AGUA Y ELECTROLITOS
Cuando hay
CORPORALES-SISTEMA DE REGULACIÓN
TRASTORNOS DEL SODIO:
HIPONATREMIA-HIPERNATREMIA
METABOLISMO DEL AGUA
● Entre el 50 y el 60% del cuerpo humano es
agua (Agua corporal total)
● Se divide en dos grandes compartimentos,
el intracelular y el extracelular. Intracelular
2/3 del ACT, extracelular 1/3 del ACT
● El compartimiento extracelular se
subdivide a su vez en plasma y líquido
intersticial. LI ¾ Plasma ¼
● La regulación del volumen intracelular, se
consigue en parte mediante la regulación
de la osmolalidad del plasma, a través de
cambios en el balance de agua. La
osmolalidad es menor que la osmolaridad.
Pero en términos prácticos, vamos a
considerar que son similares.
● El mantenimiento del volumen plasmático
está directamente relacionado con la
regulación del sodio. Por ejemplo cuando
le echamos sal a la palta, si lo dejamos
algún tiempo, vemos cómo el cloruro de
sodio en la sal, va a absorber el agua. En
nuestro cuerpo ocurre algo similar, en la
misma dirección que suele ir el sodio,
suele ir el agua, pero tenemos que
recordar que las concentraciones de sodio
en nuestro organismo están más
relacionadas con los cambios de agua, que
con los cambios de sodio en sí. Si tenemos
estados de hipernatremia o hiponatremia,
tenemos que vigilar cómo está el agua,
por ejemplo si está aumentada, si está
disminuida, o si está normal, porque en
general son los cambios del agua los que
van a determinar la existencia o no
existencia de la hiponatremia e
hipernatremia. (agua manda→ Sodio
hace caso)
● El volumen de agua total varía de forma
fisiológica según la edad, sexo, constitución
(a mayor proporción de tejido adiposo,
menor proporción de agua).
mayor tejido adiposo, tenemos menos
agua, cuando tenemos más músculo,
tenemos más agua. Los pacientes
extremadamente delgados tendrán en su
composición más porcentaje de agua
corporal, que los pacientes
extremadamente gordos. De igual forma
los pacientes ancianos tendrán menos
agua corporal que los adultos jóvenes.
Acá tenemos la cantidad de distribución de agua.
Es 60% en hombres y 50 % en mujeres. El espacio
intracelular equicale ⅔, el pacio extracelular
equivale a ⅓ y de esta parte dijimos que la ¼
cuarta parte corresponde al plasma y el resto va a
corresponder a otras partes del tejido extracelular.
EL ELECTROLITO PRINCIPAL DEL EXTRACELULAR
→ SODIO. EL ELECTROLITO PRINCIPAL DEL
INTRACELULAR → POTASIO. Entonces, el
intracelular también tiene osmoles, también va a
haber sodio, también va a haber potasio,
solamente que la districución va a ser diferente.
Cuando exista cambios en la concentración de
sodio, el sodio que existe en el extracelular
también va a ser regulado, porque el cuerpo
siempre va a tender a mantener la homeostasis.
Cuando existe una enfermedad que presenta
alteración, y que esta homeostasis no se pueda
mantener, es donde se observan los transtornos.
Fuera de ello, si el paciente está con el sensorio
normal, puede tomar agua, y se le altera la
homeostasis, fisiologicamente se puede regular.
 en respuesta, esta hormona, lo que
produce a nivel basal
- La ACUAPORINA 2 (AQP-2) forma canales
permeables al agua en los túbulos
colectores medulares, a través de los
cuales se reabsorbe agua hacia el
intersticio renal.

Acá tenemos otra figura, en donde estamos

observando que por ejemplo una ingesta de agua
diaria promedio de 2 litros (2000 ml), va a
corresponder 500 ml al metabolismo intracelular,
y el resto se va a ir al extracelular. Así que en este
caso la representación sería ⅔ de 500 = 28 L en el
intracelular, y ⅓ de 500 corresponde a = 14 L en el
Por ejemplo acá lo que hace la ADH es unirse a un
estracelular. Y del extracelular, solamente
receptor a nivel basal. Esto es a nivel de l
corresponde al plasma la 4ta parte o la 5ta parte.
Habitualmente la ADH va a actuar en los tubulos
colectores (puede ser en los túbulos colectores en
Podemos ver en el gráfico cómo podemos perder
la parte medular del riñón o de la parte cortical,
el agua, por ejemplo a través del pulmón, a través
pero en los túbulos colectores); y en un menor
de la piel o a través del sudor, a través de las
porcentaje, en las partes distales de los túbulos
heces y a través de la orina. A esto denominamos
distales, osea justo en la unión de la conexión de
pérdidas insensibles. Además, entre otros se
los túbulos distales con los túbulos colectores. A
encuentran el pulmón, por ejemplo cuando
ese nivel va a estar la hormona antidiurética
tenemos taquipnea se puede perder más
(ADH). A nivel basal, se une un receptor con la
humedad o más agua, quemaduras, ejercicio que
hormona antidiurética, y va a producir que a
produzca sudor excesivo. Sin embargo el
través del AMP cíclico y uniendose a una quinasa,
organismo siempre va a intentar mantener una
produzcan ambos, las ACUAPORINAS, estas van a
homeostasis.
darle permeabilidad a la célula del túbulo
colector, y van a hacer que se vuelva al agua.
- El mantenimiento de los niveles
constantes de agua requiere de la acción
Además, otra función que hace la hormona
de una hormona, LA
antidiurética es que va a producir tanto a nivel
ARGININAVASOPRESINA (AVP) u hormona
basal, como a la parte apical de la célula, va a
antidiurética, que se une a receptores
hacer que se produzcan también, receptores o
específicos en los TÚBULOS COLECTORES
transportadores de la úrea. Entonces la ADH va a
(RECEPTORES V2) acoplados a la formación
estimular también el transporte de la úrea, no
de AMP cíclico. La arginina vasopresina es
solamente del agua. A través de la formación de la
una hormona, la conocida como la ADH
acuaporina. Ahora, cómo va a pasar esta agua que
que se produce a nivel del hipotalamo, y
se ha introducido desde los túbulos, hacia el
va a ser sensible a la estimulación o a los
plasma? La ADH también estimula la producción
cambios de osmolaridad (agua), entonces
de otro tipo de acuaporinas a nivel basal, y que permeabilidad en los túbulos distales, y en los
finalmente van a hacer que finalmente el agua se conductos colectores (en 2 tubos) Esto va a
reabsorba. EN RESUMEN: A nivel basal hay un producir que haya una mayor reabsorción de agua
receptor, a través del AMP cíclico, la ADH va a y por lo tanto una menor excreción de agua. La
estimular la formación de las famosas hormona antidiurética se podría decir que es lo
acuaporinas, las cuales van a dar la mismo que la hormona vasopresina.
permeabilidad a la membrana apical de la célula
del túbulo colector, pero el agua no se va a quedar
dentro de la célula, sino que también se va a
producir a nivel basal la formación de otras
acuaporinas que van a producir que finalmente el
agua se reabsorba (2 acuaporinas) Entonces la
hormona antidiurética, su efecto final es que se
reabsorba agua, además de producir
transportadores de urea tanto a nivel basal, nivel
apical, que también sirve para la reabsorción de
urea. Sin embargo LA FUNCIÓN MÁS IMPORTANTE
DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA ES LA
REABSORCIÓN DE AGUA.

