INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS:

Especificar los compartimientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular; líquido intersticial. Formación de la orina por los riñones: I, Filtración glomerular, flujo sanguíneo renal y su control Formación de la orina por los riñones: II. Procesamiento tubular del filtrado glomerular Regulación de la osmolarídad y de la concentración de sodio del líquido extracelular Integración de los mecanismos renales para el control del volumen sanguíneo y del volumen del líquido extracelular; regulación renal de potasio, calcio, fosfato y magnesio Regulación del equilibrio acidobásico Micción, diuréticos y enfermedades renales

Los compartimientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular; líquido intersticial y edema APITULO

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Ingresos diarios de agua
El agua que ingresa en el organismo procede de dos fuentes principales: 1) la que se ingiere como líquidos, o formando parte de los alimentos sólidos, que juntos en total, suponen normalmente unos 2100 mlVdía que se suman a los líquidos corporales, y 2) la que se sintetiza en el organismo como resultado de la oxidación de los hidratos de carbono, que representa unos 200 mlVdía. Con esto se obtiene un ingreso total de agua de unos 2300 mL/día (Cuadro 25-1). La ingestión de agua varía mucho de unas personas a otras, y también en la misma persona de unos días a otros, dependiendo del clima, las costumbres, y el grado de ejercicio físico que se realiza.

El mantenimiento de un volumen relativamente constante y de una composición estable de los líquidos corporales es esencial para la homeostasis, como se señaló en el Capítulo 1. Algunos de los problemas más importantes en la medicina clínica se deben a las alteraciones de los sistemas de regulación que mantienen esta constancia de los líquidos corporales. En este capítulo y en los que a continuación se dedican a los ríñones, expondremos la regulación general del volumen de los líquidos corporales, los elementos integrantes del líquido extracelular, el equilibrio acidobásico, y el control de los intercambios de líquidos entre los compartimientos extracelular e intracelular.

LOS INGRESOS Y LAS PERDIDAS DE LÍQUIDOS DEBEN ESTAR EQUILIBRADOS EN CONDICIONES DE ESTABILIDAD
La constancia relativa de los líquidos corporales llama la atención porque normalmente existe un intercambio continuo de líquidos y de solutos con el medio externo, y también entre los distintos compartimientos del cuerpo. Por ejemplo, el ingreso de líquidos en el organismo es muy variable y debe igualarse cuidadosamente con unas pérdidas iguales de los mismos para evitar que aumente o disminuya el volumen de los líquidos corporales.

Pérdidas diarias de agua
PÉRDIDA INSENSD3LE DE AGUA. Algunas de las pérdidas de agua no pueden regularse con precisión. Por ejemplo, hay una pérdida continua de agua por evaporación en el aparato respiratorio y por difusión a través de la piel, que en conjunto, representan unos 700 mL/día de agua en condiciones normales. Esto se conoce como pérdida insensible de agua porque ocurre sin que el individuo la perciba o sea consciente de ella, a pesar de que está produciéndose continuamente en todos los seres humanos vivos. 319

por término medio. es regular la cantidad de estas sustancias que excretan los ríñones.320 Tratado de fisiología médica CUADRO 25-1. pericárdico e intraocular. Por esta razón. Este porcentaje puede cambiar con la edad. constantemente estamos perdiendo agua a través de los pulmones con la respiración. Conforme aumenta la edad. pero puede aumentar a varios litros diarios en las personas con diarrea intensa. la presión del vapor atmosférica se reduce casi hasta 0. el porcentaje de peso corporal que es líquido . En tiempo frío. Algunas personas ingieren cantidades de sodio tan bajas como 20 mEq/día. La pérdida insensible de agua a través del aparato respiratorio es por término medio de 300 a 400 mL/día. Normalmente. pero en un clima muy cálido o con un ejercicio físico intenso. la diarrea intensa puede poner en peligro a la vida. INGRESOS Y PÉRDIDAS DIARIAS DE AGUA (en mL/día) Ejercicio intenso Normal Ingresos Líquidos Ingeridos Del metabolismo Ingresos totales Pérdidas Insensibles (piel) Insensibles (pulmones) Sudor Heces Orina Pérdidas totales 2100 200 2300 350 350 100 100 1400 2300 ? 200 ? 350 650 5000 100 500 6600 y prolongado La pérdida insensible de agua a través de la piel es independiente de la que se produce con el sudor y existe incluso en las personas que han nacido sin glándulas sudoríparas. esta pérdida de agua por difusión a través de la piel representa alrededor de 300 a 400 mL/día. Esto explica la sensación de sequedad que se percibe en las vías respiratorias cuando hace frío. como ocurre en las quemaduras extensas.5 litros/día en las personas deshidratadas. como el sodio. no aumentara el ingreso de agua gracias al mecanismo de la sed que se estudia en el Capítulo 29. hasta 3 a 5 litros/día. Cuando el aire entra en las vías respiratorias. se pierde sólo una pequeña cantidad de agua con las heces (100 mL/día). y el grado de obesidad. o tan alto como 20 litros/día en las personas que beben enormes cantidades de agua. peritoneal. generalmente por vía intravenosa. de compensar las pérdidas excesivas de líquidos y electrólitos que ocurren en algunos procesos patológicos. En los Capítulos 26 al 30 estudiaremos los mecanismos que permiten a los ríñones realizar estas notables tareas. Hay muchos mecanismos que regulan la cuantía de la excreción urinaria. el volumen de la orina puede ser tan escaso como 0. es decir. produciéndose una pérdida mayor todavía de agua por los pulmones conforme la temperatura desciende. lo habitual es considerarlos a todos ellos como un tipo especial de líquido extracelular aunque. la evaporación puede aumentar hasta 10 veces. y es minimizada por la capa córnea de la piel. y que comprende a los líquidos de los espacios sinovial. el medio más importante de que dispone el organismo para mantener el equilibrio entre los ingresos y las pérdidas tanto de agua como de la mayoría de los electrólitos. Por esta razón. Como la presión de vapor en el aire inspirado suele ser menor de 47 mm Hg. En un adulto normal de 70 kg de peso. asimismo. La cantidad de agua que se pierde por el sudor es muy variable y depende del ejercicio físico y de la temperatura ambiente. Hay otro pequeño compartimiento de líquido que se conoce como líquido transcelular. su composición puede ser bastante distinta a la del plasma o a la del líquido intersticial. Por ejemplo. PÉRDIDAS DE LÍQUIDO POR EL SUDOR. antes de ser expulsado. la cantidad total de agua corporal supone. se satura de humedad alcanzando una presión del vapor de unos 47 mm Hg. COMPARTIMIENTOS LÍQUIDOS CORPORALES El total de los líquidos corporales está distribuido principalmente en dos grandes compartimientos: el líquido extracelular y el líquido intracelular (Fig. así como al líquido cefalorraquídeo. 25-1). El líquido extracelular se divide a su vez en líquido intersticial y plasma sanguíneo. De hecho. en algunos casos. El volumen de sudor es normalmente de 100 mL/día. Todos los líquidos transcelulares suman en conjunto de 1 a 2 litros aproximadamente. unos 42 litros. si no se corrige en unos pocos días. mientras que otras toman de 300 a 500 mEq/día. el cloruro y el potasio. PÉRDIDA DE AGUA POR LOS RÍÑONES. el sexo. Los ríñones se enfrentan a la tarea de ajustar la excreción de agua y electrólitos para equipararlas exactamente a las cantidades de esas sustancias que ingresan el en organismo y. para compensar las pérdidas de líquidos. Esto agotaría enseguida los líquidos corporales si al mismo tiempo. el 60 % del peso corporal. PÉRDD3A DE AGUA CON LAS HECES. hay que administrar grandes cantidades de líquidos a los quemados. Cuando la capa córnea desaparece. la pérdida de agua por el sudor se eleva en ocasiones hasta 1 a 2 litros/hora. Las restantes pérdidas de agua por el cuerpo se producen con la orina excretada por los ríñones. que constituye una barrera contra la excesiva pérdida de agua por difusión. Esta extraordinaria variabilidad también se cumple con la mayoría de los electrólitos del cuerpo. cargada de colesterol.

junto a la representación de los principales compartimientos líquidos y las memPranas que separan esos compartimientos. Por término medio. unos 14 litros para un adulto normal de 70 kg de peso. en parte. y que se obtiene centrifugando la sangre en un «tubo de hematócrito» hasta que las células COMPARTIMIENTO DEL LÍQUIDO INTRACELULAR Alrededor de 28 de los 42 litros de líquido del cuerpo se encuentran dentro de los 75 billones de células del cuerpo y que se denominan en conjunto líquido intracelular. que están más concentradas en el plasma. a la sangre se la considera como un compartimiento líquido separado porque se encuentra alojada en su propia cámara. COMPARTIMIENTO DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR Todos los líquidos situados fuera de las células se conocen en conjunto como líquido extracelular. Sin embargo. El plasma es la porción de la sangre que no contiene células y se mantiene constantemente en intercambio con el líquido intersticial a través de los poros de la membrana de los capilares. debemos tener en cuenta que existen variaciones que dependen de la edad. En total. y el plasma que representa un cuarto del líquido extracelular. que supone unas tres cuartas partes del líquido extracelular. Por esta razón. pero estas cifras pueden variar considerablemente de unas personas a otras. VOLUMEN SANGUÍNEO La sangre contiene líquido extracelular (el que forma el plasma) y líquido intracelular (alojado en los hematíes). del sexo y del porcentaje de grasa corporal. y ésta. Las cifras corresponden a los valores «promedio» para una persona de 70 kg. Como las mujeres suelen tener más grasa corporal que los varones. según su peso. Estos poros son muy permeables a casi todos los solutos del líquido extracelular. Los dos mayores compartimientos del líquido extracelular son el líquido intersticial. unos 3 litros. el líquido contiene una mezcla de diferentes constituyentes. Por tanto. es decir. el líquido intracelular constituye el 40 % aproximadamente del peso total del cuerpo en una persona «media». Así pues. los líquidos extracelulares están constantemente mezclándose. estos líquidos dan cuenta del 20 % aproximadamente del peso corporal. cuando hablamos del «promedio» de los compartimientos líquidos del cuerpo. el sexo y otros factores. . de modo que el plasma y los líquidos intersticiales tienen aproximadamente la misma composición. El hematócrito es la parte de la sangre que está formada por los hematíes. En efecto. es decir. al hecho de que el envejecimiento suele asociarse a un aumento del porcentaje de grasa del peso corporal. se considera que el líquido intracelular de la totalidad de las distintas células está formando un gran compartimiento líquido. Resumen de la regulación de los líquidos corporales.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. la composición de los líquidos celulares es bastante parecida incluso entre los distintos animales que van desde los microorganismos más primitivos hasta el hombre. salvo las proteínas. El volumen sanguíneo es especialmente importante para regular la dinámica cardiovascular. salvo a las proteínas. es decir unos 5 litros. Por tanto. HEMATÓCRITO (VOLUMEN DE LOS HEMATÍES EMPAQUETADOS O CONCENTRADOS). a su vez. líquido intersticial y edema 321 Dentro de cada célula. ellas tienen una cantidad algo menor de agua en el cuerpo que los varones para su peso corporal. Esto se debe. El volumen sanguíneo en los adultos normales es en promedio de un 7 % del peso corporal. disminuye el porcentaje de agua corporal. o sea. disminuye paulatinamente. el aparato circulatorio. pero las concentraciones de estas sustancias en cada célula son bastante similares entre sí. FIGURA 25-1. el 60 % aproximadamente de la sangre es plasma y el 40 % son hematíes.

