INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS:

Especificar los compartimientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular; líquido intersticial. Formación de la orina por los riñones: I, Filtración glomerular, flujo sanguíneo renal y su control Formación de la orina por los riñones: II. Procesamiento tubular del filtrado glomerular Regulación de la osmolarídad y de la concentración de sodio del líquido extracelular Integración de los mecanismos renales para el control del volumen sanguíneo y del volumen del líquido extracelular; regulación renal de potasio, calcio, fosfato y magnesio Regulación del equilibrio acidobásico Micción, diuréticos y enfermedades renales

Los compartimientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular; líquido intersticial y edema APITULO

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Ingresos diarios de agua
El agua que ingresa en el organismo procede de dos fuentes principales: 1) la que se ingiere como líquidos, o formando parte de los alimentos sólidos, que juntos en total, suponen normalmente unos 2100 mlVdía que se suman a los líquidos corporales, y 2) la que se sintetiza en el organismo como resultado de la oxidación de los hidratos de carbono, que representa unos 200 mlVdía. Con esto se obtiene un ingreso total de agua de unos 2300 mL/día (Cuadro 25-1). La ingestión de agua varía mucho de unas personas a otras, y también en la misma persona de unos días a otros, dependiendo del clima, las costumbres, y el grado de ejercicio físico que se realiza.

El mantenimiento de un volumen relativamente constante y de una composición estable de los líquidos corporales es esencial para la homeostasis, como se señaló en el Capítulo 1. Algunos de los problemas más importantes en la medicina clínica se deben a las alteraciones de los sistemas de regulación que mantienen esta constancia de los líquidos corporales. En este capítulo y en los que a continuación se dedican a los ríñones, expondremos la regulación general del volumen de los líquidos corporales, los elementos integrantes del líquido extracelular, el equilibrio acidobásico, y el control de los intercambios de líquidos entre los compartimientos extracelular e intracelular.

LOS INGRESOS Y LAS PERDIDAS DE LÍQUIDOS DEBEN ESTAR EQUILIBRADOS EN CONDICIONES DE ESTABILIDAD
La constancia relativa de los líquidos corporales llama la atención porque normalmente existe un intercambio continuo de líquidos y de solutos con el medio externo, y también entre los distintos compartimientos del cuerpo. Por ejemplo, el ingreso de líquidos en el organismo es muy variable y debe igualarse cuidadosamente con unas pérdidas iguales de los mismos para evitar que aumente o disminuya el volumen de los líquidos corporales.

Pérdidas diarias de agua
PÉRDIDA INSENSD3LE DE AGUA. Algunas de las pérdidas de agua no pueden regularse con precisión. Por ejemplo, hay una pérdida continua de agua por evaporación en el aparato respiratorio y por difusión a través de la piel, que en conjunto, representan unos 700 mL/día de agua en condiciones normales. Esto se conoce como pérdida insensible de agua porque ocurre sin que el individuo la perciba o sea consciente de ella, a pesar de que está produciéndose continuamente en todos los seres humanos vivos. 319

asimismo. Normalmente. se pierde sólo una pequeña cantidad de agua con las heces (100 mL/día). de compensar las pérdidas excesivas de líquidos y electrólitos que ocurren en algunos procesos patológicos. En tiempo frío. el cloruro y el potasio. la diarrea intensa puede poner en peligro a la vida. constantemente estamos perdiendo agua a través de los pulmones con la respiración. es regular la cantidad de estas sustancias que excretan los ríñones. en algunos casos. y el grado de obesidad. cargada de colesterol. la pérdida de agua por el sudor se eleva en ocasiones hasta 1 a 2 litros/hora. En un adulto normal de 70 kg de peso. Algunas personas ingieren cantidades de sodio tan bajas como 20 mEq/día. la cantidad total de agua corporal supone. Los ríñones se enfrentan a la tarea de ajustar la excreción de agua y electrólitos para equipararlas exactamente a las cantidades de esas sustancias que ingresan el en organismo y. como el sodio. pericárdico e intraocular. si no se corrige en unos pocos días. La cantidad de agua que se pierde por el sudor es muy variable y depende del ejercicio físico y de la temperatura ambiente. COMPARTIMIENTOS LÍQUIDOS CORPORALES El total de los líquidos corporales está distribuido principalmente en dos grandes compartimientos: el líquido extracelular y el líquido intracelular (Fig. Como la presión de vapor en el aire inspirado suele ser menor de 47 mm Hg. que constituye una barrera contra la excesiva pérdida de agua por difusión. Este porcentaje puede cambiar con la edad. INGRESOS Y PÉRDIDAS DIARIAS DE AGUA (en mL/día) Ejercicio intenso Normal Ingresos Líquidos Ingeridos Del metabolismo Ingresos totales Pérdidas Insensibles (piel) Insensibles (pulmones) Sudor Heces Orina Pérdidas totales 2100 200 2300 350 350 100 100 1400 2300 ? 200 ? 350 650 5000 100 500 6600 y prolongado La pérdida insensible de agua a través de la piel es independiente de la que se produce con el sudor y existe incluso en las personas que han nacido sin glándulas sudoríparas. Hay otro pequeño compartimiento de líquido que se conoce como líquido transcelular. Esto explica la sensación de sequedad que se percibe en las vías respiratorias cuando hace frío. su composición puede ser bastante distinta a la del plasma o a la del líquido intersticial. produciéndose una pérdida mayor todavía de agua por los pulmones conforme la temperatura desciende. El volumen de sudor es normalmente de 100 mL/día. hasta 3 a 5 litros/día. Conforme aumenta la edad. unos 42 litros. Cuando el aire entra en las vías respiratorias. así como al líquido cefalorraquídeo. antes de ser expulsado. y es minimizada por la capa córnea de la piel.5 litros/día en las personas deshidratadas. la presión del vapor atmosférica se reduce casi hasta 0. generalmente por vía intravenosa. PÉRDD3A DE AGUA CON LAS HECES. De hecho. el medio más importante de que dispone el organismo para mantener el equilibrio entre los ingresos y las pérdidas tanto de agua como de la mayoría de los electrólitos. Por esta razón. Por ejemplo. y que comprende a los líquidos de los espacios sinovial. por término medio. El líquido extracelular se divide a su vez en líquido intersticial y plasma sanguíneo. para compensar las pérdidas de líquidos. La pérdida insensible de agua a través del aparato respiratorio es por término medio de 300 a 400 mL/día. se satura de humedad alcanzando una presión del vapor de unos 47 mm Hg. el 60 % del peso corporal. PÉRDIDAS DE LÍQUIDO POR EL SUDOR. Todos los líquidos transcelulares suman en conjunto de 1 a 2 litros aproximadamente. lo habitual es considerarlos a todos ellos como un tipo especial de líquido extracelular aunque. Esta extraordinaria variabilidad también se cumple con la mayoría de los electrólitos del cuerpo. PÉRDIDA DE AGUA POR LOS RÍÑONES. Hay muchos mecanismos que regulan la cuantía de la excreción urinaria. 25-1). es decir. peritoneal. mientras que otras toman de 300 a 500 mEq/día. pero en un clima muy cálido o con un ejercicio físico intenso. Cuando la capa córnea desaparece. como ocurre en las quemaduras extensas. Por esta razón. hay que administrar grandes cantidades de líquidos a los quemados. Las restantes pérdidas de agua por el cuerpo se producen con la orina excretada por los ríñones. En los Capítulos 26 al 30 estudiaremos los mecanismos que permiten a los ríñones realizar estas notables tareas. el porcentaje de peso corporal que es líquido .320 Tratado de fisiología médica CUADRO 25-1. pero puede aumentar a varios litros diarios en las personas con diarrea intensa. Esto agotaría enseguida los líquidos corporales si al mismo tiempo. o tan alto como 20 litros/día en las personas que beben enormes cantidades de agua. no aumentara el ingreso de agua gracias al mecanismo de la sed que se estudia en el Capítulo 29. la evaporación puede aumentar hasta 10 veces. el sexo. el volumen de la orina puede ser tan escaso como 0. esta pérdida de agua por difusión a través de la piel representa alrededor de 300 a 400 mL/día.

del sexo y del porcentaje de grasa corporal.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. unos 14 litros para un adulto normal de 70 kg de peso. El plasma es la porción de la sangre que no contiene células y se mantiene constantemente en intercambio con el líquido intersticial a través de los poros de la membrana de los capilares. que están más concentradas en el plasma. Esto se debe. los líquidos extracelulares están constantemente mezclándose. COMPARTIMIENTO DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR Todos los líquidos situados fuera de las células se conocen en conjunto como líquido extracelular. Por tanto. pero las concentraciones de estas sustancias en cada célula son bastante similares entre sí. la composición de los líquidos celulares es bastante parecida incluso entre los distintos animales que van desde los microorganismos más primitivos hasta el hombre. El hematócrito es la parte de la sangre que está formada por los hematíes. En efecto. Por tanto. el 60 % aproximadamente de la sangre es plasma y el 40 % son hematíes. es decir. de modo que el plasma y los líquidos intersticiales tienen aproximadamente la misma composición. unos 3 litros. debemos tener en cuenta que existen variaciones que dependen de la edad. FIGURA 25-1. pero estas cifras pueden variar considerablemente de unas personas a otras. Por esta razón. es decir. a su vez. Así pues. Estos poros son muy permeables a casi todos los solutos del líquido extracelular. se considera que el líquido intracelular de la totalidad de las distintas células está formando un gran compartimiento líquido. estos líquidos dan cuenta del 20 % aproximadamente del peso corporal. Como las mujeres suelen tener más grasa corporal que los varones. Los dos mayores compartimientos del líquido extracelular son el líquido intersticial. . ellas tienen una cantidad algo menor de agua en el cuerpo que los varones para su peso corporal. HEMATÓCRITO (VOLUMEN DE LOS HEMATÍES EMPAQUETADOS O CONCENTRADOS). junto a la representación de los principales compartimientos líquidos y las memPranas que separan esos compartimientos. es decir unos 5 litros. disminuye paulatinamente. disminuye el porcentaje de agua corporal. y el plasma que representa un cuarto del líquido extracelular. al hecho de que el envejecimiento suele asociarse a un aumento del porcentaje de grasa del peso corporal. y ésta. En total. El volumen sanguíneo es especialmente importante para regular la dinámica cardiovascular. salvo las proteínas. que supone unas tres cuartas partes del líquido extracelular. a la sangre se la considera como un compartimiento líquido separado porque se encuentra alojada en su propia cámara. Resumen de la regulación de los líquidos corporales. o sea. VOLUMEN SANGUÍNEO La sangre contiene líquido extracelular (el que forma el plasma) y líquido intracelular (alojado en los hematíes). El volumen sanguíneo en los adultos normales es en promedio de un 7 % del peso corporal. salvo a las proteínas. según su peso. y que se obtiene centrifugando la sangre en un «tubo de hematócrito» hasta que las células COMPARTIMIENTO DEL LÍQUIDO INTRACELULAR Alrededor de 28 de los 42 litros de líquido del cuerpo se encuentran dentro de los 75 billones de células del cuerpo y que se denominan en conjunto líquido intracelular. Por término medio. Sin embargo. el líquido contiene una mezcla de diferentes constituyentes. líquido intersticial y edema 321 Dentro de cada célula. el líquido intracelular constituye el 40 % aproximadamente del peso total del cuerpo en una persona «media». Las cifras corresponden a los valores «promedio» para una persona de 70 kg. cuando hablamos del «promedio» de los compartimientos líquidos del cuerpo. el aparato circulatorio. el sexo y otros factores. en parte.

