólidos, que juntos en total, suponen normalmente unos 2100 mlVdía que se suman a los líquidos corporales, y 2) la que se sintetiza en el organismo como resultado de la oxidación de los hidratos de carbono, que representa unos 200 mlVdía. Con esto se obtiene un ingreso total de agua de unos 2300 mL/día (Cuadro 25-1). La ingestión de agua varía mucho de unas personas a otras, y también en la misma persona de unos días a otros, dependiendo del clima, las costumbres, y el grado de ejercicio físico que se realiza.

El mantenimiento de un volumen relativamente constante y de una composición estable de los líquidos corporales es esencial para la homeostasis, como se señaló en el Capítulo 1. Algunos de los problemas más importantes en la medicina clínica se deben a las alteraciones de los sistemas de regulación que mantienen esta constancia de los líquidos corporales. En este capítulo y en los que a continuación se dedican a los ríñones, expondremos la regulación general del volumen de los líquidos corporales, los elementos integrantes del líquido extracelular, el equilibrio acidobásico, y el control de los intercambios de líquidos entre los compartimientos extracelular e intracelular.

LOS INGRESOS Y LAS PERDIDAS DE LÍQUIDOS DEBEN ESTAR EQUILIBRADOS EN CONDICIONES DE ESTABILIDAD
La constancia relativa de los líquidos corporales llama la atención porque normalmente existe un intercambio continuo de líquidos y de solutos con el medio externo, y también entre los distintos compartimientos del cuerpo. Por ejemplo, el ingreso de líquidos en el organismo es muy variable y debe igualarse cuidadosamente con unas pérdidas iguales de los mismos para evitar que aumente o disminuya el volumen de los líquidos corporales.

Pérdidas diarias de agua
PÉRDIDA INSENSD3LE DE AGUA. Algunas de las pérdidas de agua no pueden regularse con precisión. Por ejemplo, hay una pérdida continua de agua por evaporación en el aparato respiratorio y por difusión a través de la piel, que en conjunto, representan unos 700 mL/día de agua en condiciones normales. Esto se conoce como pérdida insensible de agua porque ocurre sin que el individuo la perciba o sea consciente de ella, a pesar de que está produciéndose continuamente en todos los seres humanos vivos. 319

así como al líquido cefalorraquídeo. 25-1). Como la presión de vapor en el aire inspirado suele ser menor de 47 mm Hg. y es minimizada por la capa córnea de la piel. En un adulto normal de 70 kg de peso. Esto agotaría enseguida los líquidos corporales si al mismo tiempo.5 litros/día en las personas deshidratadas. PÉRDD3A DE AGUA CON LAS HECES. Conforme aumenta la edad. es decir. la presión del vapor atmosférica se reduce casi hasta 0. El volumen de sudor es normalmente de 100 mL/día. Normalmente. Por esta razón. Hay muchos mecanismos que regulan la cuantía de la excreción urinaria. esta pérdida de agua por difusión a través de la piel representa alrededor de 300 a 400 mL/día. La cantidad de agua que se pierde por el sudor es muy variable y depende del ejercicio físico y de la temperatura ambiente. unos 42 litros. la evaporación puede aumentar hasta 10 veces. el volumen de la orina puede ser tan escaso como 0. el porcentaje de peso corporal que es líquido . hay que administrar grandes cantidades de líquidos a los quemados. Cuando el aire entra en las vías respiratorias. PÉRDIDAS DE LÍQUIDO POR EL SUDOR. de compensar las pérdidas excesivas de líquidos y electrólitos que ocurren en algunos procesos patológicos. Los ríñones se enfrentan a la tarea de ajustar la excreción de agua y electrólitos para equipararlas exactamente a las cantidades de esas sustancias que ingresan el en organismo y. el sexo. INGRESOS Y PÉRDIDAS DIARIAS DE AGUA (en mL/día) Ejercicio intenso Normal Ingresos Líquidos Ingeridos Del metabolismo Ingresos totales Pérdidas Insensibles (piel) Insensibles (pulmones) Sudor Heces Orina Pérdidas totales 2100 200 2300 350 350 100 100 1400 2300 ? 200 ? 350 650 5000 100 500 6600 y prolongado La pérdida insensible de agua a través de la piel es independiente de la que se produce con el sudor y existe incluso en las personas que han nacido sin glándulas sudoríparas. como ocurre en las quemaduras extensas. por término medio. Todos los líquidos transcelulares suman en conjunto de 1 a 2 litros aproximadamente. La pérdida insensible de agua a través del aparato respiratorio es por término medio de 300 a 400 mL/día. se pierde sólo una pequeña cantidad de agua con las heces (100 mL/día). asimismo. lo habitual es considerarlos a todos ellos como un tipo especial de líquido extracelular aunque. peritoneal. En los Capítulos 26 al 30 estudiaremos los mecanismos que permiten a los ríñones realizar estas notables tareas. pericárdico e intraocular. mientras que otras toman de 300 a 500 mEq/día. en algunos casos. Por esta razón. Esta extraordinaria variabilidad también se cumple con la mayoría de los electrólitos del cuerpo. COMPARTIMIENTOS LÍQUIDOS CORPORALES El total de los líquidos corporales está distribuido principalmente en dos grandes compartimientos: el líquido extracelular y el líquido intracelular (Fig. si no se corrige en unos pocos días. no aumentara el ingreso de agua gracias al mecanismo de la sed que se estudia en el Capítulo 29. produciéndose una pérdida mayor todavía de agua por los pulmones conforme la temperatura desciende. para compensar las pérdidas de líquidos. pero en un clima muy cálido o con un ejercicio físico intenso. Las restantes pérdidas de agua por el cuerpo se producen con la orina excretada por los ríñones. la diarrea intensa puede poner en peligro a la vida. cargada de colesterol. pero puede aumentar a varios litros diarios en las personas con diarrea intensa. generalmente por vía intravenosa. PÉRDIDA DE AGUA POR LOS RÍÑONES. o tan alto como 20 litros/día en las personas que beben enormes cantidades de agua. Algunas personas ingieren cantidades de sodio tan bajas como 20 mEq/día.320 Tratado de fisiología médica CUADRO 25-1. y el grado de obesidad. Cuando la capa córnea desaparece. como el sodio. y que comprende a los líquidos de los espacios sinovial. Por ejemplo. Hay otro pequeño compartimiento de líquido que se conoce como líquido transcelular. Esto explica la sensación de sequedad que se percibe en las vías respiratorias cuando hace frío. antes de ser expulsado. De hecho. su composición puede ser bastante distinta a la del plasma o a la del líquido intersticial. la pérdida de agua por el sudor se eleva en ocasiones hasta 1 a 2 litros/hora. Este porcentaje puede cambiar con la edad. constantemente estamos perdiendo agua a través de los pulmones con la respiración. el cloruro y el potasio. el 60 % del peso corporal. El líquido extracelular se divide a su vez en líquido intersticial y plasma sanguíneo. En tiempo frío. el medio más importante de que dispone el organismo para mantener el equilibrio entre los ingresos y las pérdidas tanto de agua como de la mayoría de los electrólitos. la cantidad total de agua corporal supone. hasta 3 a 5 litros/día. se satura de humedad alcanzando una presión del vapor de unos 47 mm Hg. es regular la cantidad de estas sustancias que excretan los ríñones. que constituye una barrera contra la excesiva pérdida de agua por difusión.

el sexo y otros factores. Los dos mayores compartimientos del líquido extracelular son el líquido intersticial. En efecto. el líquido intracelular constituye el 40 % aproximadamente del peso total del cuerpo en una persona «media». salvo las proteínas. o sea. disminuye paulatinamente. de modo que el plasma y los líquidos intersticiales tienen aproximadamente la misma composición. salvo a las proteínas. debemos tener en cuenta que existen variaciones que dependen de la edad. según su peso. cuando hablamos del «promedio» de los compartimientos líquidos del cuerpo. Así pues. Las cifras corresponden a los valores «promedio» para una persona de 70 kg. es decir. es decir. el 60 % aproximadamente de la sangre es plasma y el 40 % son hematíes. que supone unas tres cuartas partes del líquido extracelular. Esto se debe. y el plasma que representa un cuarto del líquido extracelular. Por tanto. Estos poros son muy permeables a casi todos los solutos del líquido extracelular. a la sangre se la considera como un compartimiento líquido separado porque se encuentra alojada en su propia cámara. Por esta razón. los líquidos extracelulares están constantemente mezclándose. unos 3 litros. FIGURA 25-1. En total. El volumen sanguíneo es especialmente importante para regular la dinámica cardiovascular. El hematócrito es la parte de la sangre que está formada por los hematíes. la composición de los líquidos celulares es bastante parecida incluso entre los distintos animales que van desde los microorganismos más primitivos hasta el hombre. pero estas cifras pueden variar considerablemente de unas personas a otras. a su vez. Por término medio. disminuye el porcentaje de agua corporal. del sexo y del porcentaje de grasa corporal. y ésta. Como las mujeres suelen tener más grasa corporal que los varones. HEMATÓCRITO (VOLUMEN DE LOS HEMATÍES EMPAQUETADOS O CONCENTRADOS). el líquido contiene una mezcla de diferentes constituyentes. líquido intersticial y edema 321 Dentro de cada célula. Por tanto. El volumen sanguíneo en los adultos normales es en promedio de un 7 % del peso corporal. se considera que el líquido intracelular de la totalidad de las distintas células está formando un gran compartimiento líquido. que están más concentradas en el plasma. Resumen de la regulación de los líquidos corporales. ellas tienen una cantidad algo menor de agua en el cuerpo que los varones para su peso corporal. .Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. y que se obtiene centrifugando la sangre en un «tubo de hematócrito» hasta que las células COMPARTIMIENTO DEL LÍQUIDO INTRACELULAR Alrededor de 28 de los 42 litros de líquido del cuerpo se encuentran dentro de los 75 billones de células del cuerpo y que se denominan en conjunto líquido intracelular. es decir unos 5 litros. al hecho de que el envejecimiento suele asociarse a un aumento del porcentaje de grasa del peso corporal. el aparato circulatorio. junto a la representación de los principales compartimientos líquidos y las memPranas que separan esos compartimientos. Sin embargo. pero las concentraciones de estas sustancias en cada célula son bastante similares entre sí. El plasma es la porción de la sangre que no contiene células y se mantiene constantemente en intercambio con el líquido intersticial a través de los poros de la membrana de los capilares. estos líquidos dan cuenta del 20 % aproximadamente del peso corporal. en parte. COMPARTIMIENTO DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR Todos los líquidos situados fuera de las células se conocen en conjunto como líquido extracelular. unos 14 litros para un adulto normal de 70 kg de peso. VOLUMEN SANGUÍNEO La sangre contiene líquido extracelular (el que forma el plasma) y líquido intracelular (alojado en los hematíes).

