INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS:

Especificar los compartimientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular; líquido intersticial. Formación de la orina por los riñones: I, Filtración glomerular, flujo sanguíneo renal y su control Formación de la orina por los riñones: II. Procesamiento tubular del filtrado glomerular Regulación de la osmolarídad y de la concentración de sodio del líquido extracelular Integración de los mecanismos renales para el control del volumen sanguíneo y del volumen del líquido extracelular; regulación renal de potasio, calcio, fosfato y magnesio Regulación del equilibrio acidobásico Micción, diuréticos y enfermedades renales

Los compartimientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular; líquido intersticial y edema APITULO

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Ingresos diarios de agua
El agua que ingresa en el organismo procede de dos fuentes principales: 1) la que se ingiere como líquidos, o formando parte de los alimentos sólidos, que juntos en total, suponen normalmente unos 2100 mlVdía que se suman a los líquidos corporales, y 2) la que se sintetiza en el organismo como resultado de la oxidación de los hidratos de carbono, que representa unos 200 mlVdía. Con esto se obtiene un ingreso total de agua de unos 2300 mL/día (Cuadro 25-1). La ingestión de agua varía mucho de unas personas a otras, y también en la misma persona de unos días a otros, dependiendo del clima, las costumbres, y el grado de ejercicio físico que se realiza.

El mantenimiento de un volumen relativamente constante y de una composición estable de los líquidos corporales es esencial para la homeostasis, como se señaló en el Capítulo 1. Algunos de los problemas más importantes en la medicina clínica se deben a las alteraciones de los sistemas de regulación que mantienen esta constancia de los líquidos corporales. En este capítulo y en los que a continuación se dedican a los ríñones, expondremos la regulación general del volumen de los líquidos corporales, los elementos integrantes del líquido extracelular, el equilibrio acidobásico, y el control de los intercambios de líquidos entre los compartimientos extracelular e intracelular.

LOS INGRESOS Y LAS PERDIDAS DE LÍQUIDOS DEBEN ESTAR EQUILIBRADOS EN CONDICIONES DE ESTABILIDAD
La constancia relativa de los líquidos corporales llama la atención porque normalmente existe un intercambio continuo de líquidos y de solutos con el medio externo, y también entre los distintos compartimientos del cuerpo. Por ejemplo, el ingreso de líquidos en el organismo es muy variable y debe igualarse cuidadosamente con unas pérdidas iguales de los mismos para evitar que aumente o disminuya el volumen de los líquidos corporales.

Pérdidas diarias de agua
PÉRDIDA INSENSD3LE DE AGUA. Algunas de las pérdidas de agua no pueden regularse con precisión. Por ejemplo, hay una pérdida continua de agua por evaporación en el aparato respiratorio y por difusión a través de la piel, que en conjunto, representan unos 700 mL/día de agua en condiciones normales. Esto se conoce como pérdida insensible de agua porque ocurre sin que el individuo la perciba o sea consciente de ella, a pesar de que está produciéndose continuamente en todos los seres humanos vivos. 319

generalmente por vía intravenosa. unos 42 litros. El líquido extracelular se divide a su vez en líquido intersticial y plasma sanguíneo. de compensar las pérdidas excesivas de líquidos y electrólitos que ocurren en algunos procesos patológicos. pericárdico e intraocular. La pérdida insensible de agua a través del aparato respiratorio es por término medio de 300 a 400 mL/día. el porcentaje de peso corporal que es líquido . para compensar las pérdidas de líquidos. En los Capítulos 26 al 30 estudiaremos los mecanismos que permiten a los ríñones realizar estas notables tareas. Hay otro pequeño compartimiento de líquido que se conoce como líquido transcelular. De hecho. no aumentara el ingreso de agua gracias al mecanismo de la sed que se estudia en el Capítulo 29. Las restantes pérdidas de agua por el cuerpo se producen con la orina excretada por los ríñones. y es minimizada por la capa córnea de la piel. PÉRDIDAS DE LÍQUIDO POR EL SUDOR. la diarrea intensa puede poner en peligro a la vida. Todos los líquidos transcelulares suman en conjunto de 1 a 2 litros aproximadamente. INGRESOS Y PÉRDIDAS DIARIAS DE AGUA (en mL/día) Ejercicio intenso Normal Ingresos Líquidos Ingeridos Del metabolismo Ingresos totales Pérdidas Insensibles (piel) Insensibles (pulmones) Sudor Heces Orina Pérdidas totales 2100 200 2300 350 350 100 100 1400 2300 ? 200 ? 350 650 5000 100 500 6600 y prolongado La pérdida insensible de agua a través de la piel es independiente de la que se produce con el sudor y existe incluso en las personas que han nacido sin glándulas sudoríparas. su composición puede ser bastante distinta a la del plasma o a la del líquido intersticial.5 litros/día en las personas deshidratadas. 25-1). que constituye una barrera contra la excesiva pérdida de agua por difusión. como el sodio. en algunos casos. la pérdida de agua por el sudor se eleva en ocasiones hasta 1 a 2 litros/hora. pero en un clima muy cálido o con un ejercicio físico intenso. Esto agotaría enseguida los líquidos corporales si al mismo tiempo. y el grado de obesidad. el cloruro y el potasio. se satura de humedad alcanzando una presión del vapor de unos 47 mm Hg. asimismo. PÉRDIDA DE AGUA POR LOS RÍÑONES. Normalmente. el sexo. o tan alto como 20 litros/día en las personas que beben enormes cantidades de agua. Hay muchos mecanismos que regulan la cuantía de la excreción urinaria. constantemente estamos perdiendo agua a través de los pulmones con la respiración.320 Tratado de fisiología médica CUADRO 25-1. se pierde sólo una pequeña cantidad de agua con las heces (100 mL/día). y que comprende a los líquidos de los espacios sinovial. antes de ser expulsado. mientras que otras toman de 300 a 500 mEq/día. lo habitual es considerarlos a todos ellos como un tipo especial de líquido extracelular aunque. el medio más importante de que dispone el organismo para mantener el equilibrio entre los ingresos y las pérdidas tanto de agua como de la mayoría de los electrólitos. PÉRDD3A DE AGUA CON LAS HECES. En un adulto normal de 70 kg de peso. la presión del vapor atmosférica se reduce casi hasta 0. El volumen de sudor es normalmente de 100 mL/día. Como la presión de vapor en el aire inspirado suele ser menor de 47 mm Hg. el 60 % del peso corporal. Por esta razón. si no se corrige en unos pocos días. Por ejemplo. así como al líquido cefalorraquídeo. Por esta razón. Los ríñones se enfrentan a la tarea de ajustar la excreción de agua y electrólitos para equipararlas exactamente a las cantidades de esas sustancias que ingresan el en organismo y. hay que administrar grandes cantidades de líquidos a los quemados. Algunas personas ingieren cantidades de sodio tan bajas como 20 mEq/día. cargada de colesterol. La cantidad de agua que se pierde por el sudor es muy variable y depende del ejercicio físico y de la temperatura ambiente. por término medio. Conforme aumenta la edad. es decir. Este porcentaje puede cambiar con la edad. En tiempo frío. COMPARTIMIENTOS LÍQUIDOS CORPORALES El total de los líquidos corporales está distribuido principalmente en dos grandes compartimientos: el líquido extracelular y el líquido intracelular (Fig. Cuando el aire entra en las vías respiratorias. peritoneal. Esto explica la sensación de sequedad que se percibe en las vías respiratorias cuando hace frío. esta pérdida de agua por difusión a través de la piel representa alrededor de 300 a 400 mL/día. el volumen de la orina puede ser tan escaso como 0. Esta extraordinaria variabilidad también se cumple con la mayoría de los electrólitos del cuerpo. la cantidad total de agua corporal supone. es regular la cantidad de estas sustancias que excretan los ríñones. produciéndose una pérdida mayor todavía de agua por los pulmones conforme la temperatura desciende. hasta 3 a 5 litros/día. pero puede aumentar a varios litros diarios en las personas con diarrea intensa. Cuando la capa córnea desaparece. la evaporación puede aumentar hasta 10 veces. como ocurre en las quemaduras extensas.

de modo que el plasma y los líquidos intersticiales tienen aproximadamente la misma composición. el líquido intracelular constituye el 40 % aproximadamente del peso total del cuerpo en una persona «media». y que se obtiene centrifugando la sangre en un «tubo de hematócrito» hasta que las células COMPARTIMIENTO DEL LÍQUIDO INTRACELULAR Alrededor de 28 de los 42 litros de líquido del cuerpo se encuentran dentro de los 75 billones de células del cuerpo y que se denominan en conjunto líquido intracelular. Por tanto. Por término medio. junto a la representación de los principales compartimientos líquidos y las memPranas que separan esos compartimientos. del sexo y del porcentaje de grasa corporal. y ésta. . al hecho de que el envejecimiento suele asociarse a un aumento del porcentaje de grasa del peso corporal. pero las concentraciones de estas sustancias en cada célula son bastante similares entre sí. salvo las proteínas. el 60 % aproximadamente de la sangre es plasma y el 40 % son hematíes. o sea. el sexo y otros factores. cuando hablamos del «promedio» de los compartimientos líquidos del cuerpo. HEMATÓCRITO (VOLUMEN DE LOS HEMATÍES EMPAQUETADOS O CONCENTRADOS). El volumen sanguíneo es especialmente importante para regular la dinámica cardiovascular. Por tanto. Estos poros son muy permeables a casi todos los solutos del líquido extracelular. Así pues. el aparato circulatorio. líquido intersticial y edema 321 Dentro de cada célula. que supone unas tres cuartas partes del líquido extracelular. El hematócrito es la parte de la sangre que está formada por los hematíes. es decir. la composición de los líquidos celulares es bastante parecida incluso entre los distintos animales que van desde los microorganismos más primitivos hasta el hombre. a su vez. en parte. ellas tienen una cantidad algo menor de agua en el cuerpo que los varones para su peso corporal. estos líquidos dan cuenta del 20 % aproximadamente del peso corporal. según su peso. que están más concentradas en el plasma. En total. El volumen sanguíneo en los adultos normales es en promedio de un 7 % del peso corporal. es decir unos 5 litros. salvo a las proteínas. el líquido contiene una mezcla de diferentes constituyentes.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. disminuye el porcentaje de agua corporal. es decir. COMPARTIMIENTO DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR Todos los líquidos situados fuera de las células se conocen en conjunto como líquido extracelular. Las cifras corresponden a los valores «promedio» para una persona de 70 kg. Esto se debe. disminuye paulatinamente. En efecto. VOLUMEN SANGUÍNEO La sangre contiene líquido extracelular (el que forma el plasma) y líquido intracelular (alojado en los hematíes). debemos tener en cuenta que existen variaciones que dependen de la edad. El plasma es la porción de la sangre que no contiene células y se mantiene constantemente en intercambio con el líquido intersticial a través de los poros de la membrana de los capilares. unos 3 litros. Por esta razón. Resumen de la regulación de los líquidos corporales. y el plasma que representa un cuarto del líquido extracelular. Como las mujeres suelen tener más grasa corporal que los varones. los líquidos extracelulares están constantemente mezclándose. FIGURA 25-1. pero estas cifras pueden variar considerablemente de unas personas a otras. unos 14 litros para un adulto normal de 70 kg de peso. Los dos mayores compartimientos del líquido extracelular son el líquido intersticial. Sin embargo. a la sangre se la considera como un compartimiento líquido separado porque se encuentra alojada en su propia cámara. se considera que el líquido intracelular de la totalidad de las distintas células está formando un gran compartimiento líquido.