En el dibujo vemos un esquema en el que se

produce. Tenemos ahí la hipofisis posterior, el
lóbulo posterior, los osmorreceptores van a estar a
nivel hipotalámico, y justamente a ese nivel van a
recibir el cambio, para decir si ha aumentado o
Mecanismo de retroalimentación osmorreceptor
disminuído la osmolaridad; se dice que cuando
hormona antidiurética (ADH) para regular la
hay un cambio de 1% a 2% de la osmolaridad total,
osmolaridad del líquido extracelular en respuesta
entonces ya se estimulan estos receptores para la
a la deficiencia de agua.
liberación de la ADH. En el lóbulo posterior del
hipotálamo, ahí se libera la hormona
La deficiencia de agua van a producir aumento de
antidiurética que va a actuar finalmente en los
la osmolaridad extracelular y se va a estimular los
túbulos colectores o en las partes distales de los
osmoreceptores. Primero se estimula en el
túbulos distales.
hipotálamo, y finalmente en la parte posterior de
la hipófisis se secreta la hormona antidiurética. La
ADH incrementa su función plasmática y
finalmente produce el aumento de la
 Entonces el efecto neto es la REDUCCIÓN DEL
FLUJO DE LA ORINA, y que esté MENOS
CONCENTRADA PORQUE TIENE MENOS AGUA.
Tabla 28-2 Regulación de la secreción de ADH

AUMENTAN LA ADH REDUCEN LA ADH

Aumenta la Disminuye la osmilaridad

osmolaridad plasmática plasmática

Disminuye el volumen Aumenta el volumen de

de sangre sangre

Disminuye la presión Aumenta la presión

arterial arterial Aquí podemos ver cómo la hormona antidiurética
tiene 2 receptores, también el receptor V1 está a
Náuseas nivel de las arteriolas, lo cual va a producir un
------------- incremento de la resistencia vascular, y ya
Hipoxia
explicamos el receptor que tiene la ADH a nivel del
Fármacos Fármacos riñón (V2) que aumenta el volumen sanguíneo, lo
- Morfina - Alcohol cual va a conducir a que haya un AUMENTO DE LA
- Nicotina - Clonidina PRESIÓN ARTERIAL, POR ESO LOS PACIENTES QUE
- Ciclofosfamida (antihipertensivo) TIENEN HIPOTENSIÓN (HIPOTENSOS) QUE ESTÁN
- Haloperidol
EN UCI, NO LO VAN A USAR POR EL EFECTO QUE
(bloqueante de
dopamina) TIENE EN SUS RECEPTORES RENALES, SINO, LO
VAN A UTILIZAR PORQUE QUIEREN UN AUMENTO
DE PRESIÓN → INCREMENTANDO LA
Un aumento del volúmen de sangre y la presión
RESISTENCIA VASCULAR.
arterial disminuye la hormona antidiurética
porque ya sea porque el paciente está ingiriendo
más líquido o porque nosotros le estamos
poniendo más líquido endovenoso porque tiene
un fallo cardiaco, cualquier motivo que produce
que aumente el volumen sanguíneo y la presión,
nos va a indicar que el paciente tiene que eliminar
esa cantidad para mantener la homeostasis.