10.322 Tratado de fisiología médica quedan estrechamente en el fondo del tubo. Las composiciones iónicas del plasma y el líquido intersticial son similares Como el plasma y los líquidos intersticiales están separados únicamente por membranas capilares que son muy permeables. En cambio. una cifra que apenas es suficiente para mantener la vida. 25-3 y en el Cuadro 25-2 se ofrecen comparaciones de las composiciones del líquido extracelular. Fosfolípidos: 280 mg/dL Colesterol: 150 mg/dL Grasa neutra: 125 mg/dL CONSTITUYENTES DE LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR En las Figuras 25-2.65. En los varones normales. el hematócrito puede descender incluso al 0.5 mg/dL Bilirrubina: 0. el hematócrito puede elevarse hasta 0. incluyendo el plasma y el líquido intersticial.5 mg/dL Sales biliares: trazas FIGURA 25-3. Cationes 150 . se obtiene un hematócrito de 0. de modo que el verdadero hematócrito es sólo un 96 % del que se determina habitualmente.36. hay otros procesos en los que existe una producción excesiva de hematíes y que dan lugar a una policitemia.40. y en las mujeres normales. la composición iónica de ambos medios es parecida. aproximadamente. Principales cationes y aniones de los líquidos intracelular y extracelular. En la anemia intensa. Es imposible que los hematíes se apiñen por completo sin dejar resquicios. y del líquido intracelular. Sustancias no electrolíticas del plasma. La diferencia más Aniones FIGURA 25-2. Glucosa: 100 mg/dL Urea: 15 mg/dL Ácido láctico: 10 mg/dL Ácido úrico: 3 mg/dL Creatinina: 1. y por eso hay un 3 a 4% del plasma que queda atrapado entre los hematíes centrifugados. En estos casos. es de alrededor de 0.

la concentración de los iones con carga positiva (cationes) es ligeramente mayor (un 2% aproximadamente) en el plasma que en el líquido intersticial. comprendiendo el plasma y el líquido intersticial. a efectos prácticos. como son los iones sodio y potasio.importante que existe entre estos dos compartimientos es la mayor concentración de proteínas que tiene el plasma. tienden a unirse a los cationes. el efecto Donnan consiste en lo siguiente: las proteínas del plasma están. por tanto. los iones cargados negativamente (los aniones) tienden a estar algo más concentrados en el líquido intersticial que en el plasma. puede verse que el líquido extracelular. contiene grandes cantidades de iones sodio y cloruro. con lo cual hay cantidades suplementarias de estos cationes que quedan retenidas en el plasma unidos a las proteínas plasmáticas. Sin embargo. se considera que la concentración de los iones existentes en el plasma y el líquido intersticial es aproximadamente la misma. sólo se escapan pequeñas cantidades de proteínas hacia los espacios intersticiales en la mayoría de los tejidos. por tanto. porque las cargas negativas de las proteínas plasmáticas repelen a los aniones cargados también negativamente. A la inversa. Volviendo de nuevo a la Figura 25-2. en conjunto. cargadas negativamente y. Debido al efecto Donnan. cantidades . los capilares son poco permeables a las proteínas del plasma y.

una pequeña cantidad de un colorante o de otra sustancia. las células contienen gran cantidad de proteínas. fosfatos y de ácidos orgánicos.0 281. . A diferencia del líquido extracelular. como se verá más adelante. De esa manera. En la Figura 25-4 se observa este método de «dilución del indicador». A continuación.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e ¡ntracelular. Además. el líquido intracelular sólo contiene pequeñas cantidades de iones sodio y cloruro y casi nada de iones calcio.2 5. y que se basa en el principio de la conservación de la masa. Esto significa que la masa total de una sustancia tras la dispersión en un compartimiento líquido será la misma que la masa total que se ha inyectado en el compartimiento. En el ejemplo que se ofrece en la Figura 25-4.2 1.3 2 0.2 0.8 Intersticial (mOsm/L de H20) 139 4.2 1. además de cantidades moderadas de iones magnesio y sulfato. pero sólo pequeñas cantidades de iones potasio.7 108 28. pero especialmente por los ríñones. usando la jeringuilla A. EL PRINCIPIO DE LA'DILUCIÓN DEL INDICADOR El volumen que tiene un compartimiento líquido del cuerpo se puede medir introduciendo una sustancia indicadora en ese compartimiento..5 2 0. se extrae una muestra del líquido que contiene a la sustancia dispersada y se determina su concentración por métodos quí- Constituyentes importantes del líquido intracelular El líquido intracelular está separado del líquido extracelular por una membrana celular selectiva que es muy permeable al agua.2 5. En cambio. SUSTANCIAS OSMOLARES EN LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR Plasma (mOsm/L de H20) Na+ K* Ca" Mg* HCOs HPO¿.6 1. ------------------------- DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DE LOS LÍQUIDOS EN LOS DISTINTOS COMPARTIMIENTOS DEL CUERPO. La composición del líquido extracelular está regulada exquisitamente por varios mecanismos.2 1. líquido Intersticial y edema CUADRO 25-2.0 1. ----------.5 2 0.2 4 4.8 108 24 2 0.3 0. y se deja que esa sustancia se disperse por toda la cámara hasta que su concentración sea la misma en todas partes. H2PO.0 281.2 ci- bastante elevadas de iones bicarbonato. se inyecta en una cámara. que permite medir el volumen de un compartimiento líquido. se consigue que las células permanezcan constantemente bañadas en un líquido que contiene la correcta concentración de electrólitos y de elementos nutrientes para el mejor funcionamiento de las células. analizar la dilución que ha experimentado esa sustancia. dejando que se reparta uniformemente por la totalidad del mismo y. contiene grandes cantidades de iones potasio y fosfato.8 301.6 0.2 4 3.8 323 Intracelular (mOsm/L de H20) 14 140 0 20 4 10 11 1 45 14 8 9 1." SO¿ Fosfocreatlna Carnoslna Aminoácidos Creatina Lactato Trifosfato de adenoslna Monofosfato de hexosas Glucosa Proteínas Urea Otras mOsm/L totales Actividad osmolar corregida (mOsm/L) Presión osmótica total a 37 °C (mm Hg) 5443 5423 5423 282. luego. calcio.0 142 4. como se indica en B.7 4 4 10 301. casi cuatro veces más que en el plasma.9 300. magnesio. pero no a la mayoría de los electrólitos del cuerpo. todos los cuales se encuentran a bajas concentraciones en el líquido extracelular.5 5 3.

Volumen extracelular DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICO. El volumen de líquido extracelular se puede calcular usando cualquiera de las sustancias que se distribuyen en el plasma y el líquido intersticial. Sin embargo. el ion tiosulfato y la inulina. Hall JE: Human Physiology and Mechanisms of Disease. el cloruro radiactivo. el volumen de la cámara B (desconocido) puede calcularse así: „ 1 mL x 10 mg/mL 1AAn _ Volumen B = ——— --------. algunas de estas sustancias. se puede calcular el volumen desconocido de la cámara B de la forma: Volumen B = Volumen A x Concentración A Concentración B Obsérvese que todo lo que se necesita para hacer este cálculo es: 1) la cantidad total de sustancia inyectada en la cámara (el numerador de la ecuación). DETERMINACIÓN DE LOS VOLÚMENES DE LÍQUIDOS CORPORALES Indicador de la masa A = Indicador de la masa B •'/•■ * « Indicador de la masa B = Volumen de B x Concentración de B FIGURA 25-4. l-iotalamato. pero que no atraviesan fácilmente las membranas celulares. 1997. fotoeléctricos o de otra clase. Se puede usar agua radiactiva (tritio. 2H20) para medir el agua total del cuerpo. Si del compartimiento no ha salido nada de esa sustancia. pero puede calcularse así: Volumen intracelular = Agua corporal total .26 ^Na. en lugar de llamarlo medida del volumen verdadero del líquido extracelular. El volumen intracelular no puede medirse directamente. Método de dilución del indicador utilizado para medir los volúmenes de los líquidos. se debe usar una sustancia que no atraviese fácilmente la membrana de los capilares. Phlladelphla: WB Saunders Co. Tales son el sodio radiactivo. Por tanto. pueden difundir al interior de las células en pequeñas cantidades. DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR. 3H20) o agua pesada (deuterio. suele dispersarse casi completamente por todos los líquidos extracelulares en 30 a 60 minutos.= 1000 mL 0. Otra sustancia que se ha usado para medir el agua corporal total es la antipirina.volumen del 126 Volumen plasmático líquido extracelular) l-albúmina. Volumen Agua corporal total Líquido extracelular 3 ? Indicadores H20 H20. o calculado como volumen sanguíneo = volumen plasmático/(l -hematócrito) Líquido Intersticial (Calculado como volumen del líquido extracelular -volumen plasmático) Tomado de Guyton AC. si 1 mL de solución que contiene 10 mg/mL del colorante se dispersa en la cámara B y la concentración final del mismo en la cámara B es de 0. Estos tipos de agua se mezclan con el agua corporal total pocas horas después de inyectarse en la sangre. CÁLCULO DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO INTRACELULAR. y 2) la concentración del líquido en la cámara después de que la sustancia se haya dispersado en ella (el denominador)." edición. Hay varias sustancias con las que puede medirse el volumen de cada uno de los distintos líquidos corporales. inulina (Se calcula como agua Líquido intracelular corporal total . Para medir el volumen plasmático. con frecuencia se habla del espacio del sodio.01 mg/mL de líquido. la masa total de esa sustancia en el compartimiento (Volumen B x Concentración de B) será igual a la masa total de la sustancia que se inyectó (Volumen A x Concentración A). . colorante azul de Evans a-1824) Hematíes Volumen sanguíneo 5. antipirina . En este ejemplo. el yotalamato radiactivo. como el sodio radiactivo. tiosulfato. 6. Reordenando simplemente la ecuación. 2) el indicador se disperse sólo en el compartimiento que se va a medir. sino que permanezca dentro de la circuCUADRO 25-3. micos. y 3) el indicador no se metabo-lice ni se elimine. y se puede utilizar el principio de dilución para calcular el agua corporal total (Cuadro 25-3). o del espacio de la inulina.324 Tratado de fisiología médica Indicador de la masa A = Volumen de A x Concentración de A DETERMINACIÓN DE LOS VOLÚMENES DE LOS DISTINTOS COMPARTIMIENTOS LÍQUIDOS DEL CUERPO DETERMINACIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL.r-2 ----. Cuando cualquiera de estas sustancias se inyecta en la sangre.01 mg/mL Este método se puede utilizar prácticamente para medir el volumen de cualquier compartimiento del cuerpo mientras: 1) el indicador se distribuya homogéneamente por todo el compartimiento. que es muy liposoluble y puede atravesar rápidamente las membranas celulares y distribuirse homogéneamente por la totalidad de los compartimientos intracelular y extracelular. marcados con Cr.