el hematócrito puede descender incluso al 0. La diferencia más Aniones FIGURA 25-2.322 Tratado de fisiología médica quedan estrechamente en el fondo del tubo.5 mg/dL Bilirrubina: 0. incluyendo el plasma y el líquido intersticial. una cifra que apenas es suficiente para mantener la vida. En cambio. hay otros procesos en los que existe una producción excesiva de hematíes y que dan lugar a una policitemia. Cationes 150 . 25-3 y en el Cuadro 25-2 se ofrecen comparaciones de las composiciones del líquido extracelular.40. Es imposible que los hematíes se apiñen por completo sin dejar resquicios. de modo que el verdadero hematócrito es sólo un 96 % del que se determina habitualmente. Sustancias no electrolíticas del plasma. aproximadamente. se obtiene un hematócrito de 0. Fosfolípidos: 280 mg/dL Colesterol: 150 mg/dL Grasa neutra: 125 mg/dL CONSTITUYENTES DE LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR En las Figuras 25-2. Las composiciones iónicas del plasma y el líquido intersticial son similares Como el plasma y los líquidos intersticiales están separados únicamente por membranas capilares que son muy permeables. es de alrededor de 0. la composición iónica de ambos medios es parecida. Principales cationes y aniones de los líquidos intracelular y extracelular.65. el hematócrito puede elevarse hasta 0.10. En los varones normales. En la anemia intensa. y por eso hay un 3 a 4% del plasma que queda atrapado entre los hematíes centrifugados. y en las mujeres normales.36. y del líquido intracelular.5 mg/dL Sales biliares: trazas FIGURA 25-3. En estos casos. Glucosa: 100 mg/dL Urea: 15 mg/dL Ácido láctico: 10 mg/dL Ácido úrico: 3 mg/dL Creatinina: 1.

puede verse que el líquido extracelular. en conjunto. porque las cargas negativas de las proteínas plasmáticas repelen a los aniones cargados también negativamente. Volviendo de nuevo a la Figura 25-2. como son los iones sodio y potasio. Sin embargo. cargadas negativamente y. a efectos prácticos. se considera que la concentración de los iones existentes en el plasma y el líquido intersticial es aproximadamente la misma. los iones cargados negativamente (los aniones) tienden a estar algo más concentrados en el líquido intersticial que en el plasma. comprendiendo el plasma y el líquido intersticial. por tanto. con lo cual hay cantidades suplementarias de estos cationes que quedan retenidas en el plasma unidos a las proteínas plasmáticas. la concentración de los iones con carga positiva (cationes) es ligeramente mayor (un 2% aproximadamente) en el plasma que en el líquido intersticial. Debido al efecto Donnan. A la inversa. tienden a unirse a los cationes. el efecto Donnan consiste en lo siguiente: las proteínas del plasma están. sólo se escapan pequeñas cantidades de proteínas hacia los espacios intersticiales en la mayoría de los tejidos. los capilares son poco permeables a las proteínas del plasma y. cantidades . por tanto. contiene grandes cantidades de iones sodio y cloruro.importante que existe entre estos dos compartimientos es la mayor concentración de proteínas que tiene el plasma.

En cambio. H2PO. pero no a la mayoría de los electrólitos del cuerpo. De esa manera.7 4 4 10 301. pero sólo pequeñas cantidades de iones potasio." SO¿ Fosfocreatlna Carnoslna Aminoácidos Creatina Lactato Trifosfato de adenoslna Monofosfato de hexosas Glucosa Proteínas Urea Otras mOsm/L totales Actividad osmolar corregida (mOsm/L) Presión osmótica total a 37 °C (mm Hg) 5443 5423 5423 282.3 2 0.2 0. En el ejemplo que se ofrece en la Figura 25-4.3 0. luego. además de cantidades moderadas de iones magnesio y sulfato. una pequeña cantidad de un colorante o de otra sustancia. casi cuatro veces más que en el plasma. dejando que se reparta uniformemente por la totalidad del mismo y.7 108 28.2 5.2 5. se consigue que las células permanezcan constantemente bañadas en un líquido que contiene la correcta concentración de electrólitos y de elementos nutrientes para el mejor funcionamiento de las células. En la Figura 25-4 se observa este método de «dilución del indicador». fosfatos y de ácidos orgánicos. La composición del líquido extracelular está regulada exquisitamente por varios mecanismos. ------------------------- DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DE LOS LÍQUIDOS EN LOS DISTINTOS COMPARTIMIENTOS DEL CUERPO. y que se basa en el principio de la conservación de la masa. como se verá más adelante.2 ci- bastante elevadas de iones bicarbonato.8 301. todos los cuales se encuentran a bajas concentraciones en el líquido extracelular..0 281. SUSTANCIAS OSMOLARES EN LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR Plasma (mOsm/L de H20) Na+ K* Ca" Mg* HCOs HPO¿.8 323 Intracelular (mOsm/L de H20) 14 140 0 20 4 10 11 1 45 14 8 9 1. calcio. Además.5 2 0.0 142 4. las células contienen gran cantidad de proteínas.0 1. que permite medir el volumen de un compartimiento líquido. contiene grandes cantidades de iones potasio y fosfato. analizar la dilución que ha experimentado esa sustancia. magnesio.2 4 4. se inyecta en una cámara.6 0.2 4 3. . el líquido intracelular sólo contiene pequeñas cantidades de iones sodio y cloruro y casi nada de iones calcio. ----------. usando la jeringuilla A.5 5 3. y se deja que esa sustancia se disperse por toda la cámara hasta que su concentración sea la misma en todas partes.2 1. Esto significa que la masa total de una sustancia tras la dispersión en un compartimiento líquido será la misma que la masa total que se ha inyectado en el compartimiento.9 300. líquido Intersticial y edema CUADRO 25-2.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e ¡ntracelular.2 1.8 Intersticial (mOsm/L de H20) 139 4. pero especialmente por los ríñones.5 2 0.8 108 24 2 0.6 1. se extrae una muestra del líquido que contiene a la sustancia dispersada y se determina su concentración por métodos quí- Constituyentes importantes del líquido intracelular El líquido intracelular está separado del líquido extracelular por una membrana celular selectiva que es muy permeable al agua.0 281. como se indica en B. EL PRINCIPIO DE LA'DILUCIÓN DEL INDICADOR El volumen que tiene un compartimiento líquido del cuerpo se puede medir introduciendo una sustancia indicadora en ese compartimiento. A diferencia del líquido extracelular. A continuación.2 1.

." edición. el yotalamato radiactivo. CÁLCULO DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO INTRACELULAR. Método de dilución del indicador utilizado para medir los volúmenes de los líquidos.324 Tratado de fisiología médica Indicador de la masa A = Volumen de A x Concentración de A DETERMINACIÓN DE LOS VOLÚMENES DE LOS DISTINTOS COMPARTIMIENTOS LÍQUIDOS DEL CUERPO DETERMINACIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL. DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR. o del espacio de la inulina. En este ejemplo. la masa total de esa sustancia en el compartimiento (Volumen B x Concentración de B) será igual a la masa total de la sustancia que se inyectó (Volumen A x Concentración A). el ion tiosulfato y la inulina. en lugar de llamarlo medida del volumen verdadero del líquido extracelular. Por tanto.r-2 ----. se puede calcular el volumen desconocido de la cámara B de la forma: Volumen B = Volumen A x Concentración A Concentración B Obsérvese que todo lo que se necesita para hacer este cálculo es: 1) la cantidad total de sustancia inyectada en la cámara (el numerador de la ecuación). Se puede usar agua radiactiva (tritio. inulina (Se calcula como agua Líquido intracelular corporal total . Hay varias sustancias con las que puede medirse el volumen de cada uno de los distintos líquidos corporales.Volumen extracelular DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICO. 3H20) o agua pesada (deuterio. sino que permanezca dentro de la circuCUADRO 25-3. y se puede utilizar el principio de dilución para calcular el agua corporal total (Cuadro 25-3). Phlladelphla: WB Saunders Co. Tales son el sodio radiactivo. El volumen intracelular no puede medirse directamente. l-iotalamato. el cloruro radiactivo. Hall JE: Human Physiology and Mechanisms of Disease. pero puede calcularse así: Volumen intracelular = Agua corporal total . 6.01 mg/mL Este método se puede utilizar prácticamente para medir el volumen de cualquier compartimiento del cuerpo mientras: 1) el indicador se distribuya homogéneamente por todo el compartimiento. 2H20) para medir el agua total del cuerpo. suele dispersarse casi completamente por todos los líquidos extracelulares en 30 a 60 minutos. como el sodio radiactivo.= 1000 mL 0. Volumen Agua corporal total Líquido extracelular 3 ? Indicadores H20 H20. DETERMINACIÓN DE LOS VOLÚMENES DE LÍQUIDOS CORPORALES Indicador de la masa A = Indicador de la masa B •'/•■ * « Indicador de la masa B = Volumen de B x Concentración de B FIGURA 25-4. pueden difundir al interior de las células en pequeñas cantidades. 2) el indicador se disperse sólo en el compartimiento que se va a medir. colorante azul de Evans a-1824) Hematíes Volumen sanguíneo 5. se debe usar una sustancia que no atraviese fácilmente la membrana de los capilares. el volumen de la cámara B (desconocido) puede calcularse así: „ 1 mL x 10 mg/mL 1AAn _ Volumen B = ——— --------. El volumen de líquido extracelular se puede calcular usando cualquiera de las sustancias que se distribuyen en el plasma y el líquido intersticial. Reordenando simplemente la ecuación. marcados con Cr. con frecuencia se habla del espacio del sodio. 1997. y 2) la concentración del líquido en la cámara después de que la sustancia se haya dispersado en ella (el denominador). Cuando cualquiera de estas sustancias se inyecta en la sangre. tiosulfato. Sin embargo. algunas de estas sustancias. si 1 mL de solución que contiene 10 mg/mL del colorante se dispersa en la cámara B y la concentración final del mismo en la cámara B es de 0. Otra sustancia que se ha usado para medir el agua corporal total es la antipirina. Si del compartimiento no ha salido nada de esa sustancia. o calculado como volumen sanguíneo = volumen plasmático/(l -hematócrito) Líquido Intersticial (Calculado como volumen del líquido extracelular -volumen plasmático) Tomado de Guyton AC. que es muy liposoluble y puede atravesar rápidamente las membranas celulares y distribuirse homogéneamente por la totalidad de los compartimientos intracelular y extracelular.01 mg/mL de líquido. pero que no atraviesan fácilmente las membranas celulares.26 ^Na. antipirina . micos.volumen del 126 Volumen plasmático líquido extracelular) l-albúmina. y 3) el indicador no se metabo-lice ni se elimine. fotoeléctricos o de otra clase. Estos tipos de agua se mezclan con el agua corporal total pocas horas después de inyectarse en la sangre. Para medir el volumen plasmático.