Cationes 150 .5 mg/dL Bilirrubina: 0. el hematócrito puede elevarse hasta 0. 25-3 y en el Cuadro 25-2 se ofrecen comparaciones de las composiciones del líquido extracelular. Fosfolípidos: 280 mg/dL Colesterol: 150 mg/dL Grasa neutra: 125 mg/dL CONSTITUYENTES DE LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR En las Figuras 25-2. En los varones normales. Es imposible que los hematíes se apiñen por completo sin dejar resquicios.36. la composición iónica de ambos medios es parecida. es de alrededor de 0. Sustancias no electrolíticas del plasma. el hematócrito puede descender incluso al 0. En estos casos.5 mg/dL Sales biliares: trazas FIGURA 25-3. y del líquido intracelular. hay otros procesos en los que existe una producción excesiva de hematíes y que dan lugar a una policitemia.10. y por eso hay un 3 a 4% del plasma que queda atrapado entre los hematíes centrifugados. La diferencia más Aniones FIGURA 25-2. y en las mujeres normales. En cambio. Glucosa: 100 mg/dL Urea: 15 mg/dL Ácido láctico: 10 mg/dL Ácido úrico: 3 mg/dL Creatinina: 1. Las composiciones iónicas del plasma y el líquido intersticial son similares Como el plasma y los líquidos intersticiales están separados únicamente por membranas capilares que son muy permeables. En la anemia intensa. aproximadamente.65. incluyendo el plasma y el líquido intersticial. Principales cationes y aniones de los líquidos intracelular y extracelular. se obtiene un hematócrito de 0.40. una cifra que apenas es suficiente para mantener la vida. de modo que el verdadero hematócrito es sólo un 96 % del que se determina habitualmente.322 Tratado de fisiología médica quedan estrechamente en el fondo del tubo.

como son los iones sodio y potasio. con lo cual hay cantidades suplementarias de estos cationes que quedan retenidas en el plasma unidos a las proteínas plasmáticas. Sin embargo. se considera que la concentración de los iones existentes en el plasma y el líquido intersticial es aproximadamente la misma. los iones cargados negativamente (los aniones) tienden a estar algo más concentrados en el líquido intersticial que en el plasma. Volviendo de nuevo a la Figura 25-2. porque las cargas negativas de las proteínas plasmáticas repelen a los aniones cargados también negativamente. Debido al efecto Donnan. el efecto Donnan consiste en lo siguiente: las proteínas del plasma están. por tanto. la concentración de los iones con carga positiva (cationes) es ligeramente mayor (un 2% aproximadamente) en el plasma que en el líquido intersticial. A la inversa. los capilares son poco permeables a las proteínas del plasma y. a efectos prácticos. cantidades . tienden a unirse a los cationes. por tanto.importante que existe entre estos dos compartimientos es la mayor concentración de proteínas que tiene el plasma. cargadas negativamente y. en conjunto. puede verse que el líquido extracelular. comprendiendo el plasma y el líquido intersticial. sólo se escapan pequeñas cantidades de proteínas hacia los espacios intersticiales en la mayoría de los tejidos. contiene grandes cantidades de iones sodio y cloruro.

Esto significa que la masa total de una sustancia tras la dispersión en un compartimiento líquido será la misma que la masa total que se ha inyectado en el compartimiento.5 5 3.3 2 0. .0 281. se consigue que las células permanezcan constantemente bañadas en un líquido que contiene la correcta concentración de electrólitos y de elementos nutrientes para el mejor funcionamiento de las células.2 1.2 4 4. pero no a la mayoría de los electrólitos del cuerpo. se inyecta en una cámara. SUSTANCIAS OSMOLARES EN LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR Plasma (mOsm/L de H20) Na+ K* Ca" Mg* HCOs HPO¿. las células contienen gran cantidad de proteínas. además de cantidades moderadas de iones magnesio y sulfato.7 108 28. analizar la dilución que ha experimentado esa sustancia.6 1. que permite medir el volumen de un compartimiento líquido.2 ci- bastante elevadas de iones bicarbonato.2 1. líquido Intersticial y edema CUADRO 25-2..7 4 4 10 301. contiene grandes cantidades de iones potasio y fosfato. y que se basa en el principio de la conservación de la masa.5 2 0.3 0. ----------. magnesio.8 301. En la Figura 25-4 se observa este método de «dilución del indicador». el líquido intracelular sólo contiene pequeñas cantidades de iones sodio y cloruro y casi nada de iones calcio. A diferencia del líquido extracelular." SO¿ Fosfocreatlna Carnoslna Aminoácidos Creatina Lactato Trifosfato de adenoslna Monofosfato de hexosas Glucosa Proteínas Urea Otras mOsm/L totales Actividad osmolar corregida (mOsm/L) Presión osmótica total a 37 °C (mm Hg) 5443 5423 5423 282. todos los cuales se encuentran a bajas concentraciones en el líquido extracelular.2 5. se extrae una muestra del líquido que contiene a la sustancia dispersada y se determina su concentración por métodos quí- Constituyentes importantes del líquido intracelular El líquido intracelular está separado del líquido extracelular por una membrana celular selectiva que es muy permeable al agua.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e ¡ntracelular. De esa manera.8 Intersticial (mOsm/L de H20) 139 4. dejando que se reparta uniformemente por la totalidad del mismo y. como se indica en B. luego. ------------------------- DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DE LOS LÍQUIDOS EN LOS DISTINTOS COMPARTIMIENTOS DEL CUERPO.9 300.2 4 3. A continuación. calcio.8 108 24 2 0.2 5. pero sólo pequeñas cantidades de iones potasio. una pequeña cantidad de un colorante o de otra sustancia. EL PRINCIPIO DE LA'DILUCIÓN DEL INDICADOR El volumen que tiene un compartimiento líquido del cuerpo se puede medir introduciendo una sustancia indicadora en ese compartimiento. H2PO.2 0.8 323 Intracelular (mOsm/L de H20) 14 140 0 20 4 10 11 1 45 14 8 9 1.6 0. En cambio.0 1. casi cuatro veces más que en el plasma. pero especialmente por los ríñones.5 2 0. fosfatos y de ácidos orgánicos.0 142 4.2 1. Además. como se verá más adelante. En el ejemplo que se ofrece en la Figura 25-4. y se deja que esa sustancia se disperse por toda la cámara hasta que su concentración sea la misma en todas partes. La composición del líquido extracelular está regulada exquisitamente por varios mecanismos. usando la jeringuilla A.0 281.

el volumen de la cámara B (desconocido) puede calcularse así: „ 1 mL x 10 mg/mL 1AAn _ Volumen B = ——— --------. pero puede calcularse así: Volumen intracelular = Agua corporal total . y 2) la concentración del líquido en la cámara después de que la sustancia se haya dispersado en ella (el denominador). 2H20) para medir el agua total del cuerpo. El volumen de líquido extracelular se puede calcular usando cualquiera de las sustancias que se distribuyen en el plasma y el líquido intersticial. algunas de estas sustancias. con frecuencia se habla del espacio del sodio.01 mg/mL de líquido. Cuando cualquiera de estas sustancias se inyecta en la sangre. pero que no atraviesan fácilmente las membranas celulares.= 1000 mL 0. y 3) el indicador no se metabo-lice ni se elimine. colorante azul de Evans a-1824) Hematíes Volumen sanguíneo 5. inulina (Se calcula como agua Líquido intracelular corporal total . . Tales son el sodio radiactivo. DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR. Phlladelphla: WB Saunders Co. el cloruro radiactivo.324 Tratado de fisiología médica Indicador de la masa A = Volumen de A x Concentración de A DETERMINACIÓN DE LOS VOLÚMENES DE LOS DISTINTOS COMPARTIMIENTOS LÍQUIDOS DEL CUERPO DETERMINACIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL. se debe usar una sustancia que no atraviese fácilmente la membrana de los capilares. Estos tipos de agua se mezclan con el agua corporal total pocas horas después de inyectarse en la sangre.01 mg/mL Este método se puede utilizar prácticamente para medir el volumen de cualquier compartimiento del cuerpo mientras: 1) el indicador se distribuya homogéneamente por todo el compartimiento. se puede calcular el volumen desconocido de la cámara B de la forma: Volumen B = Volumen A x Concentración A Concentración B Obsérvese que todo lo que se necesita para hacer este cálculo es: 1) la cantidad total de sustancia inyectada en la cámara (el numerador de la ecuación). Para medir el volumen plasmático.26 ^Na. el ion tiosulfato y la inulina. Hay varias sustancias con las que puede medirse el volumen de cada uno de los distintos líquidos corporales. el yotalamato radiactivo. tiosulfato. sino que permanezca dentro de la circuCUADRO 25-3. micos. en lugar de llamarlo medida del volumen verdadero del líquido extracelular. l-iotalamato. que es muy liposoluble y puede atravesar rápidamente las membranas celulares y distribuirse homogéneamente por la totalidad de los compartimientos intracelular y extracelular. si 1 mL de solución que contiene 10 mg/mL del colorante se dispersa en la cámara B y la concentración final del mismo en la cámara B es de 0. o del espacio de la inulina. 1997.r-2 ----.Volumen extracelular DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICO. Por tanto. y se puede utilizar el principio de dilución para calcular el agua corporal total (Cuadro 25-3). antipirina . o calculado como volumen sanguíneo = volumen plasmático/(l -hematócrito) Líquido Intersticial (Calculado como volumen del líquido extracelular -volumen plasmático) Tomado de Guyton AC. la masa total de esa sustancia en el compartimiento (Volumen B x Concentración de B) será igual a la masa total de la sustancia que se inyectó (Volumen A x Concentración A). CÁLCULO DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO INTRACELULAR. Hall JE: Human Physiology and Mechanisms of Disease. DETERMINACIÓN DE LOS VOLÚMENES DE LÍQUIDOS CORPORALES Indicador de la masa A = Indicador de la masa B •'/•■ * « Indicador de la masa B = Volumen de B x Concentración de B FIGURA 25-4. Sin embargo. Otra sustancia que se ha usado para medir el agua corporal total es la antipirina. Reordenando simplemente la ecuación. El volumen intracelular no puede medirse directamente. 3H20) o agua pesada (deuterio. En este ejemplo. Si del compartimiento no ha salido nada de esa sustancia. 2) el indicador se disperse sólo en el compartimiento que se va a medir.volumen del 126 Volumen plasmático líquido extracelular) l-albúmina. Método de dilución del indicador utilizado para medir los volúmenes de los líquidos. Volumen Agua corporal total Líquido extracelular 3 ? Indicadores H20 H20. 6. fotoeléctricos o de otra clase. pueden difundir al interior de las células en pequeñas cantidades. como el sodio radiactivo. suele dispersarse casi completamente por todos los líquidos extracelulares en 30 a 60 minutos. marcados con Cr." edición. Se puede usar agua radiactiva (tritio.