5 mg/dL Bilirrubina: 0.36. Es imposible que los hematíes se apiñen por completo sin dejar resquicios. la composición iónica de ambos medios es parecida. En estos casos.40.10. Las composiciones iónicas del plasma y el líquido intersticial son similares Como el plasma y los líquidos intersticiales están separados únicamente por membranas capilares que son muy permeables. Principales cationes y aniones de los líquidos intracelular y extracelular.5 mg/dL Sales biliares: trazas FIGURA 25-3. hay otros procesos en los que existe una producción excesiva de hematíes y que dan lugar a una policitemia. Cationes 150 .322 Tratado de fisiología médica quedan estrechamente en el fondo del tubo. En cambio. es de alrededor de 0. aproximadamente. una cifra que apenas es suficiente para mantener la vida. el hematócrito puede elevarse hasta 0. Sustancias no electrolíticas del plasma.65. Fosfolípidos: 280 mg/dL Colesterol: 150 mg/dL Grasa neutra: 125 mg/dL CONSTITUYENTES DE LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR En las Figuras 25-2. de modo que el verdadero hematócrito es sólo un 96 % del que se determina habitualmente. el hematócrito puede descender incluso al 0. y en las mujeres normales. Glucosa: 100 mg/dL Urea: 15 mg/dL Ácido láctico: 10 mg/dL Ácido úrico: 3 mg/dL Creatinina: 1. En la anemia intensa. 25-3 y en el Cuadro 25-2 se ofrecen comparaciones de las composiciones del líquido extracelular. y por eso hay un 3 a 4% del plasma que queda atrapado entre los hematíes centrifugados. y del líquido intracelular. En los varones normales. incluyendo el plasma y el líquido intersticial. se obtiene un hematócrito de 0. La diferencia más Aniones FIGURA 25-2.

a efectos prácticos. A la inversa. Debido al efecto Donnan. Volviendo de nuevo a la Figura 25-2. en conjunto. puede verse que el líquido extracelular. con lo cual hay cantidades suplementarias de estos cationes que quedan retenidas en el plasma unidos a las proteínas plasmáticas. por tanto. sólo se escapan pequeñas cantidades de proteínas hacia los espacios intersticiales en la mayoría de los tejidos. el efecto Donnan consiste en lo siguiente: las proteínas del plasma están. por tanto. porque las cargas negativas de las proteínas plasmáticas repelen a los aniones cargados también negativamente. Sin embargo. los capilares son poco permeables a las proteínas del plasma y. contiene grandes cantidades de iones sodio y cloruro. se considera que la concentración de los iones existentes en el plasma y el líquido intersticial es aproximadamente la misma.importante que existe entre estos dos compartimientos es la mayor concentración de proteínas que tiene el plasma. tienden a unirse a los cationes. cantidades . como son los iones sodio y potasio. la concentración de los iones con carga positiva (cationes) es ligeramente mayor (un 2% aproximadamente) en el plasma que en el líquido intersticial. los iones cargados negativamente (los aniones) tienden a estar algo más concentrados en el líquido intersticial que en el plasma. comprendiendo el plasma y el líquido intersticial. cargadas negativamente y.

A continuación.8 301.7 108 28.8 323 Intracelular (mOsm/L de H20) 14 140 0 20 4 10 11 1 45 14 8 9 1.2 5.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e ¡ntracelular.2 1. Además.2 4 3. fosfatos y de ácidos orgánicos. dejando que se reparta uniformemente por la totalidad del mismo y. ----------.5 5 3. líquido Intersticial y edema CUADRO 25-2.2 0. que permite medir el volumen de un compartimiento líquido. magnesio. En cambio. A diferencia del líquido extracelular. y que se basa en el principio de la conservación de la masa. además de cantidades moderadas de iones magnesio y sulfato.9 300. De esa manera. pero especialmente por los ríñones.0 281. En la Figura 25-4 se observa este método de «dilución del indicador».3 2 0. se extrae una muestra del líquido que contiene a la sustancia dispersada y se determina su concentración por métodos quí- Constituyentes importantes del líquido intracelular El líquido intracelular está separado del líquido extracelular por una membrana celular selectiva que es muy permeable al agua. todos los cuales se encuentran a bajas concentraciones en el líquido extracelular.0 142 4. .2 1. contiene grandes cantidades de iones potasio y fosfato. las células contienen gran cantidad de proteínas." SO¿ Fosfocreatlna Carnoslna Aminoácidos Creatina Lactato Trifosfato de adenoslna Monofosfato de hexosas Glucosa Proteínas Urea Otras mOsm/L totales Actividad osmolar corregida (mOsm/L) Presión osmótica total a 37 °C (mm Hg) 5443 5423 5423 282. En el ejemplo que se ofrece en la Figura 25-4. SUSTANCIAS OSMOLARES EN LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR Plasma (mOsm/L de H20) Na+ K* Ca" Mg* HCOs HPO¿.2 5. H2PO. se inyecta en una cámara. La composición del líquido extracelular está regulada exquisitamente por varios mecanismos. ------------------------- DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DE LOS LÍQUIDOS EN LOS DISTINTOS COMPARTIMIENTOS DEL CUERPO. Esto significa que la masa total de una sustancia tras la dispersión en un compartimiento líquido será la misma que la masa total que se ha inyectado en el compartimiento.3 0. y se deja que esa sustancia se disperse por toda la cámara hasta que su concentración sea la misma en todas partes.7 4 4 10 301.0 1. como se verá más adelante. EL PRINCIPIO DE LA'DILUCIÓN DEL INDICADOR El volumen que tiene un compartimiento líquido del cuerpo se puede medir introduciendo una sustancia indicadora en ese compartimiento. usando la jeringuilla A. una pequeña cantidad de un colorante o de otra sustancia. pero no a la mayoría de los electrólitos del cuerpo.2 ci- bastante elevadas de iones bicarbonato.2 4 4. analizar la dilución que ha experimentado esa sustancia.2 1.6 1. pero sólo pequeñas cantidades de iones potasio. luego.0 281.5 2 0.5 2 0. el líquido intracelular sólo contiene pequeñas cantidades de iones sodio y cloruro y casi nada de iones calcio.. como se indica en B. calcio. se consigue que las células permanezcan constantemente bañadas en un líquido que contiene la correcta concentración de electrólitos y de elementos nutrientes para el mejor funcionamiento de las células.8 Intersticial (mOsm/L de H20) 139 4. casi cuatro veces más que en el plasma.6 0.8 108 24 2 0.

= 1000 mL 0. Por tanto. pueden difundir al interior de las células en pequeñas cantidades. el ion tiosulfato y la inulina. 6. y 3) el indicador no se metabo-lice ni se elimine." edición. que es muy liposoluble y puede atravesar rápidamente las membranas celulares y distribuirse homogéneamente por la totalidad de los compartimientos intracelular y extracelular. Si del compartimiento no ha salido nada de esa sustancia. Cuando cualquiera de estas sustancias se inyecta en la sangre. 3H20) o agua pesada (deuterio. Método de dilución del indicador utilizado para medir los volúmenes de los líquidos. pero puede calcularse así: Volumen intracelular = Agua corporal total . Tales son el sodio radiactivo. el cloruro radiactivo. y se puede utilizar el principio de dilución para calcular el agua corporal total (Cuadro 25-3). El volumen intracelular no puede medirse directamente. algunas de estas sustancias. Estos tipos de agua se mezclan con el agua corporal total pocas horas después de inyectarse en la sangre. Reordenando simplemente la ecuación. 2) el indicador se disperse sólo en el compartimiento que se va a medir.324 Tratado de fisiología médica Indicador de la masa A = Volumen de A x Concentración de A DETERMINACIÓN DE LOS VOLÚMENES DE LOS DISTINTOS COMPARTIMIENTOS LÍQUIDOS DEL CUERPO DETERMINACIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL. el yotalamato radiactivo. Hay varias sustancias con las que puede medirse el volumen de cada uno de los distintos líquidos corporales. l-iotalamato. tiosulfato. en lugar de llamarlo medida del volumen verdadero del líquido extracelular. Sin embargo. la masa total de esa sustancia en el compartimiento (Volumen B x Concentración de B) será igual a la masa total de la sustancia que se inyectó (Volumen A x Concentración A). o calculado como volumen sanguíneo = volumen plasmático/(l -hematócrito) Líquido Intersticial (Calculado como volumen del líquido extracelular -volumen plasmático) Tomado de Guyton AC. Phlladelphla: WB Saunders Co. Se puede usar agua radiactiva (tritio. con frecuencia se habla del espacio del sodio.Volumen extracelular DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICO.26 ^Na. 1997. y 2) la concentración del líquido en la cámara después de que la sustancia se haya dispersado en ella (el denominador). el volumen de la cámara B (desconocido) puede calcularse así: „ 1 mL x 10 mg/mL 1AAn _ Volumen B = ——— --------.01 mg/mL de líquido. Para medir el volumen plasmático. En este ejemplo. se debe usar una sustancia que no atraviese fácilmente la membrana de los capilares. . pero que no atraviesan fácilmente las membranas celulares. inulina (Se calcula como agua Líquido intracelular corporal total . marcados con Cr. Volumen Agua corporal total Líquido extracelular 3 ? Indicadores H20 H20. DETERMINACIÓN DE LOS VOLÚMENES DE LÍQUIDOS CORPORALES Indicador de la masa A = Indicador de la masa B •'/•■ * « Indicador de la masa B = Volumen de B x Concentración de B FIGURA 25-4. Otra sustancia que se ha usado para medir el agua corporal total es la antipirina.r-2 ----. colorante azul de Evans a-1824) Hematíes Volumen sanguíneo 5. 2H20) para medir el agua total del cuerpo. si 1 mL de solución que contiene 10 mg/mL del colorante se dispersa en la cámara B y la concentración final del mismo en la cámara B es de 0. o del espacio de la inulina. como el sodio radiactivo. DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR.01 mg/mL Este método se puede utilizar prácticamente para medir el volumen de cualquier compartimiento del cuerpo mientras: 1) el indicador se distribuya homogéneamente por todo el compartimiento. El volumen de líquido extracelular se puede calcular usando cualquiera de las sustancias que se distribuyen en el plasma y el líquido intersticial. micos. se puede calcular el volumen desconocido de la cámara B de la forma: Volumen B = Volumen A x Concentración A Concentración B Obsérvese que todo lo que se necesita para hacer este cálculo es: 1) la cantidad total de sustancia inyectada en la cámara (el numerador de la ecuación). fotoeléctricos o de otra clase.volumen del 126 Volumen plasmático líquido extracelular) l-albúmina. CÁLCULO DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO INTRACELULAR. antipirina . suele dispersarse casi completamente por todos los líquidos extracelulares en 30 a 60 minutos. sino que permanezca dentro de la circuCUADRO 25-3. Hall JE: Human Physiology and Mechanisms of Disease.