También se pueden usar los colorantes que tienen mucha afinidad por las proteínas del plasma como el azul de Evans (llamado también T-1824). al líquido extracelular. se puede calcular el volumen de sangre si se conoce el hematócrito. Después de mezclarse en la circulación. en tanto se aplican a la regulación del volumen. Por eso. cuanto mayor es la concentración de solutos en una solución. del líquido extracelular. el agua difunde rápidamente desde las células atravesando las membranas celulares hasta que se iguala la concentración de agua a ambos lados de la membrana. el agua difunde desde una zona con baja concentración de solutos (concentración elevada de agua) a otra que tiene una concentración elevada de solutos (concentración baja de agua). y el volumen sanguíneo se puede calcular aplicando el principio de dilución. la distribución de los líquidos entre los compartimientos intracelular y extracelular está determinada principalmente por la acción osmótica de los solutos más pequeños (especialmente del sodio. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA OSMOSIS Y LA PRESIÓN OSMÓTICA Los principios básicos de la osmosis y de la presión osmótica se expusieron en el Capítulo 4. como el cloruro sódico. se puede medir la radiactividad en una muestra de sangre. aquí repasaremos solamente los aspectos más importantes de estos principios. Por otro lado.—: ---1 . En la próxima sección. líquido intersticial y edema 325 lación después de inyectarlo en la sangre. estudiaremos las relaciones mutuas que existen entre los volúmenes de líquido intracelular y extracelular y los factores osmóticos que pueden producir desplazamiento de los líquidos entre estos dos compartimientos. La osmosis es la difusión neta de agua a través de una membrana con permeabilidad selectiva desde una zona de gran concentración de agua a otra con menor concentración de agua. y se eleva así la concentración de agua. El volumen del líquido intersticial no puede medirse directamente. Si se mide el volumen del plasma utilizando los métodos especiales descritos anteriormente. el agua difunde a través de la membrana pasando hacia la zona con mayor concentración de solutos. . pero puede calcularse así: Volumen de líquido intersticial = = Volumen de líquido extracelular -Volumen plasmático DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN SANGUÍNEO. REGULACIÓN DE LOS INTERCAMBIOS DE LÍQUIDOS Y DE LOS EQUILIBRIOS OSMÓTICOS ENTRE LOS LÍQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR Un problema frecuente que se plantea durante el tratamiento de los pacientes graves. si el volumen plasmático es de 3 litros y el hematócrito es 0. el agua se desplaza rápidamente a través de la membrana celular. CÁLCULO DEL VOLUMEN DEL LÍQUD30 INTERSTICIAL. Una de las sustancias que más veces se emplea para esto es la albúmina marcada con yodo radiactivo ('^I-albúmina). Por tanto. disminuye la concentración de agua de la mezcla. A la inversa. que se une firmemente a los hematíes.40.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. como el sodio y el cloruro. Es decir.ts 5 litros 1-0. Como se expuso en el Capítulo 16 y se verá después en este capítulo. de odo que el líquido intracelular se mantiene isotónico con el líquido extracelular. el volumen de sangre total sería: 3 litros -------.4 Otra forma de medir el volumen sanguíneo es inyectar en la circulación hematíes que han sido marcados con una sustancia radiactiva. Además. el cloruro y otros electrólitos) que actúan a través de la membrana celular. La velocidad de difusión del agua se denomina velocidad de la osmosis. Como la membrana celular es bastante impermeable a la mayoría de los solutos. mediante la siguiente ecuación: Volumen plasmático Volumen sanguíneo total = —-—— -------. La razón de esto es que las membranas celulares son muy permeables al agua. como el cloruro sódico. menor es la concentración de agua. Por tanto. Cuando se añade un soluto al agua pura.Hematócrito Por ejemplo. pero es muy permeable al agua (es decir. que si se añade un soluto. las cantidades relativas de líquido extracelular distribuidas entre el plasma y los espacios intersticiales están determinadas principalmente por el equilibrio de las fuerzas hidrostáticas y coloidosmóticas que actúan a través de la membrana de los capilares. que su permeabilidad es selectiva). si se extrae un soluto. para medir el volumen del plasma. Una sustancia que se utiliza mucho para marcar los hematíes es el cromo radiactivo (51Cr). siempre que haya una concentración de solutos más alta a un lado de la membrana celular. que es la parte de la sangre total formada por las células sanguíneas. pero es relativamente impermeable incluso a los iones pequeños. ésta se desplazará desde el líquido extracelular atravesando las membranas celulares para pasar al interior de las células. es la dificultad para mantener cantidades adecuadas de líquidos en uno o en los dos compartimientos intracelular y extracelular.

Como la concentración de agua de una solución depende del número de partículas de soluto que existen en ella. que equivale a 1/1000 osmoles. una solución que contiene 1 mol/L tendrá una concentración osmótica de 2 osm/L. Por tanto. se usa habitualmente el término miliosmol (mOsm).3 mm Hg. En general. es decir. Por eso.3 mm Hg.02 x 1021) de partículas del soluto. Así pues. el osmol es una unidad demasiado grande para expresar la actividad osmótica de los solutos en los líquidos corporales.9 % se calcula del modo siguiente: una solución al 0. una solución que contiene 1 mol de glucosa por litro tiene una concentración de 1 osm/L. el valor de n es de alrededor de 19 300 mm Hg para una solución cuya concentración sea de 1 osm/L. independientemente de cuál sea su composición exacta. y T es la temperatura normal del cuerpo (273° + 37° = 310° kelvin). se necesita un término de concentración que defina la concentración total de las partículas de soluto disueltas. Por otro lado. En las soluciones diluidas. Por tanto. la molaridad de la solución es de 9 g/L divididos por 58. una molécula de cloruro sódico tiene dos partículas osmóticamente activas. Por ra- . El coeficiente osmótico del cloruro sódico es de 0. porque los iones sodio y cloruro no se comportan como partículas completamente independientes en la solución debido a la atracción que existe entre esos dos iones. por cada miliosmol de gradiente de concentración a través de la membrana celular. El número total de partículas en una solución se mide en términos de osmoles. PRESIÓN OSMÓTICA. 9 g por litro. Si una molécula se disocia en dos iones (dando lugar a dos partículas). la de albúmina o la de glucosa.308 osm/L.3 mm Hg/mOsm/L. alrededor de 0.93. tiene dos veces el efecto osmótico de cualquiera de las otras dos moléculas. la unidad de presión utilizada habitualmente para los líquidos biológicos. Aplicando la ley de van't Hoff se puede calcular la posible presión osmótica de una solución suponiendo que la membrana celular sea impermeable para el soluto.5 g/mol. pero mayor es la concentración de solutos de la solución. Así. Esto es así independientemente de si el soluto es una molécula grande o pequeña. 5944 mm Hg. OSMOLALIDAD Y OSMOLARIDAD. la presión osmótica de la solución de cloruro sódico al 0. una medida de la concentración de partículas de solutos. la presión osmótica es una medida indirecta de la concentración de agua y solutos de una solución. de unos 286 mOsm/L. Se pueden corregir estas desviaciones respecto a las predicciones de la ley de van't Hoff usando un factor de corrección llamado coeficiente osmótico. Expresado esto matemáticamente. En la mayoría de los casos es más fácil expresar las cantidades de los líquidos corporales en litros de líquido y no en kilogramos de agua. La concentración osmolal de una solución se llama osmolalidad cuando la concentración se expresa en osmoles por kilogramo de agua. el Na+ y el Cl" y. la osmolaridad de esta solución es de 308 mOsm/L. tendrá 3 osm/L. R es la constante de los gases ideales y T es la temperatura absoluta en grados Kelvin (273° + centígrados0).9 g de cloruro sódico por cada 100 mL de solución. RELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN OSMÓTICA Y LA OSMOLARIDAD. CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD Y DE LA PRESIÓN OSMÓTICA DE UNA SOLUCIÓN. Del mismo modo. o sea. es decir. Como cada molécula de cloruro sódico es igual a 2 osmoles.0 mOsmIL. Como el peso molecular del cloruro sódico es de 58.154 x 2. la osmolaridad de la solución es de 0. menor es la concentración de agua. de acuerdo con la ley de van't Hoff. Por ejemplo.154 mol/L. la mayoría de los cálculos que se hacen en la clínica y los cálculos que se expresarán en algunos capítulos próximos se referirán a la osmolaridad y no a la osmolalidad. una molécula de albúmina con un peso molecular de 70 000 tiene el mismo efecto osmótico que una molécula de glucosa con un peso molecular de 180.9 % significa que hay 0. Si n se expresa en milímetros de mercurio (mm Hg). Este cálculo es sólo aproximado. de 0. por tanto. es decir. Cuanto mayor es la presión osmótica de una solución. de 308 mOsm/L x 19. el término osmol señala el número de partículas osmóticamente activas que existen en una solución. Un osmol (osm) es igual a 1 mol (mol. 6. estos dos términos pueden utilizarse casi como sinónimos. entonces. por tanto. La posible presión osmótica de esta solución sería. es decir. porque las diferencias son pequeñas. n es igual a 19. Por tanto. La presión osmótica de una solución es directamente proporcional a la concentración de las partículas osmóticamente activas de esa solución. La osmosis de las moléculas de agua a través de una membrana selectivamente permeable puede contrarrestarse aplicando una presión en dirección opuesta a la de la osmosis. una solución que contiene 1 mol de una molécula que se disocia en tres iones. como ocurre cuando el cloruro sódico se ioniza y da iones cloruro e iones sodio. y no a la concentración molar. Por tanto. Por tanto. la presión osmótica (n) puede calcularse así: 7r = CRT donde C es la concentración de solutos en osmoles por litro. la presión osmótica de una solución es proporcional a su osmolaridad.5 g/mol. y se llama osmolaridad cuando se expresa en osmoles por litro de solución. se ejerce una presión osmótica de 19.326 Tratado de fisiología médica RELACIÓN ENTRE MOLES Y OSMOLES. La magnitud exacta de presión que se necesita para impedir la osmosis se Üama presión osmótica. la osmolaridad real de una solución de cloruro sódico al 0.93 aproximadamente. Por ejemplo.9% es de 308 x 0. Por tanto. Esto significa que para una concentración de 1. como el sulfato sódico (Na2S04). como las de los líquidos corporales.

