Fecha Actual : jueves, 28 septiembre 2023

Pagina 1/2
MIRED BARRANQUILLA IPS S.A.S.
CAMINO UNIVERSITARIO ADELITA DE CHAR (Calle 50 # 20-91)
HISTORIA CLINICA EVOLUCIÓN
DATOS DEL PACIENTE
Paciente VICTORIA DE LA HOZ LOPEZ Identificación 1044675162
Fecha nacimiento 19/01/2022 00:00 Tipo Identificación RegistroCivíl
Edad 1 Años / 8 Meses / 8 Días Género Femenino
Telefono Domilicio Telefono Celular 302491 8411
Servicio que Admite Urgencias Contrato ERP COOSALUD (SUBSIDIADO) EVENTO
Nro de Atención 96 Nro de ingreso 14603717
Fecha/hora Triage Codigo Admisión 96
Fecha/hora Atención 28/09/2023 12:25:17 p. m. Autorización
Pertenencia Etnia Nivel Educativo
Credo religioso Grupo población
Cama CAMA 203B
El paciente tiene algun tipo de discapacidad No Ordena procedimiento No
Subjetivo
PACIENTE LACTANTE MAYOR FEMENINO DE 1 AÑO DE EDAD, EN SU ESTANCIA EN UNIDAD CON IDX:
-NEUMONÍA BRONCOASPIRATIVA
-LACTANTE MAYOR CON BAJO PESO

SUBJETIVO// MADRE REFIERE QUE SU HIJA PASO BUENA NOCHE, AFEBRIL, TOLERANDO APORTE ENTERAL, DIURESIS POSITIVA,
DEPOSICIONES POSITIVAS Y NORMALES.
Objetivo
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES: T 35 FC 116 SAT 99% FR 22 PESO: 6 KG P/T DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA T/E TALLA BAJA PB: 11.4
-CABEZA/CUELLO: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PABELLÓN AURICULAR
BIEN IMPLANTADO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, NO SE PALPAN MASAS. CON CANULA DE TRAQUEOSTOMIA
-TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y REGULARES. RONCUS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES ABUNDANTE MOVILIZACIÓN DE SECRECIÓN
-ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS POSITIVO, BLANDO DEPRESIBLE, NO MASAS, NO IMPRESIONA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.CON
GASTROSTOMÍA
-PIEL: SIN LESIONES, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO PARA SEXO Y EDAD.
-EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS.
-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ACTIVO, SIN DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE.
Analisis
PACIENTE LACTANTE MAYOR FEMENINO DE 1 AÑO DE EDAD, EN UNIDAD CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS. PACIENTE A LA ESPERA DE
REMISIÓN A CLÍNICA PORTO AZUL PARA VALORACIÓN POR OTORRINOLARINGOLOGÍA, ACTUALMENTE EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, BIEN PERFUNDIDA; PORTADORA DE CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA TOLERANDO OXÍGENO
AMBIENTE; EN LA PARTE METABÓLICA TOLERANDO APORTE POR GASTROSTOMÍA SIN COMPLICACIONES, Y DIETA BLANDA POR BOCA, SE
CALCULA Z SCORE CON T/E -2 TALLA BAJA, P/T -2 DESNUTRICIÓN AGUDA; INFECCIOSO LIBRE DE DISTERMIAS NO ASPECTO SÉPTICO; RENAL
BUEN RITMO DIURÉTICO. MADRE INFORMADA QUIEN DICE ENTENDER Y ACEPTAR.

Plan
DIETA ADECUADA PARA SU EDAD 90 CC CADA 3 HORAS (PEDIASURE)
SUCRALFATO SUSPENSIÓN, DAR 3CC CADA 8 HORAS
DOMPERIDONA 1 CC CADA 8 HORAS
SALBUTAMOL INHALADOR, HACER 6-8 PUFF CADA 4 HORAS POR CANULA DE TRAQUEOSTOMIA
BECLOMETASONA INHALADOR, HACER 6 PUFF CADA 12 HORAS CANULA DE TRAQUEOSTOMIA
PENDIENTE REPORTE TAC DE CRÁNEO SIMPLE
PENDIENTE VALORACIÓN POR GASTROENTEROLOGÍA
SEGUIMIENTO POR NEUMOLOGÍA
SEGUIMIENTO POR FONOAUDIOLOGÍA
SEGUIMIENTO POR NUTRICIÓN
CUIDADO DE TRAQUEOSTOMÍA
CUIDADO DE GASTROSTOMIA
CONTROL DE LÍQUIDOS
MONITOREO CONTINUO
Justificación de la estancia
IDEM
Signos Vitales
Sistólica Diastólica Media F.C F.R Temperatura Peso Talla IMC SaO2
1,00 mmHg 1,00 mmHg 1,00 116,00 L*m 22,00 R*m 35,00 6,00 Kg 75,00 Kg 10,67 Kg/m2 99,00
Escala de Glasgow
Apertura ocular Respuesta motora
Respuesta verbal Glasgow / 15

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 55242637

LICENCIADO A: [MIRED BARRANQUILLA IPS S.A.S.] NIT [901139193-1]
 Fecha Actual : jueves, 28 septiembre 2023
Pagina 2/2
Sintomas de gravedad AIEPI
¿Tiene enfermedad prevalente de infancia? No
¿Puede el niño beber o tomar del pecho?
¿Vomita todo lo que come?
¿Se encuentra letargico o inconsciente?
¿Ha tenido convulsiones?
¿Tiene tos o dificultad para respirar?
¿Presenta diarrea?
¿Tiene fiebre?
¿Presenta dolor de oido?
¿Le duele la garganta?
¿Palidez severa en manos y conjuntivas?
¿Dolor al comer, masticar o abrir la boca?
DIAGNOSTICOS
Codigo Nombre Dx principal Observaciones Diag.
J690 NEUMONITIS DEBIDA A ASPIRACION DE ALIMENTO O VOMITO
ANTECEDENTES
Tipo Detalle
Otros ESCALA DE BRADEN
Otros ESCALA DE CAIDA
Otros SE LE REALIZA ESCALA DE CAIDA
Otros ESCALA DE CAIDA RIESGO ALTO
Otros ESCALA DE CAIDA
Otros ESCALA DE BRADEN
Otros ESCALA DE CAIDA
Otros ESCALA DE BRADEN
Otros ESCALA DE CAIDA
Otros SE LE REALIZA ESCALA DE CAIDA
Otros ESCALA DE CAIDA
Otros ESCALA DE BRADEN
Otros ESCALA DE CAIDA
Otros ESCALA DE CAIDA
Otros ESCALA DE BRADEM
Otros ESCALA DE CAIDA
Quirúrgicos TRAQUEOMALACIA
Otros escala de caida.
Otros escala de bradem
Otros SEG ESC DE CAIDAS

PAEZ TATIS GIANINA PAEZ TATIS

790
PEDIATRIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 55242637

LICENCIADO A: [MIRED BARRANQUILLA IPS S.A.S.] NIT [901139193-1]