Clase 18 Colostomía y heridas

¿Qué es una colostomía?

Una colostomía es una abertura en el vientre (pared abdominal) que se realiza

durante una cirugía. Por lo general, se necesita una colostomía porque un
problema está causando que el colon no funcione correctamente, o una
enfermedad está afectando una parte del colon y esta debe extirparse. Para una
colostomía, se hace pasar un extremo del colon (intestino grueso) a través de esta
abertura en la piel para formar un estoma. Solamente se necesita una colostomía
por poco tiempo (temporal), tal vez durante 3 a 6 meses. Se puede hacer una
colostomía temporal cuando una parte del colon necesita tiempo para estar
inactiva y sanar de un problema o enfermedad. Pero a veces una enfermedad,
como el cáncer, es más grave y puede ser necesaria una colostomía durante el
resto de la vida de una persona (permanente).
La ubicación del estoma de la colostomía en el abdomen depende de la parte del
colon afectada. Algunas colostomías son grandes, otras son pequeñas; algunas se
colocan del lado izquierdo del abdomen, otras del derecho y otras pueden estar en
el centro. Cuando uno observa un estoma, lo que realmente está viendo es el
revestimiento (la mucosa) del intestino, el cual luce muy parecido al revestimiento
en el lado interior de su mejilla. El estoma se verá de color rosa o rojo. Este
revestimiento es tibio y húmedo, y segrega pequeñas cantidades de mucosidad.
La apariencia del estoma depende del tipo de colostomía que el cirujano haya
hecho y de las características corporales de cada paciente. Puede que luzca
bastante grande en un principio, pero se encogerá a su tamaño final en alrededor
de 6 a 8 semanas tras la cirugía. El estoma tendrá una forma entre redonda y
ovalada. Puede que algunos estomas sobresalgan un poco, mientras que otros
pueden quedar emparejados o al ras con la piel.
A diferencia del ano, el estoma no tiene válvula o músculo de cierre. Esto significa
que usted no podrá controlar el paso de la materia fecal a través del estoma, pero
algunas veces las evacuaciones se pueden controlar de otras formas. No hay
terminaciones nerviosas en el estoma; por lo que el estoma en sí no duele ni
incomoda.
¿Cuál es la función de una colostomía?

Una colostomía cambia la forma en que funciona el cuerpo para permitir que
pueda eliminar las heces fecales. Después de hacer una colostomía, los intestinos
funcionarán tal y como lo hacían antes, con la excepción de:

 La porción del colon y del recto que se encuentran más allá de la

colostomía. Esta porción habrá sido desconectada o extirpada.
 El ano deja de ser el punto de salida de las heces fecales, aunque aún
seguirá siendo un punto de salida de mucosidad de vez en cuando. Esto es
normal.

Puesto que los nutrientes se absorben en el intestino delgado, una colostomía no

afectará cómo el cuerpo procesa el alimento. Las funciones principales del colon
son las de absorber agua, transportar la materia fecal hacia el ano y luego
almacenarla en el recto hasta que salga del cuerpo. Cuando una colostomía
cambia la ruta de la materia fecal, el área de almacenamiento deja de estar
disponible.

Entre más arriba se haga la colostomía, más corto quedará el colon, y Un colon
más corto significa que tiene menos tiempo para absorber el agua, haciendo las
heces más suaves o más líquidas. Una colostomía más abajo en el colon, cerca
del recto, eliminará materia fecal que ha estado en el intestino por una mayor
cantidad de tiempo. Dependiendo de las circunstancias de la enfermedad, los
medicamentos u otras formas de tratamiento, entre más extenso quede el colon,
más sólida y formada será la materia fecal. Algunas personas con colostomía
descubren que pueden evacuar la materia fecal en ciertos intervalos durante el día
con o sin la ayuda de una irrigación. (La información sobre irrigación de la
colostomía se detalla en otra sección).