mediante la siguiente ecuación: Volumen plasmático Volumen sanguíneo total = —-—— -------.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. las cantidades relativas de líquido extracelular distribuidas entre el plasma y los espacios intersticiales están determinadas principalmente por el equilibrio de las fuerzas hidrostáticas y coloidosmóticas que actúan a través de la membrana de los capilares.—: ---1 .4 Otra forma de medir el volumen sanguíneo es inyectar en la circulación hematíes que han sido marcados con una sustancia radiactiva. pero es muy permeable al agua (es decir. el cloruro y otros electrólitos) que actúan a través de la membrana celular. Además. Por otro lado. menor es la concentración de agua. Como la membrana celular es bastante impermeable a la mayoría de los solutos. estudiaremos las relaciones mutuas que existen entre los volúmenes de líquido intracelular y extracelular y los factores osmóticos que pueden producir desplazamiento de los líquidos entre estos dos compartimientos. La velocidad de difusión del agua se denomina velocidad de la osmosis. que se une firmemente a los hematíes. En la próxima sección. A la inversa. disminuye la concentración de agua de la mezcla. La razón de esto es que las membranas celulares son muy permeables al agua. la distribución de los líquidos entre los compartimientos intracelular y extracelular está determinada principalmente por la acción osmótica de los solutos más pequeños (especialmente del sodio. y el volumen sanguíneo se puede calcular aplicando el principio de dilución. Cuando se añade un soluto al agua pura. se puede calcular el volumen de sangre si se conoce el hematócrito. que es la parte de la sangre total formada por las células sanguíneas. Una de las sustancias que más veces se emplea para esto es la albúmina marcada con yodo radiactivo ('^I-albúmina). en tanto se aplican a la regulación del volumen. del líquido extracelular.Hematócrito Por ejemplo. de odo que el líquido intracelular se mantiene isotónico con el líquido extracelular.40. cuanto mayor es la concentración de solutos en una solución. Por eso. siempre que haya una concentración de solutos más alta a un lado de la membrana celular. Es decir. el volumen de sangre total sería: 3 litros -------. . Por tanto. como el cloruro sódico. el agua difunde a través de la membrana pasando hacia la zona con mayor concentración de solutos. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA OSMOSIS Y LA PRESIÓN OSMÓTICA Los principios básicos de la osmosis y de la presión osmótica se expusieron en el Capítulo 4. líquido intersticial y edema 325 lación después de inyectarlo en la sangre. CÁLCULO DEL VOLUMEN DEL LÍQUD30 INTERSTICIAL. para medir el volumen del plasma. es la dificultad para mantener cantidades adecuadas de líquidos en uno o en los dos compartimientos intracelular y extracelular. si se extrae un soluto. pero es relativamente impermeable incluso a los iones pequeños. al líquido extracelular. el agua se desplaza rápidamente a través de la membrana celular. También se pueden usar los colorantes que tienen mucha afinidad por las proteínas del plasma como el azul de Evans (llamado también T-1824). ésta se desplazará desde el líquido extracelular atravesando las membranas celulares para pasar al interior de las células. pero puede calcularse así: Volumen de líquido intersticial = = Volumen de líquido extracelular -Volumen plasmático DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN SANGUÍNEO. La osmosis es la difusión neta de agua a través de una membrana con permeabilidad selectiva desde una zona de gran concentración de agua a otra con menor concentración de agua. El volumen del líquido intersticial no puede medirse directamente. como el sodio y el cloruro. Como se expuso en el Capítulo 16 y se verá después en este capítulo. el agua difunde desde una zona con baja concentración de solutos (concentración elevada de agua) a otra que tiene una concentración elevada de solutos (concentración baja de agua). REGULACIÓN DE LOS INTERCAMBIOS DE LÍQUIDOS Y DE LOS EQUILIBRIOS OSMÓTICOS ENTRE LOS LÍQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR Un problema frecuente que se plantea durante el tratamiento de los pacientes graves. que si se añade un soluto. Si se mide el volumen del plasma utilizando los métodos especiales descritos anteriormente. como el cloruro sódico. aquí repasaremos solamente los aspectos más importantes de estos principios. el agua difunde rápidamente desde las células atravesando las membranas celulares hasta que se iguala la concentración de agua a ambos lados de la membrana. si el volumen plasmático es de 3 litros y el hematócrito es 0. y se eleva así la concentración de agua. se puede medir la radiactividad en una muestra de sangre. que su permeabilidad es selectiva). Por tanto. Una sustancia que se utiliza mucho para marcar los hematíes es el cromo radiactivo (51Cr). Después de mezclarse en la circulación.ts 5 litros 1-0.

el término osmol señala el número de partículas osmóticamente activas que existen en una solución. una solución que contiene 1 mol/L tendrá una concentración osmótica de 2 osm/L. Por tanto. la unidad de presión utilizada habitualmente para los líquidos biológicos. porque los iones sodio y cloruro no se comportan como partículas completamente independientes en la solución debido a la atracción que existe entre esos dos iones. el valor de n es de alrededor de 19 300 mm Hg para una solución cuya concentración sea de 1 osm/L. Por tanto. y se llama osmolaridad cuando se expresa en osmoles por litro de solución. La osmosis de las moléculas de agua a través de una membrana selectivamente permeable puede contrarrestarse aplicando una presión en dirección opuesta a la de la osmosis. tendrá 3 osm/L. es decir.9 % significa que hay 0. una molécula de albúmina con un peso molecular de 70 000 tiene el mismo efecto osmótico que una molécula de glucosa con un peso molecular de 180. como ocurre cuando el cloruro sódico se ioniza y da iones cloruro e iones sodio. Por eso. y no a la concentración molar. se usa habitualmente el término miliosmol (mOsm). Como la concentración de agua de una solución depende del número de partículas de soluto que existen en ella. En la mayoría de los casos es más fácil expresar las cantidades de los líquidos corporales en litros de líquido y no en kilogramos de agua. independientemente de cuál sea su composición exacta. El número total de partículas en una solución se mide en términos de osmoles. Por tanto. es decir. la osmolaridad de la solución es de 0. y T es la temperatura normal del cuerpo (273° + 37° = 310° kelvin). la presión osmótica es una medida indirecta de la concentración de agua y solutos de una solución. la presión osmótica (n) puede calcularse así: 7r = CRT donde C es la concentración de solutos en osmoles por litro. la osmolaridad real de una solución de cloruro sódico al 0. la osmolaridad de esta solución es de 308 mOsm/L. una medida de la concentración de partículas de solutos. de unos 286 mOsm/L. el osmol es una unidad demasiado grande para expresar la actividad osmótica de los solutos en los líquidos corporales. OSMOLALIDAD Y OSMOLARIDAD. Si n se expresa en milímetros de mercurio (mm Hg). Aplicando la ley de van't Hoff se puede calcular la posible presión osmótica de una solución suponiendo que la membrana celular sea impermeable para el soluto.02 x 1021) de partículas del soluto. El coeficiente osmótico del cloruro sódico es de 0. Por tanto. Como cada molécula de cloruro sódico es igual a 2 osmoles. se necesita un término de concentración que defina la concentración total de las partículas de soluto disueltas. la molaridad de la solución es de 9 g/L divididos por 58. o sea. como las de los líquidos corporales. Por tanto. que equivale a 1/1000 osmoles. por tanto. Por tanto. CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD Y DE LA PRESIÓN OSMÓTICA DE UNA SOLUCIÓN. Por otro lado.308 osm/L. La magnitud exacta de presión que se necesita para impedir la osmosis se Üama presión osmótica. Este cálculo es sólo aproximado. el Na+ y el Cl" y. la presión osmótica de la solución de cloruro sódico al 0. PRESIÓN OSMÓTICA. la mayoría de los cálculos que se hacen en la clínica y los cálculos que se expresarán en algunos capítulos próximos se referirán a la osmolaridad y no a la osmolalidad. En las soluciones diluidas. la presión osmótica de una solución es proporcional a su osmolaridad. n es igual a 19. R es la constante de los gases ideales y T es la temperatura absoluta en grados Kelvin (273° + centígrados0). Esto es así independientemente de si el soluto es una molécula grande o pequeña. de 0. estos dos términos pueden utilizarse casi como sinónimos. tiene dos veces el efecto osmótico de cualquiera de las otras dos moléculas. Así.5 g/mol. Por ejemplo.93 aproximadamente. Si una molécula se disocia en dos iones (dando lugar a dos partículas). La concentración osmolal de una solución se llama osmolalidad cuando la concentración se expresa en osmoles por kilogramo de agua. Se pueden corregir estas desviaciones respecto a las predicciones de la ley de van't Hoff usando un factor de corrección llamado coeficiente osmótico. 9 g por litro. La presión osmótica de una solución es directamente proporcional a la concentración de las partículas osmóticamente activas de esa solución. Expresado esto matemáticamente.9% es de 308 x 0. Así pues.3 mm Hg/mOsm/L. es decir. por tanto. se ejerce una presión osmótica de 19. entonces. Por ra- .5 g/mol. 5944 mm Hg.154 mol/L. Un osmol (osm) es igual a 1 mol (mol.9 % se calcula del modo siguiente: una solución al 0. una molécula de cloruro sódico tiene dos partículas osmóticamente activas. menor es la concentración de agua.154 x 2. Cuanto mayor es la presión osmótica de una solución. 6.0 mOsmIL. alrededor de 0. de 308 mOsm/L x 19. es decir. Esto significa que para una concentración de 1. La posible presión osmótica de esta solución sería.9 g de cloruro sódico por cada 100 mL de solución. porque las diferencias son pequeñas. pero mayor es la concentración de solutos de la solución. En general. Por ejemplo. Como el peso molecular del cloruro sódico es de 58. la de albúmina o la de glucosa. como el sulfato sódico (Na2S04).3 mm Hg.3 mm Hg.326 Tratado de fisiología médica RELACIÓN ENTRE MOLES Y OSMOLES. RELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN OSMÓTICA Y LA OSMOLARIDAD.93. Del mismo modo. una solución que contiene 1 mol de glucosa por litro tiene una concentración de 1 osm/L. una solución que contiene 1 mol de una molécula que se disocia en tres iones. por cada miliosmol de gradiente de concentración a través de la membrana celular. de acuerdo con la ley de van't Hoff.