Cuando nosotros tenemos déficit o aumento de

agua corporal, sea porque el paciente tiene
POLIDIPSIA, O SEA PORQUE EL PACIENTE TENGA
FALLA RENAL O FALLA CARDIACA, LO PRIMERO
QUE TENEMOS QUE DETERMINAR, ES CÓMO
ESTÁN LOS ELECTROLITOS, Y SI ESTO ESTÁ
ASOCIADO A UNA HIPERVOLEMIA, HIPOVOLEMIA
O NORMOVOLEMIA, porque los electrolitos no
siempre van a significar si el agua está
aumentada o disminuída. Osea hay que ver si
efectivamente el volumen circulante, sea
compatible con el transtorno que estamos
encontrando, en este caso del sodio, para poder
hacer la corrección.
NO NOS OLVIDEMOS QUE EN ESTOS TRASTORNOS
TANTO DEL AGUA COMO DEL SODIO, ES VER LA
CAUSA, PORQUE SI NOSOTROS VEMOS Y
CORREGIMOS LA CAUSA, LO ASOCIAMOS CON EL
TRASTORNO, PORQUE TANTO LA HIPERNATREMIA
COMO LA HIPONATREMIA, NO SON LA CAUSA,
SINO LAS CONSECUENCIAS, UNA REACCIÓN
BIOQUÍMICA DE LA ALTERACIÓN QUE ESTÁ
PRODUCIENDO ALGÚN TIPO DE TRASTORNO.
TRANSTORNOS DEL SODIO
● El ion sodio determina el 86% de la
osmolalidad extracelular. EL SODIO ES EL
IÓN MÁS IMPORTANTE EN EL
EXTRACELULAR, y en el caso del
intracelular, el ión más importante es el
potasio.
● Valor normal osmolalidad extracelular:
286-296 mOsm/Kg (135 mmol - 145
mmol), por lo tanto va a aparecer
HIPONATREMIA → Cuando el sodio esté
debajo de los 135 mmol. HIPERNATREMIA
→ Cuando el sodio esté por encima de 145
mmol. Entonces, como dijimos, el
trastorno de sodio va a ser una expresión
de los cambios del agua que puede haber
en el organismo o de la mala regulación de
los cambios de agua.
● Osmolaridad: número total de partículas
osmóticamente activas por litro de
solución (osmoles/litro de solución).
● Osmolalidad = 2 x Na + glucosa/18 + urea/6
La diferencia entre la osmolaridad y la
osmolalidad, es que la osmolaridad usa unidades
de (mmol por Litro de plasma) y la osmolalidad
(mmol por Kg). Pero para términos prácticos los
consideraremos similares (286 - 296 mOsm/Kg)
¿Comó calculamos la osmoralidad o
osmolalidad?
Osmolalidad o osmoralidad= 2 x Na que tiene que
estar en miliosmoles, la glucosa normalmente se
calcula en miligramos x decilitros y la urea en
miligramos x decilitro. Entonces, para que sea
todo en milismoles decimos que la osmoralidad va
a ser 2 veces el sodio Na+ y esto para que se
convierta en milismoles tiene que ser la glucosa /
18 y la urea / 5.6 para la osmoralidad, en términos
generales puede ser 6 o 5.6 en cuanto a la urea.
Ahora cuando usamos el BUN que es el nitrógeno
ureico en sangre para descifrar la urea no
olvidemos que el nitrógeno ureico en sangre
suele ser la mitad de la urea osea tendriamos que
dividir la urea entre 2.14 → hallar el nitrógeno
ureico en sangre.
Entonces algunas formulas reemplazan enves de
eso el BUN sacarlo entre 2.14 y despues entre 6 o
5.6 para encontrar la osmoralidad u osmolalidad.
Hiponatremia implica células edematosas
Hipernatremia implica células deshidratadas
La excreción de agua depende de forma casi
exclusiva de la hormona antidiurética o
vasopresina. No es exclusiva hay otras formas de
regular la excreción del agua, no olvidarse que en
las partes proximales.
Ejemplo: En la parte proximal de los túbulos
renales del túbulo contorneado proximal se va a
reaborsver entre el 50%-60% de agua es
importante para regular el agua pero no es la
principal, una de las principales es el asa de Henle
en la parte ascendente que tiene los receptores de
sodio-potasio-cloro, es de sodio potasio y 2 cloros
que van a permitir el paso del agua junto con el
sodio. Entonces, alli se va a reabsorver un
porcentaje importante por eso que la furozemida
que es un diurético del asa es un diurético
importante porque a este nivel se absorbe un
buen porcentaje de agua y es más regulable que
la parte proximal cuando se reabsorbe el agua va a
haber todavía una parte distal que todavía va a
regular la concentración de electrolitos y por ende
la eliminación final de agua en la orina. Entonces,
por eso en la parte proximal de los túbulos
contorneados por más que absorbe un gran
porcentaje de agua no es la reguladora principal
porque después de ella vienen otros mecanismos
fisiológicos que regulan la concentración de sodio
y la cantidad de agua en la orina y en la sangre.
La regulación de esta hormona viene dada por
dos tipos de estímulos:
• Osmóticos: la ADH es muy sensible a los
cambios de la osmolalidad plasmática.
Incrementos del 1-2% de la osmoralidad en el
plasma se produce un aumento de la secreción de
la hormona antidiurética (ADH).
• Volemia: la sensibilidad de la ADH a los
barorreceptores es menor. Su secreción se ve
incrementada ante un descenso del 5-10% de la
volemia y también tras el descenso del gasto
cardíaco o de la presión arterial. Cuando hay una
alteración en la volemia por ejemplo si se produce
un descenso del 5-10% de la volemia también va a
haber un estimulo de los baroreceptores para que
se secreta la hormona antidiurética para asi
finalmente aumentar la presión arterial. Entonces,
este estímulo en un caso de sangrado o
deshidratación severa no solo habra el estimulo
osmótico sino también el estímulo de volemia.
HIPONATREMIA
< 135 mmol/L, el rango normal de sodio es de 140
+-5 aunque también es valido 140 +-4 pero para
terminos prácticos usamos 140 +-5
CLASIFICACIÓN DE LA HIPONATREMIA
SEGÚN EL SODIO SÉRICO
Leve 130 - 134 mmol/L
Moderada 125 - 129 mmol/L
Grave < 125 mmol/L
La gravedad de la hiponatremia no va a estar
relacionada directamente a estos valores porque