Después de la operación, algunas personas pueden aún sentir la necesidad de ir

al baño y hasta tener un poco de descarga por el ano. Esta descarga consiste en
mucosidad, sangre y a veces algo de materia fecal que quedó como residuo del
periodo de la operación. Si permanece el recto tras la cirugía, éste continuará
segregando mucosidad que se puede expulsar sin peligro cada vez que sienta
necesidad de ir al baño.
 Cuidados y recomendaciones de
Enfermería en pacientes con colostomía
Se define la colostomía como un procedimiento quirúrgico en el cual se pasa un
extremo del colon (intestino grueso) a través de una abertura realizada en la pared
abdominal para formar un estoma. En dicho estoma se coloca una bolsa que se
llama depósito de ostomía para permitir la salida de las heces. Estas heces suelen
ser más suaves y líquidas que las normales.

Razones por la cual se realiza una colostomía:

1. Fístulas o heridas en el perineo.
2. Oclusión parcial o completo del colon.
3. Lesión del colon o el recto.
4. Infección abdominal.
5. Cáncer colon rectal.

Cuidados de la colostomía:
– Utilizar tanto la bolsa como la abertura adecuada según el estoma. Una abertura
demasiado pequeña puede cortar o lesionar el estoma, en cambio, una demasiado
grande puede ocasionar que las heces entren en contacto con la piel y la irrite.

– Vaciar la bolsa cuando esté llena, un tercio aproximadamente.

Si ve sangre, no alarmarse ya que puede sangrar un poco al limpiarse.

Como cambiar la bolsa:

1. Retirar la bolsa despegando la parte pegada a la piel despacio y sin tirones y
desecharla.
2. Limpiar el estoma con agua y jabón. Secar sin frotar, presionando.
3. Medir el estoma con una plantilla medidora y recortar el adhesivo.
4. Si la bolsa y el adhesivo vienen juntos, colocar de abajo hacia arriba para ver el
estoma; en cambio, si vienen separados, primero pegar el adhesivo y luego la bolsa
encajando las guías y presionando. Por último comprobar que la unión es correcta.
Alimentación:
1. Alimentos a evitar para tener gases: Huevos, repollo, brócoli, cebollas,
pescado, frijoles, leche, queso, bebidas carbonatadas y alcohol.

2. Alimentos a evitar para evitar el olor: huevos, repollo, queso, pepino, cebolla,
ajo, pescado, productos lácteos y café.

Las heridas y su tratamiento

Las heridas son muy frecuentes y en ocasiones pueden implicar gravedad e
incluso riesgo para la vida de los pacientes. Es muy importante la limpieza de las
heridas, su desinfección y el empleo de antisépticos, tiras, esparadrapos y
apósitos que consigan una rápida cicatrización, así como la restauración de la
superficie de la piel que ha resultado afectada. Las úlceras son heridas que tardan
en cicatrizar y que requieren unos cuidados especiales, sobre todo en caso de
enfermos postrados
y ancianos.
Las heridas son el resultado de una rotura de la superficie de la piel, causada
muchas veces por un objeto cortante. Las lesiones tisulares se reparan mediante
el recambio del tejido lesionado. Si la pérdida de tejido es poco importante, suele
bastar con aproximar los bordes de la herida, pero si la pérdida de tejido es
considerable la curación se prolonga durante mucho más tiempo.

Las heridas son causadas por cortes, desgarros, quemaduras y aplastamientos de

la piel. También pueden ser consecuencia del calor y del enfriamiento. El calor
excesivo desnaturaliza las proteínas y el enfriamiento por debajo de los cero
grados produce formación de cristales en el interior de las células. También son
causa de heridas las corrientes eléctricas intensas, la agresión química y la
interrupción del aporte sanguíneo. Es importante conocer la causa de la herida
para establecer el tratamiento más adecuado y el tiempo previsto de cicatrización.
También hay que saber cuánto tiempo ha transcurrido desde que se produjo la
herida, para evitar complicaciones.

Hay que evaluar la posibilidad de que el paciente no declare la verdad sobre el

origen de sus heridas. Si se trata de un niño, debe tenerse en cuenta la posibilidad
de que la lesión haya sido causada en el entorno doméstico y que no sea
accidental. Otras veces el paciente oculta la causa de su lesión porque ésta se ha
producido en circunstancias que no quiere que los demás conozcan, como el
desarrollo de alguna actividad ilegal o de relaciones que prefiere no desvelar.
Tipos de heridas

Las heridas se clasifican según su extensión, localización, profundidad, gravedad,

pronóstico y agente causal.