con lo que se concentrará el líquido intracelular y se diluirá el líquido extracelular. el agua seguirá pasando y diluyendo el líquido intracelular al tiempo que el líquido extracelular se irá concentrando hasta que ambas soluciones tengan aproximadamente la misma osmolaridad. obsérvese la osmolaridad aproximada de las distintas sustancias osmóticamente activas que existen en el plasma. La ligera diferencia que existe entre el plasma y el líquido intersticial se debe a los efectos osmóticos de las proteínas del plasma. por cada miliosmol de gradiente de concentración de un soluto no difusible (incapaz de atravesar la membrana celular). la célula no se encogerá ni se hinchará porque las concentraciones del agua en los líquidos intracelular y extracelular son iguales y los solutos no pueden entrar ni salir de la célula. ACTPTIDAD OSMOLAR CORREGIDA DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES. la solución de cloruro sódico al 0. Como se expuso anteriormente. Si se coloca una célula en una solución hipotónica que contenga menores concentraciones de solutos no difusibles (menos de 282 mOsm/L). Volviendo a la Tabla 25-2. la osmolaridad total de cada uno de los tres compartimientos es de unos 300 mOsm/L. Las soluciones de cloruro sódico con concentración inferior al 0. Sí se coloca a una célula en una solución que contenga solutos no difusibles y cuya osmolaridad sea de 282 mOsm/L. de unos 5443 mm Hg para el plasma.9 % o la solución de glucosa al 5 %.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e Intracelular. que mantienen unos 20 mm Hg más de presión en los capilares que en los espacios intersticiales circundantes. Si se coloca a una célula en una solución hipertónica que tenga una concentración más alta de solutos no difusibles. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO OSMÓTICO ENTRE LOS LÍQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR A través de la membrana celular se pueden desarrollar grandes presiones osmóticas aunque las variaciones en la concentración de solutos en el lí- quido extracelular sean relativamente pequeñas. se ejerce una presión osmótica de alrededor de 19. mientras que en el líquido intracelular. el líquido intersticial y el líquido extracelular. El motivo de estas correcciones es que las moléculas y los iones que se hallan en una solución están sometidas a las fuerzas de atracción o repulsión interiónicas e intermoleculares que ejercen las moléculas de solutos de su entorno inmediato y estos dos efectos pueden causar.9 % son hipertónicas. Como resultado de esas fuerzas. que es 19. del líquido intersticial y del líquido intracelular. hipotónico . LÍQUIDOS ISOSMÓTICOS. líquido intersticial y edema 327 zones prácticas. Las soluciones de cloruro sódico cuya concentración es mayor del 0. Son ejemplos de soluciones isotónicas. el agua penetrará en la célula haciendo que ésta se hinche. HIPOTÓNICOS E HIPERTÓNICOS. En el Cuadro 25-2 también se refleja la presión osmótica total en milímetros de mercurio que ejercería cada uno de los distintos líquidos si se colocaran a un lado de la membrana celular.3 mm Hg sobre la membrana celular. la presión osmótica que puede crearse a través de la membrana celular es de más de 5400 mm Hg. Los términos isotónico. por término medio. Repárese en que alrededor del 80 % de la osmolaridad total del líquido intersticial y del plasma se debe a los iones sodio y cloruro. Estas soluciones son importantes en la práctica clínica porque pueden administrarse en la sangre sin peligro de que se altere el equilibrio osmótico entre los líquidos intracelular y extracelular. Esto demuestra la gran fuerza que puede actuar para que el agua atraviese la membrana celular cuando los líquidos intracelular y extracelular no están en equilibrio osmótico.3 veces la osmolaridad corregida de 282 mOsm/L para el plasma. En la parte inferior del Cuadro 25-2 se encuentran las actividades osmolares corregidas del plasma. como se expuso en el Capítulo 16. bastan cambios relativamente pequeños en la concentración de solutos no difusibles en el líquido extracelular para producir cambios enormes en el volumen de las células. Se dice entonces que esa solución es isotónica porque no produce retracción ni hinchazón de las células. HIPEROSMÓTICOS E HIPOSMÓTICOS. Como se observa en la parte inferior del Cuadro 25-2. Los efectos que las distintas concentraciones de los solutos no difusibles del líquido extracelular pueden ejercer sobre el volumen de las células se representan en la Figura 25-5. algunas veces no se utilizan los coeficientes osmóticos de los distintos solutos para determinar la osmolaridad y la presión osmótica de las soluciones fisiológicas. una ligera disminución o aumento de la «actividad» osmótica de la sustancia disuelta.9 % son soluciones hipotónicas y producen hinchazón de las células. Si dicha membrana se expone al agua pura y la osmolaridad del líquido intracelular es de 282 mOsm/L. el agua saldrá de las células hacia el espacio extracelular. Obsérvese que esta presión total es. OSMOLARIDAD DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES. PRESIÓN OSMÓTICA TOTAL EJERCDDA POR LOS LÍQUIDOS CORPORALES. respectivamente. En este caso. teniendo el plasma alrededor de 1 mOsm/L más que los líquidos intersticiales e intracelulares. la célula se encogerá hasta que se igualen ambas concentraciones. y hubiera agua pura al otro lado. LÍQUIDOS ISOTÓNICOS. casi la mitad de la osmolalidad se debe a los iones potasio y el resto se distribuye entre otras muchas sustancias intracelulares.

25-6A). salvo durante escasos minutos después de un cambio en cualquiera de esos compartimientos. Las sustancias muy permeables. Consecuencias de la adición de solución salina al líquido extracelular Si se añade una solución salina isotónica al compartimiento del líquido extracelular. que el líquido extracelular normal. en unos minutos. Las membranas celulares son casi totalmente impermeables a muchos solutos. el número de osmoles del líquido extracelular o intracelular se mantiene constante salvo que se añadan o se pierdan solutos del compartimiento extracelular. hipertónicas (B) e hipotónicas (C) sobre el volumen de las células. La tonicidad de las soluciones depende de las concentraciones de los solutos no difusibles. El sodio y el cloruro permanecen en gran parte en . algunos solutos pueden atravesar la membrana celular. las concentraciones de estas sustancias acaban por igualarse en los dos compartimientos y tienen escasos efectos sobre el volumen intracelular en condiciones de estabilidad. EL EQUILIBRIO OSMÓTICO ENTRE LOS LÍQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR SE ALCANZA RÁPIDAMENTE. la osmolaridad del líquido extracelular no se modifica. por tanto. 2. Sin embargo. y la pérdida de cantidades anormales de líquido con el sudor o a través de los riñones. La razón de esto es que los líquidos suelen Algunos de los distintos factores que pueden hacer que los volúmenes de líquidos extracelular e intracelular cambien intensamente son: la ingestión de agua. como mucho. VOLÚMENES Y OSMOLALIDADES DE LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR EN CONDICIONES ANORMALES Í&WM 360mOsm/L V HIPERTÓNICA La célula se encoge FIGURA 25-5. El único efecto es un aumento del volumen del líquido extracelular (Fig. como la urea. la pérdida de grandes cantidades de líquido por el tracto gastrointestinal. por tanto. la administración intravenosa de los distintos tipos de soluciones existentes. Suelen transcurrir unos 30 minutos antes de que se obtenga el equilibrio osmótico en todo el cuerpo después de beber agua. podemos analizar los efectos de las distintas alteraciones de los líquidos sobre los volúmenes y osmolaridades de los líquidos extracelular e intracelular. respectivamente. no se produce osmosis a través de las membranas celulares. la deshidratación. e hipertónico se refieren al hecho de que las soluciones produzcan o no cambios en el volumen de las células. Efectos de las soluciones istónicas (A). Se pueden calcular los cambios de los volúmenes del líquido intracelular y extracelular y las distintas formas de tratamiento que debe instaurarse si se tienen en cuenta los siguientes principios básicos: 1. independientemente de que los solutos sean capaces o no de atravesar la membrana celular. sin tener en cuenta si los solutos atraviesan o no la membrana celular. Las soluciones que tienen la misma osmolalidad que las células se llaman isosmóticas. Este desplazamiento rápido del agua a través de las membranas celulares no significa que se consiga un equilibrio completo entre los compartimientos extracelular e intracelular en la totalidad del cuerpo en este mismo breve período de tiempo. El paso de líquido a través de la membrana celular se produce tan rápidamente que cualquier diferencia de osmolaridad entre estos dos compartimientos se corrige habitualmente en cuestión de segundos o.328 Tratado de fisiología médica HIPOTÓNICA La célula se hincha llegar al cuerpo a través del intestino y deben transportarse por la sangre a todos los tejidos antes de que pueda producirse el equilibrio osmótico completo. pueden producir cambios transitorios en el volumen de los líquidos que ocupan los espacios in-tracelular y extracelular. pero si transcurre un tiempo suficiente. Recordando siempre estos principios básicos. las osmolaridades de los líquidos intracelular y extracelular se mantienen casi exactamente iguales entre sí. Los términos hiperosmótico e hiposmótico se refieren a las soluciones que tienen mayor o menor osmolaridad. por tanto. El agua se desplaza rápidamente a través de las membranas celulares.