si el volumen plasmático es de 3 litros y el hematócrito es 0. para medir el volumen del plasma. al líquido extracelular. cuanto mayor es la concentración de solutos en una solución. como el sodio y el cloruro. En la próxima sección. el agua difunde desde una zona con baja concentración de solutos (concentración elevada de agua) a otra que tiene una concentración elevada de solutos (concentración baja de agua). pero es relativamente impermeable incluso a los iones pequeños. en tanto se aplican a la regulación del volumen. aquí repasaremos solamente los aspectos más importantes de estos principios. y el volumen sanguíneo se puede calcular aplicando el principio de dilución. disminuye la concentración de agua de la mezcla.ts 5 litros 1-0. se puede medir la radiactividad en una muestra de sangre.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. menor es la concentración de agua.40. la distribución de los líquidos entre los compartimientos intracelular y extracelular está determinada principalmente por la acción osmótica de los solutos más pequeños (especialmente del sodio. del líquido extracelular. Como se expuso en el Capítulo 16 y se verá después en este capítulo. Además. CÁLCULO DEL VOLUMEN DEL LÍQUD30 INTERSTICIAL. que es la parte de la sangre total formada por las células sanguíneas. El volumen del líquido intersticial no puede medirse directamente. La osmosis es la difusión neta de agua a través de una membrana con permeabilidad selectiva desde una zona de gran concentración de agua a otra con menor concentración de agua. siempre que haya una concentración de solutos más alta a un lado de la membrana celular. de odo que el líquido intracelular se mantiene isotónico con el líquido extracelular. Cuando se añade un soluto al agua pura. . ésta se desplazará desde el líquido extracelular atravesando las membranas celulares para pasar al interior de las células. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA OSMOSIS Y LA PRESIÓN OSMÓTICA Los principios básicos de la osmosis y de la presión osmótica se expusieron en el Capítulo 4. si se extrae un soluto. Después de mezclarse en la circulación. se puede calcular el volumen de sangre si se conoce el hematócrito. La razón de esto es que las membranas celulares son muy permeables al agua. como el cloruro sódico. También se pueden usar los colorantes que tienen mucha afinidad por las proteínas del plasma como el azul de Evans (llamado también T-1824). que se une firmemente a los hematíes. A la inversa. el agua difunde a través de la membrana pasando hacia la zona con mayor concentración de solutos.Hematócrito Por ejemplo. el volumen de sangre total sería: 3 litros -------. y se eleva así la concentración de agua. que su permeabilidad es selectiva). el agua se desplaza rápidamente a través de la membrana celular. que si se añade un soluto. el cloruro y otros electrólitos) que actúan a través de la membrana celular. Por tanto. pero es muy permeable al agua (es decir. mediante la siguiente ecuación: Volumen plasmático Volumen sanguíneo total = —-—— -------. Es decir. Por tanto. pero puede calcularse así: Volumen de líquido intersticial = = Volumen de líquido extracelular -Volumen plasmático DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN SANGUÍNEO. Una sustancia que se utiliza mucho para marcar los hematíes es el cromo radiactivo (51Cr). estudiaremos las relaciones mutuas que existen entre los volúmenes de líquido intracelular y extracelular y los factores osmóticos que pueden producir desplazamiento de los líquidos entre estos dos compartimientos. Como la membrana celular es bastante impermeable a la mayoría de los solutos.—: ---1 . Por otro lado. La velocidad de difusión del agua se denomina velocidad de la osmosis. las cantidades relativas de líquido extracelular distribuidas entre el plasma y los espacios intersticiales están determinadas principalmente por el equilibrio de las fuerzas hidrostáticas y coloidosmóticas que actúan a través de la membrana de los capilares. Una de las sustancias que más veces se emplea para esto es la albúmina marcada con yodo radiactivo ('^I-albúmina). REGULACIÓN DE LOS INTERCAMBIOS DE LÍQUIDOS Y DE LOS EQUILIBRIOS OSMÓTICOS ENTRE LOS LÍQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR Un problema frecuente que se plantea durante el tratamiento de los pacientes graves. es la dificultad para mantener cantidades adecuadas de líquidos en uno o en los dos compartimientos intracelular y extracelular. el agua difunde rápidamente desde las células atravesando las membranas celulares hasta que se iguala la concentración de agua a ambos lados de la membrana.4 Otra forma de medir el volumen sanguíneo es inyectar en la circulación hematíes que han sido marcados con una sustancia radiactiva. Por eso. líquido intersticial y edema 325 lación después de inyectarlo en la sangre. Si se mide el volumen del plasma utilizando los métodos especiales descritos anteriormente. como el cloruro sódico.

El coeficiente osmótico del cloruro sódico es de 0.93.154 x 2. pero mayor es la concentración de solutos de la solución. Por tanto. el Na+ y el Cl" y. Un osmol (osm) es igual a 1 mol (mol.9 % significa que hay 0. OSMOLALIDAD Y OSMOLARIDAD. n es igual a 19. es decir. Esto significa que para una concentración de 1. tiene dos veces el efecto osmótico de cualquiera de las otras dos moléculas. y se llama osmolaridad cuando se expresa en osmoles por litro de solución. la presión osmótica (n) puede calcularse así: 7r = CRT donde C es la concentración de solutos en osmoles por litro.02 x 1021) de partículas del soluto. 9 g por litro. como el sulfato sódico (Na2S04). Por ra- .326 Tratado de fisiología médica RELACIÓN ENTRE MOLES Y OSMOLES. una solución que contiene 1 mol de una molécula que se disocia en tres iones. Si n se expresa en milímetros de mercurio (mm Hg). 6. Este cálculo es sólo aproximado. PRESIÓN OSMÓTICA. La presión osmótica de una solución es directamente proporcional a la concentración de las partículas osmóticamente activas de esa solución. de unos 286 mOsm/L. por tanto. es decir.3 mm Hg. la osmolaridad de la solución es de 0. Por ejemplo. es decir. de 308 mOsm/L x 19. por tanto. por cada miliosmol de gradiente de concentración a través de la membrana celular. que equivale a 1/1000 osmoles.9 % se calcula del modo siguiente: una solución al 0. Expresado esto matemáticamente. la de albúmina o la de glucosa. el valor de n es de alrededor de 19 300 mm Hg para una solución cuya concentración sea de 1 osm/L.154 mol/L. RELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN OSMÓTICA Y LA OSMOLARIDAD. CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD Y DE LA PRESIÓN OSMÓTICA DE UNA SOLUCIÓN.0 mOsmIL. La posible presión osmótica de esta solución sería. La osmosis de las moléculas de agua a través de una membrana selectivamente permeable puede contrarrestarse aplicando una presión en dirección opuesta a la de la osmosis. Por tanto. Así pues.3 mm Hg.5 g/mol. la presión osmótica es una medida indirecta de la concentración de agua y solutos de una solución. el término osmol señala el número de partículas osmóticamente activas que existen en una solución. una medida de la concentración de partículas de solutos. Si una molécula se disocia en dos iones (dando lugar a dos partículas). Cuanto mayor es la presión osmótica de una solución.3 mm Hg/mOsm/L. como ocurre cuando el cloruro sódico se ioniza y da iones cloruro e iones sodio. independientemente de cuál sea su composición exacta. y T es la temperatura normal del cuerpo (273° + 37° = 310° kelvin). En la mayoría de los casos es más fácil expresar las cantidades de los líquidos corporales en litros de líquido y no en kilogramos de agua. Como el peso molecular del cloruro sódico es de 58. Por otro lado. de acuerdo con la ley de van't Hoff.308 osm/L. Se pueden corregir estas desviaciones respecto a las predicciones de la ley de van't Hoff usando un factor de corrección llamado coeficiente osmótico. una molécula de cloruro sódico tiene dos partículas osmóticamente activas.93 aproximadamente. menor es la concentración de agua. Así. Aplicando la ley de van't Hoff se puede calcular la posible presión osmótica de una solución suponiendo que la membrana celular sea impermeable para el soluto. 5944 mm Hg. alrededor de 0. Por tanto. Por eso. se necesita un término de concentración que defina la concentración total de las partículas de soluto disueltas. R es la constante de los gases ideales y T es la temperatura absoluta en grados Kelvin (273° + centígrados0). Por tanto. Por tanto. El número total de partículas en una solución se mide en términos de osmoles.9% es de 308 x 0. una solución que contiene 1 mol de glucosa por litro tiene una concentración de 1 osm/L. La magnitud exacta de presión que se necesita para impedir la osmosis se Üama presión osmótica. Por tanto.9 g de cloruro sódico por cada 100 mL de solución. la molaridad de la solución es de 9 g/L divididos por 58. estos dos términos pueden utilizarse casi como sinónimos. o sea. Como cada molécula de cloruro sódico es igual a 2 osmoles. la osmolaridad de esta solución es de 308 mOsm/L. la presión osmótica de la solución de cloruro sódico al 0. porque los iones sodio y cloruro no se comportan como partículas completamente independientes en la solución debido a la atracción que existe entre esos dos iones. una molécula de albúmina con un peso molecular de 70 000 tiene el mismo efecto osmótico que una molécula de glucosa con un peso molecular de 180. se ejerce una presión osmótica de 19. la mayoría de los cálculos que se hacen en la clínica y los cálculos que se expresarán en algunos capítulos próximos se referirán a la osmolaridad y no a la osmolalidad. tendrá 3 osm/L. la presión osmótica de una solución es proporcional a su osmolaridad. y no a la concentración molar. En general. la unidad de presión utilizada habitualmente para los líquidos biológicos. el osmol es una unidad demasiado grande para expresar la actividad osmótica de los solutos en los líquidos corporales.5 g/mol. es decir. En las soluciones diluidas. la osmolaridad real de una solución de cloruro sódico al 0. porque las diferencias son pequeñas. Como la concentración de agua de una solución depende del número de partículas de soluto que existen en ella. de 0. como las de los líquidos corporales. La concentración osmolal de una solución se llama osmolalidad cuando la concentración se expresa en osmoles por kilogramo de agua. entonces. Por ejemplo. Del mismo modo. se usa habitualmente el término miliosmol (mOsm). una solución que contiene 1 mol/L tendrá una concentración osmótica de 2 osm/L. Esto es así independientemente de si el soluto es una molécula grande o pequeña.

Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e Intracelular. hipotónico . teniendo el plasma alrededor de 1 mOsm/L más que los líquidos intersticiales e intracelulares. Como se observa en la parte inferior del Cuadro 25-2. por término medio. Estas soluciones son importantes en la práctica clínica porque pueden administrarse en la sangre sin peligro de que se altere el equilibrio osmótico entre los líquidos intracelular y extracelular. el líquido intersticial y el líquido extracelular. Son ejemplos de soluciones isotónicas. que es 19. OSMOLARIDAD DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES. la célula no se encogerá ni se hinchará porque las concentraciones del agua en los líquidos intracelular y extracelular son iguales y los solutos no pueden entrar ni salir de la célula. por cada miliosmol de gradiente de concentración de un soluto no difusible (incapaz de atravesar la membrana celular). bastan cambios relativamente pequeños en la concentración de solutos no difusibles en el líquido extracelular para producir cambios enormes en el volumen de las células. Como se expuso anteriormente. La ligera diferencia que existe entre el plasma y el líquido intersticial se debe a los efectos osmóticos de las proteínas del plasma.9 % o la solución de glucosa al 5 %.9 % son hipertónicas. como se expuso en el Capítulo 16. de unos 5443 mm Hg para el plasma. respectivamente. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO OSMÓTICO ENTRE LOS LÍQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR A través de la membrana celular se pueden desarrollar grandes presiones osmóticas aunque las variaciones en la concentración de solutos en el lí- quido extracelular sean relativamente pequeñas. LÍQUIDOS ISOSMÓTICOS. Si dicha membrana se expone al agua pura y la osmolaridad del líquido intracelular es de 282 mOsm/L. el agua saldrá de las células hacia el espacio extracelular. Si se coloca a una célula en una solución hipertónica que tenga una concentración más alta de solutos no difusibles. PRESIÓN OSMÓTICA TOTAL EJERCDDA POR LOS LÍQUIDOS CORPORALES. Los términos isotónico. la solución de cloruro sódico al 0. ACTPTIDAD OSMOLAR CORREGIDA DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES. Volviendo a la Tabla 25-2.3 veces la osmolaridad corregida de 282 mOsm/L para el plasma. se ejerce una presión osmótica de alrededor de 19. y hubiera agua pura al otro lado. con lo que se concentrará el líquido intracelular y se diluirá el líquido extracelular. líquido intersticial y edema 327 zones prácticas. En la parte inferior del Cuadro 25-2 se encuentran las actividades osmolares corregidas del plasma. mientras que en el líquido intracelular. El motivo de estas correcciones es que las moléculas y los iones que se hallan en una solución están sometidas a las fuerzas de atracción o repulsión interiónicas e intermoleculares que ejercen las moléculas de solutos de su entorno inmediato y estos dos efectos pueden causar. Esto demuestra la gran fuerza que puede actuar para que el agua atraviese la membrana celular cuando los líquidos intracelular y extracelular no están en equilibrio osmótico. Los efectos que las distintas concentraciones de los solutos no difusibles del líquido extracelular pueden ejercer sobre el volumen de las células se representan en la Figura 25-5.9 % son soluciones hipotónicas y producen hinchazón de las células. Las soluciones de cloruro sódico con concentración inferior al 0. Sí se coloca a una célula en una solución que contenga solutos no difusibles y cuya osmolaridad sea de 282 mOsm/L. obsérvese la osmolaridad aproximada de las distintas sustancias osmóticamente activas que existen en el plasma. En este caso. HIPEROSMÓTICOS E HIPOSMÓTICOS. Si se coloca una célula en una solución hipotónica que contenga menores concentraciones de solutos no difusibles (menos de 282 mOsm/L). la célula se encogerá hasta que se igualen ambas concentraciones. Repárese en que alrededor del 80 % de la osmolaridad total del líquido intersticial y del plasma se debe a los iones sodio y cloruro. del líquido intersticial y del líquido intracelular.3 mm Hg sobre la membrana celular. el agua seguirá pasando y diluyendo el líquido intracelular al tiempo que el líquido extracelular se irá concentrando hasta que ambas soluciones tengan aproximadamente la misma osmolaridad. la presión osmótica que puede crearse a través de la membrana celular es de más de 5400 mm Hg. Se dice entonces que esa solución es isotónica porque no produce retracción ni hinchazón de las células. la osmolaridad total de cada uno de los tres compartimientos es de unos 300 mOsm/L. casi la mitad de la osmolalidad se debe a los iones potasio y el resto se distribuye entre otras muchas sustancias intracelulares. Obsérvese que esta presión total es. En el Cuadro 25-2 también se refleja la presión osmótica total en milímetros de mercurio que ejercería cada uno de los distintos líquidos si se colocaran a un lado de la membrana celular. el agua penetrará en la célula haciendo que ésta se hinche. que mantienen unos 20 mm Hg más de presión en los capilares que en los espacios intersticiales circundantes. Las soluciones de cloruro sódico cuya concentración es mayor del 0. LÍQUIDOS ISOTÓNICOS. Como resultado de esas fuerzas. HIPOTÓNICOS E HIPERTÓNICOS. algunas veces no se utilizan los coeficientes osmóticos de los distintos solutos para determinar la osmolaridad y la presión osmótica de las soluciones fisiológicas. una ligera disminución o aumento de la «actividad» osmótica de la sustancia disuelta.

en unos minutos. las osmolaridades de los líquidos intracelular y extracelular se mantienen casi exactamente iguales entre sí. la osmolaridad del líquido extracelular no se modifica. La tonicidad de las soluciones depende de las concentraciones de los solutos no difusibles. Los términos hiperosmótico e hiposmótico se refieren a las soluciones que tienen mayor o menor osmolaridad. pero si transcurre un tiempo suficiente. por tanto. Las soluciones que tienen la misma osmolalidad que las células se llaman isosmóticas. Efectos de las soluciones istónicas (A). Suelen transcurrir unos 30 minutos antes de que se obtenga el equilibrio osmótico en todo el cuerpo después de beber agua. hipertónicas (B) e hipotónicas (C) sobre el volumen de las células. Recordando siempre estos principios básicos. algunos solutos pueden atravesar la membrana celular. El sodio y el cloruro permanecen en gran parte en . la administración intravenosa de los distintos tipos de soluciones existentes. Consecuencias de la adición de solución salina al líquido extracelular Si se añade una solución salina isotónica al compartimiento del líquido extracelular. e hipertónico se refieren al hecho de que las soluciones produzcan o no cambios en el volumen de las células. La razón de esto es que los líquidos suelen Algunos de los distintos factores que pueden hacer que los volúmenes de líquidos extracelular e intracelular cambien intensamente son: la ingestión de agua. 2. no se produce osmosis a través de las membranas celulares. VOLÚMENES Y OSMOLALIDADES DE LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR EN CONDICIONES ANORMALES Í&WM 360mOsm/L V HIPERTÓNICA La célula se encoge FIGURA 25-5.328 Tratado de fisiología médica HIPOTÓNICA La célula se hincha llegar al cuerpo a través del intestino y deben transportarse por la sangre a todos los tejidos antes de que pueda producirse el equilibrio osmótico completo. Sin embargo. las concentraciones de estas sustancias acaban por igualarse en los dos compartimientos y tienen escasos efectos sobre el volumen intracelular en condiciones de estabilidad. salvo durante escasos minutos después de un cambio en cualquiera de esos compartimientos. como mucho. y la pérdida de cantidades anormales de líquido con el sudor o a través de los riñones. independientemente de que los solutos sean capaces o no de atravesar la membrana celular. la deshidratación. sin tener en cuenta si los solutos atraviesan o no la membrana celular. Las membranas celulares son casi totalmente impermeables a muchos solutos. la pérdida de grandes cantidades de líquido por el tracto gastrointestinal. por tanto. El único efecto es un aumento del volumen del líquido extracelular (Fig. que el líquido extracelular normal. como la urea. 25-6A). Las sustancias muy permeables. El agua se desplaza rápidamente a través de las membranas celulares. respectivamente. podemos analizar los efectos de las distintas alteraciones de los líquidos sobre los volúmenes y osmolaridades de los líquidos extracelular e intracelular. EL EQUILIBRIO OSMÓTICO ENTRE LOS LÍQUIDOS INTRACELULAR Y EXTRACELULAR SE ALCANZA RÁPIDAMENTE. Se pueden calcular los cambios de los volúmenes del líquido intracelular y extracelular y las distintas formas de tratamiento que debe instaurarse si se tienen en cuenta los siguientes principios básicos: 1. el número de osmoles del líquido extracelular o intracelular se mantiene constante salvo que se añadan o se pierdan solutos del compartimiento extracelular. Este desplazamiento rápido del agua a través de las membranas celulares no significa que se consiga un equilibrio completo entre los compartimientos extracelular e intracelular en la totalidad del cuerpo en este mismo breve período de tiempo. por tanto. pueden producir cambios transitorios en el volumen de los líquidos que ocupan los espacios in-tracelular y extracelular. El paso de líquido a través de la membrana celular se produce tan rápidamente que cualquier diferencia de osmolaridad entre estos dos compartimientos se corrige habitualmente en cuestión de segundos o.