Una de las clasificaciones más habituales de las heridas es la siguiente:

Abiertas. Cuando muestran una abertura en la piel.

Contusas. Son lesiones de los tejidos sin solución de continuidad en la piel.

Incisas. Producidas por objetos cortantes.

Penetrantes. Las que entran en una cavidad corporal.

Punzantes. Causadas por instrumentos punzantes.

Heridas agudas

La causa más frecuente de heridas agudas es el bisturí del cirujano. En las

intervenciones quirúrgicas, las incisiones son lineales para tener acceso a las
estructuras subyacentes. Las incisiones se hacen en condiciones de asepsia y
procurando producir el menor traumatismo posible a los tejidos circundantes.
Terminada la intervención, se utilizan suturas para aproximar los bordes cutáneos.
De esta forma, queda minimizado el trabajo de reparación de los nuevos tejidos.

Algunas heridas producen complicaciones graves en los pacientes, pero lo

habitual es que si reciben un tratamiento adecuado se curen y no dejen secuelas.
Uno de los problemas de las heridas agudas es el aspecto estético. Hay heridas
que clínicamente están bien cicatrizadas, pero que afean el aspecto de la persona,
lo que reduce su calidad de vida. En lo posible, hay que seguir técnicas de
intervención y curación que no sólo conduzcan a la cicatrización, sino también a la
menor desfiguración posible. Una laceración o erosión facial, después de curada,
supone una grave complicación para el paciente, ya que puede comportar una
desfiguración permanente, con problemas psicológicos y complicaciones
familiares, emotivas y laborales.

Un porcentaje de heridas experimenta complicaciones. Durante el proceso de

curación pueden producirse necrosis, dehiscencia de la sutura, hematomas e
infecciones. Las infecciones y los hematomas producen hinchazón y aumento de
la tensión en la herida suturada. La tensión reduce el aporte sanguíneo, por lo que
la cicatrización es más lenta y puede incluso llegar a producirse la muerte celular,
es decir, la necrosis, que es la complicación más grave de las heridas, tengan o no
un origen quirúrgico.

Heridas pequeñas y erosiones

Hay heridas que se reducen a arañazos, rozaduras o cortes superficiales, que

suelen ser producidas por elementos cortantes limpios, como cuchillos y hojas de
afeitar. En estos casos basta secar las gotas de sangre y aplicar una tira, que será
de plástico cuando el corte se haya producido en los dedos o las manos y se deba
tocar agua con cierta frecuencia. Si la herida superficial es consecuencia de una
caída, puede ser poco sangrante pero con pérdida de una cierta porción de piel.
Este tipo de heridas requiere una limpieza y desinfección a fondo para eliminar los
restos de suciedad que hayan podido quedar adheridos a los bordes de la herida y
para evitar el riesgo de infecciones y las reacciones que retrasarían la
cicatrización. Las he ridas producidas por instrumentos de labranza o por caídas
en jardines, campos y cuadras tienen un elevado riesgo de producir tétanos. Debe
consultarse al médico para que éste decida si es conveniente la administración de
la vacunación antitetánica.

La gravedad de las quemaduras aumenta cuando resultan afectadas áreas

amplias de piel

o cuando la lesión es profunda

Heridas incisas profundas

Las heridas superficiales pueden ser tratadas sin necesidad de la asistencia de un

médico. Por el contrario, las heridas profundas siempre deben ser tratadas por
facultativos. Algunas caídas y golpes producen heridas incisas de pequeño
tamaño pero muy profundas. Las heridas de arma blanca suelen presentar un
corte exterior pequeño y una gran profundidad, por lo que son muy peligrosas.
Según el tamaño de la herida, será conveniente la aplicación de algunos puntos
de sutura después de que se haya procedido a la desinfección de la herida.

Quemaduras

Después de una quemadura se produce una lesión por coagulación y

desnaturalización de las proteínas celulares. Las quemaduras se deben al
contacto directo con una llama, con un objeto caliente o con líquidos a
temperaturas elevadas, por radiación causada por una fuente de calor o por el
paso de la corriente eléctrica.