aumenta la osmolaridad extracelular y se produce osmosis con salida del agua de las células hacia el compartimiento extracelular (Fig. si infundimos 2 L de una solución hipertónica de cloruro sódico al 2. por tanto. y parte del agua extracelular difunde al interior de las células hasta que los compartimientos intracelular y extracelular tienen la misma osmolaridad (Fig. o 29 g de cloruro sódico por litro. y una elevación de la osmolaridad en ambos compartimientos. 1 mol de cloruro sódico. En 2 L de la solución habrá. pueden calcularse los siguientes volúmenes y concentraciones: PASO 1. aunque el volumen intracelular lo hace en mayor cuantía. ¿qué ocurriría con los volúmenes y las osmolaridades de los líquidos intracelular y extracelular después de alcanzar el equilibrio osmótico? El primer paso es calcular las condiciones iniciales en relación con los volúmenes.5 moles de cloruro sódico por cada litro de solución. Una solución al 2. la osmolaridad del líquido extracelular disminuye. Por ejemplo. líquido intersticial y edema 329 el líquido extracelular porque la membrana celular se comporta como si fuera prácticamente impermeable al cloruro sódico. SITUACIÓN INICIAL Volumen (litros) C o n centración (mOsmIL) 280 280 280 Total (mOsm) Líquido extracelular Líquido intracelular Líquido corporal total 14 28 42 3920 7840 11760 Seguidamente.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. De nuevo.9% significa que hay 2. Como 1 mol de cloruro sódico es aproximadamente igual que 2 osmoles (el cloruro sódico tiene dos partículas osmóticamente activas por mol). Adición de CINa hipotónico . esto significa que hay alrededor de 0. Como el peso molecular del cloruro sódico es de unos 58 g/mol. Podemos calcular los efectos sucesivos que se producen sobre los volúmenes y las osmolaridades de los líquidos extracelular e intracelular cuando se realiza una infusión de diferentes soluciones. Sí se añade una solución hipertónica al líquido extracelular. 25-65). casi todo el cloruro sódico que se ha añadido permanece en el compartimiento extracelular y el líquido difunde desde las células hacia el espacio extracelular para que se produzca el equilibrio osmótico. Los volúmenes intracelular y extracelular aumentan al añadir líquido hipotónico. Q LÍQUIDO INTRACELULAR j LÍQUIDO EXTRACELULAR Estado normal A. el resultado final tras añadir 2 L detesta solución es que hay 2000 miliosmoles más de cloruro sódico en el líquido extracelular. Adición de CINa isotónico 300-i f ^ 200- o o0 10 20 30 40 VOLUMEN (L) C. Suponiendo que el volumen de líquido extracelular es un 20 % del peso corporal y que el volumen de líquido intracelular es del 40 % del peso corporal. El resultado final es un aumento del volumen extracelular (mayor que el volumen de líquido añadido).9%. Si se añade una solución hipotónica al líquido extracelular. se calculan los miliosmoles totales añadidos al líquido extracelular que existen en los 2 L de cloruro sódico al 2. 25-6C). CÁLCULO DE LOS DESPLAZAMIENTOS DE LOS LÍQUIDOS Y LAS OSMOLARIDADES DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA. un descenso del volumen intracelular.9 % en el compartimiento líquido extracelular de un paciente de 70 kg de peso que tiene una osmolaridad plasmáti- ca inicial de 280 mOsm/L.9 g/100 mL. las concentraciones y los miliosmoles totales que tiene cada compartimiento.

Los volúmenes de los compartimien tos de los líquidos intracelular y extracelular aparecen en las abscisas de cada dibujo. y las osmolaridade s de esos compartimien tos están representada s en el eje de ordenadas. El estado normal está Indicado por trazos continuos y las desviaciones de lo normal están representada s por líneas discontinuas. Consecuenci as de la adición de soluciones isotónlcas. . Adición de CINa hipertónico FIGURA 256.B. hipertónicas e hipotónicas al líquido extracelular después de producirse el equilibrio osmótico.

Instantáneamente. entonces podemos calcular los volúmenes de los compartimientos intracelular y extracelular: el volumen de líquido intracelular se calcula dividiendo los miliosmoles totales del líquido intracelular (7840) por la concentración (312. En el tercer paso. Después de que la glucosa u otros nutrientes se han metabolizado. se emplean soluciones de aminoácidos y de grasa homogeneizada.7 mOsm/L). las concentraciones de las sustancias osmóticamente activas que contienen suelen ajustarse para que sean casi isotónicas. los ríñones excretan este líquido sobrante en forma de orina muy diluida. especialmente si se ingieren más líquidos. que ahora es de 44 L. Cuando la concentración de sodio en plasma se eleva por encima de lo normal.7 Total (litros) 5920 7840 13 760 ALTERACIONES CLÍNICAS DE LA REGULACIÓN DEL VOLUMEN DE LOS LÍQUIDOS: HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA La primera determinación que el clínico puede obtener fácilmente cuando está evaluando el estado de hidratación del paciente es la concentración de sodio en plasma.9 % DESPUÉS DE OBTENERSE EL EQUILIBRIO OSMÓTICO Volumen Concentración (mOsmIL) (mOsm) Líquido extracelular Líquido intracelular Líquido corporal total 18. todos los compartimientos líquidos del cuerpo tendrán la misma concentración después de obtenerse el equilibrio osmótico.330 Tratado de fisiología médica En el paso 2 calculamos las consecuencias instantáneas de añadir 2000 miliosmoles de cloruro sódico más 2 L de líquido. por el volumen total. lo que da un volumen de 25. lo que da un volumen de 18. El volumen del líquido extracelular se calcula dividiendo los miliosmoles totales del líquido extracelular (5920) por la concentración (312.7 312. las concentraciones en los compartimientos de los líquidos intracelular y extracelular serían iguales. al líquido extracelular. Por tanto. dando un total de 5920 miliosmoles. la concentración de sodio en plasma es un indicador bastante fiel de la osmolaridad del plasma en muchas situaciones.9 25. Cuando la concentración de sodio en plasma desciende por debajo de lo normal (unos 142 mEq/L). Cuando se administran estas soluciones. en el líquido extracelular habría 2000 miliosmoles más de solutos. Como el compartimiento extracelular tiene ahora un volumen de 16 L. Las soluciones de glucosa se usan mucho y. por tanto. o se inyectan con la suficiente lentitud para que no trastornen el equilibrio osmótico de los líquidos corporales.9 L.1 44. La osmolaridad del plasma no se mide sistemáticamente. PASO 3. Después de añadir la solución se obtendrían instantáneamente los siguientes valores: PASO 2. Esta manera de calcular los cambios de los volúmenes y osmolaridades del líquido extracelular se puede aplicar prácticamente a cualquier problema clínico que afecte a la regulación del volumen de líquidos.9 L. El resultado final es. porque el conocimiento de los aspectos matemáticos del equilibrio osmótico entre los compartimientos de los líquidos intracelular y extracelular es esencial para comprender casi todas las alteraciones de los líquidos corporales y su tratamiento.1 litros. EFECTO INSTANTÁNEO AL AÑADIR 2 LITROS DE CLORURO SÓDICO AL 2. También aquí estos cálculos se basan en la suposición de que el cloruro sódico que se añade al líquido extracelular permanece en él. no se produciría ningún cambio de la concentración. ADMINISTRACIÓN DE GLUCOSA Y OTRAS SOLUCIONES CON FINES NUTRITIVOS Para aportar nutrientes a las personas que no pueden tomar de otra manera las cantidades suficientes de elementos nutritivos. mientras que el volumen de líquido intracelular disminuye 2. el volumen del líquido extracelular aumenta 4. con este ejemplo puede verse que al añadir 2 L de una solución hipertónica de cloruro sódico.7 312. Sin embargo. calculamos los volúmenes y las concentraciones que se obtendrían unos minutos después de producirse el equilibrio osmótico.0 312.7 mOsm/L. y pueden calcularse dividiendo los miliosmoles totales del cuerpo. ni del volumen del líquido intracelular. en menor grado. y no penetra en las células. lo que da una concentración de 370 mOsm/L. En este caso. su concentración se puede calcular dividiendo los 5920 miliosmoles por los 16 L. y que no hay ningún desplazamiento de cloruro sódico hacia dentro ni hacia fuera de las células. Si suponemos que el cuerpo no ha perdido ningún soluto ni nada de agua. pero como el sodio y sus aniones habituales (el cloruro principalmente) dan cuenta de más del 90 % de los solutos que existen en el líquido extracelular. . suele quedar en el cuerpo un exceso de agua. 13 760. el aporte exclusivo de nutrientes al cuerpo. se utilizan soluciones de muchas clases que se administran por vía intravenosa. El lector debería familiarizarse con esos cálculos. se dice que esa persona tiene hipernatremia. se dice que una persona tiene hiponatremia.9 litros. EFECTO DE LA ADICIÓN DE 2 LITROS DE CLORURO SÓDICO AL 2. ni habría equilibrio osmótico. Esto da una concentración de 312.9 % Volumen Concentración (mOsmIL) (mOsm) Líquido extracelular Líquido intracelular Líquido corporal total 16 28 44 370 280 sin equilibrio Total (litros) 5920 7840 13 760 Así pues.7 mOsm/L). De ordinario.