Sí se añade una solución hipertónica al líquido extracelular. aunque el volumen intracelular lo hace en mayor cuantía. y una elevación de la osmolaridad en ambos compartimientos. Una solución al 2. o 29 g de cloruro sódico por litro. En 2 L de la solución habrá. líquido intersticial y edema 329 el líquido extracelular porque la membrana celular se comporta como si fuera prácticamente impermeable al cloruro sódico.5 moles de cloruro sódico por cada litro de solución. la osmolaridad del líquido extracelular disminuye. se calculan los miliosmoles totales añadidos al líquido extracelular que existen en los 2 L de cloruro sódico al 2. 25-6C). 1 mol de cloruro sódico. SITUACIÓN INICIAL Volumen (litros) C o n centración (mOsmIL) 280 280 280 Total (mOsm) Líquido extracelular Líquido intracelular Líquido corporal total 14 28 42 3920 7840 11760 Seguidamente.9 % en el compartimiento líquido extracelular de un paciente de 70 kg de peso que tiene una osmolaridad plasmáti- ca inicial de 280 mOsm/L. Como el peso molecular del cloruro sódico es de unos 58 g/mol. Adición de CINa isotónico 300-i f ^ 200- o o0 10 20 30 40 VOLUMEN (L) C. CÁLCULO DE LOS DESPLAZAMIENTOS DE LOS LÍQUIDOS Y LAS OSMOLARIDADES DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. si infundimos 2 L de una solución hipertónica de cloruro sódico al 2. ¿qué ocurriría con los volúmenes y las osmolaridades de los líquidos intracelular y extracelular después de alcanzar el equilibrio osmótico? El primer paso es calcular las condiciones iniciales en relación con los volúmenes. un descenso del volumen intracelular.9 g/100 mL. Los volúmenes intracelular y extracelular aumentan al añadir líquido hipotónico. Q LÍQUIDO INTRACELULAR j LÍQUIDO EXTRACELULAR Estado normal A. 25-65).9%. Como 1 mol de cloruro sódico es aproximadamente igual que 2 osmoles (el cloruro sódico tiene dos partículas osmóticamente activas por mol). y parte del agua extracelular difunde al interior de las células hasta que los compartimientos intracelular y extracelular tienen la misma osmolaridad (Fig. aumenta la osmolaridad extracelular y se produce osmosis con salida del agua de las células hacia el compartimiento extracelular (Fig. pueden calcularse los siguientes volúmenes y concentraciones: PASO 1. por tanto. El resultado final es un aumento del volumen extracelular (mayor que el volumen de líquido añadido). Adición de CINa hipotónico . esto significa que hay alrededor de 0. Si se añade una solución hipotónica al líquido extracelular.9% significa que hay 2. De nuevo. casi todo el cloruro sódico que se ha añadido permanece en el compartimiento extracelular y el líquido difunde desde las células hacia el espacio extracelular para que se produzca el equilibrio osmótico. Podemos calcular los efectos sucesivos que se producen sobre los volúmenes y las osmolaridades de los líquidos extracelular e intracelular cuando se realiza una infusión de diferentes soluciones. las concentraciones y los miliosmoles totales que tiene cada compartimiento. el resultado final tras añadir 2 L detesta solución es que hay 2000 miliosmoles más de cloruro sódico en el líquido extracelular. Suponiendo que el volumen de líquido extracelular es un 20 % del peso corporal y que el volumen de líquido intracelular es del 40 % del peso corporal. Por ejemplo.

B. . Consecuenci as de la adición de soluciones isotónlcas. hipertónicas e hipotónicas al líquido extracelular después de producirse el equilibrio osmótico. Adición de CINa hipertónico FIGURA 256. El estado normal está Indicado por trazos continuos y las desviaciones de lo normal están representada s por líneas discontinuas. y las osmolaridade s de esos compartimien tos están representada s en el eje de ordenadas. Los volúmenes de los compartimien tos de los líquidos intracelular y extracelular aparecen en las abscisas de cada dibujo.

todos los compartimientos líquidos del cuerpo tendrán la misma concentración después de obtenerse el equilibrio osmótico.330 Tratado de fisiología médica En el paso 2 calculamos las consecuencias instantáneas de añadir 2000 miliosmoles de cloruro sódico más 2 L de líquido. al líquido extracelular.9 litros. en el líquido extracelular habría 2000 miliosmoles más de solutos. y pueden calcularse dividiendo los miliosmoles totales del cuerpo. Cuando la concentración de sodio en plasma desciende por debajo de lo normal (unos 142 mEq/L). La osmolaridad del plasma no se mide sistemáticamente. las concentraciones en los compartimientos de los líquidos intracelular y extracelular serían iguales. Esta manera de calcular los cambios de los volúmenes y osmolaridades del líquido extracelular se puede aplicar prácticamente a cualquier problema clínico que afecte a la regulación del volumen de líquidos.1 litros. Instantáneamente. En este caso. lo que da una concentración de 370 mOsm/L. en menor grado. que ahora es de 44 L. Por tanto.9 % Volumen Concentración (mOsmIL) (mOsm) Líquido extracelular Líquido intracelular Líquido corporal total 16 28 44 370 280 sin equilibrio Total (litros) 5920 7840 13 760 Así pues. Si suponemos que el cuerpo no ha perdido ningún soluto ni nada de agua. mientras que el volumen de líquido intracelular disminuye 2. el aporte exclusivo de nutrientes al cuerpo. Cuando la concentración de sodio en plasma se eleva por encima de lo normal. calculamos los volúmenes y las concentraciones que se obtendrían unos minutos después de producirse el equilibrio osmótico. Sin embargo. Después de añadir la solución se obtendrían instantáneamente los siguientes valores: PASO 2.9 % DESPUÉS DE OBTENERSE EL EQUILIBRIO OSMÓTICO Volumen Concentración (mOsmIL) (mOsm) Líquido extracelular Líquido intracelular Líquido corporal total 18. EFECTO INSTANTÁNEO AL AÑADIR 2 LITROS DE CLORURO SÓDICO AL 2.0 312. no se produciría ningún cambio de la concentración. se dice que esa persona tiene hipernatremia. Después de que la glucosa u otros nutrientes se han metabolizado. porque el conocimiento de los aspectos matemáticos del equilibrio osmótico entre los compartimientos de los líquidos intracelular y extracelular es esencial para comprender casi todas las alteraciones de los líquidos corporales y su tratamiento. El lector debería familiarizarse con esos cálculos.7 Total (litros) 5920 7840 13 760 ALTERACIONES CLÍNICAS DE LA REGULACIÓN DEL VOLUMEN DE LOS LÍQUIDOS: HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA La primera determinación que el clínico puede obtener fácilmente cuando está evaluando el estado de hidratación del paciente es la concentración de sodio en plasma. En el tercer paso. Cuando se administran estas soluciones.1 44. . entonces podemos calcular los volúmenes de los compartimientos intracelular y extracelular: el volumen de líquido intracelular se calcula dividiendo los miliosmoles totales del líquido intracelular (7840) por la concentración (312. ADMINISTRACIÓN DE GLUCOSA Y OTRAS SOLUCIONES CON FINES NUTRITIVOS Para aportar nutrientes a las personas que no pueden tomar de otra manera las cantidades suficientes de elementos nutritivos.7 312. dando un total de 5920 miliosmoles. De ordinario. EFECTO DE LA ADICIÓN DE 2 LITROS DE CLORURO SÓDICO AL 2.9 25. o se inyectan con la suficiente lentitud para que no trastornen el equilibrio osmótico de los líquidos corporales.9 L. Como el compartimiento extracelular tiene ahora un volumen de 16 L. Las soluciones de glucosa se usan mucho y. También aquí estos cálculos se basan en la suposición de que el cloruro sódico que se añade al líquido extracelular permanece en él. PASO 3.7 mOsm/L).7 mOsm/L). con este ejemplo puede verse que al añadir 2 L de una solución hipertónica de cloruro sódico. suele quedar en el cuerpo un exceso de agua. pero como el sodio y sus aniones habituales (el cloruro principalmente) dan cuenta de más del 90 % de los solutos que existen en el líquido extracelular. y no penetra en las células. la concentración de sodio en plasma es un indicador bastante fiel de la osmolaridad del plasma en muchas situaciones. por el volumen total.7 mOsm/L.7 312. El volumen del líquido extracelular se calcula dividiendo los miliosmoles totales del líquido extracelular (5920) por la concentración (312. las concentraciones de las sustancias osmóticamente activas que contienen suelen ajustarse para que sean casi isotónicas. Esto da una concentración de 312. lo que da un volumen de 25. se utilizan soluciones de muchas clases que se administran por vía intravenosa. El resultado final es. 13 760. especialmente si se ingieren más líquidos. se dice que una persona tiene hiponatremia. el volumen del líquido extracelular aumenta 4. su concentración se puede calcular dividiendo los 5920 miliosmoles por los 16 L. por tanto. ni del volumen del líquido intracelular.9 L. ni habría equilibrio osmótico. lo que da un volumen de 18. se emplean soluciones de aminoácidos y de grasa homogeneizada. los ríñones excretan este líquido sobrante en forma de orina muy diluida. y que no hay ningún desplazamiento de cloruro sódico hacia dentro ni hacia fuera de las células.