La gravedad de las quemaduras aumenta cuando resultan afectadas áreas

amplias de piel o cuando la lesión es profunda. El tamaño es muy importante,
pues determina el volumen de líquido perdido.
La quemadura es más profunda cuanto mayor haya sido la temperatura causante
de la lesión. Además de la tradicional clasificación en grados, las quemaduras se
clasifican según su profundidad:

Superficial parcial. Curará sin cicatriz.

Profunda parcial. Al curar puede dejar una cicatriz significativa.

Profunda total. Siempre deja como secuela una cicatriz significativa.

Las más dolorosas son las primeras, porque resultan afectados los receptores
nerviosos. Las segundas y las terceras son más graves pero menos dolorosas,
porque han resultado destruidos los receptores nerviosos.

La pérdida de líquido, cuando es considerable, puede implicar riesgos de

insuficiencia renal. Otra posible complicación de las quemaduras son las
infecciones: al quemarse la piel se pierden las defensas ante los gérmenes. La
infección resultante puede ser local o generalizada si pasa al torrente sanguíneo.

Algunos grupos de personas son propensos al riesgo de sufrir quemaduras: niños,

epilépticos, alcohólicos, drogadictos, ancianos y pacientes que tienen alterada su
conciencia y sensibilidad.

Si la quemadura se ha producido por agua hirviente, vapor, aceite caliente o con

una plancha, hay que colocar cuanto antes la parte afectada bajo un chorro de
agua fría. Es muy aconsejable aplicar cubitos de hielo dentro de un pañuelo. Se
consigue bajar la temperatura de la parte quemada, reducir la inflamación y
disminuir la aparición de ampollas. Además, el frío tiene un efecto anestésico.
Cuando la causa de la quemadura ha sido el fuego, hay que actuar de forma
similar. Debe cubrirse la parte quemada con una venda, incluso con una sábana
limpia si la zona afectada es muy grande, y trasladar al enfermo a un hospital para
que reciba el tratamiento adecuado.

Úlceras

Las úlceras son zonas heridas que curan lentamente. Su cicatrización es difícil y
requieren atención continuada durante mucho tiempo. Se trata de heridas crónicas
en las que ha resultado impedida la restauración de los tejidos afectados. Es
habitual que aparezcan en personas postradas y en enfermos crónicos, sobre todo
en ancianos. Si el paciente permanece mucho tiempo en la cama o sentado en
una silla de ruedas, la presión que los huesos ejercen sobre la piel produce un
bloqueo de los vasos sanguíneos y la consiguiente degeneración de los tejidos. El
riesgo aumenta en presencia de humedad, ya sea causada por el sudor o por la
incontinencia.

Para prevenir la aparición de úlceras es necesario cambiar de posición a los

enfermos cada 2-3 horas y con una frecuencia mayor cuando permanecen
sentados, ya que el riesgo es mayor. Se deben hacer masajes en las partes
afectadas por la presión de los huesos, con alcohol o con una crema hidratante. El
masaje no debe realizarse si ya existen lesiones ulcerosas. La piel debe
mantenerse seca y limpia, empleando un jabón de pH 5. Las sábanas deben estar
secas y sin arrugas. El bienestar del enfermo mejora con el uso de cojines
situados entre la piel del enfermo y la cama. En caso de incontinencia es
imprescindible una limpieza muy estricta y frecuente, así como la utilización de
protectores impermeabilizados que eviten el contacto de las lesiones con la
humedad. *
ESTUDIO CLÍNICO

El examen clínico de una herida reciente revelará cuatro elementos

fundamentales:

• Dolor,
• Solución de continuidad,
• Hemorragia,
• Separación de sus bordes

Dolor

Tiene como causas el traumatismo y la exposición de las terminaciones

sensitivas al aire.

El dolor traumático varía de intensidad y duración de acuerdo con los

siguientes factores:

a. Región afectada: La riqueza nerviosa de la región trau-matizada.

b. Naturaleza de la herida: Las heridas incisas son menos dolorosas que
las contusas. En las heridas incisas el agente causante apenas
secciona las ramas sensitivas, en las contusas hay fricción y laceración
de filetes nerviosos.
c. Velocidad: Cuanto mayor sea la fuerza viva del agente etiológico, tanto
más rápidamente se producirá la herida y tanto menor será el dolor.
Ejemplo: heridas por proyectiles de armas de fuego.
 d. Estado psíquico y nivel de umbral frente al dolor.