disminuye la concentración de agua de la mezcla. Una sustancia que se utiliza mucho para marcar los hematíes es el cromo radiactivo (51Cr). si el volumen plasmático es de 3 litros y el hematócrito es 0. la distribución de los líquidos entre los compartimientos intracelular y extracelular está determinada principalmente por la acción osmótica de los solutos más pequeños (especialmente del sodio. Una de las sustancias que más veces se emplea para esto es la albúmina marcada con yodo radiactivo ('^I-albúmina). se puede calcular el volumen de sangre si se conoce el hematócrito. menor es la concentración de agua. como el sodio y el cloruro. estudiaremos las relaciones mutuas que existen entre los volúmenes de líquido intracelular y extracelular y los factores osmóticos que pueden producir desplazamiento de los líquidos entre estos dos compartimientos. La osmosis es la difusión neta de agua a través de una membrana con permeabilidad selectiva desde una zona de gran concentración de agua a otra con menor concentración de agua.ts 5 litros 1-0.4 Otra forma de medir el volumen sanguíneo es inyectar en la circulación hematíes que han sido marcados con una sustancia radiactiva. si se extrae un soluto. el agua difunde rápidamente desde las células atravesando las membranas celulares hasta que se iguala la concentración de agua a ambos lados de la membrana. al líquido extracelular. Por tanto. el cloruro y otros electrólitos) que actúan a través de la membrana celular.40. aquí repasaremos solamente los aspectos más importantes de estos principios. Después de mezclarse en la circulación. Como la membrana celular es bastante impermeable a la mayoría de los solutos. como el cloruro sódico. se puede medir la radiactividad en una muestra de sangre. como el cloruro sódico. En la próxima sección. que si se añade un soluto. y se eleva así la concentración de agua. Por eso. para medir el volumen del plasma. el agua se desplaza rápidamente a través de la membrana celular. REGULACIÓN DE LOS INTERCAMBIOS DE LÍQUIDOS Y DE LOS EQUILIBRIOS OSMÓTICOS ENTRE LOS LÍQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR Un problema frecuente que se plantea durante el tratamiento de los pacientes graves. y el volumen sanguíneo se puede calcular aplicando el principio de dilución. del líquido extracelular. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA OSMOSIS Y LA PRESIÓN OSMÓTICA Los principios básicos de la osmosis y de la presión osmótica se expusieron en el Capítulo 4. el agua difunde a través de la membrana pasando hacia la zona con mayor concentración de solutos. Por otro lado. ésta se desplazará desde el líquido extracelular atravesando las membranas celulares para pasar al interior de las células. el agua difunde desde una zona con baja concentración de solutos (concentración elevada de agua) a otra que tiene una concentración elevada de solutos (concentración baja de agua). Además. Cuando se añade un soluto al agua pura. La velocidad de difusión del agua se denomina velocidad de la osmosis. es la dificultad para mantener cantidades adecuadas de líquidos en uno o en los dos compartimientos intracelular y extracelular. cuanto mayor es la concentración de solutos en una solución. A la inversa. Es decir. las cantidades relativas de líquido extracelular distribuidas entre el plasma y los espacios intersticiales están determinadas principalmente por el equilibrio de las fuerzas hidrostáticas y coloidosmóticas que actúan a través de la membrana de los capilares. siempre que haya una concentración de solutos más alta a un lado de la membrana celular. El volumen del líquido intersticial no puede medirse directamente. que es la parte de la sangre total formada por las células sanguíneas. Por tanto. .Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. que se une firmemente a los hematíes. CÁLCULO DEL VOLUMEN DEL LÍQUD30 INTERSTICIAL. pero es muy permeable al agua (es decir.Hematócrito Por ejemplo. líquido intersticial y edema 325 lación después de inyectarlo en la sangre. pero puede calcularse así: Volumen de líquido intersticial = = Volumen de líquido extracelular -Volumen plasmático DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN SANGUÍNEO. pero es relativamente impermeable incluso a los iones pequeños. en tanto se aplican a la regulación del volumen. mediante la siguiente ecuación: Volumen plasmático Volumen sanguíneo total = —-—— -------. También se pueden usar los colorantes que tienen mucha afinidad por las proteínas del plasma como el azul de Evans (llamado también T-1824). el volumen de sangre total sería: 3 litros -------. Como se expuso en el Capítulo 16 y se verá después en este capítulo.—: ---1 . La razón de esto es que las membranas celulares son muy permeables al agua. Si se mide el volumen del plasma utilizando los métodos especiales descritos anteriormente. que su permeabilidad es selectiva). de odo que el líquido intracelular se mantiene isotónico con el líquido extracelular.

93 aproximadamente. la molaridad de la solución es de 9 g/L divididos por 58. 5944 mm Hg. una medida de la concentración de partículas de solutos. Por ra- . la presión osmótica de la solución de cloruro sódico al 0. como el sulfato sódico (Na2S04). la osmolaridad de esta solución es de 308 mOsm/L. y se llama osmolaridad cuando se expresa en osmoles por litro de solución. Así pues. OSMOLALIDAD Y OSMOLARIDAD. la presión osmótica es una medida indirecta de la concentración de agua y solutos de una solución. Esto significa que para una concentración de 1. En la mayoría de los casos es más fácil expresar las cantidades de los líquidos corporales en litros de líquido y no en kilogramos de agua.5 g/mol. el osmol es una unidad demasiado grande para expresar la actividad osmótica de los solutos en los líquidos corporales. la osmolaridad real de una solución de cloruro sódico al 0.9% es de 308 x 0. menor es la concentración de agua.0 mOsmIL. una solución que contiene 1 mol/L tendrá una concentración osmótica de 2 osm/L. La osmosis de las moléculas de agua a través de una membrana selectivamente permeable puede contrarrestarse aplicando una presión en dirección opuesta a la de la osmosis. Del mismo modo.3 mm Hg. En general. Así. una molécula de cloruro sódico tiene dos partículas osmóticamente activas. la osmolaridad de la solución es de 0.9 % se calcula del modo siguiente: una solución al 0. de 308 mOsm/L x 19. por tanto.02 x 1021) de partículas del soluto. estos dos términos pueden utilizarse casi como sinónimos. y T es la temperatura normal del cuerpo (273° + 37° = 310° kelvin).9 g de cloruro sódico por cada 100 mL de solución. n es igual a 19. se necesita un término de concentración que defina la concentración total de las partículas de soluto disueltas. es decir. la presión osmótica (n) puede calcularse así: 7r = CRT donde C es la concentración de solutos en osmoles por litro. la unidad de presión utilizada habitualmente para los líquidos biológicos. por tanto. independientemente de cuál sea su composición exacta. como ocurre cuando el cloruro sódico se ioniza y da iones cloruro e iones sodio. Aplicando la ley de van't Hoff se puede calcular la posible presión osmótica de una solución suponiendo que la membrana celular sea impermeable para el soluto. CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD Y DE LA PRESIÓN OSMÓTICA DE UNA SOLUCIÓN. El número total de partículas en una solución se mide en términos de osmoles.9 % significa que hay 0. como las de los líquidos corporales. se ejerce una presión osmótica de 19.93. PRESIÓN OSMÓTICA. Como cada molécula de cloruro sódico es igual a 2 osmoles. Por tanto. tiene dos veces el efecto osmótico de cualquiera de las otras dos moléculas. el Na+ y el Cl" y. Por eso. por cada miliosmol de gradiente de concentración a través de la membrana celular. Como el peso molecular del cloruro sódico es de 58. es decir. Por tanto. tendrá 3 osm/L.3 mm Hg/mOsm/L. porque los iones sodio y cloruro no se comportan como partículas completamente independientes en la solución debido a la atracción que existe entre esos dos iones. la mayoría de los cálculos que se hacen en la clínica y los cálculos que se expresarán en algunos capítulos próximos se referirán a la osmolaridad y no a la osmolalidad. de acuerdo con la ley de van't Hoff. La magnitud exacta de presión que se necesita para impedir la osmosis se Üama presión osmótica. Por tanto. entonces. una solución que contiene 1 mol de glucosa por litro tiene una concentración de 1 osm/L. se usa habitualmente el término miliosmol (mOsm).326 Tratado de fisiología médica RELACIÓN ENTRE MOLES Y OSMOLES. Este cálculo es sólo aproximado. Por tanto.5 g/mol. es decir. RELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN OSMÓTICA Y LA OSMOLARIDAD. Como la concentración de agua de una solución depende del número de partículas de soluto que existen en ella. y no a la concentración molar. de 0. La concentración osmolal de una solución se llama osmolalidad cuando la concentración se expresa en osmoles por kilogramo de agua. Se pueden corregir estas desviaciones respecto a las predicciones de la ley de van't Hoff usando un factor de corrección llamado coeficiente osmótico. La posible presión osmótica de esta solución sería. el valor de n es de alrededor de 19 300 mm Hg para una solución cuya concentración sea de 1 osm/L.308 osm/L. la presión osmótica de una solución es proporcional a su osmolaridad. Por ejemplo. Por ejemplo. Expresado esto matemáticamente. R es la constante de los gases ideales y T es la temperatura absoluta en grados Kelvin (273° + centígrados0). Cuanto mayor es la presión osmótica de una solución.3 mm Hg. Por tanto. que equivale a 1/1000 osmoles. En las soluciones diluidas. porque las diferencias son pequeñas.154 x 2. Por otro lado. una molécula de albúmina con un peso molecular de 70 000 tiene el mismo efecto osmótico que una molécula de glucosa con un peso molecular de 180. Esto es así independientemente de si el soluto es una molécula grande o pequeña. es decir. la de albúmina o la de glucosa. El coeficiente osmótico del cloruro sódico es de 0.154 mol/L. o sea. Si una molécula se disocia en dos iones (dando lugar a dos partículas). La presión osmótica de una solución es directamente proporcional a la concentración de las partículas osmóticamente activas de esa solución. pero mayor es la concentración de solutos de la solución. 9 g por litro. una solución que contiene 1 mol de una molécula que se disocia en tres iones. de unos 286 mOsm/L. Si n se expresa en milímetros de mercurio (mm Hg). alrededor de 0. Un osmol (osm) es igual a 1 mol (mol. el término osmol señala el número de partículas osmóticamente activas que existen en una solución. 6. Por tanto.

Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e Intracelular. y hubiera agua pura al otro lado. la osmolaridad total de cada uno de los tres compartimientos es de unos 300 mOsm/L.9 % son hipertónicas. En este caso. que mantienen unos 20 mm Hg más de presión en los capilares que en los espacios intersticiales circundantes. El motivo de estas correcciones es que las moléculas y los iones que se hallan en una solución están sometidas a las fuerzas de atracción o repulsión interiónicas e intermoleculares que ejercen las moléculas de solutos de su entorno inmediato y estos dos efectos pueden causar. Como se expuso anteriormente. respectivamente. OSMOLARIDAD DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES. la presión osmótica que puede crearse a través de la membrana celular es de más de 5400 mm Hg. el agua seguirá pasando y diluyendo el líquido intracelular al tiempo que el líquido extracelular se irá concentrando hasta que ambas soluciones tengan aproximadamente la misma osmolaridad. LÍQUIDOS ISOSMÓTICOS. teniendo el plasma alrededor de 1 mOsm/L más que los líquidos intersticiales e intracelulares.3 mm Hg sobre la membrana celular. LÍQUIDOS ISOTÓNICOS. La ligera diferencia que existe entre el plasma y el líquido intersticial se debe a los efectos osmóticos de las proteínas del plasma. Si se coloca una célula en una solución hipotónica que contenga menores concentraciones de solutos no difusibles (menos de 282 mOsm/L). algunas veces no se utilizan los coeficientes osmóticos de los distintos solutos para determinar la osmolaridad y la presión osmótica de las soluciones fisiológicas. el agua penetrará en la célula haciendo que ésta se hinche. En el Cuadro 25-2 también se refleja la presión osmótica total en milímetros de mercurio que ejercería cada uno de los distintos líquidos si se colocaran a un lado de la membrana celular. una ligera disminución o aumento de la «actividad» osmótica de la sustancia disuelta. Se dice entonces que esa solución es isotónica porque no produce retracción ni hinchazón de las células. como se expuso en el Capítulo 16. Sí se coloca a una célula en una solución que contenga solutos no difusibles y cuya osmolaridad sea de 282 mOsm/L. del líquido intersticial y del líquido intracelular. En la parte inferior del Cuadro 25-2 se encuentran las actividades osmolares corregidas del plasma. Repárese en que alrededor del 80 % de la osmolaridad total del líquido intersticial y del plasma se debe a los iones sodio y cloruro. el agua saldrá de las células hacia el espacio extracelular. la solución de cloruro sódico al 0. Estas soluciones son importantes en la práctica clínica porque pueden administrarse en la sangre sin peligro de que se altere el equilibrio osmótico entre los líquidos intracelular y extracelular. obsérvese la osmolaridad aproximada de las distintas sustancias osmóticamente activas que existen en el plasma. por término medio. Como se observa en la parte inferior del Cuadro 25-2. Los términos isotónico. Las soluciones de cloruro sódico cuya concentración es mayor del 0. Esto demuestra la gran fuerza que puede actuar para que el agua atraviese la membrana celular cuando los líquidos intracelular y extracelular no están en equilibrio osmótico. Los efectos que las distintas concentraciones de los solutos no difusibles del líquido extracelular pueden ejercer sobre el volumen de las células se representan en la Figura 25-5.3 veces la osmolaridad corregida de 282 mOsm/L para el plasma. líquido intersticial y edema 327 zones prácticas. Obsérvese que esta presión total es. Las soluciones de cloruro sódico con concentración inferior al 0. Si dicha membrana se expone al agua pura y la osmolaridad del líquido intracelular es de 282 mOsm/L. PRESIÓN OSMÓTICA TOTAL EJERCDDA POR LOS LÍQUIDOS CORPORALES. hipotónico . HIPEROSMÓTICOS E HIPOSMÓTICOS. casi la mitad de la osmolalidad se debe a los iones potasio y el resto se distribuye entre otras muchas sustancias intracelulares. el líquido intersticial y el líquido extracelular. Son ejemplos de soluciones isotónicas. mientras que en el líquido intracelular. con lo que se concentrará el líquido intracelular y se diluirá el líquido extracelular. Como resultado de esas fuerzas. la célula no se encogerá ni se hinchará porque las concentraciones del agua en los líquidos intracelular y extracelular son iguales y los solutos no pueden entrar ni salir de la célula. se ejerce una presión osmótica de alrededor de 19. la célula se encogerá hasta que se igualen ambas concentraciones. bastan cambios relativamente pequeños en la concentración de solutos no difusibles en el líquido extracelular para producir cambios enormes en el volumen de las células. por cada miliosmol de gradiente de concentración de un soluto no difusible (incapaz de atravesar la membrana celular). HIPOTÓNICOS E HIPERTÓNICOS.9 % o la solución de glucosa al 5 %. que es 19. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO OSMÓTICO ENTRE LOS LÍQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR A través de la membrana celular se pueden desarrollar grandes presiones osmóticas aunque las variaciones en la concentración de solutos en el lí- quido extracelular sean relativamente pequeñas. Si se coloca a una célula en una solución hipertónica que tenga una concentración más alta de solutos no difusibles.9 % son soluciones hipotónicas y producen hinchazón de las células. de unos 5443 mm Hg para el plasma. ACTPTIDAD OSMOLAR CORREGIDA DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES. Volviendo a la Tabla 25-2.

El paso de líquido a través de la membrana celular se produce tan rápidamente que cualquier diferencia de osmolaridad entre estos dos compartimientos se corrige habitualmente en cuestión de segundos o.328 Tratado de fisiología médica HIPOTÓNICA La célula se hincha llegar al cuerpo a través del intestino y deben transportarse por la sangre a todos los tejidos antes de que pueda producirse el equilibrio osmótico completo. VOLÚMENES Y OSMOLALIDADES DE LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR EN CONDICIONES ANORMALES Í&WM 360mOsm/L V HIPERTÓNICA La célula se encoge FIGURA 25-5. por tanto. salvo durante escasos minutos después de un cambio en cualquiera de esos compartimientos. Efectos de las soluciones istónicas (A). El sodio y el cloruro permanecen en gran parte en . La razón de esto es que los líquidos suelen Algunos de los distintos factores que pueden hacer que los volúmenes de líquidos extracelular e intracelular cambien intensamente son: la ingestión de agua. la pérdida de grandes cantidades de líquido por el tracto gastrointestinal. por tanto. 2. las osmolaridades de los líquidos intracelular y extracelular se mantienen casi exactamente iguales entre sí. Los términos hiperosmótico e hiposmótico se refieren a las soluciones que tienen mayor o menor osmolaridad. el número de osmoles del líquido extracelular o intracelular se mantiene constante salvo que se añadan o se pierdan solutos del compartimiento extracelular. Las membranas celulares son casi totalmente impermeables a muchos solutos. como mucho. la deshidratación. Sin embargo. y la pérdida de cantidades anormales de líquido con el sudor o a través de los riñones. la administración intravenosa de los distintos tipos de soluciones existentes. Consecuencias de la adición de solución salina al líquido extracelular Si se añade una solución salina isotónica al compartimiento del líquido extracelular. que el líquido extracelular normal. Este desplazamiento rápido del agua a través de las membranas celulares no significa que se consiga un equilibrio completo entre los compartimientos extracelular e intracelular en la totalidad del cuerpo en este mismo breve período de tiempo. Recordando siempre estos principios básicos. pero si transcurre un tiempo suficiente. EL EQUILIBRIO OSMÓTICO ENTRE LOS LÍQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR SE ALCANZA RÁPIDAMENTE. respectivamente. 25-6A). Las soluciones que tienen la misma osmolalidad que las células se llaman isosmóticas. e hipertónico se refieren al hecho de que las soluciones produzcan o no cambios en el volumen de las células. las concentraciones de estas sustancias acaban por igualarse en los dos compartimientos y tienen escasos efectos sobre el volumen intracelular en condiciones de estabilidad. Suelen transcurrir unos 30 minutos antes de que se obtenga el equilibrio osmótico en todo el cuerpo después de beber agua. La tonicidad de las soluciones depende de las concentraciones de los solutos no difusibles. pueden producir cambios transitorios en el volumen de los líquidos que ocupan los espacios in-tracelular y extracelular. El único efecto es un aumento del volumen del líquido extracelular (Fig. en unos minutos. la osmolaridad del líquido extracelular no se modifica. Las sustancias muy permeables. hipertónicas (B) e hipotónicas (C) sobre el volumen de las células. independientemente de que los solutos sean capaces o no de atravesar la membrana celular. como la urea. El agua se desplaza rápidamente a través de las membranas celulares. Se pueden calcular los cambios de los volúmenes del líquido intracelular y extracelular y las distintas formas de tratamiento que debe instaurarse si se tienen en cuenta los siguientes principios básicos: 1. algunos solutos pueden atravesar la membrana celular. podemos analizar los efectos de las distintas alteraciones de los líquidos sobre los volúmenes y osmolaridades de los líquidos extracelular e intracelular. no se produce osmosis a través de las membranas celulares. por tanto. sin tener en cuenta si los solutos atraviesan o no la membrana celular.