Esto demuestra la gran fuerza que puede actuar para que el agua atraviese la membrana celular cuando los líquidos intracelular y extracelular no están en equilibrio osmótico. Si dicha membrana se expone al agua pura y la osmolaridad del líquido intracelular es de 282 mOsm/L. Como resultado de esas fuerzas. como se expuso en el Capítulo 16. Los términos isotónico. En la parte inferior del Cuadro 25-2 se encuentran las actividades osmolares corregidas del plasma.9 % o la solución de glucosa al 5 %.9 % son hipertónicas. la solución de cloruro sódico al 0. la osmolaridad total de cada uno de los tres compartimientos es de unos 300 mOsm/L. por término medio. bastan cambios relativamente pequeños en la concentración de solutos no difusibles en el líquido extracelular para producir cambios enormes en el volumen de las células. El motivo de estas correcciones es que las moléculas y los iones que se hallan en una solución están sometidas a las fuerzas de atracción o repulsión interiónicas e intermoleculares que ejercen las moléculas de solutos de su entorno inmediato y estos dos efectos pueden causar. la célula se encogerá hasta que se igualen ambas concentraciones. por cada miliosmol de gradiente de concentración de un soluto no difusible (incapaz de atravesar la membrana celular). Si se coloca a una célula en una solución hipertónica que tenga una concentración más alta de solutos no difusibles. Como se expuso anteriormente. Son ejemplos de soluciones isotónicas. líquido intersticial y edema 327 zones prácticas. Las soluciones de cloruro sódico con concentración inferior al 0. que mantienen unos 20 mm Hg más de presión en los capilares que en los espacios intersticiales circundantes. LÍQUIDOS ISOSMÓTICOS.9 % son soluciones hipotónicas y producen hinchazón de las células. el agua seguirá pasando y diluyendo el líquido intracelular al tiempo que el líquido extracelular se irá concentrando hasta que ambas soluciones tengan aproximadamente la misma osmolaridad. Si se coloca una célula en una solución hipotónica que contenga menores concentraciones de solutos no difusibles (menos de 282 mOsm/L). se ejerce una presión osmótica de alrededor de 19. el agua penetrará en la célula haciendo que ésta se hinche. En este caso. que es 19. Las soluciones de cloruro sódico cuya concentración es mayor del 0. una ligera disminución o aumento de la «actividad» osmótica de la sustancia disuelta. con lo que se concentrará el líquido intracelular y se diluirá el líquido extracelular. La ligera diferencia que existe entre el plasma y el líquido intersticial se debe a los efectos osmóticos de las proteínas del plasma. Los efectos que las distintas concentraciones de los solutos no difusibles del líquido extracelular pueden ejercer sobre el volumen de las células se representan en la Figura 25-5. Repárese en que alrededor del 80 % de la osmolaridad total del líquido intersticial y del plasma se debe a los iones sodio y cloruro. de unos 5443 mm Hg para el plasma. casi la mitad de la osmolalidad se debe a los iones potasio y el resto se distribuye entre otras muchas sustancias intracelulares. el líquido intersticial y el líquido extracelular. Volviendo a la Tabla 25-2. HIPEROSMÓTICOS E HIPOSMÓTICOS. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO OSMÓTICO ENTRE LOS LÍQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR A través de la membrana celular se pueden desarrollar grandes presiones osmóticas aunque las variaciones en la concentración de solutos en el lí- quido extracelular sean relativamente pequeñas. la célula no se encogerá ni se hinchará porque las concentraciones del agua en los líquidos intracelular y extracelular son iguales y los solutos no pueden entrar ni salir de la célula. del líquido intersticial y del líquido intracelular. hipotónico . algunas veces no se utilizan los coeficientes osmóticos de los distintos solutos para determinar la osmolaridad y la presión osmótica de las soluciones fisiológicas. OSMOLARIDAD DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES. Se dice entonces que esa solución es isotónica porque no produce retracción ni hinchazón de las células. Como se observa en la parte inferior del Cuadro 25-2. el agua saldrá de las células hacia el espacio extracelular. la presión osmótica que puede crearse a través de la membrana celular es de más de 5400 mm Hg. Obsérvese que esta presión total es. Estas soluciones son importantes en la práctica clínica porque pueden administrarse en la sangre sin peligro de que se altere el equilibrio osmótico entre los líquidos intracelular y extracelular.3 veces la osmolaridad corregida de 282 mOsm/L para el plasma.3 mm Hg sobre la membrana celular. HIPOTÓNICOS E HIPERTÓNICOS. teniendo el plasma alrededor de 1 mOsm/L más que los líquidos intersticiales e intracelulares. mientras que en el líquido intracelular. respectivamente. En el Cuadro 25-2 también se refleja la presión osmótica total en milímetros de mercurio que ejercería cada uno de los distintos líquidos si se colocaran a un lado de la membrana celular. obsérvese la osmolaridad aproximada de las distintas sustancias osmóticamente activas que existen en el plasma. Sí se coloca a una célula en una solución que contenga solutos no difusibles y cuya osmolaridad sea de 282 mOsm/L. PRESIÓN OSMÓTICA TOTAL EJERCDDA POR LOS LÍQUIDOS CORPORALES. ACTPTIDAD OSMOLAR CORREGIDA DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e Intracelular. y hubiera agua pura al otro lado. LÍQUIDOS ISOTÓNICOS.

Las soluciones que tienen la misma osmolalidad que las células se llaman isosmóticas. sin tener en cuenta si los solutos atraviesan o no la membrana celular. la administración intravenosa de los distintos tipos de soluciones existentes. el número de osmoles del líquido extracelular o intracelular se mantiene constante salvo que se añadan o se pierdan solutos del compartimiento extracelular. no se produce osmosis a través de las membranas celulares. Se pueden calcular los cambios de los volúmenes del líquido intracelular y extracelular y las distintas formas de tratamiento que debe instaurarse si se tienen en cuenta los siguientes principios básicos: 1. El agua se desplaza rápidamente a través de las membranas celulares. EL EQUILIBRIO OSMÓTICO ENTRE LOS LÍQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR SE ALCANZA RÁPIDAMENTE. El paso de líquido a través de la membrana celular se produce tan rápidamente que cualquier diferencia de osmolaridad entre estos dos compartimientos se corrige habitualmente en cuestión de segundos o. salvo durante escasos minutos después de un cambio en cualquiera de esos compartimientos. algunos solutos pueden atravesar la membrana celular. Las membranas celulares son casi totalmente impermeables a muchos solutos. como mucho. la deshidratación. las concentraciones de estas sustancias acaban por igualarse en los dos compartimientos y tienen escasos efectos sobre el volumen intracelular en condiciones de estabilidad. podemos analizar los efectos de las distintas alteraciones de los líquidos sobre los volúmenes y osmolaridades de los líquidos extracelular e intracelular.328 Tratado de fisiología médica HIPOTÓNICA La célula se hincha llegar al cuerpo a través del intestino y deben transportarse por la sangre a todos los tejidos antes de que pueda producirse el equilibrio osmótico completo. Consecuencias de la adición de solución salina al líquido extracelular Si se añade una solución salina isotónica al compartimiento del líquido extracelular. por tanto. pero si transcurre un tiempo suficiente. Los términos hiperosmótico e hiposmótico se refieren a las soluciones que tienen mayor o menor osmolaridad. Recordando siempre estos principios básicos. e hipertónico se refieren al hecho de que las soluciones produzcan o no cambios en el volumen de las células. la pérdida de grandes cantidades de líquido por el tracto gastrointestinal. Efectos de las soluciones istónicas (A). 25-6A). la osmolaridad del líquido extracelular no se modifica. El sodio y el cloruro permanecen en gran parte en . que el líquido extracelular normal. pueden producir cambios transitorios en el volumen de los líquidos que ocupan los espacios in-tracelular y extracelular. por tanto. Sin embargo. VOLÚMENES Y OSMOLALIDADES DE LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR EN CONDICIONES ANORMALES Í&WM 360mOsm/L V HIPERTÓNICA La célula se encoge FIGURA 25-5. respectivamente. La tonicidad de las soluciones depende de las concentraciones de los solutos no difusibles. y la pérdida de cantidades anormales de líquido con el sudor o a través de los riñones. independientemente de que los solutos sean capaces o no de atravesar la membrana celular. El único efecto es un aumento del volumen del líquido extracelular (Fig. en unos minutos. por tanto. Este desplazamiento rápido del agua a través de las membranas celulares no significa que se consiga un equilibrio completo entre los compartimientos extracelular e intracelular en la totalidad del cuerpo en este mismo breve período de tiempo. las osmolaridades de los líquidos intracelular y extracelular se mantienen casi exactamente iguales entre sí. La razón de esto es que los líquidos suelen Algunos de los distintos factores que pueden hacer que los volúmenes de líquidos extracelular e intracelular cambien intensamente son: la ingestión de agua. Suelen transcurrir unos 30 minutos antes de que se obtenga el equilibrio osmótico en todo el cuerpo después de beber agua. hipertónicas (B) e hipotónicas (C) sobre el volumen de las células. Las sustancias muy permeables. 2. como la urea.