Inicialmente el dolor y la emoción pueden producir desmayos, malestar y

exaltación psíquica.

El shock, la anemia aguda y la infección serán considerados como

complicaciones de las heridas.

Solución de Continuidad

La solución de continuidad de la piel podrá ser: lineal, curvilínea, estrellada,

superficial o profunda, ancha o es- trecha.

La separación de los tejidos puede interesar solamente a la piel o sólo a la

epidermis, como puede ser más profunda, afectando fascias, músculos,
tendones y vasos de mayor calibre.

Cuando se trata de heridas producidas por proyectiles, la solución de

continuidad asume carácter especial.

Una herida presenta bordes, ángulos, paredes y fondo.

Hemorragia

El sangrado de la herida a través de sus bordes está en función de la lesión

vascular producida y del tipo de herida, siendo que las incisas sangran más
que las contusas. En las incisas los vasos son seccionados, permaneciendo
abierta su luz, en las contusas se produce la compresión y laceración por el
agente vulnerante, lo que favorecerá la obliteración del orificio vascular.

Separación de los bordes

Ésta depende principalmente de la elasticidad de los tejidos afectados por la

solución de continuidad.

La elasticidad y capacidad retráctil de ciertos tejidos, como la piel, los

músculos y vasos desempeñan papel fundamental en la separación de los
labios de la herida.

Para que este fenómeno se produzca en el máximo de su amplitud, es

necesario que la sección de las fibras elásticas se haga transversalmente.
BIOLOGÍA DE LAS HERIDAS

Las heridas simples, no complicadas, tienden a evolucionar a una cura

espontánea.
Cuando se presentan complicaciones tales como la infección, habrá retardo en la
cicatrización como consecuencia del proceso inflamatorio.
Los fenómenos fisiopatológicos que se desarrollan en el tratamiento de una herida
comprenden dos etapas:

• 1ra. De eliminación y limpieza de la herida.

• 2da. De proliferación o de reconstrucción.

Esta separación tiene por objetivo facilitar la descripción, pues en la realidad estas
dos fases se hallan mezcladas.

* Secuencias del Proceso de Curación

Después de producida la herida por el agente traumático, en el foco lesional se

encuentran tejidos total o parcialmente desvita-lizados, sangre extravasada,
cuerpo extraños y gérmenes.

La respuesta local frente a estas lesiones, que suponen una ruptura de la

homeostasis en el desarrollo progresivo del estado de inflamación aguda, va a
cumplir dos objetivos:

1. Limpieza de foco traumático y acumulación del material necesario para la

reparación.
2. Formación de colágeno y aumento de la resistencia a la separación de los
bordes de la herida.

La Epitelización se produce precoz o tardíamente, dependiendo de si la herida

está cerrada o abierta.

Primera fase

A. Respuesta Vascular

La respuesta inmediata en el área afectada es una vasocons-tricción

transitoria ( 5 a 10 minutos), producida en parte por la liberación de
tromboxano, seguida de una vasodilatación activa y un aumento de la
permeabilidad vascular, localizada en el lado venoso de la microcirculación.

La filtración del líquido plasmático provoca un edema intersticial, rico en

proteínas, anticuerpos, complemento, agua y electrolitos.

La responsabilidad de este aumento de la permeabilidad vascular, recae en

las aminas vasoactivas (histamina, seroto-nina), en las cininas y en las
prostaglandinas (PG). La hista-mina es liberada por los mastocitos y también
por las plaquetas, no durando su acción mas de 30 minutos.

B. Movimientos Celulares

Coincidiendo con la vasodilatación se producen los fenómenos de

marginación, adherencia y diapedesis de los granulocitos neutrófilos, que
son las primeras células que aparecen en el foco traumático. Los leucocitos,
atraídos químicamente (quimiotaxis), comienzan la acción fagocitaria de los
gérmenes contaminantes y de los cuerpos extraños.