Por ejemplo. En 2 L de la solución habrá. Los volúmenes intracelular y extracelular aumentan al añadir líquido hipotónico.9 g/100 mL.5 moles de cloruro sódico por cada litro de solución. Adición de CINa hipotónico .Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. líquido intersticial y edema 329 el líquido extracelular porque la membrana celular se comporta como si fuera prácticamente impermeable al cloruro sódico. Como 1 mol de cloruro sódico es aproximadamente igual que 2 osmoles (el cloruro sódico tiene dos partículas osmóticamente activas por mol). CÁLCULO DE LOS DESPLAZAMIENTOS DE LOS LÍQUIDOS Y LAS OSMOLARIDADES DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA. casi todo el cloruro sódico que se ha añadido permanece en el compartimiento extracelular y el líquido difunde desde las células hacia el espacio extracelular para que se produzca el equilibrio osmótico. El resultado final es un aumento del volumen extracelular (mayor que el volumen de líquido añadido). aumenta la osmolaridad extracelular y se produce osmosis con salida del agua de las células hacia el compartimiento extracelular (Fig.9% significa que hay 2. por tanto. pueden calcularse los siguientes volúmenes y concentraciones: PASO 1. Como el peso molecular del cloruro sódico es de unos 58 g/mol. Adición de CINa isotónico 300-i f ^ 200- o o0 10 20 30 40 VOLUMEN (L) C. Sí se añade una solución hipertónica al líquido extracelular.9 % en el compartimiento líquido extracelular de un paciente de 70 kg de peso que tiene una osmolaridad plasmáti- ca inicial de 280 mOsm/L. si infundimos 2 L de una solución hipertónica de cloruro sódico al 2. esto significa que hay alrededor de 0. 25-6C). aunque el volumen intracelular lo hace en mayor cuantía. Si se añade una solución hipotónica al líquido extracelular. y parte del agua extracelular difunde al interior de las células hasta que los compartimientos intracelular y extracelular tienen la misma osmolaridad (Fig. ¿qué ocurriría con los volúmenes y las osmolaridades de los líquidos intracelular y extracelular después de alcanzar el equilibrio osmótico? El primer paso es calcular las condiciones iniciales en relación con los volúmenes. Podemos calcular los efectos sucesivos que se producen sobre los volúmenes y las osmolaridades de los líquidos extracelular e intracelular cuando se realiza una infusión de diferentes soluciones. Q LÍQUIDO INTRACELULAR j LÍQUIDO EXTRACELULAR Estado normal A. 1 mol de cloruro sódico. Suponiendo que el volumen de líquido extracelular es un 20 % del peso corporal y que el volumen de líquido intracelular es del 40 % del peso corporal. las concentraciones y los miliosmoles totales que tiene cada compartimiento. 25-65). SITUACIÓN INICIAL Volumen (litros) C o n centración (mOsmIL) 280 280 280 Total (mOsm) Líquido extracelular Líquido intracelular Líquido corporal total 14 28 42 3920 7840 11760 Seguidamente. el resultado final tras añadir 2 L detesta solución es que hay 2000 miliosmoles más de cloruro sódico en el líquido extracelular. un descenso del volumen intracelular. la osmolaridad del líquido extracelular disminuye. o 29 g de cloruro sódico por litro. se calculan los miliosmoles totales añadidos al líquido extracelular que existen en los 2 L de cloruro sódico al 2.9%. Una solución al 2. De nuevo. y una elevación de la osmolaridad en ambos compartimientos.

Adición de CINa hipertónico FIGURA 256. El estado normal está Indicado por trazos continuos y las desviaciones de lo normal están representada s por líneas discontinuas. Los volúmenes de los compartimien tos de los líquidos intracelular y extracelular aparecen en las abscisas de cada dibujo. Consecuenci as de la adición de soluciones isotónlcas. . hipertónicas e hipotónicas al líquido extracelular después de producirse el equilibrio osmótico.B. y las osmolaridade s de esos compartimien tos están representada s en el eje de ordenadas.

dando un total de 5920 miliosmoles. Sin embargo. EFECTO INSTANTÁNEO AL AÑADIR 2 LITROS DE CLORURO SÓDICO AL 2. Después de que la glucosa u otros nutrientes se han metabolizado. mientras que el volumen de líquido intracelular disminuye 2. especialmente si se ingieren más líquidos. Después de añadir la solución se obtendrían instantáneamente los siguientes valores: PASO 2. y que no hay ningún desplazamiento de cloruro sódico hacia dentro ni hacia fuera de las células.9 % Volumen Concentración (mOsmIL) (mOsm) Líquido extracelular Líquido intracelular Líquido corporal total 16 28 44 370 280 sin equilibrio Total (litros) 5920 7840 13 760 Así pues. Por tanto. los ríñones excretan este líquido sobrante en forma de orina muy diluida. El volumen del líquido extracelular se calcula dividiendo los miliosmoles totales del líquido extracelular (5920) por la concentración (312. su concentración se puede calcular dividiendo los 5920 miliosmoles por los 16 L. se dice que esa persona tiene hipernatremia. el aporte exclusivo de nutrientes al cuerpo. pero como el sodio y sus aniones habituales (el cloruro principalmente) dan cuenta de más del 90 % de los solutos que existen en el líquido extracelular. .7 Total (litros) 5920 7840 13 760 ALTERACIONES CLÍNICAS DE LA REGULACIÓN DEL VOLUMEN DE LOS LÍQUIDOS: HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA La primera determinación que el clínico puede obtener fácilmente cuando está evaluando el estado de hidratación del paciente es la concentración de sodio en plasma. De ordinario. que ahora es de 44 L. Si suponemos que el cuerpo no ha perdido ningún soluto ni nada de agua. y no penetra en las células.1 litros. todos los compartimientos líquidos del cuerpo tendrán la misma concentración después de obtenerse el equilibrio osmótico. y pueden calcularse dividiendo los miliosmoles totales del cuerpo. calculamos los volúmenes y las concentraciones que se obtendrían unos minutos después de producirse el equilibrio osmótico. Esto da una concentración de 312.9 L.9 % DESPUÉS DE OBTENERSE EL EQUILIBRIO OSMÓTICO Volumen Concentración (mOsmIL) (mOsm) Líquido extracelular Líquido intracelular Líquido corporal total 18. ADMINISTRACIÓN DE GLUCOSA Y OTRAS SOLUCIONES CON FINES NUTRITIVOS Para aportar nutrientes a las personas que no pueden tomar de otra manera las cantidades suficientes de elementos nutritivos. Cuando la concentración de sodio en plasma desciende por debajo de lo normal (unos 142 mEq/L).7 mOsm/L.1 44. En este caso. Instantáneamente. en menor grado.7 312. suele quedar en el cuerpo un exceso de agua. no se produciría ningún cambio de la concentración. El lector debería familiarizarse con esos cálculos. por tanto. Cuando la concentración de sodio en plasma se eleva por encima de lo normal. Esta manera de calcular los cambios de los volúmenes y osmolaridades del líquido extracelular se puede aplicar prácticamente a cualquier problema clínico que afecte a la regulación del volumen de líquidos. 13 760. Cuando se administran estas soluciones. se emplean soluciones de aminoácidos y de grasa homogeneizada. porque el conocimiento de los aspectos matemáticos del equilibrio osmótico entre los compartimientos de los líquidos intracelular y extracelular es esencial para comprender casi todas las alteraciones de los líquidos corporales y su tratamiento. el volumen del líquido extracelular aumenta 4. En el tercer paso.9 25. por el volumen total. se utilizan soluciones de muchas clases que se administran por vía intravenosa.330 Tratado de fisiología médica En el paso 2 calculamos las consecuencias instantáneas de añadir 2000 miliosmoles de cloruro sódico más 2 L de líquido. las concentraciones en los compartimientos de los líquidos intracelular y extracelular serían iguales. con este ejemplo puede verse que al añadir 2 L de una solución hipertónica de cloruro sódico. ni del volumen del líquido intracelular. lo que da un volumen de 18. Las soluciones de glucosa se usan mucho y. en el líquido extracelular habría 2000 miliosmoles más de solutos. al líquido extracelular. la concentración de sodio en plasma es un indicador bastante fiel de la osmolaridad del plasma en muchas situaciones. lo que da una concentración de 370 mOsm/L. ni habría equilibrio osmótico.7 mOsm/L). Como el compartimiento extracelular tiene ahora un volumen de 16 L. EFECTO DE LA ADICIÓN DE 2 LITROS DE CLORURO SÓDICO AL 2. o se inyectan con la suficiente lentitud para que no trastornen el equilibrio osmótico de los líquidos corporales. las concentraciones de las sustancias osmóticamente activas que contienen suelen ajustarse para que sean casi isotónicas.9 litros. PASO 3.7 312.0 312. entonces podemos calcular los volúmenes de los compartimientos intracelular y extracelular: el volumen de líquido intracelular se calcula dividiendo los miliosmoles totales del líquido intracelular (7840) por la concentración (312. lo que da un volumen de 25. se dice que una persona tiene hiponatremia.7 mOsm/L).9 L. También aquí estos cálculos se basan en la suposición de que el cloruro sódico que se añade al líquido extracelular permanece en él. La osmolaridad del plasma no se mide sistemáticamente. El resultado final es.