yo puedo tener un paciente con 125 de sodio que
sea una hiponatremia crónica y que el paciente
este lúcido, conversando que por mecanismos
propios de su organismo haya logrado regular la
hiponatremia y que no tenga una manifestación
clínica. Entonces, esta hiponatremia por más que
a nivel sérico se considera grave no viene siendo
grave a nivel clinico y no va a necesitar una
rápido corrección pero debemos tener cuidado
con esta porque la hiponatremia no puede
corregirse muy rápidamente si lo hace puede
dar como consecuencia la mediolisis continua
que es una patología que es consecuencia en
términos generales de una iatrogenia porque se
ha corregido muy rápidamente la hiponatremia
y no se ha tenido en cuenta los aspectos
mencionados. Se debe considerar si la
presentación de la hiponatremia es aguda o
crónica no es lo mismo la presencia de una
hiponatremia grave de forma aguda porque esta
es probable que produzca síntomas neurológicos
que tengan que ser corregidos de forma rápida,
recordar que rápida no significa brusca tenemos
límites en los cuales nos permiten corregir la
hiponatremia que no hagan daño al paciente en el
momento que se haga la corrección.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de la hiponatremia según la
osmolalidad sérica
Hiponatremia con osmolalidad normal –
Pseudohiponatremia
Quiere decir que la concentración de sodio este
disminuida porque hay otros elementos que estan
produciendo un incremento de la volemia como
son los triglicéridos y proteínas plasmáticas.
Entonces, el sodio puede estar bajando sin que
halla una verdadera hiponatremia que se debe
distinguir porque no necesita una mayor
corrección que de repente solamente restricción
de líquidos a nivel del organismo o manejar los
triglicéridos y ver las proteínas plasmáticas que
estan elevadas. Habitualmente cuando los
triglicéridos están tan elevados es consecuencia
de una patología más grave puede ser un
síndrome nefrótico pero en estos casos las
proteínas en caso del síndrome nefrótico suelen
estar disminuidas.
• Triglicéridos > 1500 mg/dl.
• Proteínas plasmáticas > 10 gr/dl.
• Lavado vesical con sorbitol o glicina.
Hiponatremia con osmolalidad elevada
(hiperosmolar)
Nos indican que el sodio esta bajando como
consecuencia de que hay un osmol en la sangre
que esta aumentando la cantidad de agua.
Ejemplo: Si tengo una hiperglucemia o exceso de
manitol o de otro elemento que este aumentando
como un osmol que este jalando el agua al
intravascular se tendra hiponatremia pero lo que
se debe hacer es:
1° Corregir la causa que en este caso seria la
hiperglicemia o el uso excesivo de manitol para
que luego se corriga la hiponatremia no
necesariamente se debe dar aporte de sodio.
• Hiperglucemia: cada aumento de 100 mg/dl de
la glucemia, se debe disminuir 1.6-2.4 mmol/L la
natremia o sodio, hasta un máximo de 400
mg/dl.
• Tratamientos con manitol
Hiponatremia con osmolalidad disminuida –
Hiponatremia hiposmolar o
verdadera
La hiponatremia verdadera porque ha bajado la
concentración de sodio y ha bajado finalmente la
concentración de los osmoles osea de todo
glucosa, de urea toda esta disminuido en donde lo
que tenemos que hacer es darle aporte de líquido
y también aporte de electrolitos osea tenemos que
aportarle sodio.
Una osmolalidad disminuida confirma la
hiponatremia verdadera.
HIPONATREMIA HIPOSMOLAR
● Hipovolémica: pérdidas renales (diuréticos,
ATR, nefropatía perdedora de sal),
extrarrenales (diarrea, vómitos, sudoración,
secuestro o tercer espacio)
Se dice que el 70-80% de las hiponatremias
por diuréticos esta producido por las tiazidas.
El 30% o un poco menos 15% esta producido
por los ahorradores de potasio y solamente
entre un 5-8% esta producido por los diuréticos
de asa como la furozemida.No existe un tiempo
en específico por el cual podamos atribuir a la
hiponatremia por la tiazida.
Ejemplo: Podría pasar un par de semanas en
que recién se presenta la hiponatremia o de
repente podría pasar meses antes de que se
presente la hiponatremia e inclusive años,
cuando pasan años y recién se presenta la
hiponatremia por los diuréticos tiazídicos es
más difícil atribuirle solamente nos
quedariamos con la sospecha clinica cambiar o
disminuir la dosis y ver la respuesta si en caso
suspendemos el medicamento y pasan los días
y no mejora la hiponatremia probablemente sea
otra la causa si mejora la hiponatremia es
posible que sea por los diuréticos pero siempre
es bueno mantenerlo como sospecha si no
tenemos evidencias de otras causas.
En la nefropatía perdedora de sal en donde no
solo se pierde sal sino también se pierde
líquido en este caso hay que diferenciarlo de
SIHAD porque este es euvolémica osea pierde
sodio pero no pierde volumen porque en
este caso no hay hormona antidiurética, en
caso de SIHAD el liquido se va a quedar dentro
del cuerpo y eso produce la hiponatremia en el
caso de la nefropatía perdedora de sal no
solamente se pierde sal sino también volumen
de líquido. En cuanto al tratamiento en caso de
la nefropatía perdedora de sal se tiene que
reponener sodio y agua mientras que en el
caso de SIHAD se debe restringuir los líquidos.
● Hipervolémica: ICC, ERC, cirrosis, síndrome
nefrótico, embarazo (fisiológico no
patológico). En los casos de falla cardiaca ya
sabemos que el paciente tiene retención de
líquido, en los casos de enfermedad renal
crónica sobre todo si es avanzada, en casos de