Esta fagocitosis exige una preparación previa que se inicia con la

opsonización de las bacterias y las células destruidas también son
eliminadas por Autolisis o Heterolisis.

Si las lesiones necróticas de los tejidos en la herida son extensas, con

abundantes cuerpos extraños y fuerte contaminación, la limpieza de la herida
será difícil que cumpla con la acción fagocitaria, a pesar del esfuerzo que
supone la llegada posterior de los macrófagos.

El conjunto de leucocitos muertos y a medio destruir repletos de bacterias y

de detritos en el seno del exudado inflamatorio, constituye pus (herida
supurada), lo que significa el fracaso de la limpieza espontánea.

Los granulocitos no son esenciales para la fase reparativa de una herida, ya

que ha sido demostrado que su anulación no inhibe el proceso de la
curación.

Si hay contaminación, los neutrófilos son necesarios, ya que la reparación no

se realiza hasta que la infección esté controlada.

Los movimientos celulares en el foco traumático terminan con la aparición

del fibroblasto, que se detecta en las primeras 24, horas alcanzando un
número muy elevado en las 72 horas.

La función de los fibroblastos, células básicas de la reparación, es sintetizar

los dos componentes básicos del tejido conectivo: el colágeno y los
mucopolisacáridos de la sustancia fundamental.

Los vasos capilares neoformados se proyectan como evagina-ciones, que

sirven de eje a un tejido conectivo muy joven constituido por fibroblastos,
dispuestos en posición perpendicular a aquél. El conjunto de brotes capilares
constituye el mamelon angioblástico, cuyo resultado es el tejido de
granulación, sólo visible en las heridas que curan por segunda intención.
Segunda fase

Formación de colágeno y aumento de resistencia a la separación de los

bordes de la herida a partir del quinto día del proceso de curación.

La unidad básica del colágeno es el tropocolágeno, a partir del cual se

constituye aquél por agregación polimérica.

Desde el punto de vista bioquímico, la síntesis del colágeno se complica

porque uno de sus aminoácidos básicos, la hidro-xiprolina, no puede ser
incorporado directamente a la molécula del colágeno, sino tras la
hidroxilación previa del aminoácido precursor.

Cuando el tropocolágeno se ha polimerizado es completamente soluble en

agua fría, mientras que la molécula de colágeno mantiene una cohesión
interna mediante enlace intramolecular.

A este proceso se le denomina de la maduración del colágeno, sólo

destruible por la ebullición, convirtiéndose en gelatina.

* Epitelización de la Herida

En las Heridas Cerradas: (Curación por primera intención). La proliferación

del epitelio se inicia rápidamente y en 48 horas. El rellenado es completo
entre ambos bordes cuando éstos han sido suturados, cuando todavía no
hay formación de colágeno en el seno de la herida.

Ante el estímulo de la lesión se pone en marcha la actividad mitótica de las

células basales fijas y de algunas del Stratum Spinosum.

La Migración Celular: Parece ser inducida por un mecanismo feed-back

negativo, el movimiento de las células epiteliales se hace en la superficie a
una velocidad de varios mm en 24 horas.

La Migración Epitelial: Penetra en la V que forman los bordes de la herida y

también por los orificios de sutura paralelos al borde de la herida.

La Queratinización: Estimula una reacción inflamatoria del tejido conectivo

y ha sido confundida con infecciones en el trayecto del hilo.

El Estado de Shock: Inhibe la mitosis epidérmica, entre otros motivos por la

acción de las catecolaminas y los corticoides que bloquean la proliferación
de estas células.

Contracción: Se da en una herida que está curando por segunda intención

con el tejido de granulación a la vista, en virtud del cual sus bordes se
 acercan concéntricamente disminuyendo el área granulante.

Este proceso es independiente de la epitelización, se desarrolla por un

mecanismo activo situado a nivel del tejido de granulación.

Cicatrización

Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneración de

los propios tejidos afectados.

Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la

epidermis neoformada que ocupa una antigua solución de continuidad producida
por el traumatismo.