Los procesos que pueden producir hiponatremia por pérdida de cloruro sódico comprenden la diarrea y los vómitos. esto puede producir el aumento del volumen intracelular en alguna zona de tejido (incluso de toda una pierna isquémica. los riñones secretan grandes cantidades de orina diluida (un proceso llamado diabetes insípida). En la mayoría de los casos. se produce una deshidratación hiperosmótica (hipertónica). Cuando se produce esto. para analizar las alteraciones de la concentración de sodio en el plasma y decidir el tratamiento adecuado. En general. primero debe determinarse si la alteración se debe a una pérdida o a retención primaria de sodio. Causas de hipernatremia: pérdida de agua o exceso de sodio El aumento de la concentración de sodio en el plasma. En algunos tipos de nefropatías. por ejemplo) hasta dos o tres veces lo normal. Cuando ocurre esto. Cuando la alteración primaria es la pérdida de agua del espacio extracelular. Este proceso puede aparecer cuando hay una incapacidad para la secreción de la hormona antidiurética. puede produ- Edema extracelular El edema de líquido extracelular se produce cuando hay retención excesiva de líquido en los espacios extracelulares. hay dos causas .Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. el edema se produce principalmente en el compartimiento del líquido extracelular. apareciendo igualmente un tipo de diabetes insípida «nefrógena». La razón de que la hipernatremia no sea más intensa es que la secreción elevada de aldosterona hace que los riñones reabsorban mayores cantidades de agua y sodio. si el riego sanguíneo se vuelve demasiado lento para mantener el metabolismo normal. la inflamación suele tener un efecto directo sobre las membranas celulares aumentando su permeabilidad. Una causa más frecuente de hipernatremia asociada a una disminución del volumen del líquido extracelular es la deshidratación producida por una ingestión de agua inferior al agua que pierde el cuerpo. la secreción excesiva de la hormona que retiene sodio. La pérdida primaria de cloruro sódico produce una deshidratación hiposmótica y se asocia a una reducción del volumen del líquido extracelular. líquido Intersticial y edema 331 Causas de hiponatremia: exceso de agua o pérdidas de sodio La disminución de la concentración de sodio en el plasma puede deberse a la pérdida de cloruro sódico del líquido extracelular o a la adición de un exceso de agua al líquido extracelular. o a una pérdida o retención primaria de agua. porque el exceso de cloruro sódico extracelular suele asociarse también a cierto grado de retención de agua por los riñones. Finalmente. como ocurre con la sudoración que se produce con el ejercicio físico intenso. Así pues. Cuando falta la hormona antidiurética. y 2) la falta de nutrición suficiente de las células. la aldosterona. el paso de agua al interior de las células. que hace que los túbulos renales reabsorban más agua. También puede aparecer edema intracelular en los tejidos inflamados. Por ejemplo. o bien a un exceso de sodio en el líquido extracelular. por osmosis. que produce también un aumento de la osmolaridad. el aporte de oxígeno y de nutrientes desciende. cir una ligera hipernatremia y sobrehidratación. Por ejemplo. puede deberse bien a una pérdida de agua del líquido extracelular. También puede aparecer hipernatremia como consecuencia de un exceso de cloruro sódico añadido al líquido extracelular. deteriora la capacidad de los riñones para reabsorber el sodio y puede producir un grado moderado de hiponatremia. Por ejemplo. los iones sodio que incluso normalmente penetran en las células ya no pueden bombearse hacia el exterior y el exceso de sodio intracelular produce. la cual diluye el sodio del líquido extracelular. con la consiguiente concentración de los iones sodio. cuando el riego sanguíneo de un tejido disminuye. sustancia necesaria para que los riñones conserven el agua. Esto se produce con frecuencia por una sobrehidratación hiperosmótica. EDEMA: EXCESO DE LÍQUIDO EN LOS TEJIDOS El edema es la presencia de un exceso de líquido en los tejidos corporales. un proceso que se denomina sobrehidratación hiposmótica. la secreción excesiva de hormona antidiurética. suele ser el anuncio de la muerte del tejido. También puede asociarse hiponatremia a un exceso de retención de agua. que cursa con menor secreción de la hormona aldosterona. los riñones no pueden responder a la hormona antidiurética. Algunas veces. la enfermedad de Addison. puede dar lugar a hiponatremia y sobrehidratación. la bomba de iones de la membrana celular reduce su funcionamiento. El consumo excesivo de diuréticos que inhiben la capacidad de los ríñones para retener el sodio y algunas formas de nefropatías con pérdida de sodio también pueden producir una hiponatremia de intensidad moderada. dejando que el sodio y otros iones difundan hacia el interior de la célula con la osmosis de agua consecutiva y entrada de agua en las células. que produce deshidratación y aumento de la concentración de cloruro sódico en el líquido extracelular. Edema intracelular Hay dos procesos que predisponen especialmente a la hinchazón intracelular: 1) la depresión de los sistemas metabólicos de los tejidos. pero puede afectar también a los líquidos intracelulares.

Quemaduras IV. La filtración capilar puede expresarse matemáticamente como: Filtración = Kf x (Pc . como ocurre en la infección por los nematodos llamados filarías. Carencias vitamínicas. Insuficiencia cardíaca 2. y 3) el aumento de la permeabilidad capilar. aumento de la presión hidrostática capilar. Algunos vasos linfáticos vuelven finalmente a desarrollarse después de este tipo de intervenciones. Disminución de la resistencia arteriolar 1. Intervenciones quirúrgicas D. por nematodos tipo filaría) C. Retención excesiva de agua y sal por el ri ñon 1. la cual retira aún más líquidos de los capilares. bien sea por escapes anormales de líquido de los capilares.¡ . se puede ver que hay tres factores importantes que producen aumento de la filtración de líquidos y proteínas desde los capilares al intersticio: 1) el aumento de la presión hidrostática capilar. 7tc es la presión coloidosmótica del plasma en los capilares. ej. conviene repasar los factores determinantes de la filtración capilar que se estudiaron en el Capítulo 16. Pérdida de proteínas por la orina (síndrome nefrótico) B. Además.. En esta ecuación puede verse que la filtración capilar puede aumentar con cualquiera de los cambios siguientes: aumento del coeficiente de filtración capilar. Elevación de la presión venosa 1. Toxinas C. en la mas-tectomía radical. Aumento de la presión capilar A. se extirpa un gran número de vasos linfáticos. se expone una lista de los distintos procesos que pueden producir edema extracelular a través de estos dos tipos de alteraciones: I. de modo que el edema intersticial suele ser transitorio. lo que dificulta la eliminación de los líquidos procedentes de la región de la mama y del brazo. Excesivo calor corporal 2. Insuficiencia del sistema nervioso simpático 3. La obstrucción de la circulación linfática puede ser especialmente intensa en las infecciones de los ganglios linfáticos. porque las proteínas plasmáticas que se escapan al intersticio no tienen posibilidad de eliminarse. Pérdida de proteínas por zonas cutáneas denudadas 1. Reacciones inmunitarias que producen li beración de histamina y otras sustancias inmunitarias B.332 Tratado de fisiología médica de edema extracelular: 1) la salida anormal de líquidos desde el plasma a los espacios intersticiales a través de los capilares. y nn es la presión coloidosmótica del líquido intersticial. Ph es la presión hidrostática del líquido intersticial. Síntesis insuficiente de proteínas 1. Quemaduras 2. Pc es la presón hidrostática capilar. Insuficiencia renal aguda o crónica 2. o disminución de la presión coloidosmótica del plasma. el edema puede ser especialmente intenso. La obstrucción linfática produce edema Cuando se produce un bloqueo de los linfáticos. aumenta la presión coloidosmótica del líquido intersticial. Disminución de las proteínas plasmáticas A.P. Obstrucción al drenaje linfático A. Resumen de las causas de edema extracelular Hay muchos procesos que pueden causar retención de líquidos en los espacios intersticiales. Infecciones (p. Malnutrición grave de proteínas o calorías III. y esto produce edema e hinchazón de los espacios tisulares. Hepatopatías 2. Isquemia prolongada F. 2) la disminución de la presión coloidosmó-tiea del plasma. La causa clínica más frecuente de acumulación de líquido intersticial es la filtración capilar excesiva de líquido. Factores que pueden aumentar la filtración capilar Para comprender las causas de una filtración capilar excesiva. Ausencia o anomalías congénitas de los vasos linfáticos En este resumen. Heridas ¿ C. Aumento de la permeabilidad capilar A. Impulsión insuficiente de la sangre venosa (a) Parálisis de los músculos (b) Inmovilización de partes del cuerpo (c) Insuficiencia de las válvulas venosas C. Cáncer B. A continuación. Por ejemplo. . especialmente de vitamina C E. Fármacos vasodilatadores II. Exceso de mineral o corticoides B. Infecciones bacterianas D. Al elevarse la concentración de las proteínas. o bien porque impiden que los vasos linfáticos devuelvan los líquidos desde el intersticio a la circulación.na + %) donde Kf es el coeficiente de filtración capilar (el producto de la permeabilidad por la superficie de los capilares). Obstrucción venosa 3. que produce escape de las proteínas y de líquido a través de los poros de los capilares. puede haber bloqueo de los vasos linfáticos en algunas formas de cáncer o después de una intervención quirúrgica en la que se eliminan los vasos linfáticos o quedan obstruidos. y 2) el fracaso de los linfáticos para retornar el líquido desde el intersticio de vuelta hacia la sangre.

