FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE SAN GIL – UNISANGIL ANEXO 1

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN Y LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

FORMATO DE REGISTRO Y EVALUACIÓN DIARIA DE LAS ACTIVIDADES EN LA PRACTICA DE CUIDADO EN LOS SERVICIOS DE SALUD

ESTUDIANTE: Karoll Rodríguez CÓDIGO: INSTITUCIÓN: HORO SERVICIO O ÁREA DE PRACTICA: CIRUGIA

Fecha actividad 02/06/23 Fecha actividad: 05/06/23

Nombre: Historia clínica: 23794435 Género: M X F Edad: 63 Nombre: Kemper Historia clínica: Género: M X F Edad: 43 años
Gundisalvo López Vergara
Holguín 4186246

Diagnóstico médico: Cistoscopia Diagnóstico médico: Herniorrafía inguinal izquierda

Valoración (dominio(s) alterado(s)): Valoración (dominio(s) alterado(s)):

Dominio 11: medida de seguridad Clase 2: DX: Riesgo de lesión del tracto urinario.

Dominio 12: comodidad física Clase 2: comodidad DX: Dolor agudo Dominio 11: Medida de seguridad Clase 1: Infección DX: Riesgo de infección del sitio quirúrgico

Dominio 11: medida de seguridad Clase 2: Lesión física DX Integridad de la piel deteriorada

Diagnóstico de Enfermería prioritario: Diagnóstico de Enfermería

Dolor agudo R/C Agente de daño biológico M/P comportamiento expresivo. Integridad de la piel deteriorada R/C Conocimiento inadecuado sobre el mantenimiento de la integridad de los
tejidos M/P Superficie de la piel alterada.

Estado inicial: 7/15 = 46.6 % Estado inicial: 7/15 = 46.6%

Nunca Raramente A veces Frecuenteme Siempre Resultado: Gravemente Sustancial Moderadam Levemente No Resultado: Integridad tisular: piel y
nte comprometi mente ente comprometi comprometi
do clmpromet comprometi do
demostrado demostrado demostrado demostrado demostrado Control del dolor ido do do membranas mucosas.

1 2 3 4 5 Indicadores 1 2 3 4 5 Indicadores

Paciente Paciente Paciente a Paciente La La

nunca raramente veces frecuentem integridad integridad
Paciente La de la piel La de la piel La
demuestra demuestra demuestra ente
siempre integridad del integridad del paciente integridad
tener dolor tener dolor tener dolor demuestra Refiere dolor controlado. Integridad de la piel
de la piel paciente de la piel se encuentra de la piel
controlado. controlado. controlado. tener dolor demuestra
del se del paciente Levemente del paciente
controlado. tener dolor
paciente se encuentra se encuentra comprometi no se
E. I controlado. encuentra Moderadam encuentra
Sustancial do
E. F Gravement mente ente comprometi
E. E e comprometi E. E – E. F da
comprome
compromet tido do
Paciente Paciente Paciente a Paciente Paciente ido
nunca raramente veces Frecuente siempre E. I
refiere refiere refiere mente refiere
síntomas síntomas síntomas refiere síntomas La La La La La
incontrolab incontrolab incontrolab síntomas incontrolab temperarur temperaru temperarura temperarura temperarura
les al les al les al incontrolab les al a de la piel ra de la de la piel de la piel de la piel
profesional profesional profesional les al profesional del piel del del paciente del paciente del paciente
paciente se paciente se encuentra se encuentra no se
sanitario. sanitario. sanitario. profesional sanitario.
encuentra se Moderadam Levemente encuentra
sanitario. Refiere síntomas incontrolables al Gravement encuentra ente comprometi comprometi
E. I profesional sanitario. e Sustancial comprometi do da Temperatura de la piel
E. E –
compromet mente do
ido comprome E. F E. E
E. F E. I
tido

Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente

nunca demuestra demuestra demuestra demuestra Las Las Las lesiones Las lesiones Las lesiones
Reconoce el comienzo del dolor.
demuestra raramente a veces frecuentem siempre lesiones lesiones cutáneas cutáneas cutáneas
reconocer reconocer reconocer ente reconocer cutáneas cutáneas que presenta que presenta que presenta Lesiones cutáneas

el el el reconocer el que que el paciente el paciente el paciente

comienzo comienzo comienzo el comienzo presenta el presenta el se se no se
paciente se paciente encuentran encuentran encuentran
del dolor. del dolor. del dolor. comienzo del dolor.
encuentran se Moderadam Levemente comprometi
del dolor.
E. I E.E – E. F Gravement encuentra ente comprometi das
e n comprometi do
compromet Sustancial do E. E- E. F
ido mente
comprome
tido

E. I
Resultado esperado: 14/ 15 = 93,3% Resultado esperado: 14/15 93.3%

Se espera que mediante las actividades de enfermería logremos una mejoría del 93,3% en la sintomatología Se espera que mediante las actividades de enfermería logremos una mejoría del 93,3% en la sintomatología
que aqueja a nuestro paciente. que aqueja a nuestro paciente.