cirrosis donde habitualmente hay retención
pero no siempre en la cirrosis puede ser
hipervolémica también puede ser hipovolémica
porque los pacientes cirróticos llegado un
momento pueden hacer proteinemia severa en
tal caso no hay presión oncótica lo cual reduce
el volumen intervascular y finalmente puede
estar colapsado el volumen intravascular.
En el embarazo se retiene más líquido en el
intravascular y por ende todo se disuelve el
sodio, potasio, hemoglobina y el resto de
electrolitos fisiológicamente se retiene más
agua y tampoco requiere corrección.
● Euvolémica: hipotiroidismo, SIHAD,
insuficiencia suprarrenal, polidipsia
primaria
El hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal son
enfermedades importantes porque si yo tengo que
un paciente no orina y estoy sospechando de
SIHAD tengo que primero ver que no sea
hipotiroideo y que no tenga insuficiencia
suprarrenal.
¿Qué es el SIHAD? Secreción inadecuada de
la hormona antidiurética y como inadecuada
no quiere decir insuficiente sino excesiva hay
mucha hormona antidiurética y por lo tanto
mayor reabsorción de agua a nivel de los
túbulos colectores y esto va a producir que el
sodio se disuelva.
Tenemos que corregir el sodio dependiendo no
solamente de la concentración sino también si es
crónico o es agudo.
TABLA 1. Causas de la hiponatremia hipotónica -Oxitocina
-Inhibidores de la
Alteración de la capacidad de excreción renal de síntesis de
agua prostaglandinas
-Nicotina
Disminución del Volumen esencialmente -Fenotiazinas
volumen de líquido normal de líquido -Tricíclicos
extracelular extracelular -Inhibidores de la
Pérdida renal de sodio ➔ Diuréticos tiazídicos recaptación de
➔ agentes diuréticos ➔ Hipotiroidismo serotonina
➔ diuresis osmótica ➔ Insuficiencia -Derivados de
(glucosa, urea, suprarrenal opiáceos
manitol) ➔ Síndrome de -Clorpropamida
➔ insuficiencia insuficiencia de la -Clofibrato
suprarrenal hormona antidiurética -Carbamazepina
➔ nefropatía ●CÁNCER -Ciclofosfamida
perdedora de sal -Tumores pulmonares: -Vincristina
➔ bicarbonaturia presencia de ●CONDICIONES
(acidosis tubular hiponatremia con PULMONAR
renal, etapa de volumen extracelular -Infecciones
desequilibrio de los normal porque habria -Insuficiencia
vómitos) una secreción respiratoria aguda
➔ cetonuria ectopica osea ya no se -Ventilación con
Pérdida extrarrenal de produce en la hipofisis presión positiva
sodio posterior la hormona ●MISCELÁNEAS
➔ Diarrea antidiurética sino los -Estado postoperatorio
➔ Vómitos tumores pueden -Dolor
➔ Pérdida de sangre producir secreción de -Náuseas severas
➔ Sudoración la hormona -Infección por el virus
excesiva (por antidiurética y esto de la
ejemplo, en producir disminucion inmunodeficiencia
corredores de de la diuresis con la humana
maratón) consiguiente ●DISMINUCIÓN DE
➔ Secuestro de hiponatremia LA INGESTA DE
fluidos en el "tercer -Tumores mediastínicos SOLUTOS
espacio" -Tumores extratorácicos -Potomanía de
●obstrucción ●TRASTORNOS cerveza
arqueada DEL SISTEMA -Dieta de té y tostadas
●peritonitis NERVIOSO
●pancreatitis CENTRAL
●trauma muscular -Psicosis aguda CAUSAS: Ingesta excesiva de agua
●quemaduras -Lesiones masivas Polidipsia primaria
-Enfermedades Fórmula infantil diluida
Aumento del volumen inflamatorias y Soluciones de irrigación sin sodio (utilizadas en
de líquido extracelular desmielinizantes histeroscopia, laparoscopia o resección
➔ Insuficiencia -Carrera transuretral de la próstata)
cardíaca congestiva -Hemorragia Ingesta accidental de grandes cantidades de agua
➔ Cirrosis -Trauma (p. ej., durante las clases de natación)
➔ Síndrome nefrótico ●DROGAS Múltiples enemas de agua del grifo
➔ Insuficiencia renal -Desmopresina que es -------------------------------------------------------------------
(aguda o crónica) similar a la * Están implicadas la depleción de sodio, la
➔ Embarazo vasopresina cuando depleción de potasio, la estimulación de la sed y la
se trata la diabetes alteración de la dilución urinaria.
insipida en donde
A menudo también se presenta una leve reducción
hay una insuficiente
en la capacidad de excreción de agua.La
cantidad de hormona
hiponatremia no siempre es hipotónica.
antidiuretica se
puede dar este
fármaco.
Clasificación de la hiponatremia hipotónica
HIPONATREMIA <135 mmol/L, OSMOLALIDAD
<275 mOsm/kg, Osmolalidad orina <100
mOsm/kg, polidipsia >1 litro/hora, osmolalidad
orina >100 mOsm/kg, VEC descendido, sodio
orina >20 mmol/L, tiazidas (UK alto), déficit
aldosterona (UK bajo), síndrome pierde sal, sodio
orina <20 mmol/L, vómitos, diarrea, quemaduras,
tercer espacio, VEC normal, SIADH,
hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, VEC
elevado, sodio orina >20 mmol/L, insuficiencia
renal, sodio orina <20 mmol/L, insuficiencia
cardiaca, cirrosis hepatica, sindrome nefrotico.
Cuando la osmolalidad sanguínea esta baja y la
osmolalidad en orina esta baja podemos decir que
hay polidipsia osea que hay mucha ingesta de
agua por eso se esta disolviendo tanto la orina
como la intravascular pero si la osmolalidad
orinaria esta aumentada y la osmolalidad
sanguinea esta reducida entonces tenemos que
ver el volumen extracelular si esta normal,
descendido o elevado, entonces si esta normal
secreción inapropiada de la hormona
antidiuretica (SIADH), hipotiroidismo y la
insuficiencia adrenal, cuando esta descendido
la concentración de sodio en orina es mayor de
20mmol/L o es menor de 20mmol/L, si se esta