si infundimos 2 L de una solución hipertónica de cloruro sódico al 2. 1 mol de cloruro sódico. 25-65). Los volúmenes intracelular y extracelular aumentan al añadir líquido hipotónico. casi todo el cloruro sódico que se ha añadido permanece en el compartimiento extracelular y el líquido difunde desde las células hacia el espacio extracelular para que se produzca el equilibrio osmótico. Por ejemplo. aunque el volumen intracelular lo hace en mayor cuantía. se calculan los miliosmoles totales añadidos al líquido extracelular que existen en los 2 L de cloruro sódico al 2. pueden calcularse los siguientes volúmenes y concentraciones: PASO 1. aumenta la osmolaridad extracelular y se produce osmosis con salida del agua de las células hacia el compartimiento extracelular (Fig. CÁLCULO DE LOS DESPLAZAMIENTOS DE LOS LÍQUIDOS Y LAS OSMOLARIDADES DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA. Como 1 mol de cloruro sódico es aproximadamente igual que 2 osmoles (el cloruro sódico tiene dos partículas osmóticamente activas por mol). ¿qué ocurriría con los volúmenes y las osmolaridades de los líquidos intracelular y extracelular después de alcanzar el equilibrio osmótico? El primer paso es calcular las condiciones iniciales en relación con los volúmenes.9% significa que hay 2. SITUACIÓN INICIAL Volumen (litros) C o n centración (mOsmIL) 280 280 280 Total (mOsm) Líquido extracelular Líquido intracelular Líquido corporal total 14 28 42 3920 7840 11760 Seguidamente. y una elevación de la osmolaridad en ambos compartimientos. En 2 L de la solución habrá. y parte del agua extracelular difunde al interior de las células hasta que los compartimientos intracelular y extracelular tienen la misma osmolaridad (Fig.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. Como el peso molecular del cloruro sódico es de unos 58 g/mol.9 % en el compartimiento líquido extracelular de un paciente de 70 kg de peso que tiene una osmolaridad plasmáti- ca inicial de 280 mOsm/L. las concentraciones y los miliosmoles totales que tiene cada compartimiento. líquido intersticial y edema 329 el líquido extracelular porque la membrana celular se comporta como si fuera prácticamente impermeable al cloruro sódico. Sí se añade una solución hipertónica al líquido extracelular. por tanto. 25-6C). el resultado final tras añadir 2 L detesta solución es que hay 2000 miliosmoles más de cloruro sódico en el líquido extracelular. Suponiendo que el volumen de líquido extracelular es un 20 % del peso corporal y que el volumen de líquido intracelular es del 40 % del peso corporal. esto significa que hay alrededor de 0. Adición de CINa hipotónico . la osmolaridad del líquido extracelular disminuye. De nuevo. El resultado final es un aumento del volumen extracelular (mayor que el volumen de líquido añadido). Una solución al 2. Si se añade una solución hipotónica al líquido extracelular.9 g/100 mL.5 moles de cloruro sódico por cada litro de solución. Adición de CINa isotónico 300-i f ^ 200- o o0 10 20 30 40 VOLUMEN (L) C.9%. Podemos calcular los efectos sucesivos que se producen sobre los volúmenes y las osmolaridades de los líquidos extracelular e intracelular cuando se realiza una infusión de diferentes soluciones. un descenso del volumen intracelular. Q LÍQUIDO INTRACELULAR j LÍQUIDO EXTRACELULAR Estado normal A. o 29 g de cloruro sódico por litro.

B. hipertónicas e hipotónicas al líquido extracelular después de producirse el equilibrio osmótico. El estado normal está Indicado por trazos continuos y las desviaciones de lo normal están representada s por líneas discontinuas. Adición de CINa hipertónico FIGURA 256. . Consecuenci as de la adición de soluciones isotónlcas. y las osmolaridade s de esos compartimien tos están representada s en el eje de ordenadas. Los volúmenes de los compartimien tos de los líquidos intracelular y extracelular aparecen en las abscisas de cada dibujo.

Sin embargo. También aquí estos cálculos se basan en la suposición de que el cloruro sódico que se añade al líquido extracelular permanece en él. en menor grado. Instantáneamente. especialmente si se ingieren más líquidos. la concentración de sodio en plasma es un indicador bastante fiel de la osmolaridad del plasma en muchas situaciones. EFECTO INSTANTÁNEO AL AÑADIR 2 LITROS DE CLORURO SÓDICO AL 2. Después de añadir la solución se obtendrían instantáneamente los siguientes valores: PASO 2. EFECTO DE LA ADICIÓN DE 2 LITROS DE CLORURO SÓDICO AL 2. y que no hay ningún desplazamiento de cloruro sódico hacia dentro ni hacia fuera de las células. en el líquido extracelular habría 2000 miliosmoles más de solutos. 13 760. entonces podemos calcular los volúmenes de los compartimientos intracelular y extracelular: el volumen de líquido intracelular se calcula dividiendo los miliosmoles totales del líquido intracelular (7840) por la concentración (312. Por tanto. El resultado final es. Esta manera de calcular los cambios de los volúmenes y osmolaridades del líquido extracelular se puede aplicar prácticamente a cualquier problema clínico que afecte a la regulación del volumen de líquidos.7 312. calculamos los volúmenes y las concentraciones que se obtendrían unos minutos después de producirse el equilibrio osmótico. Como el compartimiento extracelular tiene ahora un volumen de 16 L. pero como el sodio y sus aniones habituales (el cloruro principalmente) dan cuenta de más del 90 % de los solutos que existen en el líquido extracelular. Cuando la concentración de sodio en plasma desciende por debajo de lo normal (unos 142 mEq/L). se dice que esa persona tiene hipernatremia.9 % DESPUÉS DE OBTENERSE EL EQUILIBRIO OSMÓTICO Volumen Concentración (mOsmIL) (mOsm) Líquido extracelular Líquido intracelular Líquido corporal total 18. suele quedar en el cuerpo un exceso de agua.7 mOsm/L. por el volumen total. El volumen del líquido extracelular se calcula dividiendo los miliosmoles totales del líquido extracelular (5920) por la concentración (312. que ahora es de 44 L. La osmolaridad del plasma no se mide sistemáticamente. el aporte exclusivo de nutrientes al cuerpo.7 mOsm/L). Cuando la concentración de sodio en plasma se eleva por encima de lo normal. las concentraciones en los compartimientos de los líquidos intracelular y extracelular serían iguales. todos los compartimientos líquidos del cuerpo tendrán la misma concentración después de obtenerse el equilibrio osmótico. mientras que el volumen de líquido intracelular disminuye 2. con este ejemplo puede verse que al añadir 2 L de una solución hipertónica de cloruro sódico. lo que da una concentración de 370 mOsm/L. lo que da un volumen de 18.330 Tratado de fisiología médica En el paso 2 calculamos las consecuencias instantáneas de añadir 2000 miliosmoles de cloruro sódico más 2 L de líquido. lo que da un volumen de 25.9 25. Las soluciones de glucosa se usan mucho y. se dice que una persona tiene hiponatremia.0 312. se utilizan soluciones de muchas clases que se administran por vía intravenosa.9 % Volumen Concentración (mOsmIL) (mOsm) Líquido extracelular Líquido intracelular Líquido corporal total 16 28 44 370 280 sin equilibrio Total (litros) 5920 7840 13 760 Así pues. y pueden calcularse dividiendo los miliosmoles totales del cuerpo. Después de que la glucosa u otros nutrientes se han metabolizado. ni habría equilibrio osmótico. las concentraciones de las sustancias osmóticamente activas que contienen suelen ajustarse para que sean casi isotónicas. Esto da una concentración de 312.9 L. o se inyectan con la suficiente lentitud para que no trastornen el equilibrio osmótico de los líquidos corporales.7 312. su concentración se puede calcular dividiendo los 5920 miliosmoles por los 16 L. dando un total de 5920 miliosmoles. Si suponemos que el cuerpo no ha perdido ningún soluto ni nada de agua. el volumen del líquido extracelular aumenta 4. PASO 3. El lector debería familiarizarse con esos cálculos.9 L. no se produciría ningún cambio de la concentración. al líquido extracelular.7 Total (litros) 5920 7840 13 760 ALTERACIONES CLÍNICAS DE LA REGULACIÓN DEL VOLUMEN DE LOS LÍQUIDOS: HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA La primera determinación que el clínico puede obtener fácilmente cuando está evaluando el estado de hidratación del paciente es la concentración de sodio en plasma. se emplean soluciones de aminoácidos y de grasa homogeneizada. ni del volumen del líquido intracelular.9 litros. y no penetra en las células. En este caso. Cuando se administran estas soluciones.1 litros. porque el conocimiento de los aspectos matemáticos del equilibrio osmótico entre los compartimientos de los líquidos intracelular y extracelular es esencial para comprender casi todas las alteraciones de los líquidos corporales y su tratamiento.1 44. por tanto.7 mOsm/L). En el tercer paso. ADMINISTRACIÓN DE GLUCOSA Y OTRAS SOLUCIONES CON FINES NUTRITIVOS Para aportar nutrientes a las personas que no pueden tomar de otra manera las cantidades suficientes de elementos nutritivos. . los ríñones excretan este líquido sobrante en forma de orina muy diluida. De ordinario.