deteriora la capacidad de los riñones para reabsorber el sodio y puede producir un grado moderado de hiponatremia. con la consiguiente concentración de los iones sodio. que hace que los túbulos renales reabsorban más agua. Por ejemplo. Cuando la alteración primaria es la pérdida de agua del espacio extracelular. Este proceso puede aparecer cuando hay una incapacidad para la secreción de la hormona antidiurética. También puede aparecer edema intracelular en los tejidos inflamados. el paso de agua al interior de las células. suele ser el anuncio de la muerte del tejido. dejando que el sodio y otros iones difundan hacia el interior de la célula con la osmosis de agua consecutiva y entrada de agua en las células. la cual diluye el sodio del líquido extracelular. También puede aparecer hipernatremia como consecuencia de un exceso de cloruro sódico añadido al líquido extracelular. y 2) la falta de nutrición suficiente de las células. o bien a un exceso de sodio en el líquido extracelular. Esto se produce con frecuencia por una sobrehidratación hiperosmótica. se produce una deshidratación hiperosmótica (hipertónica). cuando el riego sanguíneo de un tejido disminuye. esto puede producir el aumento del volumen intracelular en alguna zona de tejido (incluso de toda una pierna isquémica. que produce también un aumento de la osmolaridad. Cuando se produce esto. Edema intracelular Hay dos procesos que predisponen especialmente a la hinchazón intracelular: 1) la depresión de los sistemas metabólicos de los tejidos. si el riego sanguíneo se vuelve demasiado lento para mantener el metabolismo normal. la secreción excesiva de hormona antidiurética. Los procesos que pueden producir hiponatremia por pérdida de cloruro sódico comprenden la diarrea y los vómitos. los riñones secretan grandes cantidades de orina diluida (un proceso llamado diabetes insípida). los iones sodio que incluso normalmente penetran en las células ya no pueden bombearse hacia el exterior y el exceso de sodio intracelular produce. que produce deshidratación y aumento de la concentración de cloruro sódico en el líquido extracelular. el edema se produce principalmente en el compartimiento del líquido extracelular.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. puede produ- Edema extracelular El edema de líquido extracelular se produce cuando hay retención excesiva de líquido en los espacios extracelulares. primero debe determinarse si la alteración se debe a una pérdida o a retención primaria de sodio. Cuando ocurre esto. El consumo excesivo de diuréticos que inhiben la capacidad de los ríñones para retener el sodio y algunas formas de nefropatías con pérdida de sodio también pueden producir una hiponatremia de intensidad moderada. o a una pérdida o retención primaria de agua. pero puede afectar también a los líquidos intracelulares. hay dos causas . En algunos tipos de nefropatías. Algunas veces. para analizar las alteraciones de la concentración de sodio en el plasma y decidir el tratamiento adecuado. La pérdida primaria de cloruro sódico produce una deshidratación hiposmótica y se asocia a una reducción del volumen del líquido extracelular. EDEMA: EXCESO DE LÍQUIDO EN LOS TEJIDOS El edema es la presencia de un exceso de líquido en los tejidos corporales. Finalmente. Por ejemplo. la inflamación suele tener un efecto directo sobre las membranas celulares aumentando su permeabilidad. Cuando falta la hormona antidiurética. apareciendo igualmente un tipo de diabetes insípida «nefrógena». la bomba de iones de la membrana celular reduce su funcionamiento. que cursa con menor secreción de la hormona aldosterona. los riñones no pueden responder a la hormona antidiurética. puede dar lugar a hiponatremia y sobrehidratación. Por ejemplo. cir una ligera hipernatremia y sobrehidratación. porque el exceso de cloruro sódico extracelular suele asociarse también a cierto grado de retención de agua por los riñones. por ejemplo) hasta dos o tres veces lo normal. sustancia necesaria para que los riñones conserven el agua. por osmosis. Una causa más frecuente de hipernatremia asociada a una disminución del volumen del líquido extracelular es la deshidratación producida por una ingestión de agua inferior al agua que pierde el cuerpo. el aporte de oxígeno y de nutrientes desciende. la aldosterona. la secreción excesiva de la hormona que retiene sodio. puede deberse bien a una pérdida de agua del líquido extracelular. Así pues. La razón de que la hipernatremia no sea más intensa es que la secreción elevada de aldosterona hace que los riñones reabsorban mayores cantidades de agua y sodio. También puede asociarse hiponatremia a un exceso de retención de agua. como ocurre con la sudoración que se produce con el ejercicio físico intenso. En la mayoría de los casos. líquido Intersticial y edema 331 Causas de hiponatremia: exceso de agua o pérdidas de sodio La disminución de la concentración de sodio en el plasma puede deberse a la pérdida de cloruro sódico del líquido extracelular o a la adición de un exceso de agua al líquido extracelular. En general. un proceso que se denomina sobrehidratación hiposmótica. Causas de hipernatremia: pérdida de agua o exceso de sodio El aumento de la concentración de sodio en el plasma. la enfermedad de Addison.

¡ . Toxinas C. Intervenciones quirúrgicas D. La causa clínica más frecuente de acumulación de líquido intersticial es la filtración capilar excesiva de líquido. Elevación de la presión venosa 1. por nematodos tipo filaría) C. Infecciones bacterianas D. Insuficiencia del sistema nervioso simpático 3. y 2) el fracaso de los linfáticos para retornar el líquido desde el intersticio de vuelta hacia la sangre. Fármacos vasodilatadores II. Disminución de las proteínas plasmáticas A. 7tc es la presión coloidosmótica del plasma en los capilares. Aumento de la permeabilidad capilar A. porque las proteínas plasmáticas que se escapan al intersticio no tienen posibilidad de eliminarse. Excesivo calor corporal 2. o disminución de la presión coloidosmótica del plasma. Isquemia prolongada F. Retención excesiva de agua y sal por el ri ñon 1. Exceso de mineral o corticoides B. en la mas-tectomía radical. bien sea por escapes anormales de líquido de los capilares. Aumento de la presión capilar A. Impulsión insuficiente de la sangre venosa (a) Parálisis de los músculos (b) Inmovilización de partes del cuerpo (c) Insuficiencia de las válvulas venosas C. la cual retira aún más líquidos de los capilares. aumento de la presión hidrostática capilar. se puede ver que hay tres factores importantes que producen aumento de la filtración de líquidos y proteínas desde los capilares al intersticio: 1) el aumento de la presión hidrostática capilar. Quemaduras IV. Cáncer B. ej. Obstrucción al drenaje linfático A. Hepatopatías 2. Factores que pueden aumentar la filtración capilar Para comprender las causas de una filtración capilar excesiva. Ph es la presión hidrostática del líquido intersticial. se extirpa un gran número de vasos linfáticos.332 Tratado de fisiología médica de edema extracelular: 1) la salida anormal de líquidos desde el plasma a los espacios intersticiales a través de los capilares. Insuficiencia renal aguda o crónica 2. Obstrucción venosa 3. Reacciones inmunitarias que producen li beración de histamina y otras sustancias inmunitarias B. Pérdida de proteínas por la orina (síndrome nefrótico) B. La obstrucción de la circulación linfática puede ser especialmente intensa en las infecciones de los ganglios linfáticos. puede haber bloqueo de los vasos linfáticos en algunas formas de cáncer o después de una intervención quirúrgica en la que se eliminan los vasos linfáticos o quedan obstruidos. aumenta la presión coloidosmótica del líquido intersticial. el edema puede ser especialmente intenso.na + %) donde Kf es el coeficiente de filtración capilar (el producto de la permeabilidad por la superficie de los capilares). 2) la disminución de la presión coloidosmó-tiea del plasma. Por ejemplo.P. o bien porque impiden que los vasos linfáticos devuelvan los líquidos desde el intersticio a la circulación. Malnutrición grave de proteínas o calorías III. Carencias vitamínicas. La filtración capilar puede expresarse matemáticamente como: Filtración = Kf x (Pc . Resumen de las causas de edema extracelular Hay muchos procesos que pueden causar retención de líquidos en los espacios intersticiales.. lo que dificulta la eliminación de los líquidos procedentes de la región de la mama y del brazo. Insuficiencia cardíaca 2. Pérdida de proteínas por zonas cutáneas denudadas 1. se expone una lista de los distintos procesos que pueden producir edema extracelular a través de estos dos tipos de alteraciones: I. y 3) el aumento de la permeabilidad capilar. Ausencia o anomalías congénitas de los vasos linfáticos En este resumen. Quemaduras 2. Algunos vasos linfáticos vuelven finalmente a desarrollarse después de este tipo de intervenciones. . y nn es la presión coloidosmótica del líquido intersticial. especialmente de vitamina C E. A continuación. La obstrucción linfática produce edema Cuando se produce un bloqueo de los linfáticos. Al elevarse la concentración de las proteínas. Infecciones (p. conviene repasar los factores determinantes de la filtración capilar que se estudiaron en el Capítulo 16. Pc es la presón hidrostática capilar. Además. Síntesis insuficiente de proteínas 1. de modo que el edema intersticial suele ser transitorio. En esta ecuación puede verse que la filtración capilar puede aumentar con cualquiera de los cambios siguientes: aumento del coeficiente de filtración capilar. que produce escape de las proteínas y de líquido a través de los poros de los capilares. como ocurre en la infección por los nematodos llamados filarías. Disminución de la resistencia arteriolar 1. y esto produce edema e hinchazón de los espacios tisulares. Heridas ¿ C.