perdiendo sodio se puede pensar que se esta
usando Tiazidas, déficit de aldosterona o un
sindrome pierde sal, pero si la concentración de
sodio esta disminuida quiere decir que se han
perdido por otros medios el sodio y el agua como
vómitos, diarreas, quemaduras o la formación
de un tercer espacio. Luego cuando el volumen
extracelular este elevado en el caso que hay
sodio en orina bastante más de 20mmol/L
podemos decir que hay una insuficiencia renal y
si esta disminuido menos de 20mmol/L puede ser
una insuficiencia cardiaca, insuficiencia
hepática o un sindrome nefrótico.
Ejemplo: Si tengo un paciente renal que esta
haciendo hiponatremia no tiene signos clinicos
puedo estar pensando que sea porque esta
reteniendo agua porque su riñón no funciona y por
ende no hay buen ultrafiltrado o buen
aclaramiento del agua lo que se necesita es
eliminar la cantidad de liquido y se restringa la
cantidad de liquido para poder corregir la
hiponatremia pero si el paciente ha tenido
vómitos, diarreas osea ha tenido pérdidas lo
más probable es que necesitemos recuperar el
sodio y agua que se puede hacer a traves de la
administración de sodio se debe tener en cuenta
para la corrección si el episodio es agudo o
crónico, si la hiponatremia esta produciendo
signos neurológicos o no.
Criterios diagnósticos de SIADH
• Sodio plasmático < 135 mmol/L
• Sodio en orina > 40 mmol/L con dieta
normosódica
• Osmolalidad efectiva plasmática < 275
mOsm/kg • Osmolalidad en orina > 100
mOsm/kg
• Euvolemia clínica (no signos de hiper ni
hipovolemia)
• Ausencia de tratamiento reciente con
diuréticos
• Las funciones suprarrenal y tiroidea son
normales
Causas del SIADH
Las causas más frecuentes de SIADH son
neoplasias (carcinoma microcítico de pulmón
como el más frecuente), patología del SNC
(tumores, accidentes vasculares,
neurocirugía), fármacos (sobre todo con
acción en el SNC, antineoplásicos), patología
respiratoria (infecciosa o tumoral).
HIPONATREMIA SÍNTOMAS
❖ Son secundarios a la hiperhidratación
celular y en particular a la hiperhidratación
neuronal, ocasionada por el paso de agua
del EEC al EIC.
❖ Síntomas
❖ Sistema Nervioso Central: por edema
cerebral, adinamia, alteración de la
memoria, discalculia, déficit de atención,
alteraciones en la marcha, cefalea,
confusión, agitación, inquietud, letargia,
desorientación, convulsiones y coma.
❖ Músculo-esquelético: calambres, fatiga,
caídas, fracturas .
❖ Otros: anorexia, náuseas y vómitos.
Los derivados de la patología causante de
la hiponatremia.
Puede producir cuadros asintomáticos pero
cuando presenta sintomas basicamente van a ser
dirigidos al sistema nervioso y al musculo
esquelético. Cuando ya notamos en el paciente
inquietud, letargia, desorientación, convulsiones y
coma → Hiponatremia grave que tiene que ser
corregida a la brevedad posible
Por el contrario, si solo el paciente presenta deficit
de la atencion, dolor de cabeza tenemos que
corregirla pero tenemos que tomar el tiempo, de
preferencia corregir la causa.
Cuando el cerebro se ha adaptado a la
hiponatremia deshaciéndose de osmolitos
intracelulares, está expuesto al riesgo de una
corrección demasiado rápida de la natremia
(desmielinización osmótica).
Esto será crucial de cara al tratamiento.cuando
nosotros tenemos un estado de hiponatremia
cronico, entre 48h en promedio, los electrolitos
que estan dentro de la celula van a comenzar a
salir para regular la concentración de agua dentro
de la celula, si fuera de la celula esta bajo el
sodio, lo que va hacer la celula es eliminar los
electrolitos para que no aumente la presion
osmotica y no se hinche
cuando la hiponatremia es aguda da→ edema
cerebral
cuando la hiponatremia es crónica → se produce
homeostasis, si corregimos la hiponatremia
demasiado rápido, no le da tiempo de meter estos
electrolitos a la célula, entonces esta
concentración de sodio brusca que le vamos a
poner, jala el agua que hay dentro de la célula,
entonces vamos a deshidratar a la célula y
matarla (mielinolisis pontina) hay confusión,
parálisis, paresia, etc.
Se pierde la osmolaridad en el cerebro y la
pérdida de agua cuando se pone bruscamente
sodio a la sangre de un paciente hiponatremico
cronico
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
El tratamiento dependerá de la causa, de la
gravedad de los síntomas y de la rapidez de
instauración del cuadro.
si es una insuficiencia renal → le damos diuretico,
restriccion de liquidos
● Hiponatremia hipovolémica: hidratación
● Hiponatremia hipervolémica: restricción
hídrica, diuréticos
● Hiponatremia euvolémica: restricción
hídrica
La hiponatremia puede generar convulsiones
Evitar correcciones mayores de 10 mEq/en 24
h.
y a las 48h no sobrepasar los 8 mEq, para que
en 2 dias no sobrepasar los 18 mEq en 48
horas
Corrección en hiponatremia grave con Cl Na 3%
→ si no hay usamos suero fisiológico agregando
ampollas de hipersodio, para llegar alcanzar los
513 milimoles que es lo que tiene el CLNa al 3%
→ por la vía periférica no podemos colocar mucha
concentración, sólo por vía central, por la vena
usar ClNa al 9 por mil
Riesgo de desmielinización osmótica
Cambio en (Na+) suero con 1 L de infusión
= (Na+) infundido - (Na+) sérico
-------------------------------------------
agua corporal total +1
154 mEq hay en 1 clna al 9 por mil en 1 litro
(tabla de abajo)
La fórmula de Adrogué-Madias estima el efecto de
la infusión de 1 L de una solución con la [Na+]
especificada.
EJM:
- sodio infundido: 3% → 513 mEq
- sodio sérico: 123 mEq del px
- agua corporal total: 60% del peso
corporal→ 60%(70 kilos): 42
>>> (513-123)/ (42 + 1) = 9 (debemos pasar 9
mEq por cada litro de infusión)
→ entonces si yo le quiero dar 10 mEq le daría
1.100 litros de infusión de ClNa al 3%
HIPO NA+: Principios de manejo (memorizar)
INFUSIÓN mEq/L
Cloruro de sodio 3% 513
Cloruro de sodio 0.9% 154
Cloruro de sodio 20% 68
Bicarbonato de sodio 8.4% 20
HIPERNATREMIA > 145 mmol/L
Se define como una concentración sérica de sodio
> 145 mmol/L, con una osmolalidad plasmática >
290 mOsm/kg y es producida por un déficit de
agua:
 Falta de ingesta: un aumento del 1-2% de la Ganancia hipertónica de sodio
Osmp es suficiente para estimular el centro de la ➔ Infusión de bicarbonato de sodio
sed y revertir la hipernatremia. Esta se presenta hipertónico
en personas que no pueden tener acceso libre ➔ Preparación alimentación hipertónica
al agua, niños pequeños, sujetos de edad ➔ Ingestión de cloruro de sodio
avanzada, pacientes psiquiátricos y alteración del ➔ Ingestión de agua de mar
nivel de consciencia. ➔ Eméticos ricos en cloruro de sodio
Pérdida de agua por el riñón: debido a un déficit ➔ Inyección hipertónica de solución salina
de ADH o falta de respuesta del riñón a la misma, hipertónica
se denomina diabetes insípida. (congénita) ➔ Infusión hipertónica de cloruro de sodio
en la diabetes insipida neurogenica (daño en ➔ diálisis hipertónica
hipotálamo, bajo o no hay ADH, y se pierde agua ➔ Hiperaldosteronismo primario (ganancia de
Pérdida de agua extrarrenal sodio)
➔ Síndrome de Cushing (ganancia de sodio)
CAUSAS DE HIPERNATREMIA y no se ha visto este cambio brusco que
traiga consecuencias como el edema
Pérdida neta de agua: cerebral. Entonces, esto es importante
Agua pura
● Pérdidas insensibles no reemplazadas tener la cuenta de salidad, que cuando
(dérmicas y respiratorias) tenemos un paciente con hipernatemia
● Hipodipsia tenemos que ver la mayor cantidad de
● Diabetes insípida neurogénica
sodio que se acerque a la mayor cantidad
→ Causada Por Tumores, Quistes,
Histiocitosis, Tuberculosis, Sarcoidosis que tiene el paciente para no producir esa
→ Idiopático diferencia o reducción brusca de las
→ Causada Por Aneurismas, Meningitis, concentraciones de sodio preferiblemente
Encefalitis
● Síndrome De Guillain Barre a nivel cerebral donde se ve que los
● Causado Por La Ingestión De Etanol cambios cambios de sodio se pueden
(Transitorio) repercutir negativamente cuando las
● Diabetes Insípida Nefrogénica Congénita
correcciones se hacen de manera brusca
● Diabetes Insípida Nefrogénica Adquirida
● Causada Por Enfermedad Renal
(Enfermedad Quística Medular)
HIPERNATREMIA
● Causado Por Hipercalcemia O
Hipopotasemia VOLEMIA BAJA VOLEMIA VOLEMIA
● Causada Por Fármacos (Litio, Anfotericina, (pérdida de agua) NORMAL ELEVADA
Vasopresina, Metoxiflurano
Líquido Hipotónico Sodio total bajo Sodio total sodio total
Causas Renales normal elevado
● Diuréticos De Asa
● Diuresis Osmótica (Glucosa, Urea, Manitol) Pérdida de agua Pérdida de agua No hay pérdida
● Diuresis Posobstructiva superior a la de sin pérdida de de agua
sodio sodio
● Fase Poliúrica De La Necrosis Tubular Aguda
● Enfermedad Renal Intrínseca Na orina> 20 Diabetes insípida: Na orina >100
Causas Gastrointestinales mmol/L ➔ Osm orina mmol/L
● Vómitos ➔ Diuréticos, <700 ➔ Sobreca
● Drenaje Nasogástrico diuresis mOsm/kg rga de
● Fístula Enterocutánea osmótica ➔ Poliuria Na
● Diarrea Na orina <10 Hipodipsia ➔ Síndrom
● Uso De Lactulosa mmol/L e de
Causas De La Piel ➔ Vómitos, Cushing
● Quemaduras diarrea, ➔ Hiperald
sudoración osteroni
● Sudoración Excesiva
smo
➔ En el hiperaldosteronismo→ la
aldosterona actúa a nivel de la base de
 los túbulos contorneados distales en ➔ En la hiponatremia a veces corrigiendo
donde produce a través de la célula y la causa se corrige todo y no
ARN, se produzcan canales de sodio que necesariamente darle aporte de sodio
producen que se reabsorbe sodio ➔ En la hipernatremia tenemos que tener un
límite ( NO +5 ml en 24 horas)--> ya que
porque los diuréticos que bloquean este
nos puede llevar a edema cerebral.
sistema son ahorradores de potasio,
porque la aldosteron produce que haya
este intercambio donde se reabsorbe sodio TRATAMIENTO
y se elimine el potasio porque a esto ➔ Cálculo de déficit de agua
niveles distales y la parte inicial de los Déficit de agua (L)= 0,6 x peso (kg) x ((Na actual-
túbulos colectores produciendo los 140) /140))
receptores de sodio, si se tiene un ➔ Agua corporal total= 60% del peso corporal
total= 0,6 x peso→ se salteo de ppt
hiperaldosteronismo primario se producen
que se formen más canales de sonido por
lo tanto más concentración de sodio en
Aparición rápida de hipernatremia aguda +
la sangre lo cual implica mayor pérdida
Corrección rápida de la hiponatremia crónica=
de potasio por eso estos pacientes
pueden producir un aumento rápido de la
pueden tener hiperkalemia. Los
concentración plasmática de sodio—>
ahorradores de bloqueo—> bloquea los
Desmielinización osmótica
receptores de aldosterona a nivel de los
túbulos y producen diuresis (no hay
reabsorción de agua porque se pierde el
agua y se queda el potasio en el
cuerpo)---> entonces la aldosterona
produce la formación de canales de sodio
a nivel apical para la absorción de sodio y
agua y por ende producir hipernatremia
con agua cuando haya una patologia de
base.