todos estos factores actuando conjuntamente producen un intenso edema extracelular generalizado. lo que da lugar a una disminución de la presión coloidosmótica del plasma y a un edema generalizado que acompaña a este proceso. como ocurre en ciertas enfermedades renales. produciendo un edema pulmonar grave que pone la vida en peligro. La mayoría de esta sal y agua excesiva se escapa de la sangre y penetra en los espacios intersticiales. a su vez. pero sin insuficiencia significativa del lado derecho del corazón. La dificultad para la salida de esta sangre portal produce una elevación de la presión hidrostática capilar en todo el territorio gastrointestinal y el consiguiente aumento de la filtración de líquido que abandona el plasma para pasar a los espacios intrabdomi-nales.5 g/100 mL. Cuando estas pérdidas exceden a la capacidad del organismo para sintetizar proteínas se produce un descenso de la concentración de las proteínas plasmáticas. Esto. incluida la presión capilar pulmonar. la acumulación de líquido en los pulmones puede empeorar rápidamente y causar la muerte en pocas horas. Una consecuencia de esto es que esas células no producen suficientes proteínas plasmáticas. La cirrosis hepática es otro proceso que produce la disminución de la concentración de proteínas plasmáticas. 2) la capacidad del drenaje linfático para aumentar de 10 a 50 veces por encima de lo normal. Hay muchas clases de enfermedades renales que pueden lesionar las membranas de los glomérulos renales. da lugar a un aumento de la filtración capilar en todo el cuerpo. cosas ambas que dan lugar a mayor retención de agua y sal por los riñones. Como se mencionó anteriormente. no filtran la suficiente cantidad de líquido. Factor de seguridad debido a la escasa distensibilidad del intersticio mientras existe presión negativa En el Capítulo 16. así aparece un intenso edema de todo el cuerpo por exceso de líquido extracelular. antes de vaciarse en la circulación general. en la cual los glomérulos renales están lesionados por la inflamación y. Además. un proceso que se conoce como ascitis. Cuando se produce esto. todas las presiones vasculares pulmonares. por tanto. Cirrosis significa la formación de gran cantidad de tejido fibroso entre las células parenquimatosas del hígado. sea por escape de las proteínas del plasma. Si disminuye la concentración de las proteínas del plasma. lo cual aumenta el volumen sanguíneo y eleva más la presión hidrostática capilar. En los pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda. junto con el edema. Cuando esa concentración desciende por debajo de 2. es que la fibrosis hepática comprime los vasos que drenan la sangre de la vena porta a su paso por el hígado. pero no puede salir fácilmente de las venas pulmonares hacia el lado izquierdo del corazón porque esa parte del corazón está muy debilitada. EDEMA DEBIDO A LA DISMINUCIÓN DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS. Si no se trata. Así. a menudo. la sangre es bombeada a los pulmones normalmente por el lado derecho del corazón. y 2) hipertensión debida a aumento del volumen de sangre. se señaló que la presión hidrostática del líquido intersticial en la mayoría de . lo que causa todavía más edema. Factores de seguridad que normalmente impiden los edemas Aunque existen muchas alteraciones capaces de producir edema. normalmente el trastorno que lo origina debe ser serio antes de que aparezca un edema. Por consiguiente. estos niños desarrollan una hipertensión arterial intensa. y 3) la dilución que experimentan las proteínas del líquido intersticial. En la insuficiencia cardíaca. Asimismo. en la insuficiencia cardíaca no tratada.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e ¡ntracelular. y que reduce la presión coloidosmótica del líquido intersticial conforme aumenta la filtración capilar. que da lugar a mayor formación de angioten-sina II y un aumento de la secreción de aldosterona. líquido intersticial y edema EDEMA PRODUCIDO POR LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. hay grandes cantidades de agua y sodio acumuladas en el espacio extracelular. haciendo que esas membranas se vuelvan permeables a las proteínas del plasma y. Esto se debe a que existen tres factores de seguridad importantes que se oponen a la retención de líquido en los espacios intersticiales: 1) la escasa distensibilidad del intersticio cuando la presión del líquido intersticial es negativa. sea por déficit de formación de las mismas en cantidades normales. esto produce elevación de la presión venosa y de la presión capilar. que va seguida de aumento de la filtración capilar. Una de las causas más importantes de disminución de la concentración de las proteínas plasmáticas es la 333 pérdida de proteínas por la orina. Por tanto. dando lugar a menor excreción de agua y sal por los ríñones. Un ejemplo de esto son los niños que sufren una glomerulonefritis aguda. en las enfermedades renales que comprometen la excreción urinaria de sal y agua. se produce un descenso de la presión coloidosmótica del plasma. las consecuencias combinadas de una menor concentración de proteínas plasmáticas y una elevación de la presión capilar portal dan lugar a la trasudación de grandes cantidades de líquido y proteínas al interior de la cavidad abdominal. el menor riego sanguíneo a los ríñones estimula la secreción de renina. un proceso denominado síndrome nefrótico. permitiendo que grandes cantidades de estas proteínas pasen a la orina. aparece un intenso edema generalizado. como se explicó en el Capítulo 19. seguido de edema extracelular. EDEMA DEBIDO A UNA EXCRECIÓN DISMINUIDA DE AGUA Y SAL POR LOS RÍÑONES. la presión arterial tiende a descender. Una de las causas más graves y frecuentes de edema es la insuficiencia cardíaca. Otro mecanismo por el que la cirrosis hepática produce edema. aunque en parte permanece en la sangre. gran parte del cloruro sódico que se añade a la sangre permanece en el compartimiento extra-celular y sólo pasa en pequeñas cantidades al interior de las células. el corazón no es capaz de impulsar normalmente la sangre procedente de las venas hacia las arterias. Las consecuencias principales de esto son: 1) aumento generalizado del volumen del líquido intersticial (edema extracelular). se elevan muy por encima de lo normal.

En cuanto la presión del líquido intersticial aumenta por encima de 0 mm Hg. cuando la presión alcanza cifras positivas. la presión hidrostática del líquido intersticial debe aumentar aproximadamente 3 mm Hg para que comiencen a acumularse grandes cantidades de líquido en los tejidos. Es decir. Cuando aumenta la presión hidrostática del líquido intersticial. Por tanto. que se define como el cambio de volumen por cada milímetro de mercurio de cambio de la presión. el gel no se retrae mucho porque la red de los filamentos de proteoglucanos ofrece resistencia elástica a la compresión. que en los tejidos normales que tienen una presión del líquido intersticial negativa. es escasa. Obsérvese que hay cantidades significativas de líquido libre que sólo aparecen cuando la presión del líquido intersticial se hace positiva. Obsérvese también en la Figura 25-7 que. en la Figura 25-7. Por eso. Por tanto. se produce una enorme re- los tejidos subcutáneos laxos del cuerpo es ligeramente inferior a la presión atmosférica. siendo su valor de -3 mm Hg por término medio. la distensibilidad de los tejidos aumenta considerablemente. dado el gran aumento de la distensibilidad que se produce en los tejidos. mientras la presión hidrostática del líquido intersticial siga siendo negativa. que el líquido queda retenido o fijado a una red de proteoglucanos. cuando existen presiones negativas. La importancia de este gel es que impide que el líquido se desplace o circule fácilmente por los tejidos debido al impedimento creado por la «superficie en cepillo» que forman los billones de filamentos de los proteoglucanos. A una presión del líquido intersticial de -3 mm Hg. la distensibilidad de los tejidos. en los tejidos laxos como la piel. y Taylor AE: Physiol Rev 51:527. tanto si el grado de succión es de unos pocos milímetros de mercurio de presión negativa como si alcanza los 10 a 20 mm Hg de presión negativa. el volumen de líquido libre y el volumen de líquido en estado de gel. 1971. Este ligero efecto de succión que existe en los tejidos ayuda a que éstos se mantengan unidos. este factor de seguridad contra el edema se pierde. cuando la presión de los líquidos intersticiales desciende a valores muy negativos. todo pequeño cambio del volumen del líquido intersticial se acompaña de cambios relativamente grandes en la presión hidrostática del líquido intersticial. bastarán pequeños aumentos del volumen del líquido intersticial para producir aumentos relativamente grandes de la presión hidrostática en el líquido intersticial. mientras la presión del líquido intersticial está en los límites negativos. el volumen de líquido intersticial es de unos 12 litros. prácticamente todo el líquido del intersticio está formando un gel. cuando la presión del líquido intersticial alcanza valores positivos. recordemos los determinantes de la filtración a través de los capilares que se mencionaron anteriormente.334 Tratado de fisiología médica -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 Presión del líquido libre intersticial (mm Hg) FIGURA 25-7. Como la presión hidrostática normal del líquido intersticial es de -3 mm Hg. Obsérvese. este aumento de presión tiende a oponerse a que prosiga la filtración capilar. Relación entre la presión hidrostática del líquido intersticial y los volúmenes de líquido intersticial. IMPORTANCIA DEL GEL INTERSTICIAL PARA EVITAR LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL INTERSTICIO. el factor de seguridad que actúa contra el edema por este efecto consiste en un cambio de presión en el líquido intersticial de alrededor de 3 mm Hg. Por tanto. En la Figura 25-7 se observa la relación aproximada que existe entre los distintos niveles de presión del líquido intersticial y el volumen de líquido intersticial. pudiéndose acumular grandes cantidades de líquido en los tejidos en cuanto se producen aumentos adicionales relativamente pequeños de presión hidrostática del líquido intersticial. según se deduce de la extrapolación a los seres humanos de los estudios realizados en animales. de tal modo que prácticamente no existen espacios con líquido «libre» mayores de unos centenares de mieras de diámetro. (Modificado de Guyton AC. incluidos el volumen total. mientras se mantiene una presión negativa. el volumen de líquido intersticial no cambia mucho.) ¿Cómo actúa la escasa distensibilidad de los tejidos cuando existen presiones negativas como factor de seguridad frente al edema? Para responder a esta pregunta. y éstos actuarán oponiéndose a la filtración y al paso de más líquido al interior de los tejidos. Granger HJ. Además. . En cambio. Por tanto. En otras palabras. la distensibilidad de los tejidos es muy baja cuando las presiones son negativas.

al retirar el pulgar. Los nutrientes y los iones no difunden fácilmente a través de las membranas celulares. como ocurre en el edema. impidiendo que la presión intersticial se eleve y alcance valores positivos. la concentración de proteínas en el intersticio disminuye conforme la circulación linfática aumenta. forman los proteoglucanos. Esto permite a los linfáticos eliminar grandes cantidades de líquido y de proteínas en respuesta al aumento de la filtración en los capilares. Por tanto. el líquido sale de ese área y. es frecuente que parte del líquido del edema pueda disminuir simplemente elevando las piernas. Esta clase de edema es distinto al edema sin fóvea que aparece cuando las células de los tejidos se hinchan en lugar de hacerlo el intersticio. Los filamentos de los proteoglucanos junto con las fibrillas de colágeno mucho mayores que existen en los espacios intersticiales. estos nutrientes. el edema se denomina edema con fóvea. las proteínas «se lavan» del líquido intersticial conforme aumenta el flujo linfático. En la mayoría de los tejidos. la habitual difusión de los nutrientes a las células y la eliminación de los productos de desecho de las células no queda comprometida por los filamentos de proteoglucanos del intersticio. este líquido suplementario da lugar a que aparezcan grandes conductos que permiten al líquido circular fácilmente a través del intersticio. Esto significa que la presión de los capilares en Aumento del flujo linfático como factor de seguridad contra el edema Una función importante del sistema linfático es devolver a la circulación los líquidos y proteínas . queda marcada una fosita en la piel durante unos segundos hasta que el líquido de los tejidos circundantes vuelve a rellenar ese espacio deprimido. Los linfáticos actúan como un factor de seguridad frente al edema porque la circulación de la linfa puede aumentar de 10 a 50 veces cuando empieza a acumularse líquido en los tejidos. Cuando ocurre esto. y los productos de desecho de las células no podrían intercambiarse rápidamente entre los capilares sanguíneos y las células situadas a cierta distancia unas de otras. La mayor parte de ese líquido suplementario que se acumula es «líquido libre» porque empuja y separa los filamentos que. los tejidos son distensibles y permiten que aumentos adicionales. Por tanto. 2. observamos lo siguiente: 1. el líquido puede ahora circular libremente por los espacios tisulares. ya que al presionar esos tejidos con el dedo pulgar. sin espacios adecuados entre las células. la simple permanencia de una persona en pie. Como la presión coloidosmótica del líquido intersticial producida por las proteínas tiene tendencia a sacar líquido de los capilares al intersticio. De este modo. Por tanto. la disminución de las proteínas del líquido intersticial reduce la fuerza de filtración a través de los capilares y tiende a evitar nuevas retenciones de líquido. Los filamentos de proteoglucanos también impiden un flujo de líquidos demasiado fácil a través de los espacios tisulares. o cuando el líquido del intersticio se coagula con el fibrinógeno de modo que no puede moverse libremente en los espacios tisulares. de la presión hidrostática en el líquido intersticial produzcan la retención de grandes cantidades de líquido. El factor de seguridad representado por la circulación linfática se ha calculado que es de unos 7 mm Hg. Aunque el líquido no circule fácilmente por los tejidos cuando existen filamentos compactos de proteoglucanos. produciría el desplazamiento de gran cantidad de líquido intersticial desde la parte superior del cuerpo a la parte inferior del mismo. Resumen de los factores de seguridad que evitan el edema Reuniendo todos los factores de seguridad que se oponen al edema. 3. porque la cantidad de proteínas que se transportan hacia el exterior es mayor que las que pueden filtrarse en los capilares y pasar al intersticio. actúan como «espaciadores» entre las células. la presión del líquido intersticial se eleva. la razón de esto es que los capilares son bastante impermeables a las proteínas en comparación a los vasos linfáticos. aumentando la circulación de la linfa. 335 que se filtran de los capilares y al intersticio. los electrólitos. es de unos 3 mm Hg. Con esos valores de presión. por tanto. Sin esta circulación continua de retorno de las proteínas filtradas y el líquido hacia la sangre. «Lavado» de las proteínas del líquido intersticial como factor de seguridad frente al edema Cuando se filtran al intersticio mayores cantidades de líquido. en total.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. en forma de cepillo. el factor defensivo contra la formación de edemas está constituido por unos 17 mm Hg. El factor de seguridad que constituye el aumento de la circulación linfática es de unos 7 mm Hg. El factor de seguridad producido por el lavado de las proteínas de los espacios intersticiales es de 7 mm Hg. el volumen plasmático se agotaría rápidamente y simultáneamente se produciría un edema intersticial. líquido intersticial y edema tención de líquido libre en los tejidos. cuando aparecen edemas intensos en las piernas. IMPORTANCIA DE LOS FILAMENTOS DE PROTEOGLUCANOS COMO «ESPACIADORES» DE LAS CÉLULAS Y EN LA PREVENCIÓN DE LA CIRCULACIÓN RÁPIDA DE LÍQUIDO EN LOS TEJIDOS. incluso pequeños. Si no hubiera filamentos de proteoglucanos. las distintas sustancias que se encuentran en el líquido pueden difundir a través de los tejidos al menos con un 95 % de la facilidad con que difunden normalmente. porque ya no está formando un gel. Si se acumula demasiado líquido en el intersticio. El factor de seguridad que representa la baja distensibilidad tisular cuando la presión del líquido intersticial es negativa. El factor de seguridad de este efecto frente al edema se ha calculado que es de unos 7 mm Hg. Por tanto.