la acumulación de líquido en los pulmones puede empeorar rápidamente y causar la muerte en pocas horas. gran parte del cloruro sódico que se añade a la sangre permanece en el compartimiento extra-celular y sólo pasa en pequeñas cantidades al interior de las células. La dificultad para la salida de esta sangre portal produce una elevación de la presión hidrostática capilar en todo el territorio gastrointestinal y el consiguiente aumento de la filtración de líquido que abandona el plasma para pasar a los espacios intrabdomi-nales. y 2) hipertensión debida a aumento del volumen de sangre. lo que da lugar a una disminución de la presión coloidosmótica del plasma y a un edema generalizado que acompaña a este proceso. estos niños desarrollan una hipertensión arterial intensa. Por consiguiente. Si no se trata. Factores de seguridad que normalmente impiden los edemas Aunque existen muchas alteraciones capaces de producir edema. y que reduce la presión coloidosmótica del líquido intersticial conforme aumenta la filtración capilar. el corazón no es capaz de impulsar normalmente la sangre procedente de las venas hacia las arterias. el menor riego sanguíneo a los ríñones estimula la secreción de renina. Cuando estas pérdidas exceden a la capacidad del organismo para sintetizar proteínas se produce un descenso de la concentración de las proteínas plasmáticas. se elevan muy por encima de lo normal. Además. hay grandes cantidades de agua y sodio acumuladas en el espacio extracelular. todos estos factores actuando conjuntamente producen un intenso edema extracelular generalizado. Esto. la presión arterial tiende a descender. se señaló que la presión hidrostática del líquido intersticial en la mayoría de . no filtran la suficiente cantidad de líquido. Esto se debe a que existen tres factores de seguridad importantes que se oponen a la retención de líquido en los espacios intersticiales: 1) la escasa distensibilidad del intersticio cuando la presión del líquido intersticial es negativa. Hay muchas clases de enfermedades renales que pueden lesionar las membranas de los glomérulos renales. Factor de seguridad debido a la escasa distensibilidad del intersticio mientras existe presión negativa En el Capítulo 16. a menudo. Si disminuye la concentración de las proteínas del plasma. cosas ambas que dan lugar a mayor retención de agua y sal por los riñones. la sangre es bombeada a los pulmones normalmente por el lado derecho del corazón. aparece un intenso edema generalizado. junto con el edema. las consecuencias combinadas de una menor concentración de proteínas plasmáticas y una elevación de la presión capilar portal dan lugar a la trasudación de grandes cantidades de líquido y proteínas al interior de la cavidad abdominal. como ocurre en ciertas enfermedades renales. La mayoría de esta sal y agua excesiva se escapa de la sangre y penetra en los espacios intersticiales. a su vez. permitiendo que grandes cantidades de estas proteínas pasen a la orina. dando lugar a menor excreción de agua y sal por los ríñones. pero no puede salir fácilmente de las venas pulmonares hacia el lado izquierdo del corazón porque esa parte del corazón está muy debilitada. Por tanto.5 g/100 mL. Las consecuencias principales de esto son: 1) aumento generalizado del volumen del líquido intersticial (edema extracelular). en la insuficiencia cardíaca no tratada. lo que causa todavía más edema. lo cual aumenta el volumen sanguíneo y eleva más la presión hidrostática capilar. sea por escape de las proteínas del plasma. La cirrosis hepática es otro proceso que produce la disminución de la concentración de proteínas plasmáticas. EDEMA DEBIDO A UNA EXCRECIÓN DISMINUIDA DE AGUA Y SAL POR LOS RÍÑONES. pero sin insuficiencia significativa del lado derecho del corazón. Cuando se produce esto. como se explicó en el Capítulo 19. Cirrosis significa la formación de gran cantidad de tejido fibroso entre las células parenquimatosas del hígado. en la cual los glomérulos renales están lesionados por la inflamación y. un proceso denominado síndrome nefrótico. líquido intersticial y edema EDEMA PRODUCIDO POR LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. un proceso que se conoce como ascitis. EDEMA DEBIDO A LA DISMINUCIÓN DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS. incluida la presión capilar pulmonar. da lugar a un aumento de la filtración capilar en todo el cuerpo. Una de las causas más importantes de disminución de la concentración de las proteínas plasmáticas es la 333 pérdida de proteínas por la orina. 2) la capacidad del drenaje linfático para aumentar de 10 a 50 veces por encima de lo normal.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e ¡ntracelular. por tanto. aunque en parte permanece en la sangre. Otro mecanismo por el que la cirrosis hepática produce edema. y 3) la dilución que experimentan las proteínas del líquido intersticial. se produce un descenso de la presión coloidosmótica del plasma. así aparece un intenso edema de todo el cuerpo por exceso de líquido extracelular. Un ejemplo de esto son los niños que sufren una glomerulonefritis aguda. que va seguida de aumento de la filtración capilar. En la insuficiencia cardíaca. sea por déficit de formación de las mismas en cantidades normales. En los pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda. normalmente el trastorno que lo origina debe ser serio antes de que aparezca un edema. en las enfermedades renales que comprometen la excreción urinaria de sal y agua. esto produce elevación de la presión venosa y de la presión capilar. Así. Asimismo. que da lugar a mayor formación de angioten-sina II y un aumento de la secreción de aldosterona. Como se mencionó anteriormente. Una de las causas más graves y frecuentes de edema es la insuficiencia cardíaca. antes de vaciarse en la circulación general. haciendo que esas membranas se vuelvan permeables a las proteínas del plasma y. Cuando esa concentración desciende por debajo de 2. Una consecuencia de esto es que esas células no producen suficientes proteínas plasmáticas. es que la fibrosis hepática comprime los vasos que drenan la sangre de la vena porta a su paso por el hígado. seguido de edema extracelular. produciendo un edema pulmonar grave que pone la vida en peligro. todas las presiones vasculares pulmonares.

cuando la presión alcanza cifras positivas. Cuando aumenta la presión hidrostática del líquido intersticial. mientras la presión del líquido intersticial está en los límites negativos. Es decir. dado el gran aumento de la distensibilidad que se produce en los tejidos. recordemos los determinantes de la filtración a través de los capilares que se mencionaron anteriormente. la distensibilidad de los tejidos aumenta considerablemente. Obsérvese. en la Figura 25-7.334 Tratado de fisiología médica -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 Presión del líquido libre intersticial (mm Hg) FIGURA 25-7. se produce una enorme re- los tejidos subcutáneos laxos del cuerpo es ligeramente inferior a la presión atmosférica. Obsérvese también en la Figura 25-7 que. el factor de seguridad que actúa contra el edema por este efecto consiste en un cambio de presión en el líquido intersticial de alrededor de 3 mm Hg. tanto si el grado de succión es de unos pocos milímetros de mercurio de presión negativa como si alcanza los 10 a 20 mm Hg de presión negativa. pudiéndose acumular grandes cantidades de líquido en los tejidos en cuanto se producen aumentos adicionales relativamente pequeños de presión hidrostática del líquido intersticial. Obsérvese que hay cantidades significativas de líquido libre que sólo aparecen cuando la presión del líquido intersticial se hace positiva. siendo su valor de -3 mm Hg por término medio. Por tanto. IMPORTANCIA DEL GEL INTERSTICIAL PARA EVITAR LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL INTERSTICIO. (Modificado de Guyton AC. este aumento de presión tiende a oponerse a que prosiga la filtración capilar. todo pequeño cambio del volumen del líquido intersticial se acompaña de cambios relativamente grandes en la presión hidrostática del líquido intersticial. de tal modo que prácticamente no existen espacios con líquido «libre» mayores de unos centenares de mieras de diámetro. Este ligero efecto de succión que existe en los tejidos ayuda a que éstos se mantengan unidos. el volumen de líquido intersticial no cambia mucho. La importancia de este gel es que impide que el líquido se desplace o circule fácilmente por los tejidos debido al impedimento creado por la «superficie en cepillo» que forman los billones de filamentos de los proteoglucanos. según se deduce de la extrapolación a los seres humanos de los estudios realizados en animales. cuando la presión de los líquidos intersticiales desciende a valores muy negativos. Por tanto. la presión hidrostática del líquido intersticial debe aumentar aproximadamente 3 mm Hg para que comiencen a acumularse grandes cantidades de líquido en los tejidos. prácticamente todo el líquido del intersticio está formando un gel. En la Figura 25-7 se observa la relación aproximada que existe entre los distintos niveles de presión del líquido intersticial y el volumen de líquido intersticial. En otras palabras. la distensibilidad de los tejidos.) ¿Cómo actúa la escasa distensibilidad de los tejidos cuando existen presiones negativas como factor de seguridad frente al edema? Para responder a esta pregunta. Además. que se define como el cambio de volumen por cada milímetro de mercurio de cambio de la presión. el gel no se retrae mucho porque la red de los filamentos de proteoglucanos ofrece resistencia elástica a la compresión. Como la presión hidrostática normal del líquido intersticial es de -3 mm Hg. el volumen de líquido intersticial es de unos 12 litros. cuando existen presiones negativas. 1971. es escasa. y éstos actuarán oponiéndose a la filtración y al paso de más líquido al interior de los tejidos. mientras la presión hidrostática del líquido intersticial siga siendo negativa. este factor de seguridad contra el edema se pierde. el volumen de líquido libre y el volumen de líquido en estado de gel. incluidos el volumen total. A una presión del líquido intersticial de -3 mm Hg. la distensibilidad de los tejidos es muy baja cuando las presiones son negativas. Relación entre la presión hidrostática del líquido intersticial y los volúmenes de líquido intersticial. En cuanto la presión del líquido intersticial aumenta por encima de 0 mm Hg. Por tanto. que el líquido queda retenido o fijado a una red de proteoglucanos. Por eso. y Taylor AE: Physiol Rev 51:527. mientras se mantiene una presión negativa. que en los tejidos normales que tienen una presión del líquido intersticial negativa. bastarán pequeños aumentos del volumen del líquido intersticial para producir aumentos relativamente grandes de la presión hidrostática en el líquido intersticial. En cambio. cuando la presión del líquido intersticial alcanza valores positivos. en los tejidos laxos como la piel. Por tanto. Granger HJ. .

cuando aparecen edemas intensos en las piernas. Si no hubiera filamentos de proteoglucanos. los tejidos son distensibles y permiten que aumentos adicionales. La mayor parte de ese líquido suplementario que se acumula es «líquido libre» porque empuja y separa los filamentos que. El factor de seguridad de este efecto frente al edema se ha calculado que es de unos 7 mm Hg. estos nutrientes. la razón de esto es que los capilares son bastante impermeables a las proteínas en comparación a los vasos linfáticos. Si se acumula demasiado líquido en el intersticio. incluso pequeños. Los linfáticos actúan como un factor de seguridad frente al edema porque la circulación de la linfa puede aumentar de 10 a 50 veces cuando empieza a acumularse líquido en los tejidos. y los productos de desecho de las células no podrían intercambiarse rápidamente entre los capilares sanguíneos y las células situadas a cierta distancia unas de otras. El factor de seguridad producido por el lavado de las proteínas de los espacios intersticiales es de 7 mm Hg. este líquido suplementario da lugar a que aparezcan grandes conductos que permiten al líquido circular fácilmente a través del intersticio. Sin esta circulación continua de retorno de las proteínas filtradas y el líquido hacia la sangre. el líquido sale de ese área y. Por tanto. la simple permanencia de una persona en pie. Los filamentos de los proteoglucanos junto con las fibrillas de colágeno mucho mayores que existen en los espacios intersticiales.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. Por tanto. Resumen de los factores de seguridad que evitan el edema Reuniendo todos los factores de seguridad que se oponen al edema. Aunque el líquido no circule fácilmente por los tejidos cuando existen filamentos compactos de proteoglucanos. la disminución de las proteínas del líquido intersticial reduce la fuerza de filtración a través de los capilares y tiende a evitar nuevas retenciones de líquido. queda marcada una fosita en la piel durante unos segundos hasta que el líquido de los tejidos circundantes vuelve a rellenar ese espacio deprimido. el edema se denomina edema con fóvea. Por tanto. Esto significa que la presión de los capilares en Aumento del flujo linfático como factor de seguridad contra el edema Una función importante del sistema linfático es devolver a la circulación los líquidos y proteínas . porque ya no está formando un gel. 3. como ocurre en el edema. Como la presión coloidosmótica del líquido intersticial producida por las proteínas tiene tendencia a sacar líquido de los capilares al intersticio. los electrólitos. produciría el desplazamiento de gran cantidad de líquido intersticial desde la parte superior del cuerpo a la parte inferior del mismo. En la mayoría de los tejidos. por tanto. la habitual difusión de los nutrientes a las células y la eliminación de los productos de desecho de las células no queda comprometida por los filamentos de proteoglucanos del intersticio. las proteínas «se lavan» del líquido intersticial conforme aumenta el flujo linfático. es de unos 3 mm Hg. porque la cantidad de proteínas que se transportan hacia el exterior es mayor que las que pueden filtrarse en los capilares y pasar al intersticio. El factor de seguridad que representa la baja distensibilidad tisular cuando la presión del líquido intersticial es negativa. ya que al presionar esos tejidos con el dedo pulgar. forman los proteoglucanos. el líquido puede ahora circular libremente por los espacios tisulares. Los filamentos de proteoglucanos también impiden un flujo de líquidos demasiado fácil a través de los espacios tisulares. 2. «Lavado» de las proteínas del líquido intersticial como factor de seguridad frente al edema Cuando se filtran al intersticio mayores cantidades de líquido. líquido intersticial y edema tención de líquido libre en los tejidos. es frecuente que parte del líquido del edema pueda disminuir simplemente elevando las piernas. o cuando el líquido del intersticio se coagula con el fibrinógeno de modo que no puede moverse libremente en los espacios tisulares. 335 que se filtran de los capilares y al intersticio. impidiendo que la presión intersticial se eleve y alcance valores positivos. en total. sin espacios adecuados entre las células. Con esos valores de presión. la concentración de proteínas en el intersticio disminuye conforme la circulación linfática aumenta. de la presión hidrostática en el líquido intersticial produzcan la retención de grandes cantidades de líquido. Esto permite a los linfáticos eliminar grandes cantidades de líquido y de proteínas en respuesta al aumento de la filtración en los capilares. El factor de seguridad representado por la circulación linfática se ha calculado que es de unos 7 mm Hg. Esta clase de edema es distinto al edema sin fóvea que aparece cuando las células de los tejidos se hinchan en lugar de hacerlo el intersticio. las distintas sustancias que se encuentran en el líquido pueden difundir a través de los tejidos al menos con un 95 % de la facilidad con que difunden normalmente. la presión del líquido intersticial se eleva. el volumen plasmático se agotaría rápidamente y simultáneamente se produciría un edema intersticial. al retirar el pulgar. El factor de seguridad que constituye el aumento de la circulación linfática es de unos 7 mm Hg. De este modo. observamos lo siguiente: 1. actúan como «espaciadores» entre las células. aumentando la circulación de la linfa. Por tanto. Cuando ocurre esto. en forma de cepillo. Los nutrientes y los iones no difunden fácilmente a través de las membranas celulares. IMPORTANCIA DE LOS FILAMENTOS DE PROTEOGLUCANOS COMO «ESPACIADORES» DE LAS CÉLULAS Y EN LA PREVENCIÓN DE LA CIRCULACIÓN RÁPIDA DE LÍQUIDO EN LOS TEJIDOS. el factor defensivo contra la formación de edemas está constituido por unos 17 mm Hg.