Intervención(es) de enfermería: Manejo del dolor Intervención(es) de enfermería: Protección contra las infecciones

● Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

● Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

● Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración,
frecuencia, calidad, ● Revisar los antecedentes de viajes internacionales y globales.
● intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes. ● Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
● Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente. ● Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
● Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. ● Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
● Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia ● Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
dolorosa.
● Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
● Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
● Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
● Fomentar períodos de descanso/sueños adecuados que faciliten el alivio del dolor.
● Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
● Animar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si procede.
● Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
● Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.
● Fomentar el descanso.
● Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros
profesionales sanitarios que trabajen con el paciente. ● Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar.

● Fomentar un aumento de la movilidad y la realización de ejercicio, según corresponda.

● Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas

● de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.

● Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 Estado logrado: 14/14= 93,3% Estado logrado: 13/15= 86.6 %

Se logro llevar al paciente a un estado final del 93,3 lo que nos muestra que la aplicación de actividades de Se logro llevar al paciente a un estado final del 86.6% lo que nos muestra que la aplicación de actividades de
enfermería fue exitosa en pro de mejorar la salud de nuestro paciente. enfermería fue exitosa en pro de mejorar la salud de nuestro paciente.

Observaciones: Observaciones:

Puntualidad: Presentación: Puntualidad: Presentación:

Firma estudiante: Vanessa romero Firma docente: Firma estudiante: Vanessa Romero Firma docente:

El diligenciamiento de este formato es obligatorio en forma diaria. El docente asesor los revisará y evaluará periódicamente. P.E. Versión 03

NOTAS DE ENFERMERÍA

HOJA N° 1

N° DE HISTORIA
23794435
CLÍNICA

1° APELLIDO NOMBRES
2º APELLIDO
Lopez Holguín
Gundisalvo
 SERVICIO SALA O CUARTO CAMA

SALA 3
QX

FECHA HORA Nota de procedimiento FIRMA DE

ENFERMERA

02/06/23 8:30 am Ingresa paciente a quirófano #3 en silla de ruedas despierto

orientado, consciente, afebril, buen patrón respiratorio con
acceso venoso permeable en miembro superior derecho
pasando lactato de ringer , se observa fixomull , se acomoda
en mesa QX, se monitoriza FC: 78 xm, SPO2: 98%, T/A:
115/68 mmhg, Cirujano DR Leguizamón administra anestesia
local en región genital, previa técnica aséptica lava área a
intervenir visten al paciente con campos esteriles e inician
procedimiento de cistoscopia, DR Leguizamón, termina
procedimiento sin complicaciones, se traslada paciente a 4
piso en silla de ruedas.
NOTAS DE ENFERMERÍA
HOJA N° 2

N° DE HISTORIA
4186246
CLÍNICA

1° APELLIDO NOMBRES
2º APELLIDO
Vergara Delgado
Kemper

SERVICIO SALA O CUARTO CAMA

Recuperación tardía 5
QX

FECHA HORA FIRMA DE

ENFERMERA

7: 00 Recibo paciente masculino en el servicio de CX en el área de

am recuperación tardía cama 5, paciente alerta, consciente en
05/06/23 tiempo lugar y persona, afebril, mucosa oral húmeda,
normocéfalo, pupilas reactivas a la luz, con vía venosa
periférica en miembro superior derecho, conectado a
 extensión de anestesia, llave de 3 vías, permeable pasando
lactato de ringer 100 cc/h, herida en región abdominal con
sistema de hemovac con faja postquirúrgica, paciente con
manilla de identificación según protocolo institucional.

Se realiza toma de signos vitales FC: 78xm, SPO2: 98%, FR:

18, T/A: 150/78 mmhg, T°: 37 °C

7: 30
am
05/06/23

Se administran medicamentos según orden médica.

8: 00

am
05/06/23

Se brinda educación a paciente y familiar sobre manejo del

sistema de hemovac, signos y síntomas de infección en
heridas, y cuidados postquirúrgicos.

8: 20
 am

05/06/23

Previa técnica aséptica se realiza curación de herida, no se

observa singno de infección ni salida de secreción, se dispone
a cubrir con gasas y fixomull.
9:00

am

05/06/23

Se administran medicamentos según orden médica.

10:00a
m
Entrego paciente masculino en el servicio de CX en el área de
05/06/23 recuperación tardía cama 5, paciente alerta, consciente en
tiempo lugar y persona, afebril, mucosa oral húmeda,
normocéfalo, pupilas reactivas a la luz, con vía venosa
12: 00 periférica en miembro superior derecho, conectado a
am extensión de anestesia, llave de 3 vías, permeable pasando
lactato de ringer 100 cc/h, herida en región abdominal con
sistema de hemovac con faja postquirúrgica, paciente con
05/06/23 manilla de identificación según protocolo institucional,
paciente sin ninguna alteración durante el turno.
Karoll Rodríguez