líquido Intersticial y edema 331 Causas de hiponatremia: exceso de agua o pérdidas de sodio La disminución de la concentración de sodio en el plasma puede deberse a la pérdida de cloruro sódico del líquido extracelular o a la adición de un exceso de agua al líquido extracelular. los iones sodio que incluso normalmente penetran en las células ya no pueden bombearse hacia el exterior y el exceso de sodio intracelular produce. el aporte de oxígeno y de nutrientes desciende. Una causa más frecuente de hipernatremia asociada a una disminución del volumen del líquido extracelular es la deshidratación producida por una ingestión de agua inferior al agua que pierde el cuerpo. la enfermedad de Addison. La pérdida primaria de cloruro sódico produce una deshidratación hiposmótica y se asocia a una reducción del volumen del líquido extracelular. el edema se produce principalmente en el compartimiento del líquido extracelular. puede produ- Edema extracelular El edema de líquido extracelular se produce cuando hay retención excesiva de líquido en los espacios extracelulares. los riñones secretan grandes cantidades de orina diluida (un proceso llamado diabetes insípida). porque el exceso de cloruro sódico extracelular suele asociarse también a cierto grado de retención de agua por los riñones. Finalmente. Por ejemplo. También puede asociarse hiponatremia a un exceso de retención de agua. se produce una deshidratación hiperosmótica (hipertónica). cir una ligera hipernatremia y sobrehidratación. para analizar las alteraciones de la concentración de sodio en el plasma y decidir el tratamiento adecuado. que produce también un aumento de la osmolaridad. esto puede producir el aumento del volumen intracelular en alguna zona de tejido (incluso de toda una pierna isquémica. hay dos causas . por osmosis. Este proceso puede aparecer cuando hay una incapacidad para la secreción de la hormona antidiurética. que produce deshidratación y aumento de la concentración de cloruro sódico en el líquido extracelular. Causas de hipernatremia: pérdida de agua o exceso de sodio El aumento de la concentración de sodio en el plasma. Así pues. primero debe determinarse si la alteración se debe a una pérdida o a retención primaria de sodio. la aldosterona. También puede aparecer hipernatremia como consecuencia de un exceso de cloruro sódico añadido al líquido extracelular. Esto se produce con frecuencia por una sobrehidratación hiperosmótica. El consumo excesivo de diuréticos que inhiben la capacidad de los ríñones para retener el sodio y algunas formas de nefropatías con pérdida de sodio también pueden producir una hiponatremia de intensidad moderada. En algunos tipos de nefropatías. que hace que los túbulos renales reabsorban más agua. También puede aparecer edema intracelular en los tejidos inflamados. o a una pérdida o retención primaria de agua. el paso de agua al interior de las células. la cual diluye el sodio del líquido extracelular. la secreción excesiva de la hormona que retiene sodio. Por ejemplo. la inflamación suele tener un efecto directo sobre las membranas celulares aumentando su permeabilidad. puede dar lugar a hiponatremia y sobrehidratación. Los procesos que pueden producir hiponatremia por pérdida de cloruro sódico comprenden la diarrea y los vómitos. los riñones no pueden responder a la hormona antidiurética. Cuando se produce esto. Cuando la alteración primaria es la pérdida de agua del espacio extracelular. EDEMA: EXCESO DE LÍQUIDO EN LOS TEJIDOS El edema es la presencia de un exceso de líquido en los tejidos corporales. Cuando ocurre esto. Algunas veces. pero puede afectar también a los líquidos intracelulares. Por ejemplo. cuando el riego sanguíneo de un tejido disminuye. y 2) la falta de nutrición suficiente de las células. La razón de que la hipernatremia no sea más intensa es que la secreción elevada de aldosterona hace que los riñones reabsorban mayores cantidades de agua y sodio. Edema intracelular Hay dos procesos que predisponen especialmente a la hinchazón intracelular: 1) la depresión de los sistemas metabólicos de los tejidos. como ocurre con la sudoración que se produce con el ejercicio físico intenso. un proceso que se denomina sobrehidratación hiposmótica. apareciendo igualmente un tipo de diabetes insípida «nefrógena». la secreción excesiva de hormona antidiurética. Cuando falta la hormona antidiurética. En general. la bomba de iones de la membrana celular reduce su funcionamiento. que cursa con menor secreción de la hormona aldosterona. sustancia necesaria para que los riñones conserven el agua. deteriora la capacidad de los riñones para reabsorber el sodio y puede producir un grado moderado de hiponatremia. En la mayoría de los casos. por ejemplo) hasta dos o tres veces lo normal.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. dejando que el sodio y otros iones difundan hacia el interior de la célula con la osmosis de agua consecutiva y entrada de agua en las células. con la consiguiente concentración de los iones sodio. puede deberse bien a una pérdida de agua del líquido extracelular. suele ser el anuncio de la muerte del tejido. o bien a un exceso de sodio en el líquido extracelular. si el riego sanguíneo se vuelve demasiado lento para mantener el metabolismo normal.

Insuficiencia del sistema nervioso simpático 3. Retención excesiva de agua y sal por el ri ñon 1. Quemaduras IV. Quemaduras 2. Disminución de la resistencia arteriolar 1. se expone una lista de los distintos procesos que pueden producir edema extracelular a través de estos dos tipos de alteraciones: I. Exceso de mineral o corticoides B. que produce escape de las proteínas y de líquido a través de los poros de los capilares. Disminución de las proteínas plasmáticas A. Ph es la presión hidrostática del líquido intersticial. 2) la disminución de la presión coloidosmó-tiea del plasma.na + %) donde Kf es el coeficiente de filtración capilar (el producto de la permeabilidad por la superficie de los capilares). Excesivo calor corporal 2. La obstrucción de la circulación linfática puede ser especialmente intensa en las infecciones de los ganglios linfáticos. Reacciones inmunitarias que producen li beración de histamina y otras sustancias inmunitarias B. 7tc es la presión coloidosmótica del plasma en los capilares. Insuficiencia cardíaca 2. se puede ver que hay tres factores importantes que producen aumento de la filtración de líquidos y proteínas desde los capilares al intersticio: 1) el aumento de la presión hidrostática capilar. se extirpa un gran número de vasos linfáticos. y esto produce edema e hinchazón de los espacios tisulares.332 Tratado de fisiología médica de edema extracelular: 1) la salida anormal de líquidos desde el plasma a los espacios intersticiales a través de los capilares. La filtración capilar puede expresarse matemáticamente como: Filtración = Kf x (Pc . Aumento de la permeabilidad capilar A. Insuficiencia renal aguda o crónica 2. lo que dificulta la eliminación de los líquidos procedentes de la región de la mama y del brazo. por nematodos tipo filaría) C. aumento de la presión hidrostática capilar. Obstrucción al drenaje linfático A. o bien porque impiden que los vasos linfáticos devuelvan los líquidos desde el intersticio a la circulación.¡ . Aumento de la presión capilar A. Algunos vasos linfáticos vuelven finalmente a desarrollarse después de este tipo de intervenciones. Infecciones bacterianas D. Pérdida de proteínas por zonas cutáneas denudadas 1. Factores que pueden aumentar la filtración capilar Para comprender las causas de una filtración capilar excesiva. En esta ecuación puede verse que la filtración capilar puede aumentar con cualquiera de los cambios siguientes: aumento del coeficiente de filtración capilar. Cáncer B. Hepatopatías 2. . Síntesis insuficiente de proteínas 1. La obstrucción linfática produce edema Cuando se produce un bloqueo de los linfáticos. Heridas ¿ C. en la mas-tectomía radical. y 2) el fracaso de los linfáticos para retornar el líquido desde el intersticio de vuelta hacia la sangre. y nn es la presión coloidosmótica del líquido intersticial. bien sea por escapes anormales de líquido de los capilares. Además. y 3) el aumento de la permeabilidad capilar. Fármacos vasodilatadores II. o disminución de la presión coloidosmótica del plasma. como ocurre en la infección por los nematodos llamados filarías.P. Carencias vitamínicas. Pc es la presón hidrostática capilar. Resumen de las causas de edema extracelular Hay muchos procesos que pueden causar retención de líquidos en los espacios intersticiales. puede haber bloqueo de los vasos linfáticos en algunas formas de cáncer o después de una intervención quirúrgica en la que se eliminan los vasos linfáticos o quedan obstruidos. Infecciones (p. Al elevarse la concentración de las proteínas. Obstrucción venosa 3. Por ejemplo. de modo que el edema intersticial suele ser transitorio. el edema puede ser especialmente intenso. Impulsión insuficiente de la sangre venosa (a) Parálisis de los músculos (b) Inmovilización de partes del cuerpo (c) Insuficiencia de las válvulas venosas C. La causa clínica más frecuente de acumulación de líquido intersticial es la filtración capilar excesiva de líquido. Isquemia prolongada F. aumenta la presión coloidosmótica del líquido intersticial. Intervenciones quirúrgicas D.. especialmente de vitamina C E. Elevación de la presión venosa 1. conviene repasar los factores determinantes de la filtración capilar que se estudiaron en el Capítulo 16. A continuación. Pérdida de proteínas por la orina (síndrome nefrótico) B. Malnutrición grave de proteínas o calorías III. Toxinas C. ej. Ausencia o anomalías congénitas de los vasos linfáticos En este resumen. porque las proteínas plasmáticas que se escapan al intersticio no tienen posibilidad de eliminarse. la cual retira aún más líquidos de los capilares.