Por tanto. o duplicar aproximadamente su valor normal. Levy M: Hepatorenal syndrome. 1975. Baltlmore: Williams & Wllkins. Mi-chel CC (eds): Handbook of Physiology. 1996. Los otros espacios potenciales. En casos intensos. Rose BD: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Dlsorders. Tobe SW. suele acumularse también líquido del edema en dicha cavidad. Kldney Int 37:1006. 5th ed. Norwalk. Glebisch G (eds): The Kidney-Physlology and Pathophysiology. In Renkin EM. Baltlmore: Williams & Wllkins. Taylor AE: Interstitial fluid pressure. Badr K. hay grandes vasos linfáticos que nacen directamente en la propia cavidad. LOS VASOS LINFÁTICOS DRENAN LAS PROTEÍNAS DE LOS ESPACIOS POTENCIALES. Cada espacio potencial está unido directa o indirectamente a los vasos linfáticos. Para favorecer ese deslizamiento. In Seldln DW. como la cavidad pleural. BIBLIOGRAFÍA Andreoli TE (ed): Membrane Physiology. y así esas superficies se deslizan fácilmente una sobre otra. In Seldln DW. DeWeer P: Cellular sodlum-potassium transport. Alpern RJ. Rubin K: Integrlns and control of Interstitial fluid pressure. Michel CC: One hundred years of Starllng's hypothesis. 1994. y de -5 a -6 mm Hg en la cavidad pericárdica. La membrana superficial de un espacio potencial no suele ofrecer una resistencia significativa al paso de los líquidos. sino también al interior del espacio potencial. In Brenner BM. Además. McKnight DC. Guyton AC. Reed RK: Interstitial-lymphatic mechanisms In the control of extracellular fluid volume. Phlladelphia: WB Saunders Co. Gieblsch G (eds): The Kidney— Physiology and Pathophysiology. LOS LÍQUIDOS SE INTERCAMBIAN ENTRE LOS CAPILARES Y LOS ESPACIOS POTENCIALES. New York: Raven Press. ni las proteínas siquiera. una lesión o una infección local de cualquier cavidad es frecuente que obstruya el drenaje linfático y que produzca una hinchazón aislada en cualquiera de las cavidades. Miller JA. Woie K. Seldln DW: Pathophysiology of edema formatlon. Grantham J. pudiendo todos ellos entrar y salir entre el espacio y el líquido intersticial del tejido circundante con relativa facilidad. Berl T: Treating hyponatremla. 1993. In Seldln DW. News Physiol Sel 11:229. 1992. Kidney Int 431737. un gran espacio tisular. New York: McGraw-HIII. 1997. pues sólo existe una fina capa de líquido entre ellas. existe un líquido proteináceo que actúa como lubricante de esas superficies. Gillian L Busch M. EL LÍQUIDO DEL EDEMA EN LOS ESPACIOS POTENCIALES SE LLAMA «DERRAME». la cavidad pericárdica. pueden acumularse 20 litros de líquido ascítico o más. De ahí que la obstrucción de los linfáticos o cualquier otro trastorno capaz de producir una excesiva filtración en los capilares pueda producir derrames de la misma manera que causa edema intersticial. 1992. Dawson DC: Water transport —principies and perspectives. antes de que apareciera edema significativo. CT: Appleton & Lange. In Ichlkawa I (ed): Peallatrlc Textbook of Flulds and Electrolytes. Guyton AC. la cavidad peritoneal y las cavidades sinoviales que incluyen las cavidades articulares y las bolsas serosas. Tiene interés especial resaltar que la presión del líquido en la mayoría o en todos los espacios potenciales. 1996. New York: Raven Press. Palmer BF. la cavidad pericárdica y los espacios articulares. Phlladelphia: WB Saunders Co. Leaf A: Physiological and pathophyslologi-cal responsos to changos In extracellular osmolallty. como son: la cavidad pleural. pueden hincharse intensamente cuando hay edema generalizado. el líquido de los capilares vecinos difunde a los espacios potenciales. 2nd ed. Mlchel CC: Fluid movements through caplllary walls. Taylor AE. New York: Raven Press. Physlol Rev 73:1. New York: Plenum Press. Por ejemplo. Gieblsch G (ed): The Kidney-Physlology and Pathophysiology. Cuando aparece edema en los tejidos subcutáneos adyacentes a un espacio potencial. Granger HJ: Circulatory Physiology II: Dynamics and Control of the Body Flulds. 1998. el derrame se llama cistitis. 1990.336 Tratado de fisiología médica un tejido periférico podría elevarse teóricamente en 17 mm Hg. Aukland K: Why don't our feet swell In the uprlght posltion? News PhysloISci 9:214. Skorecki KL: Control of extracellular fluid volume and the pathophysiology of edema formatlon. en realidad. The Cardiovascular System. Prácticamente todos estos espacios potenciales presentan superficies que casi están en contacto unas con otras. La dinámica del intercambio de líquidos en la cavidad pleural se estudia detalladamente en el Capítulo 38. como el de la cavidad pleural y la cavidad peritoneal. Physlol Rev 78247. Physlol Rev 5 1:527. et al: Functional signlflcance of cell volume regulatory mechanisms. es negativa. La cavidad abdominal está especialmente predispuesta a recoger líquido de derrame y. 1992. los electrólitos. En algunos casos. Ichlkawa I: Physical and blological propertles of body fluid electrolytes. 1994. lo mismo que sucede con las proteínas que se acumulan en los espacios intersticiales de todo el cuerpo. 1980. de -3 a -5 mm Hg en los espacios articulares. la presión hidrostática del líquido intersticial es de unos -7 a -8 mm Hg en la cavidad pleural. Esta dinámica es ante todo representativa de todos los demás espacios potenciales también. IV. 2nd ed. In Seldln DW. pasando no sólo al líquido intersticial. 1992. cada espacio potencial es. Esas proteínas deben eliminarse a través de los linfáticos u otros conductos para devolverse a la circulación. de la misma manera que esa presión es negativa (inferior a la atmosférica) en los tejidos subcutáneos laxos. Granger HJ. New York: Raven Press. . Por consiguiente. Section 2. Gieblsch G (eds): The Kidney-Physlology and Pathophysiology. Lang F. Las proteínas se acumulan en los espacios potenciales después de escaparse de los capilares. 1991. Reed RK. 1984. 1990. LÍQUIDOS DE LOS «ESPACIOS POTENCIALES» DEL CUERPO Quizá la mejor manera de describir un «espacio potencial» es poner algunos ejemplos. Rector FC (eds): The Kldney. Aukland K. 1993. en este caso. y ese líquido se denomina derrame. News Physlol Sel 12:42. Cogan MG: Fluid and Electrolytes —Physiology and Pathophysiology. sin que exista un estado edematoso. 1971. Vol.

Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. 1981. Circ Res 49:557-575. Am J Kidney Dls 18:546. In Seldln DW. Granger DN: Exchange of macromolecules across the mlcroclrculatlon. 1984. 337 Taylor AE: Caplllary fluid filtratlon. IV. Vol. 2nd ed. Sprlng KR. 1980. Taylor AE. Sectlon 2. Starling forces and lymph flow. . Baltlmore: Williams 8c Wllkins. 1992. Ann Intern Med 113:155. Michel CC (eds): Handbook of Physiology. New York: Raven Press. Gieblsch G (eds): The Kidney —Physiology and Pathophyslology. The Cardiovascular System. New York: Churchill LMngstone. 1990. líquido intersticial y edema Schrier RW: Body fluid regulatlon In health and disease: a unlfylng hypothesls. Smlth K: Flulds and Electrolytes: A Conceptual Approach. Schultz SG: Basle Principies of Membrane Transport. Hoffman EK: Cellular volume control. 1991. 1980. Verbalis JG: Hyponatremla: answered and unanswered guestlons. In Renkln EM. Cambridge: Cambridge Universlty Press.

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