* Concepto de Reparación y Regeneración

1. Reparación es la sustitución de los tejidos destruidos por un tejido

conjuntivo neoformado.
2. Regeneración es aquélla que sustituye los tejidos destruidos por otros
histológicamente semejantes. Puede ser que la regeneración sea
insuficiente o defectuosa, resultando así un proceso de cicatrización mixta.
3. Cuanto más especializado sea el tejido, tanto menor será su capacidad de
regeneración.

8.1. Tipos de cicatrización

Por Primera Intención.- Es una forma de cicatrización primaria que se

observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.

Este proceso requiere de las siguientes condiciones:

• Ausencia de infección de la herida,

• Hemostasia perfecta,
• Afrontamiento correcto de sus bordes,
• Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.

Por Segunda Intención.- Ésta ocurre en forma lenta y a expensas de un

tejido de granulación bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga,
retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay pérdida de
sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o también
cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.

Cicatrización por Tercera Intención.- Así denominada cuando reunimos

las dos superficies de una herida, en fase de granulación, con una sutura
secundaria.
Cicatrización por Cuarta Intención.- Cuando aceleramos la cura de una
herida por medio de injertos cutáneos.

* Fisiopatología

Cicatrización Aséptica.- Sigue las etapas ya descritas en la biología de las

heridas, si es una incisión quirúrgica se dará con un mínimo de traumatismo.
La unión de los bordes también curara rápidamente y con escasa fibrosis
conjuntiva.

Cicatrización Séptica.- Cuando la infección complica la evolución de la

herida, entonces la cicatrización se torna prolongada, pudiendo demorar
semanas o meses.

Fases de la Cicatrización.-

 Aglutinación con reacción inflamatoria,

 Organización con hiperemia,
 Fibrosis con isquemia.

Características Histológicas de las Heridas:

 La epidermis se presenta lisa sin el festoneado de las papilas, no

posee glándulas sudoríparas, ni tampoco formaciones pilosebáceas.
 Tejido Conjuntivo está formado por una serie de planos fibrosos
paralelos, éstos a su vez son cruzados por paquetes de fibras
perpendiculares a la epidermis.
 El tejido de fibrosis cicatricial encierra elementos celulares como
fibroblastos, células de tipo linfático y leucocitos, con abundantes
polimorfonucleares. Estos elementos van desapareciendo a medida
que la cicatriz envejece.

Regeneración de los tejidos

 Piel.- Tiene excelente capacidad de regeneración.

 Músculos.- Su capacidad de regeneración es prácticamente nula, por
esto la formación de una cicatriz fibrosa es la regla.
 Tejido Adiposo.- Posee un poder regenerativo pequeño, además tiene
una gran facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rápidamente.
 Cartílago.- Se repara en muchos casos a semejanza del tejido óseo.
Se regenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los
osteoblastos.
 Tejido Óseo.- Se regenera por un proceso de osificación normal.
 Vasos.- Se observa que existe una corriente de regeneración activa
de los capilares mediante la formación de yemas vasculares.
  Tejido Nervioso.- Tiene escasa o nula capacidad de regeneración en
lo que se refiere a la célula nerviosa; en cambio, las fibras nerviosas
tienen una regeneración integral después de pasada una fase inicial
degenerativa.
 Tejido Glandular.- Su regeneración es posible, como se ha observado
en la Tiroides.
 Hígado.- Tenemos dos formas de cicatrización: en la primera no habrá
regeneración, pero sí reparación por tejido fibroso; en la segunda,
cuando la destrucción parenquimal está asociada a un proceso
necrótico, se observa una regeneración intensa.
 En el caso de las mucosas el proceso de cicatrización es semejante al
de la segunda intención observada en la piel.
 Cuando el afrontamiento es perfecto el proceso de cicatrización
demora de 3 a 4 días.

Factores que retardan la cicatrización

Factores de acción local:

 Infección,
 Cuerpos extraños,
 Hematomas,
 Movilización,
 Tensión de la herida por la sutura,
 Edema,
 Vascularización,
 Curaciones Repetidas.- La repetición de las curaciones a pequeños
intervalos puede perjudicar la cicatrización por la remoción de los
elementos celulares por la propia gasa.