Además. es que la fibrosis hepática comprime los vasos que drenan la sangre de la vena porta a su paso por el hígado. La mayoría de esta sal y agua excesiva se escapa de la sangre y penetra en los espacios intersticiales. Hay muchas clases de enfermedades renales que pueden lesionar las membranas de los glomérulos renales. 2) la capacidad del drenaje linfático para aumentar de 10 a 50 veces por encima de lo normal. gran parte del cloruro sódico que se añade a la sangre permanece en el compartimiento extra-celular y sólo pasa en pequeñas cantidades al interior de las células. y que reduce la presión coloidosmótica del líquido intersticial conforme aumenta la filtración capilar. se elevan muy por encima de lo normal.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e ¡ntracelular. Factores de seguridad que normalmente impiden los edemas Aunque existen muchas alteraciones capaces de producir edema. dando lugar a menor excreción de agua y sal por los ríñones. el menor riego sanguíneo a los ríñones estimula la secreción de renina. Una consecuencia de esto es que esas células no producen suficientes proteínas plasmáticas. Así. Esto. se señaló que la presión hidrostática del líquido intersticial en la mayoría de .5 g/100 mL. Si disminuye la concentración de las proteínas del plasma. Cuando se produce esto. sea por escape de las proteínas del plasma. pero sin insuficiencia significativa del lado derecho del corazón. Una de las causas más importantes de disminución de la concentración de las proteínas plasmáticas es la 333 pérdida de proteínas por la orina. cosas ambas que dan lugar a mayor retención de agua y sal por los riñones. antes de vaciarse en la circulación general. La cirrosis hepática es otro proceso que produce la disminución de la concentración de proteínas plasmáticas. como ocurre en ciertas enfermedades renales. que da lugar a mayor formación de angioten-sina II y un aumento de la secreción de aldosterona. pero no puede salir fácilmente de las venas pulmonares hacia el lado izquierdo del corazón porque esa parte del corazón está muy debilitada. a menudo. lo que causa todavía más edema. lo que da lugar a una disminución de la presión coloidosmótica del plasma y a un edema generalizado que acompaña a este proceso. incluida la presión capilar pulmonar. Cuando estas pérdidas exceden a la capacidad del organismo para sintetizar proteínas se produce un descenso de la concentración de las proteínas plasmáticas. hay grandes cantidades de agua y sodio acumuladas en el espacio extracelular. se produce un descenso de la presión coloidosmótica del plasma. sea por déficit de formación de las mismas en cantidades normales. Cirrosis significa la formación de gran cantidad de tejido fibroso entre las células parenquimatosas del hígado. Esto se debe a que existen tres factores de seguridad importantes que se oponen a la retención de líquido en los espacios intersticiales: 1) la escasa distensibilidad del intersticio cuando la presión del líquido intersticial es negativa. produciendo un edema pulmonar grave que pone la vida en peligro. en la cual los glomérulos renales están lesionados por la inflamación y. en la insuficiencia cardíaca no tratada. y 3) la dilución que experimentan las proteínas del líquido intersticial. en las enfermedades renales que comprometen la excreción urinaria de sal y agua. EDEMA DEBIDO A LA DISMINUCIÓN DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS. aunque en parte permanece en la sangre. un proceso denominado síndrome nefrótico. La dificultad para la salida de esta sangre portal produce una elevación de la presión hidrostática capilar en todo el territorio gastrointestinal y el consiguiente aumento de la filtración de líquido que abandona el plasma para pasar a los espacios intrabdomi-nales. esto produce elevación de la presión venosa y de la presión capilar. Una de las causas más graves y frecuentes de edema es la insuficiencia cardíaca. un proceso que se conoce como ascitis. En la insuficiencia cardíaca. líquido intersticial y edema EDEMA PRODUCIDO POR LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. así aparece un intenso edema de todo el cuerpo por exceso de líquido extracelular. Como se mencionó anteriormente. permitiendo que grandes cantidades de estas proteínas pasen a la orina. aparece un intenso edema generalizado. estos niños desarrollan una hipertensión arterial intensa. da lugar a un aumento de la filtración capilar en todo el cuerpo. el corazón no es capaz de impulsar normalmente la sangre procedente de las venas hacia las arterias. Por consiguiente. Cuando esa concentración desciende por debajo de 2. la presión arterial tiende a descender. Si no se trata. las consecuencias combinadas de una menor concentración de proteínas plasmáticas y una elevación de la presión capilar portal dan lugar a la trasudación de grandes cantidades de líquido y proteínas al interior de la cavidad abdominal. Otro mecanismo por el que la cirrosis hepática produce edema. EDEMA DEBIDO A UNA EXCRECIÓN DISMINUIDA DE AGUA Y SAL POR LOS RÍÑONES. la acumulación de líquido en los pulmones puede empeorar rápidamente y causar la muerte en pocas horas. Factor de seguridad debido a la escasa distensibilidad del intersticio mientras existe presión negativa En el Capítulo 16. todas las presiones vasculares pulmonares. En los pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda. haciendo que esas membranas se vuelvan permeables a las proteínas del plasma y. Un ejemplo de esto son los niños que sufren una glomerulonefritis aguda. que va seguida de aumento de la filtración capilar. y 2) hipertensión debida a aumento del volumen de sangre. lo cual aumenta el volumen sanguíneo y eleva más la presión hidrostática capilar. Por tanto. Las consecuencias principales de esto son: 1) aumento generalizado del volumen del líquido intersticial (edema extracelular). la sangre es bombeada a los pulmones normalmente por el lado derecho del corazón. a su vez. como se explicó en el Capítulo 19. seguido de edema extracelular. no filtran la suficiente cantidad de líquido. Asimismo. todos estos factores actuando conjuntamente producen un intenso edema extracelular generalizado. por tanto. junto con el edema. normalmente el trastorno que lo origina debe ser serio antes de que aparezca un edema.

En cuanto la presión del líquido intersticial aumenta por encima de 0 mm Hg. es escasa. siendo su valor de -3 mm Hg por término medio. se produce una enorme re- los tejidos subcutáneos laxos del cuerpo es ligeramente inferior a la presión atmosférica. Por tanto. y Taylor AE: Physiol Rev 51:527. A una presión del líquido intersticial de -3 mm Hg. que en los tejidos normales que tienen una presión del líquido intersticial negativa. este factor de seguridad contra el edema se pierde. este aumento de presión tiende a oponerse a que prosiga la filtración capilar. 1971.) ¿Cómo actúa la escasa distensibilidad de los tejidos cuando existen presiones negativas como factor de seguridad frente al edema? Para responder a esta pregunta. Este ligero efecto de succión que existe en los tejidos ayuda a que éstos se mantengan unidos. recordemos los determinantes de la filtración a través de los capilares que se mencionaron anteriormente. Cuando aumenta la presión hidrostática del líquido intersticial. dado el gran aumento de la distensibilidad que se produce en los tejidos. Es decir. en los tejidos laxos como la piel. Además. En cambio. Por tanto. Granger HJ. cuando la presión del líquido intersticial alcanza valores positivos. La importancia de este gel es que impide que el líquido se desplace o circule fácilmente por los tejidos debido al impedimento creado por la «superficie en cepillo» que forman los billones de filamentos de los proteoglucanos. En otras palabras. todo pequeño cambio del volumen del líquido intersticial se acompaña de cambios relativamente grandes en la presión hidrostática del líquido intersticial. Por tanto. Por eso. Obsérvese también en la Figura 25-7 que.334 Tratado de fisiología médica -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 Presión del líquido libre intersticial (mm Hg) FIGURA 25-7. Por tanto. incluidos el volumen total. la distensibilidad de los tejidos es muy baja cuando las presiones son negativas. y éstos actuarán oponiéndose a la filtración y al paso de más líquido al interior de los tejidos. cuando la presión alcanza cifras positivas. mientras se mantiene una presión negativa. según se deduce de la extrapolación a los seres humanos de los estudios realizados en animales. la presión hidrostática del líquido intersticial debe aumentar aproximadamente 3 mm Hg para que comiencen a acumularse grandes cantidades de líquido en los tejidos. mientras la presión hidrostática del líquido intersticial siga siendo negativa. el volumen de líquido intersticial es de unos 12 litros. . Relación entre la presión hidrostática del líquido intersticial y los volúmenes de líquido intersticial. cuando existen presiones negativas. tanto si el grado de succión es de unos pocos milímetros de mercurio de presión negativa como si alcanza los 10 a 20 mm Hg de presión negativa. el factor de seguridad que actúa contra el edema por este efecto consiste en un cambio de presión en el líquido intersticial de alrededor de 3 mm Hg. el volumen de líquido intersticial no cambia mucho. Obsérvese. bastarán pequeños aumentos del volumen del líquido intersticial para producir aumentos relativamente grandes de la presión hidrostática en el líquido intersticial. (Modificado de Guyton AC. pudiéndose acumular grandes cantidades de líquido en los tejidos en cuanto se producen aumentos adicionales relativamente pequeños de presión hidrostática del líquido intersticial. el gel no se retrae mucho porque la red de los filamentos de proteoglucanos ofrece resistencia elástica a la compresión. Como la presión hidrostática normal del líquido intersticial es de -3 mm Hg. prácticamente todo el líquido del intersticio está formando un gel. la distensibilidad de los tejidos aumenta considerablemente. mientras la presión del líquido intersticial está en los límites negativos. el volumen de líquido libre y el volumen de líquido en estado de gel. En la Figura 25-7 se observa la relación aproximada que existe entre los distintos niveles de presión del líquido intersticial y el volumen de líquido intersticial. IMPORTANCIA DEL GEL INTERSTICIAL PARA EVITAR LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL INTERSTICIO. cuando la presión de los líquidos intersticiales desciende a valores muy negativos. que se define como el cambio de volumen por cada milímetro de mercurio de cambio de la presión. Obsérvese que hay cantidades significativas de líquido libre que sólo aparecen cuando la presión del líquido intersticial se hace positiva. de tal modo que prácticamente no existen espacios con líquido «libre» mayores de unos centenares de mieras de diámetro. la distensibilidad de los tejidos. en la Figura 25-7. que el líquido queda retenido o fijado a una red de proteoglucanos.

Aunque el líquido no circule fácilmente por los tejidos cuando existen filamentos compactos de proteoglucanos. Por tanto. el líquido puede ahora circular libremente por los espacios tisulares. IMPORTANCIA DE LOS FILAMENTOS DE PROTEOGLUCANOS COMO «ESPACIADORES» DE LAS CÉLULAS Y EN LA PREVENCIÓN DE LA CIRCULACIÓN RÁPIDA DE LÍQUIDO EN LOS TEJIDOS. el volumen plasmático se agotaría rápidamente y simultáneamente se produciría un edema intersticial. los electrólitos. ya que al presionar esos tejidos con el dedo pulgar. el factor defensivo contra la formación de edemas está constituido por unos 17 mm Hg. por tanto. El factor de seguridad de este efecto frente al edema se ha calculado que es de unos 7 mm Hg. forman los proteoglucanos. incluso pequeños. En la mayoría de los tejidos. «Lavado» de las proteínas del líquido intersticial como factor de seguridad frente al edema Cuando se filtran al intersticio mayores cantidades de líquido. Los filamentos de proteoglucanos también impiden un flujo de líquidos demasiado fácil a través de los espacios tisulares. Por tanto. actúan como «espaciadores» entre las células. Resumen de los factores de seguridad que evitan el edema Reuniendo todos los factores de seguridad que se oponen al edema. la concentración de proteínas en el intersticio disminuye conforme la circulación linfática aumenta. la razón de esto es que los capilares son bastante impermeables a las proteínas en comparación a los vasos linfáticos. o cuando el líquido del intersticio se coagula con el fibrinógeno de modo que no puede moverse libremente en los espacios tisulares. Esto permite a los linfáticos eliminar grandes cantidades de líquido y de proteínas en respuesta al aumento de la filtración en los capilares. al retirar el pulgar. y los productos de desecho de las células no podrían intercambiarse rápidamente entre los capilares sanguíneos y las células situadas a cierta distancia unas de otras. es de unos 3 mm Hg. Por tanto. cuando aparecen edemas intensos en las piernas. las proteínas «se lavan» del líquido intersticial conforme aumenta el flujo linfático. Por tanto. aumentando la circulación de la linfa. estos nutrientes. porque ya no está formando un gel. El factor de seguridad producido por el lavado de las proteínas de los espacios intersticiales es de 7 mm Hg. la habitual difusión de los nutrientes a las células y la eliminación de los productos de desecho de las células no queda comprometida por los filamentos de proteoglucanos del intersticio. como ocurre en el edema. El factor de seguridad que representa la baja distensibilidad tisular cuando la presión del líquido intersticial es negativa. 2. Si no hubiera filamentos de proteoglucanos. el edema se denomina edema con fóvea. 335 que se filtran de los capilares y al intersticio. Si se acumula demasiado líquido en el intersticio.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. queda marcada una fosita en la piel durante unos segundos hasta que el líquido de los tejidos circundantes vuelve a rellenar ese espacio deprimido. Los nutrientes y los iones no difunden fácilmente a través de las membranas celulares. es frecuente que parte del líquido del edema pueda disminuir simplemente elevando las piernas. observamos lo siguiente: 1. la disminución de las proteínas del líquido intersticial reduce la fuerza de filtración a través de los capilares y tiende a evitar nuevas retenciones de líquido. Los linfáticos actúan como un factor de seguridad frente al edema porque la circulación de la linfa puede aumentar de 10 a 50 veces cuando empieza a acumularse líquido en los tejidos. El factor de seguridad representado por la circulación linfática se ha calculado que es de unos 7 mm Hg. Como la presión coloidosmótica del líquido intersticial producida por las proteínas tiene tendencia a sacar líquido de los capilares al intersticio. líquido intersticial y edema tención de líquido libre en los tejidos. de la presión hidrostática en el líquido intersticial produzcan la retención de grandes cantidades de líquido. las distintas sustancias que se encuentran en el líquido pueden difundir a través de los tejidos al menos con un 95 % de la facilidad con que difunden normalmente. De este modo. el líquido sale de ese área y. Esto significa que la presión de los capilares en Aumento del flujo linfático como factor de seguridad contra el edema Una función importante del sistema linfático es devolver a la circulación los líquidos y proteínas . 3. impidiendo que la presión intersticial se eleve y alcance valores positivos. Los filamentos de los proteoglucanos junto con las fibrillas de colágeno mucho mayores que existen en los espacios intersticiales. los tejidos son distensibles y permiten que aumentos adicionales. la simple permanencia de una persona en pie. La mayor parte de ese líquido suplementario que se acumula es «líquido libre» porque empuja y separa los filamentos que. este líquido suplementario da lugar a que aparezcan grandes conductos que permiten al líquido circular fácilmente a través del intersticio. Cuando ocurre esto. Sin esta circulación continua de retorno de las proteínas filtradas y el líquido hacia la sangre. en total. sin espacios adecuados entre las células. El factor de seguridad que constituye el aumento de la circulación linfática es de unos 7 mm Hg. Con esos valores de presión. Esta clase de edema es distinto al edema sin fóvea que aparece cuando las células de los tejidos se hinchan en lugar de hacerlo el intersticio. porque la cantidad de proteínas que se transportan hacia el exterior es mayor que las que pueden filtrarse en los capilares y pasar al intersticio. la presión del líquido intersticial se eleva. en forma de cepillo. produciría el desplazamiento de gran cantidad de líquido intersticial desde la parte superior del cuerpo a la parte inferior del mismo.