puede produ- Edema extracelular El edema de líquido extracelular se produce cuando hay retención excesiva de líquido en los espacios extracelulares. Finalmente. También puede aparecer edema intracelular en los tejidos inflamados. la bomba de iones de la membrana celular reduce su funcionamiento. apareciendo igualmente un tipo de diabetes insípida «nefrógena». los riñones secretan grandes cantidades de orina diluida (un proceso llamado diabetes insípida). puede dar lugar a hiponatremia y sobrehidratación. como ocurre con la sudoración que se produce con el ejercicio físico intenso. la inflamación suele tener un efecto directo sobre las membranas celulares aumentando su permeabilidad. Por ejemplo. o bien a un exceso de sodio en el líquido extracelular. hay dos causas . También puede aparecer hipernatremia como consecuencia de un exceso de cloruro sódico añadido al líquido extracelular. Cuando se produce esto. sustancia necesaria para que los riñones conserven el agua. que hace que los túbulos renales reabsorban más agua. un proceso que se denomina sobrehidratación hiposmótica. el aporte de oxígeno y de nutrientes desciende. primero debe determinarse si la alteración se debe a una pérdida o a retención primaria de sodio. Esto se produce con frecuencia por una sobrehidratación hiperosmótica. Así pues. También puede asociarse hiponatremia a un exceso de retención de agua. si el riego sanguíneo se vuelve demasiado lento para mantener el metabolismo normal. cuando el riego sanguíneo de un tejido disminuye. Por ejemplo. Edema intracelular Hay dos procesos que predisponen especialmente a la hinchazón intracelular: 1) la depresión de los sistemas metabólicos de los tejidos. esto puede producir el aumento del volumen intracelular en alguna zona de tejido (incluso de toda una pierna isquémica. Cuando falta la hormona antidiurética. que produce deshidratación y aumento de la concentración de cloruro sódico en el líquido extracelular. se produce una deshidratación hiperosmótica (hipertónica). la cual diluye el sodio del líquido extracelular. Una causa más frecuente de hipernatremia asociada a una disminución del volumen del líquido extracelular es la deshidratación producida por una ingestión de agua inferior al agua que pierde el cuerpo. pero puede afectar también a los líquidos intracelulares. que produce también un aumento de la osmolaridad. deteriora la capacidad de los riñones para reabsorber el sodio y puede producir un grado moderado de hiponatremia. En la mayoría de los casos. dejando que el sodio y otros iones difundan hacia el interior de la célula con la osmosis de agua consecutiva y entrada de agua en las células. La pérdida primaria de cloruro sódico produce una deshidratación hiposmótica y se asocia a una reducción del volumen del líquido extracelular. la secreción excesiva de hormona antidiurética. que cursa con menor secreción de la hormona aldosterona. En algunos tipos de nefropatías. puede deberse bien a una pérdida de agua del líquido extracelular. o a una pérdida o retención primaria de agua. Por ejemplo. En general. porque el exceso de cloruro sódico extracelular suele asociarse también a cierto grado de retención de agua por los riñones. Cuando la alteración primaria es la pérdida de agua del espacio extracelular.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. suele ser el anuncio de la muerte del tejido. líquido Intersticial y edema 331 Causas de hiponatremia: exceso de agua o pérdidas de sodio La disminución de la concentración de sodio en el plasma puede deberse a la pérdida de cloruro sódico del líquido extracelular o a la adición de un exceso de agua al líquido extracelular. la aldosterona. el edema se produce principalmente en el compartimiento del líquido extracelular. la secreción excesiva de la hormona que retiene sodio. EDEMA: EXCESO DE LÍQUIDO EN LOS TEJIDOS El edema es la presencia de un exceso de líquido en los tejidos corporales. cir una ligera hipernatremia y sobrehidratación. por ejemplo) hasta dos o tres veces lo normal. El consumo excesivo de diuréticos que inhiben la capacidad de los ríñones para retener el sodio y algunas formas de nefropatías con pérdida de sodio también pueden producir una hiponatremia de intensidad moderada. los riñones no pueden responder a la hormona antidiurética. la enfermedad de Addison. el paso de agua al interior de las células. y 2) la falta de nutrición suficiente de las células. con la consiguiente concentración de los iones sodio. Algunas veces. Los procesos que pueden producir hiponatremia por pérdida de cloruro sódico comprenden la diarrea y los vómitos. Este proceso puede aparecer cuando hay una incapacidad para la secreción de la hormona antidiurética. Causas de hipernatremia: pérdida de agua o exceso de sodio El aumento de la concentración de sodio en el plasma. Cuando ocurre esto. los iones sodio que incluso normalmente penetran en las células ya no pueden bombearse hacia el exterior y el exceso de sodio intracelular produce. La razón de que la hipernatremia no sea más intensa es que la secreción elevada de aldosterona hace que los riñones reabsorban mayores cantidades de agua y sodio. por osmosis. para analizar las alteraciones de la concentración de sodio en el plasma y decidir el tratamiento adecuado.

Por ejemplo. bien sea por escapes anormales de líquido de los capilares. Infecciones bacterianas D. especialmente de vitamina C E. se puede ver que hay tres factores importantes que producen aumento de la filtración de líquidos y proteínas desde los capilares al intersticio: 1) el aumento de la presión hidrostática capilar. Quemaduras IV. Insuficiencia renal aguda o crónica 2. ej. Reacciones inmunitarias que producen li beración de histamina y otras sustancias inmunitarias B. y esto produce edema e hinchazón de los espacios tisulares. En esta ecuación puede verse que la filtración capilar puede aumentar con cualquiera de los cambios siguientes: aumento del coeficiente de filtración capilar. La obstrucción linfática produce edema Cuando se produce un bloqueo de los linfáticos. La obstrucción de la circulación linfática puede ser especialmente intensa en las infecciones de los ganglios linfáticos. Aumento de la permeabilidad capilar A. Pérdida de proteínas por la orina (síndrome nefrótico) B. Disminución de la resistencia arteriolar 1.P. Fármacos vasodilatadores II. Además. el edema puede ser especialmente intenso. Resumen de las causas de edema extracelular Hay muchos procesos que pueden causar retención de líquidos en los espacios intersticiales. Pérdida de proteínas por zonas cutáneas denudadas 1.na + %) donde Kf es el coeficiente de filtración capilar (el producto de la permeabilidad por la superficie de los capilares).. por nematodos tipo filaría) C. Aumento de la presión capilar A. aumenta la presión coloidosmótica del líquido intersticial. se expone una lista de los distintos procesos que pueden producir edema extracelular a través de estos dos tipos de alteraciones: I. Retención excesiva de agua y sal por el ri ñon 1. o bien porque impiden que los vasos linfáticos devuelvan los líquidos desde el intersticio a la circulación. Toxinas C. aumento de la presión hidrostática capilar. Al elevarse la concentración de las proteínas. de modo que el edema intersticial suele ser transitorio. 7tc es la presión coloidosmótica del plasma en los capilares. La filtración capilar puede expresarse matemáticamente como: Filtración = Kf x (Pc . puede haber bloqueo de los vasos linfáticos en algunas formas de cáncer o después de una intervención quirúrgica en la que se eliminan los vasos linfáticos o quedan obstruidos. Disminución de las proteínas plasmáticas A. Cáncer B. Hepatopatías 2. Intervenciones quirúrgicas D. la cual retira aún más líquidos de los capilares. Excesivo calor corporal 2. Isquemia prolongada F. Algunos vasos linfáticos vuelven finalmente a desarrollarse después de este tipo de intervenciones. Pc es la presón hidrostática capilar. Impulsión insuficiente de la sangre venosa (a) Parálisis de los músculos (b) Inmovilización de partes del cuerpo (c) Insuficiencia de las válvulas venosas C. Insuficiencia del sistema nervioso simpático 3. Ph es la presión hidrostática del líquido intersticial. lo que dificulta la eliminación de los líquidos procedentes de la región de la mama y del brazo. porque las proteínas plasmáticas que se escapan al intersticio no tienen posibilidad de eliminarse. se extirpa un gran número de vasos linfáticos. y 2) el fracaso de los linfáticos para retornar el líquido desde el intersticio de vuelta hacia la sangre. en la mas-tectomía radical. Infecciones (p. Ausencia o anomalías congénitas de los vasos linfáticos En este resumen. 2) la disminución de la presión coloidosmó-tiea del plasma. . Quemaduras 2. Obstrucción venosa 3.332 Tratado de fisiología médica de edema extracelular: 1) la salida anormal de líquidos desde el plasma a los espacios intersticiales a través de los capilares. Malnutrición grave de proteínas o calorías III. Síntesis insuficiente de proteínas 1. Elevación de la presión venosa 1. Exceso de mineral o corticoides B. Carencias vitamínicas. y nn es la presión coloidosmótica del líquido intersticial. como ocurre en la infección por los nematodos llamados filarías. A continuación. o disminución de la presión coloidosmótica del plasma. conviene repasar los factores determinantes de la filtración capilar que se estudiaron en el Capítulo 16. Obstrucción al drenaje linfático A. Insuficiencia cardíaca 2. y 3) el aumento de la permeabilidad capilar. que produce escape de las proteínas y de líquido a través de los poros de los capilares. Heridas ¿ C. Factores que pueden aumentar la filtración capilar Para comprender las causas de una filtración capilar excesiva. La causa clínica más frecuente de acumulación de líquido intersticial es la filtración capilar excesiva de líquido.¡ .