Factores de Acción General:

 Hipoproteinemia,
 Hipoavitaminosis C,
 Alergias,
 Infecciones
 Diabetes,
 ACTH-Cortisona.
 Complicaciones

 Alteraciones de la Cicatrización.- Constataremos la formación de

queloides, hipertrofia, plastomas, y ulceración de la cicatriz.
 Alteraciones de la vecindad.- Sinequias, anquilosis, adherencias
viscerales postoperatorias.

* Queloides

Definición.- Son lesiones proliferativas benignas, de crecimiento exagerado

que sobresalen en la piel, por acumulación de colágeno, que se desarrolla
dentro del proceso de cicatrización normal.

En la mayoría de los casos esta formación cicatrizal es la consecuencia

inmediata de traumatismo de todo orden y otras veces, las menos, se trata
de minúsculas cicatrices consecutivas a pequeñas heridas o infecciones de
la piel que pudieron pasar inadvertidas; de ahí que toda cicatriz traumática o
inflamatoria de la piel sea susceptible de volverse queloide.

Algunas regiones de la piel en el cuerpo humano parecen especialmente

predispuestas al queloide:

En orden de frecuencia, está la piel que cubre el tórax en las mujeres, el

cuello, los brazos. La raza negra presenta una gran predisposición a este
tipo de lesiones proliferativas y con respecto a la edad, el grupo etáreo con
mayor incidencia está entre los 10 y 30 años.

• Tratamiento

 Radioterapia.- Este tratamiento, bien conducido, producirá la

regresión espontánea de los queloides; igualmente, el buen uso de los
corticoides de depósito aplicados directamente sobre el queloide,
tienden a desaparecer los signos de irritación y posteriormente
aplanan el queloide.
 La cura quirúrgica, en cambio, está rara vez indicada.
 Cicatriz Hipertrófica.- Tiene como característica principal que no
sobrepasa los límites de lesión previa, en cambio sí puede mejorar
espontáneamente, luego de 6 meses a un año de producida la
cicatriz.
Procedimiento de curación en heridas quirúrgicas

DEFINICIÓN: Seguiremos los principios de la cura en ambiente húmedo para

mantener unas condiciones fisiológicas y ambientales en la herida, favoreciendo y
acelerando su proceso de cicatrización por primera intención.

OBJETIVOS:

• Recuperación del deterioro de la integridad cutánea

• Tiempos más cortos en el proceso de cicatrización

• Una mayor atención integral al paciente

• Evitar infección

• Control hemorragias

• Disminución de costes

EQUIPO:

• Carro de curas

• Instrumental estéril

• Bateas de distinto tamaño y forma

• Gafas protectoras y mascarilla

• Jeringas de distinta capacidad

MATERIAL:

• Solución salina (solución fisiológica)

• Guantes estériles

• Gasas estériles

• Paños estériles fenestrados

• Film de poliuretano transparente

• Apósito de alginato o hidrofibra de hidrocoloide

• Solución antiséptica de clorhexidina 2% o povidona yodada

• Vendas de gasa, de crepe, adhesivas, de algodón, etc.

• Tiras adhesivas para aproximación de bordes

• Equipo para toma de cultivo

PROCEDIMIENTO:

• Informar al usuario del procedimiento y la técnica

• Preservar la intimidad del usuario

• Colocar al usuario en la posición adecuada.

• Lavado de manos

• Colocación de guantes

• Retirada de apósitos

• Lavado de lesión con solución de clorhexidina si hay presencia de grapas o con

povidona yodada en otro tipo de sutura no metálica

• Retirada de restos de clorhexidina con solución salina

• Secado de la lesión por empapamiento y no por fricción

• Tomar muestra de exudado para cultivo, si precisa (en heridas infectadas)

• Colocar o revisar drenaje si está indicado

• Aplicación de apósito de alginato o hidrofibra sobre sutura sobresaliendo en

bordes unos 2cm

• Sellar con el film de poliuretano sin dejar burbujas

• Repetir la operación cuando el alginato o la hidrofibra estén saturados

• Registrar en la historia ,el procedimiento empleado, características de la herida

OBSERVACIONES:

• Comprobar diariamente tras el film de poliuretano la evolución o signos de

infección

• Enseñar al paciente, familia o cuidador a realizar las medidas higiénicas

adecuadas y la necesidad de mantener la asepsia en el cuidado de la herida