1994. 1992. cada espacio potencial es. ni las proteínas siquiera. Las proteínas se acumulan en los espacios potenciales después de escaparse de los capilares. en este caso. La cavidad abdominal está especialmente predispuesta a recoger líquido de derrame y. En algunos casos. Rector FC (eds): The Kldney. Aukland K. Reed RK: Interstitial-lymphatic mechanisms In the control of extracellular fluid volume. 2nd ed. . el derrame se llama cistitis. Rose BD: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Dlsorders. 1971. Ichlkawa I: Physical and blological propertles of body fluid electrolytes. Seldln DW: Pathophysiology of edema formatlon. Granger HJ. Cuando aparece edema en los tejidos subcutáneos adyacentes a un espacio potencial. Phlladelphia: WB Saunders Co. Vol. In Ichlkawa I (ed): Peallatrlc Textbook of Flulds and Electrolytes. el líquido de los capilares vecinos difunde a los espacios potenciales. Cada espacio potencial está unido directa o indirectamente a los vasos linfáticos. 1975. pueden hincharse intensamente cuando hay edema generalizado. Esta dinámica es ante todo representativa de todos los demás espacios potenciales también. En casos intensos. la cavidad pericárdica y los espacios articulares. pasando no sólo al líquido intersticial. LÍQUIDOS DE LOS «ESPACIOS POTENCIALES» DEL CUERPO Quizá la mejor manera de describir un «espacio potencial» es poner algunos ejemplos. 5th ed. LOS VASOS LINFÁTICOS DRENAN LAS PROTEÍNAS DE LOS ESPACIOS POTENCIALES. sin que exista un estado edematoso. como el de la cavidad pleural y la cavidad peritoneal. un gran espacio tisular. et al: Functional signlflcance of cell volume regulatory mechanisms. Granger HJ: Circulatory Physiology II: Dynamics and Control of the Body Flulds. 1992. Taylor AE: Interstitial fluid pressure. es negativa. Mi-chel CC (eds): Handbook of Physiology. Woie K. Aukland K: Why don't our feet swell In the uprlght posltion? News PhysloISci 9:214. Reed RK. In Seldln DW. New York: Raven Press. la presión hidrostática del líquido intersticial es de unos -7 a -8 mm Hg en la cavidad pleural. los electrólitos. La membrana superficial de un espacio potencial no suele ofrecer una resistencia significativa al paso de los líquidos. Tiene interés especial resaltar que la presión del líquido en la mayoría o en todos los espacios potenciales. Kidney Int 431737. News Physlol Sel 12:42. In Seldln DW. pudiendo todos ellos entrar y salir entre el espacio y el líquido intersticial del tejido circundante con relativa facilidad. EL LÍQUIDO DEL EDEMA EN LOS ESPACIOS POTENCIALES SE LLAMA «DERRAME». IV. De ahí que la obstrucción de los linfáticos o cualquier otro trastorno capaz de producir una excesiva filtración en los capilares pueda producir derrames de la misma manera que causa edema intersticial. 1992. In Renkin EM. pues sólo existe una fina capa de líquido entre ellas. Leaf A: Physiological and pathophyslologi-cal responsos to changos In extracellular osmolallty. Tobe SW. 1984. existe un líquido proteináceo que actúa como lubricante de esas superficies. 1990. pueden acumularse 20 litros de líquido ascítico o más. Badr K. In Seldln DW. New York: McGraw-HIII. In Seldln DW. la cavidad pericárdica. News Physiol Sel 11:229. Además. 1993. Alpern RJ. 1991. una lesión o una infección local de cualquier cavidad es frecuente que obstruya el drenaje linfático y que produzca una hinchazón aislada en cualquiera de las cavidades. BIBLIOGRAFÍA Andreoli TE (ed): Membrane Physiology. The Cardiovascular System. Gieblsch G (ed): The Kidney-Physlology and Pathophysiology. Los otros espacios potenciales. Physlol Rev 73:1. como son: la cavidad pleural. Guyton AC. lo mismo que sucede con las proteínas que se acumulan en los espacios intersticiales de todo el cuerpo. y de -5 a -6 mm Hg en la cavidad pericárdica. 1998. 1980. Esas proteínas deben eliminarse a través de los linfáticos u otros conductos para devolverse a la circulación. Para favorecer ese deslizamiento. Michel CC: One hundred years of Starllng's hypothesis. 1992. LOS LÍQUIDOS SE INTERCAMBIAN ENTRE LOS CAPILARES Y LOS ESPACIOS POTENCIALES. Lang F. 1997. de -3 a -5 mm Hg en los espacios articulares.336 Tratado de fisiología médica un tejido periférico podría elevarse teóricamente en 17 mm Hg. Levy M: Hepatorenal syndrome. y así esas superficies se deslizan fácilmente una sobre otra. New York: Raven Press. en realidad. o duplicar aproximadamente su valor normal. como la cavidad pleural. Grantham J. de la misma manera que esa presión es negativa (inferior a la atmosférica) en los tejidos subcutáneos laxos. Por consiguiente. Por ejemplo. Rubin K: Integrlns and control of Interstitial fluid pressure. New York: Raven Press. Prácticamente todos estos espacios potenciales presentan superficies que casi están en contacto unas con otras. Por tanto. McKnight DC. New York: Plenum Press. DeWeer P: Cellular sodlum-potassium transport. Skorecki KL: Control of extracellular fluid volume and the pathophysiology of edema formatlon. sino también al interior del espacio potencial. Section 2. Phlladelphia: WB Saunders Co. la cavidad peritoneal y las cavidades sinoviales que incluyen las cavidades articulares y las bolsas serosas. CT: Appleton & Lange. antes de que apareciera edema significativo. Physlol Rev 78247. Baltlmore: Williams & Wllkins. New York: Raven Press. Norwalk. Palmer BF. suele acumularse también líquido del edema en dicha cavidad. Gillian L Busch M. Taylor AE. 1996. Miller JA. Kldney Int 37:1006. 1994. Mlchel CC: Fluid movements through caplllary walls. Berl T: Treating hyponatremla. Gieblsch G (eds): The Kidney— Physiology and Pathophysiology. hay grandes vasos linfáticos que nacen directamente en la propia cavidad. In Brenner BM. y ese líquido se denomina derrame. Physlol Rev 5 1:527. Guyton AC. 1993. Cogan MG: Fluid and Electrolytes —Physiology and Pathophysiology. Gieblsch G (eds): The Kidney-Physlology and Pathophysiology. 1996. 2nd ed. Baltlmore: Williams & Wllkins. 1990. Glebisch G (eds): The Kidney-Physlology and Pathophysiology. Dawson DC: Water transport —principies and perspectives. La dinámica del intercambio de líquidos en la cavidad pleural se estudia detalladamente en el Capítulo 38.

Taylor AE. Michel CC (eds): Handbook of Physiology. Circ Res 49:557-575. 1980. Sprlng KR. Cambridge: Cambridge Universlty Press. 1980. Starling forces and lymph flow. New York: Raven Press. 1991. New York: Churchill LMngstone. Smlth K: Flulds and Electrolytes: A Conceptual Approach. Ann Intern Med 113:155. 1984. In Seldln DW. Schultz SG: Basle Principies of Membrane Transport. . Gieblsch G (eds): The Kidney —Physiology and Pathophyslology. 1990.Los comportamientos líquidos del cuerpo: líquidos extracelular e intracelular. 337 Taylor AE: Caplllary fluid filtratlon. 1981. Baltlmore: Williams 8c Wllkins. The Cardiovascular System. Am J Kidney Dls 18:546. Vol. Verbalis JG: Hyponatremla: answered and unanswered guestlons. 1992. In Renkln EM. 2nd ed. Hoffman EK: Cellular volume control. Sectlon 2. líquido intersticial y edema Schrier RW: Body fluid regulatlon In health and disease: a unlfylng hypothesls. IV. Granger DN: Exchange of macromolecules across the mlcroclrculatlon.

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