Una de las causas más graves y frecuentes de edema es la insuficiencia cardíaca. estos niños desarrollan una hipertensión arterial intensa. todas las presiones vasculares pulmonares. Si no se trata. La cirrosis hepática es otro proceso que produce la disminución de la concentración de proteínas plasmáticas. las consecuencias combinadas de una menor concentración de proteínas plasmáticas y una elevación de la presión capilar portal dan lugar a la trasudación de grandes cantidades de líquido y proteínas al interior de la cavidad abdominal. aunque en parte permanece en la sangre. sea por déficit de formación de las mismas en cantidades normales. a su vez. como ocurre en ciertas enfermedades renales. Esto se debe a que existen tres factores de seguridad importantes que se oponen a la retención de líquido en los espacios intersticiales: 1) la escasa distensibilidad del intersticio cuando la presión del líquido intersticial es negativa. y que reduce la presión coloidosmótica del líquido intersticial conforme aumenta la filtración capilar. así aparece un intenso edema de todo el cuerpo por exceso de líquido extracelular. Esto. Cuando esa concentración desciende por debajo de 2. y 3) la dilución que experimentan las proteínas del líquido intersticial. la presión arterial tiende a descender. en las enfermedades renales que comprometen la excreción urinaria de sal y agua. en la insuficiencia cardíaca no tratada. Factor de seguridad debido a la escasa distensibilidad del intersticio mientras existe presión negativa En el Capítulo 16. normalmente el trastorno que lo origina debe ser serio antes de que aparezca un edema. la acumulación de líquido en los pulmones puede empeorar rápidamente y causar la muerte en pocas horas. esto produce elevación de la presión venosa y de la presión capilar. La dificultad para la salida de esta sangre portal produce una elevación de la presión hidrostática capilar en todo el territorio gastrointestinal y el consiguiente aumento de la filtración de líquido que abandona el plasma para pasar a los espacios intrabdomi-nales. Como se mencionó anteriormente. lo cual aumenta el volumen sanguíneo y eleva más la presión hidrostática capilar. Una consecuencia de esto es que esas células no producen suficientes proteínas plasmáticas. pero sin insuficiencia significativa del lado derecho del corazón. La mayoría de esta sal y agua excesiva se escapa de la sangre y penetra en los espacios intersticiales. Además. Otro mecanismo por el que la cirrosis hepática produce edema. un proceso que se conoce como ascitis. que va seguida de aumento de la filtración capilar. sea por escape de las proteínas del plasma.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e ¡ntracelular. produciendo un edema pulmonar grave que pone la vida en peligro. EDEMA DEBIDO A UNA EXCRECIÓN DISMINUIDA DE AGUA Y SAL POR LOS RÍÑONES. Un ejemplo de esto son los niños que sufren una glomerulonefritis aguda. se elevan muy por encima de lo normal. haciendo que esas membranas se vuelvan permeables a las proteínas del plasma y. se produce un descenso de la presión coloidosmótica del plasma. antes de vaciarse en la circulación general. Cuando estas pérdidas exceden a la capacidad del organismo para sintetizar proteínas se produce un descenso de la concentración de las proteínas plasmáticas. aparece un intenso edema generalizado. por tanto. a menudo. cosas ambas que dan lugar a mayor retención de agua y sal por los riñones. lo que da lugar a una disminución de la presión coloidosmótica del plasma y a un edema generalizado que acompaña a este proceso. Por consiguiente. Cuando se produce esto. gran parte del cloruro sódico que se añade a la sangre permanece en el compartimiento extra-celular y sólo pasa en pequeñas cantidades al interior de las células. el corazón no es capaz de impulsar normalmente la sangre procedente de las venas hacia las arterias. en la cual los glomérulos renales están lesionados por la inflamación y. Una de las causas más importantes de disminución de la concentración de las proteínas plasmáticas es la 333 pérdida de proteínas por la orina. dando lugar a menor excreción de agua y sal por los ríñones. hay grandes cantidades de agua y sodio acumuladas en el espacio extracelular. EDEMA DEBIDO A LA DISMINUCIÓN DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS. incluida la presión capilar pulmonar. seguido de edema extracelular. como se explicó en el Capítulo 19. que da lugar a mayor formación de angioten-sina II y un aumento de la secreción de aldosterona. Las consecuencias principales de esto son: 1) aumento generalizado del volumen del líquido intersticial (edema extracelular). junto con el edema. En los pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda. Por tanto. todos estos factores actuando conjuntamente producen un intenso edema extracelular generalizado. el menor riego sanguíneo a los ríñones estimula la secreción de renina. no filtran la suficiente cantidad de líquido. pero no puede salir fácilmente de las venas pulmonares hacia el lado izquierdo del corazón porque esa parte del corazón está muy debilitada. líquido intersticial y edema EDEMA PRODUCIDO POR LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. la sangre es bombeada a los pulmones normalmente por el lado derecho del corazón. permitiendo que grandes cantidades de estas proteínas pasen a la orina. Así. Cirrosis significa la formación de gran cantidad de tejido fibroso entre las células parenquimatosas del hígado. Factores de seguridad que normalmente impiden los edemas Aunque existen muchas alteraciones capaces de producir edema. Si disminuye la concentración de las proteínas del plasma. y 2) hipertensión debida a aumento del volumen de sangre. Asimismo.5 g/100 mL. un proceso denominado síndrome nefrótico. lo que causa todavía más edema. se señaló que la presión hidrostática del líquido intersticial en la mayoría de . da lugar a un aumento de la filtración capilar en todo el cuerpo. Hay muchas clases de enfermedades renales que pueden lesionar las membranas de los glomérulos renales. 2) la capacidad del drenaje linfático para aumentar de 10 a 50 veces por encima de lo normal. En la insuficiencia cardíaca. es que la fibrosis hepática comprime los vasos que drenan la sangre de la vena porta a su paso por el hígado.

el gel no se retrae mucho porque la red de los filamentos de proteoglucanos ofrece resistencia elástica a la compresión.334 Tratado de fisiología médica -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 Presión del líquido libre intersticial (mm Hg) FIGURA 25-7. es escasa. el factor de seguridad que actúa contra el edema por este efecto consiste en un cambio de presión en el líquido intersticial de alrededor de 3 mm Hg. Granger HJ. A una presión del líquido intersticial de -3 mm Hg. en la Figura 25-7. que se define como el cambio de volumen por cada milímetro de mercurio de cambio de la presión. Por eso. cuando la presión de los líquidos intersticiales desciende a valores muy negativos. Por tanto. cuando la presión alcanza cifras positivas. que el líquido queda retenido o fijado a una red de proteoglucanos. dado el gran aumento de la distensibilidad que se produce en los tejidos. en los tejidos laxos como la piel. el volumen de líquido libre y el volumen de líquido en estado de gel. recordemos los determinantes de la filtración a través de los capilares que se mencionaron anteriormente. de tal modo que prácticamente no existen espacios con líquido «libre» mayores de unos centenares de mieras de diámetro. este aumento de presión tiende a oponerse a que prosiga la filtración capilar. Además. mientras se mantiene una presión negativa. La importancia de este gel es que impide que el líquido se desplace o circule fácilmente por los tejidos debido al impedimento creado por la «superficie en cepillo» que forman los billones de filamentos de los proteoglucanos. cuando la presión del líquido intersticial alcanza valores positivos. En la Figura 25-7 se observa la relación aproximada que existe entre los distintos niveles de presión del líquido intersticial y el volumen de líquido intersticial. la distensibilidad de los tejidos. Relación entre la presión hidrostática del líquido intersticial y los volúmenes de líquido intersticial.) ¿Cómo actúa la escasa distensibilidad de los tejidos cuando existen presiones negativas como factor de seguridad frente al edema? Para responder a esta pregunta. bastarán pequeños aumentos del volumen del líquido intersticial para producir aumentos relativamente grandes de la presión hidrostática en el líquido intersticial. incluidos el volumen total. Obsérvese también en la Figura 25-7 que. según se deduce de la extrapolación a los seres humanos de los estudios realizados en animales. En otras palabras. En cambio. (Modificado de Guyton AC. el volumen de líquido intersticial no cambia mucho. Cuando aumenta la presión hidrostática del líquido intersticial. Obsérvese que hay cantidades significativas de líquido libre que sólo aparecen cuando la presión del líquido intersticial se hace positiva. se produce una enorme re- los tejidos subcutáneos laxos del cuerpo es ligeramente inferior a la presión atmosférica. pudiéndose acumular grandes cantidades de líquido en los tejidos en cuanto se producen aumentos adicionales relativamente pequeños de presión hidrostática del líquido intersticial. Este ligero efecto de succión que existe en los tejidos ayuda a que éstos se mantengan unidos. IMPORTANCIA DEL GEL INTERSTICIAL PARA EVITAR LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL INTERSTICIO. que en los tejidos normales que tienen una presión del líquido intersticial negativa. prácticamente todo el líquido del intersticio está formando un gel. 1971. siendo su valor de -3 mm Hg por término medio. Por tanto. Es decir. este factor de seguridad contra el edema se pierde. Como la presión hidrostática normal del líquido intersticial es de -3 mm Hg. Por tanto. mientras la presión hidrostática del líquido intersticial siga siendo negativa. Obsérvese. cuando existen presiones negativas. Por tanto. la presión hidrostática del líquido intersticial debe aumentar aproximadamente 3 mm Hg para que comiencen a acumularse grandes cantidades de líquido en los tejidos. mientras la presión del líquido intersticial está en los límites negativos. y Taylor AE: Physiol Rev 51:527. todo pequeño cambio del volumen del líquido intersticial se acompaña de cambios relativamente grandes en la presión hidrostática del líquido intersticial. y éstos actuarán oponiéndose a la filtración y al paso de más líquido al interior de los tejidos. la distensibilidad de los tejidos es muy baja cuando las presiones son negativas. el volumen de líquido intersticial es de unos 12 litros. tanto si el grado de succión es de unos pocos milímetros de mercurio de presión negativa como si alcanza los 10 a 20 mm Hg de presión negativa. . En cuanto la presión del líquido intersticial aumenta por encima de 0 mm Hg. la distensibilidad de los tejidos aumenta considerablemente.

Por tanto. aumentando la circulación de la linfa. Cuando ocurre esto. «Lavado» de las proteínas del líquido intersticial como factor de seguridad frente al edema Cuando se filtran al intersticio mayores cantidades de líquido. Los nutrientes y los iones no difunden fácilmente a través de las membranas celulares. como ocurre en el edema. porque ya no está formando un gel. los electrólitos. líquido intersticial y edema tención de líquido libre en los tejidos. Si se acumula demasiado líquido en el intersticio. en forma de cepillo. o cuando el líquido del intersticio se coagula con el fibrinógeno de modo que no puede moverse libremente en los espacios tisulares. Sin esta circulación continua de retorno de las proteínas filtradas y el líquido hacia la sangre. Resumen de los factores de seguridad que evitan el edema Reuniendo todos los factores de seguridad que se oponen al edema. El factor de seguridad que representa la baja distensibilidad tisular cuando la presión del líquido intersticial es negativa. es frecuente que parte del líquido del edema pueda disminuir simplemente elevando las piernas. el líquido puede ahora circular libremente por los espacios tisulares. Esto permite a los linfáticos eliminar grandes cantidades de líquido y de proteínas en respuesta al aumento de la filtración en los capilares. los tejidos son distensibles y permiten que aumentos adicionales. de la presión hidrostática en el líquido intersticial produzcan la retención de grandes cantidades de líquido. El factor de seguridad producido por el lavado de las proteínas de los espacios intersticiales es de 7 mm Hg. Con esos valores de presión. la simple permanencia de una persona en pie. la habitual difusión de los nutrientes a las células y la eliminación de los productos de desecho de las células no queda comprometida por los filamentos de proteoglucanos del intersticio. el factor defensivo contra la formación de edemas está constituido por unos 17 mm Hg. 3. y los productos de desecho de las células no podrían intercambiarse rápidamente entre los capilares sanguíneos y las células situadas a cierta distancia unas de otras. El factor de seguridad que constituye el aumento de la circulación linfática es de unos 7 mm Hg. la presión del líquido intersticial se eleva. por tanto. Esto significa que la presión de los capilares en Aumento del flujo linfático como factor de seguridad contra el edema Una función importante del sistema linfático es devolver a la circulación los líquidos y proteínas . la concentración de proteínas en el intersticio disminuye conforme la circulación linfática aumenta. Como la presión coloidosmótica del líquido intersticial producida por las proteínas tiene tendencia a sacar líquido de los capilares al intersticio. Los filamentos de los proteoglucanos junto con las fibrillas de colágeno mucho mayores que existen en los espacios intersticiales. 2. Si no hubiera filamentos de proteoglucanos. las proteínas «se lavan» del líquido intersticial conforme aumenta el flujo linfático. la razón de esto es que los capilares son bastante impermeables a las proteínas en comparación a los vasos linfáticos.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. De este modo. ya que al presionar esos tejidos con el dedo pulgar. al retirar el pulgar. Por tanto. El factor de seguridad de este efecto frente al edema se ha calculado que es de unos 7 mm Hg. el líquido sale de ese área y. cuando aparecen edemas intensos en las piernas. impidiendo que la presión intersticial se eleve y alcance valores positivos. Por tanto. el volumen plasmático se agotaría rápidamente y simultáneamente se produciría un edema intersticial. incluso pequeños. el edema se denomina edema con fóvea. IMPORTANCIA DE LOS FILAMENTOS DE PROTEOGLUCANOS COMO «ESPACIADORES» DE LAS CÉLULAS Y EN LA PREVENCIÓN DE LA CIRCULACIÓN RÁPIDA DE LÍQUIDO EN LOS TEJIDOS. estos nutrientes. forman los proteoglucanos. Por tanto. En la mayoría de los tejidos. actúan como «espaciadores» entre las células. Aunque el líquido no circule fácilmente por los tejidos cuando existen filamentos compactos de proteoglucanos. Esta clase de edema es distinto al edema sin fóvea que aparece cuando las células de los tejidos se hinchan en lugar de hacerlo el intersticio. Los filamentos de proteoglucanos también impiden un flujo de líquidos demasiado fácil a través de los espacios tisulares. es de unos 3 mm Hg. en total. produciría el desplazamiento de gran cantidad de líquido intersticial desde la parte superior del cuerpo a la parte inferior del mismo. queda marcada una fosita en la piel durante unos segundos hasta que el líquido de los tejidos circundantes vuelve a rellenar ese espacio deprimido. Los linfáticos actúan como un factor de seguridad frente al edema porque la circulación de la linfa puede aumentar de 10 a 50 veces cuando empieza a acumularse líquido en los tejidos. sin espacios adecuados entre las células. este líquido suplementario da lugar a que aparezcan grandes conductos que permiten al líquido circular fácilmente a través del intersticio. observamos lo siguiente: 1. La mayor parte de ese líquido suplementario que se acumula es «líquido libre» porque empuja y separa los filamentos que. las distintas sustancias que se encuentran en el líquido pueden difundir a través de los tejidos al menos con un 95 % de la facilidad con que difunden normalmente. El factor de seguridad representado por la circulación linfática se ha calculado que es de unos 7 mm Hg. porque la cantidad de proteínas que se transportan hacia el exterior es mayor que las que pueden filtrarse en los capilares y pasar al intersticio. 335 que se filtran de los capilares y al intersticio. la disminución de las proteínas del líquido intersticial reduce la fuerza de filtración a través de los capilares y tiende a evitar nuevas retenciones de líquido.