Aparición rápida de hiponatremia aguda +

Síntomas de hipernatremia
Corrección rápida de la hipernatremia crónica=
➔ Hipernatremia aguda (instauración < 48
Pueden producir un Descenso rápido de la
horas): se puede tener anorexia, náuseas,
vómitos, contracturas musculares, concentración plasmática de sodio—> EDEMA
inquietud, irritabilidad y letargia. Si se deja CEREBRAL
evolucionar aparecen convulsiones y
coma.
➔ Hipernatremia crónica (instauración > 48
horas): se puede tener espasticidad,
hiperreflexia, temblor, corea y ataxia.
➔ Hipernatremia grave (Na + > 160 mmol/L):
puede aparecer focalidad neurológica
secundaria a hemorragia cerebral.
➔ Tanto la hiponatremia e hipernatremia
pueden producir síntoma y signos
neurológicos que pueden empeorar el ➔ No solo la rápida corrección puede
pronóstico del paciente porque suele ser producir esto sino la rápida aparición del
secundario a alguna causa problema
 ➔ Si yo corrijo rápidamente la hiponatremia o queremos alcanzar y se divide entre el
me parece hiponatremia aguda se produce agua corporal +1 y se obtiene la
edema cerebral concentración de agua que se debe
➔ Mientras más rápido se instauran los infundir
➔ Para saber el déficit de agua de quiere
trastornos mayor serán los síntomas
otras valoraciones, si nosotros queremos
neurológicos
corregir la cantidad de agua que
necesitamos tenemos que tener la
PREGUNTAS AL FINAL DE LA CLASE cantidad aproximada de déficit de agua sin
1. ¿Para la corrección de hipernatremia se embargo esto varía, cuando nosotros
utilizan los mismos métodos para la tomamos la corrección lo que se añade es
corrección de hiponatremia o en todo caso que debemos tomarnos el tiempo, mientras
cual se utilizará? más anciano es el paciente más nos
demoramos en hacer la corrección
→ En el caso de hipernatremia se infunde agua
➔ Si está hipernatremia no es por aporte con
porque debemos calcular el déficit de agua, una
ningún aporte de sodio es por volumen
vez calculado el déficit de agua recién se puede
entonces primero se hace el cálculo por
decir cuanto de volumen está necesitando el
déficit de agua.
paciente
➔ Fórmula: Agua corporal total- Na normal/
Normalmente en el caso de hipernatremia es por
140
déficit de Agua, solo en el caos que estemos
➔ 160-140/ 140 =20
dando mucho aporte recien decimos que
➔ Y si el paciente varón tiene 70 kilos se
hipermateria seria por una iatrogenia porque se
tendría que multiplicar 20 por 42 y saldría
estaría dando bicarbonato o exceso de hipersodio
el déficit de agua saldría 6L
por mal aporte porque después de eso nosotros
➔ Estas fórmulas son cálculos y se
debemos encontrar cuanto de sodio sérico está
consideran como un aproximado lo que
teniendo el paciente y eso nos ayuda a calcular el
necesita el paciente, entonces si tiene 6L
déficit de agua→ para esto hay una fórmula tiene
es lo suficiente para que el paciente baje
que ver con el sodio que tenemos en la sangre y
entonces se tendría que hacer una infusión
plasma y hacemos una división→ si nosotros
como el agua destilada con una ampolla
hacemos la división de sodio plasmático sobre
de hipersodio para usar el cloruro de sodio
sodio urinario y luego a esto se multiplica por el
a medio normal o media ampolla de
volumen de orina que hay→ por ejemplo si
hipersodio par ausar el cloruro a media
tenemos un sodio en la sangre de 160 y el sodio
normal y solo se dará lo que necesita osea
urinario en 200 entonces se divide Na
3L en 24 horas
plasmático/Na urinario de la cual sale 0,8 y se
➔ Lo otro que se pueden hacer es dividir los
multiplica digamos que salió 8L entonces tenemos
3L si lo permite el paciente pueda tomar
un déficit de agua de 6.4L eso es masomenos la
por sonda nasogástrica si no tiene ninguna
formula pero siempre se tiene la concentración de
restricción digestiva como hemorragia
Na en orina y NA en plasma, sin embargo hay
digestiva y se aporta parte de este
aplicaciones que nos facilita la vida
volumen aporta con agua libre como 200
(CALCULADORA SEM) aparece toda la formula
cc de agua cada 4 h o 6h dependiendo de
solo se introduce si es varón o mujer y la cantidad
la rapidez y severidad del cuadro
de NA
➔ Mientras más severo el cuadro más me
➔ Habitualmente si nosotros quisiéramos
tendré que apurar, si el paciente es joven
hacer esta corrección tendríamos que
tendré que apurar un poco, si el paciente
dosarle el sodio en la orina sin embargo
es mayor me tengo que demorar en
esto no es lo que se tiene a la mano, es
corregir, si es un problema neurológico
por ello que se necesitan las fórmulas
tendré que dar el aporte de agua libre y
➔ Hay otras fórmulas que nos puedan servir
dejar que el organismo reabsorbe y el
donde restamos el sodio para saber la
resto tendrás que poner en infusión
infusión o la velocidad de infusión del sodio
endovenosa
se resta el NA que tenemos- Na que
➔ Cuando es un hipersodio y tiene 68
miliequivalentes se denomina al medio
normal y cuando se da a medio de ampolla
de hipersodio se denomina la cuarto
normal
➔ El suero fisiológico tiene 154
miliequivalentes es lo más cercano a la
concentración fisiológica por eso se
denomina suero fisiológico al 9%
➔ Habitualmente cuando hacemos la
corrección debemos hacerlo con agua libre
no es solo puede ir con agua sola por via
de sonda o vía normal sino también el
agua libre es aquella agua que va libre de
sodio por via endovenosa
➔ Entonces la corrección se hace con agua
libre
➔ El déficit de agua en caso de las diabetes
insípidas que tendría que tener la
concentración de sodio pero en estos
casos no se tiene esto entonces se tendría
que hacer un aprueba terapéutica, si la
hipernatremia se produce por una diabetes
insípida sea nefrogénica o neurogénica es
decir está orinando mucho, se podría
administrar vasopresinas o la hormona
antidiurética, pero cuando administramos
la vasopresina si es una diabetes insípida
neurogénica habría respuesta del paciente
en las 24 h y así se regula la concentración
si el paciente disminuye el efecto de la sed
que normalmente se comenzaba el estado
osmótico que ingerían grandes cantidades
de agua es necesario administrarle
vasopresinas
➔ En conclusión: Tenemos que hacer primero
es ver la causa ya sea por exceso o déficit
de agua, tenemos que calcular cuando hay
de exceso y ver cuando es la infusión o si
es hiponatremia hipovolémica cuando hay
pérdidas cuando tenemos que hacer la
corrección
➔ Y si es una hipernatremia tendremos
que calcular cuanto de déficit de agua
tiene y cual es la causa si corregimos la
causa podemos corregir las causas de
sodio para que alcance el equilibrio,
porque las correcciones rápidas producen
trastornos neurológicos.