Kldney Int 37:1006. 1992. Michel CC: One hundred years of Starllng's hypothesis. 1993. In Ichlkawa I (ed): Peallatrlc Textbook of Flulds and Electrolytes. Badr K. el derrame se llama cistitis. 1992. Grantham J. New York: Raven Press. Dawson DC: Water transport —principies and perspectives. In Seldln DW. Los otros espacios potenciales. Esas proteínas deben eliminarse a través de los linfáticos u otros conductos para devolverse a la circulación. Physlol Rev 5 1:527. Mlchel CC: Fluid movements through caplllary walls. Woie K. Palmer BF. IV. Gieblsch G (eds): The Kidney-Physlology and Pathophysiology. 1994. Gieblsch G (eds): The Kidney— Physiology and Pathophysiology. New York: Raven Press. New York: Raven Press. EL LÍQUIDO DEL EDEMA EN LOS ESPACIOS POTENCIALES SE LLAMA «DERRAME». cada espacio potencial es. Leaf A: Physiological and pathophyslologi-cal responsos to changos In extracellular osmolallty. Por consiguiente. 1984. sin que exista un estado edematoso. Seldln DW: Pathophysiology of edema formatlon. In Renkin EM. En casos intensos. Kidney Int 431737. 1998. como la cavidad pleural. Baltlmore: Williams & Wllkins. New York: Plenum Press. En algunos casos. Reed RK: Interstitial-lymphatic mechanisms In the control of extracellular fluid volume. Physlol Rev 73:1. Reed RK. Guyton AC. LOS LÍQUIDOS SE INTERCAMBIAN ENTRE LOS CAPILARES Y LOS ESPACIOS POTENCIALES. la cavidad pericárdica. el líquido de los capilares vecinos difunde a los espacios potenciales. Phlladelphia: WB Saunders Co. como son: la cavidad pleural. Granger HJ: Circulatory Physiology II: Dynamics and Control of the Body Flulds. 1997. 1992. Prácticamente todos estos espacios potenciales presentan superficies que casi están en contacto unas con otras. Rose BD: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Dlsorders. Glebisch G (eds): The Kidney-Physlology and Pathophysiology. existe un líquido proteináceo que actúa como lubricante de esas superficies. en realidad. Tobe SW. la presión hidrostática del líquido intersticial es de unos -7 a -8 mm Hg en la cavidad pleural. De ahí que la obstrucción de los linfáticos o cualquier otro trastorno capaz de producir una excesiva filtración en los capilares pueda producir derrames de la misma manera que causa edema intersticial. In Brenner BM. 1996. Esta dinámica es ante todo representativa de todos los demás espacios potenciales también. . Mi-chel CC (eds): Handbook of Physiology. Berl T: Treating hyponatremla. Rubin K: Integrlns and control of Interstitial fluid pressure. y ese líquido se denomina derrame. la cavidad peritoneal y las cavidades sinoviales que incluyen las cavidades articulares y las bolsas serosas. 1996. Physlol Rev 78247. y así esas superficies se deslizan fácilmente una sobre otra. McKnight DC. los electrólitos. 1991. Por tanto. Aukland K. Ichlkawa I: Physical and blological propertles of body fluid electrolytes. New York: Raven Press. New York: McGraw-HIII. pasando no sólo al líquido intersticial. pueden acumularse 20 litros de líquido ascítico o más. La dinámica del intercambio de líquidos en la cavidad pleural se estudia detalladamente en el Capítulo 38. Guyton AC. Miller JA. et al: Functional signlflcance of cell volume regulatory mechanisms. 1971. la cavidad pericárdica y los espacios articulares. Rector FC (eds): The Kldney. Cada espacio potencial está unido directa o indirectamente a los vasos linfáticos. Por ejemplo. Gillian L Busch M. LOS VASOS LINFÁTICOS DRENAN LAS PROTEÍNAS DE LOS ESPACIOS POTENCIALES. Aukland K: Why don't our feet swell In the uprlght posltion? News PhysloISci 9:214. LÍQUIDOS DE LOS «ESPACIOS POTENCIALES» DEL CUERPO Quizá la mejor manera de describir un «espacio potencial» es poner algunos ejemplos. BIBLIOGRAFÍA Andreoli TE (ed): Membrane Physiology. pudiendo todos ellos entrar y salir entre el espacio y el líquido intersticial del tejido circundante con relativa facilidad. DeWeer P: Cellular sodlum-potassium transport. lo mismo que sucede con las proteínas que se acumulan en los espacios intersticiales de todo el cuerpo. 1990. Levy M: Hepatorenal syndrome. sino también al interior del espacio potencial. o duplicar aproximadamente su valor normal. 1992. Granger HJ. Vol. The Cardiovascular System. 1980. Las proteínas se acumulan en los espacios potenciales después de escaparse de los capilares. 1975. Cuando aparece edema en los tejidos subcutáneos adyacentes a un espacio potencial. 1994. de la misma manera que esa presión es negativa (inferior a la atmosférica) en los tejidos subcutáneos laxos. CT: Appleton & Lange. suele acumularse también líquido del edema en dicha cavidad. 5th ed. 1990. Gieblsch G (ed): The Kidney-Physlology and Pathophysiology. Además. 2nd ed. ni las proteínas siquiera.336 Tratado de fisiología médica un tejido periférico podría elevarse teóricamente en 17 mm Hg. La membrana superficial de un espacio potencial no suele ofrecer una resistencia significativa al paso de los líquidos. News Physiol Sel 11:229. Norwalk. Lang F. Cogan MG: Fluid and Electrolytes —Physiology and Pathophysiology. 1993. es negativa. hay grandes vasos linfáticos que nacen directamente en la propia cavidad. Taylor AE: Interstitial fluid pressure. una lesión o una infección local de cualquier cavidad es frecuente que obstruya el drenaje linfático y que produzca una hinchazón aislada en cualquiera de las cavidades. Phlladelphia: WB Saunders Co. Section 2. de -3 a -5 mm Hg en los espacios articulares. y de -5 a -6 mm Hg en la cavidad pericárdica. In Seldln DW. La cavidad abdominal está especialmente predispuesta a recoger líquido de derrame y. como el de la cavidad pleural y la cavidad peritoneal. en este caso. pues sólo existe una fina capa de líquido entre ellas. Alpern RJ. Taylor AE. News Physlol Sel 12:42. In Seldln DW. pueden hincharse intensamente cuando hay edema generalizado. Tiene interés especial resaltar que la presión del líquido en la mayoría o en todos los espacios potenciales. antes de que apareciera edema significativo. un gran espacio tisular. Baltlmore: Williams & Wllkins. In Seldln DW. 2nd ed. Para favorecer ese deslizamiento. Skorecki KL: Control of extracellular fluid volume and the pathophysiology of edema formatlon.

1990. Cambridge: Cambridge Universlty Press. 1984. Am J Kidney Dls 18:546.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. 2nd ed. New York: Raven Press. Circ Res 49:557-575. Vol. 1980. New York: Churchill LMngstone. IV. In Renkln EM. In Seldln DW. 337 Taylor AE: Caplllary fluid filtratlon. Hoffman EK: Cellular volume control. Verbalis JG: Hyponatremla: answered and unanswered guestlons. Schultz SG: Basle Principies of Membrane Transport. Starling forces and lymph flow. Granger DN: Exchange of macromolecules across the mlcroclrculatlon. Baltlmore: Williams 8c Wllkins. . 1991. The Cardiovascular System. Ann Intern Med 113:155. 1992. Taylor AE. Sprlng KR. líquido intersticial y edema Schrier RW: Body fluid regulatlon In health and disease: a unlfylng hypothesls. Sectlon 2. 1981. Smlth K: Flulds and Electrolytes: A Conceptual Approach. Michel CC (eds): Handbook of Physiology. Gieblsch G (eds): The Kidney —Physiology and Pathophyslology. 1980.

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