Skorecki KL: Control of extracellular fluid volume and the pathophysiology of edema formatlon. La dinámica del intercambio de líquidos en la cavidad pleural se estudia detalladamente en el Capítulo 38. 1992. Rubin K: Integrlns and control of Interstitial fluid pressure. CT: Appleton & Lange. Phlladelphia: WB Saunders Co. 1998. Granger HJ: Circulatory Physiology II: Dynamics and Control of the Body Flulds. DeWeer P: Cellular sodlum-potassium transport. sino también al interior del espacio potencial. Kidney Int 431737. 1997. New York: Raven Press. pues sólo existe una fina capa de líquido entre ellas. 1990. Physlol Rev 78247. pueden hincharse intensamente cuando hay edema generalizado. hay grandes vasos linfáticos que nacen directamente en la propia cavidad. 1993. Reed RK. Taylor AE. 1980. Esta dinámica es ante todo representativa de todos los demás espacios potenciales también. Levy M: Hepatorenal syndrome. News Physlol Sel 12:42. Grantham J. Gieblsch G (eds): The Kidney-Physlology and Pathophysiology. et al: Functional signlflcance of cell volume regulatory mechanisms. Physlol Rev 73:1. New York: Raven Press. Reed RK: Interstitial-lymphatic mechanisms In the control of extracellular fluid volume. 1996. Woie K. la cavidad peritoneal y las cavidades sinoviales que incluyen las cavidades articulares y las bolsas serosas. New York: Plenum Press. Badr K. Phlladelphia: WB Saunders Co. Las proteínas se acumulan en los espacios potenciales después de escaparse de los capilares. News Physiol Sel 11:229. antes de que apareciera edema significativo. New York: Raven Press. pudiendo todos ellos entrar y salir entre el espacio y el líquido intersticial del tejido circundante con relativa facilidad. Aukland K. En casos intensos. 1975. Taylor AE: Interstitial fluid pressure. Palmer BF. In Brenner BM. y ese líquido se denomina derrame. La membrana superficial de un espacio potencial no suele ofrecer una resistencia significativa al paso de los líquidos. Baltlmore: Williams & Wllkins. Seldln DW: Pathophysiology of edema formatlon. y de -5 a -6 mm Hg en la cavidad pericárdica. Guyton AC. Prácticamente todos estos espacios potenciales presentan superficies que casi están en contacto unas con otras. Por tanto. Norwalk. McKnight DC. In Renkin EM. In Seldln DW. New York: Raven Press. En algunos casos. In Seldln DW. una lesión o una infección local de cualquier cavidad es frecuente que obstruya el drenaje linfático y que produzca una hinchazón aislada en cualquiera de las cavidades. 2nd ed. Rose BD: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Dlsorders. Guyton AC. 1994. Cogan MG: Fluid and Electrolytes —Physiology and Pathophysiology. IV. De ahí que la obstrucción de los linfáticos o cualquier otro trastorno capaz de producir una excesiva filtración en los capilares pueda producir derrames de la misma manera que causa edema intersticial.336 Tratado de fisiología médica un tejido periférico podría elevarse teóricamente en 17 mm Hg. Berl T: Treating hyponatremla. 1994. pueden acumularse 20 litros de líquido ascítico o más. Section 2. Mlchel CC: Fluid movements through caplllary walls. en este caso. en realidad. 1992. los electrólitos. un gran espacio tisular. y así esas superficies se deslizan fácilmente una sobre otra. es negativa. Leaf A: Physiological and pathophyslologi-cal responsos to changos In extracellular osmolallty. 1984. Kldney Int 37:1006. Gieblsch G (ed): The Kidney-Physlology and Pathophysiology. Gieblsch G (eds): The Kidney— Physiology and Pathophysiology. New York: McGraw-HIII. Aukland K: Why don't our feet swell In the uprlght posltion? News PhysloISci 9:214. cada espacio potencial es. Para favorecer ese deslizamiento. 1990. Ichlkawa I: Physical and blological propertles of body fluid electrolytes. Lang F. Cuando aparece edema en los tejidos subcutáneos adyacentes a un espacio potencial. Dawson DC: Water transport —principies and perspectives. 2nd ed. de -3 a -5 mm Hg en los espacios articulares. como la cavidad pleural. o duplicar aproximadamente su valor normal. la presión hidrostática del líquido intersticial es de unos -7 a -8 mm Hg en la cavidad pleural. Granger HJ. . 1996. La cavidad abdominal está especialmente predispuesta a recoger líquido de derrame y. la cavidad pericárdica. el derrame se llama cistitis. 1991. el líquido de los capilares vecinos difunde a los espacios potenciales. sin que exista un estado edematoso. como el de la cavidad pleural y la cavidad peritoneal. Miller JA. Los otros espacios potenciales. LÍQUIDOS DE LOS «ESPACIOS POTENCIALES» DEL CUERPO Quizá la mejor manera de describir un «espacio potencial» es poner algunos ejemplos. LOS VASOS LINFÁTICOS DRENAN LAS PROTEÍNAS DE LOS ESPACIOS POTENCIALES. 1971. LOS LÍQUIDOS SE INTERCAMBIAN ENTRE LOS CAPILARES Y LOS ESPACIOS POTENCIALES. de la misma manera que esa presión es negativa (inferior a la atmosférica) en los tejidos subcutáneos laxos. Mi-chel CC (eds): Handbook of Physiology. Tobe SW. pasando no sólo al líquido intersticial. In Ichlkawa I (ed): Peallatrlc Textbook of Flulds and Electrolytes. Physlol Rev 5 1:527. Baltlmore: Williams & Wllkins. Rector FC (eds): The Kldney. In Seldln DW. Por consiguiente. lo mismo que sucede con las proteínas que se acumulan en los espacios intersticiales de todo el cuerpo. BIBLIOGRAFÍA Andreoli TE (ed): Membrane Physiology. Esas proteínas deben eliminarse a través de los linfáticos u otros conductos para devolverse a la circulación. 1992. Vol. Tiene interés especial resaltar que la presión del líquido en la mayoría o en todos los espacios potenciales. Michel CC: One hundred years of Starllng's hypothesis. suele acumularse también líquido del edema en dicha cavidad. 1992. la cavidad pericárdica y los espacios articulares. existe un líquido proteináceo que actúa como lubricante de esas superficies. Además. The Cardiovascular System. Gillian L Busch M. ni las proteínas siquiera. Cada espacio potencial está unido directa o indirectamente a los vasos linfáticos. Alpern RJ. EL LÍQUIDO DEL EDEMA EN LOS ESPACIOS POTENCIALES SE LLAMA «DERRAME». In Seldln DW. 1993. Glebisch G (eds): The Kidney-Physlology and Pathophysiology. 5th ed. como son: la cavidad pleural. Por ejemplo.

1980. Hoffman EK: Cellular volume control. New York: Churchill LMngstone. Sectlon 2. 337 Taylor AE: Caplllary fluid filtratlon. Gieblsch G (eds): The Kidney —Physiology and Pathophyslology. 1980. In Seldln DW. Ann Intern Med 113:155. 1990. The Cardiovascular System. 1981. Am J Kidney Dls 18:546.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. Sprlng KR. Baltlmore: Williams 8c Wllkins. 1991. Taylor AE. 2nd ed. Vol. Starling forces and lymph flow. Smlth K: Flulds and Electrolytes: A Conceptual Approach. Circ Res 49:557-575. líquido intersticial y edema Schrier RW: Body fluid regulatlon In health and disease: a unlfylng hypothesls. . 1992. Schultz SG: Basle Principies of Membrane Transport. New York: Raven Press. Cambridge: Cambridge Universlty Press. 1984. IV. In Renkln EM. Michel CC (eds): Handbook of Physiology. Verbalis JG: Hyponatremla: answered and unanswered guestlons. Granger DN: Exchange of macromolecules across the mlcroclrculatlon.